Александрова О.Ю., Маркеева Ю. А., Шаталов О. А., Вирабов К.С.

Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова

Правовые аспекты оказания платных медицинских услуг населению Российской Федерации

В настоящее время платные медицинские услуги оказываются государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения согласно Гражданскому и Бюджетному кодексам РФ и в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. № 27 «Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению».

Вопрос о конституционности указанного постановления был вынесен на рассмотрение Верховного суда Российской Федерации. Суд сформулировал позицию, согласно которой законодательство Российской Федерации не запрещает государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения оказывать платные медицинские услуги. Подобная легитимация сегодня в основном рассматривается в контексте статьи 7 Конституции РФ, где охрана здоровья перечислена в ряду задач социального государства. Признается и защита (обеспечение) государством двух основных прав – права на достойную жизнь и права на свободное развитие. Достойная жизнь прежде всего характеризуется наличием минимального набора бесплатных для человека благ (объемы медицинской помощи, предусмотренные Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи), а свободное развитие – возможностью беспрепятственного доступа к дополнительным, хотя и не бесплатным для человека благам.

В соответствии с общими принципами деятельности государства, закрепленными в Конституции, именно частные медицинские организации, а не оказывающие платные медицинские услуги государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения должны составлять основу частной системы здравоохранения.

При оказании государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения платных медицинских услуг, данные учреждения выполняют функции частных медицинских организаций. Практика оказания платных медицинских услуг бюджетными учреждениями, подрывает финансовую основу рынка частных медицинских услуг, формируя условия неравной конкуренции для частных медицинских организаций (1, 2).

Основными преимуществами, позволяющими государственным (муниципальным) учреждениям оказывать значительный объем платных медицинских услуг, являются:

• смешанное финансирование из бюджетов соответствующих уровней, системы ОМС и доходов от коммерческой деятельности;
• льготы при уплате налогов и оформлении лицензий, которых не имеют частники;
• широкая известность, что позволяет практически не тратить средства на продвижение услуг;
• государственные ЛПУ вкладывают собственные средства в ремонт помещений, материалы и оборудование в весьма ограниченном объеме. В основном это делается за счет средств бюджета. По этой причине государственные и ведомственные учреждения легко побеждают в ценовой конкуренции, занимая весь низ и почти всю середину среднеценового сегмента рынка платных услуг.

Медицинские организации государственной и муниципальной систем здравоохранения довольно часто предпочитают работать на платной основе, а не оказывать медицинскую помощь бесплатно для населения. Но при этом, медицинские учреждения, оказывающие платные услуги, не хотят терять и бюджетное финансирование, что препятствует сокращению излишних мощностей.

Сложившаяся ситуация с одной стороны препятствует развитию в Российской Федерации частной системы здравоохранения, с другой стороны оказание платных медицинских услуг государственными и муниципальными лечебно-профилактическими учреждениями нередко приводит к сокращению объема медицинских услуг, оказываемых данными учреждениями бесплатно в рамках реализации программы государственных гарантий.

С принятием Федерального закона "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" от 08.05.2010 г. №83-ФЗ (3) (далее – Федеральный закон № 83-ФЗ) изменяется правовой статус государственных и муниципальных учреждений здравоохранения.. В соответствии с Федеральным законом № 83-ФЗ появляется 3 типа государственного (муниципального) учреждения – автономное учреждение, бюджетное учреждение и казенное учреждение.

Финансирование данных учреждений осуществляется в виде государственного задания. Собственник имущества перестает нести субсидиарную ответственность по обязательствам автономных и бюджетных учреждений.

Помимо выполнения государственного задания автономным и бюджетным учреждениям предоставляется право заниматься приносящей доходы деятельностью с поступлением доходов в самостоятельное распоряжение бюджетных учреждений.

В условиях недостаточности финансирования в рамках государственного задания и отсутствия субсидиарной ответственности собственника автономные и бюджетные учреждения вынуждены будут развивать дополнительную приносящую доход деятельность. Тем более что законодательно разрешается осуществлять «иные виды деятельности, поскольку это служит достижению целей».

В этих условиях необходимо четко регламентировать платные медицинские слуги населению в целях недопустимости замены бесплатной медицинской помощи, оказываемой в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, на платные для населения медицинские услуги.

В проекте Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (принят в первом чтении 31.05.2011) (4) впервые на законодательном уровне производится попытка урегулирования оказания платных медицинских услуг медицинскими организациями государственной и муниципальной систем здравоохранения, участвующими в реализации программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Платным медицинским услугам посвящена отдельная статья законопроекта (статья 78). В соответствии с данной статьей законопроекта граждане имеют право на получение платных медицинских услуг, предоставляемых при оказании медицинской помощи, а также платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных и транспортных услуг, дополнительно предоставляемых в процессе оказания медицинской помощи. Платные медицинские услуги предоставляются пациентам за счет личных средств, средств работодателей, иных физических и юридических лиц на основании договоров, в том числе добровольного медицинского страхования.

Данной нормой, по-сути, узаконено то, что бытовые, сервисные и транспортные услуги, дополнительно предоставляемые в процессе оказания медицинской помощи, могут предоставляться на платной основе.

В соответствии со статьей 78 законопроекта платные услуги не могут быть оказаны взамен или в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также в рамках целевых программ, финансируемых за счет соответствующего бюджета, медицинскими организациями, участвующими в реализации указанных программ.

Норма законопроекта, исключающая возможность оказывать на платной основе услуги взамен услуг, реализуемых в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее в тексте - программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи) и целевых программ, по-сути, изначально предполагает, что в рамках указанных программ, лечение будет наилучшим и всеобъемлющим. На практике же, всегда могут потребоваться лечебно-диагностические мероприятия и лекарственные препараты, более эффективные для конкретного больного (исходя из его состояния здоровья, сопутствующих заболеваний, аллергологического статуса и т.д.), чем те, которые предлагаются в рамках выделенных финансовых ресурсов. Поэтому в таких случаях из-за невозможности замены бесплатно для пациента предоставляемых лечебно-диагностических мероприятий и лекарственных препаратов будет страдать качество медицинской помощи.

Идея подобного запрета имеет в основе запрет на дублирование финансовых средств. Т.е. те лечебно-диагностические мероприятия и лекарственные препараты, которые оплачены из средств бюджета или средств ОМС, не должны еще раз оплачиваться пациентом. И это правильно, но для того, чтобы подобное не происходило, надо не ограничивать возможности медицинской организации и пациентов на дополнительные услуги, а жестко контролировать использование финансовых ресурсов медицинской организацией.

В соответствии с законопроектом при оказании платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки оказания медицинской помощи, утверждаемые уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Эта норма статьи 78 корреспондирует с нормой статьи 33 законопроекта «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи»:

«1. Медицинская помощь в Российской Федерации оказывается гражданам в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в порядке, определяемом Правительством Российской Федерации, а также со стандартами медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

2. Порядок оказания медицинской помощи определяет мероприятия организационного характера, направленные на своевременное обеспечение оказания гражданам медицинской помощи надлежащего качества и в полном объеме.

3. Порядки оказания медицинской помощи утверждаются по отдельным ее видам и профилям медицинской помощи.

4. Порядок оказания медицинской помощи может включать в себя:

1. этапы оказания медицинской помощи;
2. правила об организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача данной медицинской организации) в части оказания медицинской помощи;
3. стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений, для оказания медицинской помощи;
4. рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений, для оказания медицинской помощи;
5. иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи».

Вызывает удивление необходимость соблюдать порядки оказания медицинской помощи медицинскими организациями частной системы здравоохранения, которые, как раз и оказывают, значительный объем платных медицинских услуг. Т.е., медицинские организации частной системы здравоохранения должны иметь структуру, штаты и оснащение, соответствующие порядкам? Но это требование абсолютно лишает гибкости (а значит, экономической эффективности деятельности), причем, не только медицинские организации частной системы здравоохранения, но и автономные и бюджетные государственные и муниципальные учреждения здравоохранения.

В соответствии со статьей 78 законопроекта платные медицинские услуги могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи, либо по просьбе пациента в виде отдельных консультаций и медицинских вмешательств, в том числе сверх выполняемых стандартов медицинской помощи.

Понятно, что платные медицинские услуги в полном объеме стандарта медицинской помощи будут оказываться теми медицинскими организациями, которые не участвуют в реализации программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и целевых программ, финансируемых за счет соответствующего бюджета. А вот отдельные консультации и медицинские вмешательства, в том числе сверх выполняемых стандартов медицинской помощи будут оказываться, в том числе, и медицинскими организациями, участвующими в реализации вышеуказанных программ.

Поскольку в этой же статье законопроекта «платные услуги не могут быть оказаны взамен или в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также в рамках целевых программ, финансируемых за счет соответствующего бюджета, медицинскими организациями, участвующими в реализации указанных программ», то единственной возможностью оказать платную медицинскую услугу такими организациями является оказание ее сверх стандартов медицинской помощи.

Подразумевается, что вышеуказанное оказание платных медицинских услуг сверх стандартов медицинской помощи возможно не само по себе, а если особенности состояния здоровья пациента и его заболевания предполагают применение лечебно-диагностических мероприятий и (или) лекарственных средств сверх стандартов медицинской помощи.

Для целей реализации данного варианта оказания платных медицинских услуг, на наш взгляд, требуется разработка и закрепление в нормативно-правовом акте МЗ СР РФ четкого алгоритма действий медицинских организаций.

На наш взгляд, алгоритм должен быть следующим.

Врач предлагает лечебно-диагностические мероприятия, не входящие в стандарт медицинской помощи, но необходимые для более эффективного лечения данного больного, или более эффективные лекарственные препараты, не входящие в перечень в стандарте. За данные дополнительные медицинские мероприятия и лекарственные средства больной должен платить самостоятельно, поскольку они не входят в стандарты медицинской помощи, оплачиваемые в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Пациент соглашается на предложенное обследование и лечение.

Оформляется запись в медицинской документации: «С предложенным обследованием и лечением согласен. Согласен на назначение диагностических, лечебных мероприятий……………….. (указать) и лекарственных препаратов ……………….. (указать), которые буду оплачивать самостоятельно» (заверяется подписью пациента).

Условия реализации данного варианта:

Врач обязан предоставлять информацию пациенту исключительно с позиций достижения наилучшего результата лечения заболевания, но без давления. Решение принимает сам пациент.

Предложения по лечебно-диагностическим мероприятиям, не входящим в стандарт медицинской помощи, но более эффективным для данного больного, должны быть обоснованы и описаны в медицинской документации.

В соответствии со ст. 779-783 ГК РФ заключается договор о возмездном оказании услуг, о заключении договора делается запись в медицинской документации.

Требуется контроль за предоставлением платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских организациях, информированностью и добровольностью согласия на них со стороны пациента.

Преимущества данного варианта:

Возможность более быстрого достижения медицинской эффективности.

Недостатки данного варианта:

• завышенные ожидания результатов лечения со стороны пациента;
• возможность предъявления претензий со стороны пациента (при недостаточной эффективности лечения, несоблюдении требований к оформлению в медицинской документации информированного добровольного согласия пациента на платные медицинские услуги;
• возможность предъявления претензий к медицинской организации со стороны контролирующих органов (органов управления здравоохранения), а также наложение штрафных санкций СМО за несоблюдение стандарта медицинской помощи.

Таким образом, данный вариант оказания платных медицинских услуг является самым конфликтным вариантом. Т.е., медицинская организация, осуществляющая данный вариант оказания платных медицинских услуг, должна быть готова к многочисленным проверкам со стороны контролирующих органов и претензиям со стороны пациентов.

Защитой медицинских организаций в данном случае является очень тщательное оформление документации с обоснованием показаний для дополнительных платных медицинских услуг.

Законопроект отдельно регламентирует оказание платных медицинских услуг медицинскими организациями, участвующими в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Главная идея данного регулирования заключается как раз в том, что платные медицинские услуги не могут быть оказаны данными медицинскими организациями взамен медицинских услуг, финансируемых за счет средств всех бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и средств бюджетов государственных внебюджетных фондов, т.е. средств обязательного медицинского страхования, т.е. не должно происходить дублирование финансового обеспечения услуги.

В соответствии со статьей 78 законопроекта:

«Медицинские организации, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, имеют право предоставлять пациентам платные медицинские услуги:

1) по видам, объемам и условиям медицинских услуг, не включенным в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевые программы;

2) на иных условиях, чем установленные территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и целевыми программами в случае наличия отдельных структурных подразделений, оказывающих платные медицинские услуги;…»

Поскольку данные нормы вносятся в закон, должно быть исключено всякое неоднозначное их толкование. Однако, на наш взгляд, такая неоднозначность присутствует.

Во-первых, что это за «виды медицинских услуг», не включенные в программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Разработчики законопроекта употребляют понятие виды, объемы и условия «медицинских услуг», а не виды, объемы и условия оказания «медицинской помощи».

Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемые Постановлениями Правительства РФ, также достаточно вольно трактуют виды медицинской помощи.

Во всех программах раздел II всегда называется «Виды и условия оказания медицинской помощи». В данном разделе вслед за фразой «В рамках программы бесплатно предоставляются:…» были, как раз перечислены виды медицинской помощи, предоставляемой для граждан бесплатно.

В программах государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2006 и 2007 годы (5, 6) в данном разделе видами медицинской помощи были скорая, амбулаторно-поликлиническая, стационарная.

В программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 год (7) видами медицинской помощи были первичная медико-санитарная, неотложная, скорая, специализированная, в том числе высокотехнологичная.

В программах государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009, 2010 и 2011 годы (8, 9, 10) - первичная медико-санитарная помощь, скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), специализированная, в том числе высокотехнологичная.

В законопроекте «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в статье 28 «Медицинская помощь» к видам медицинской помощи относятся:

1. первичная медико-санитарная помощь, в том числе доврачебная, врачебная и специализированная;
2. специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
3. скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
4. паллиативная медицинская помощь.

И что из этого не должно входить в программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи?

Во-вторых, что такое объемы медицинских услуг, не включенные в программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Речь здесь идет, видимо, не о превышении объема стандарта медицинской помощи, о чем мы говорили выше. Видимо, это объемы медицинской помощи за пределами согласованных объемов, определенных для каждой медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Т.е. предполагается, что за пределами этих согласованных объемов медицинской помощи медицинская помощь не будет оплачиваться медицинской организации и поэтому ее можно ставить на платную основу?

Это очень сомнительно, поскольку медицинская помощь гражданину, обратившемуся за ней в случае заболевания, и выбравшему данную медицинскую организацию для получения медицинской помощи, должна быть оказана этому гражданину в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи бесплатно для него. И данный гражданин понятия не имеет про согласованные кем-то объемы медицинской помощи, это его не касается. В случае нарушения его прав, он имеет право обратиться в суд за восстановлением нарушенного права.

И, наконец, что за «условия медицинских услуг», не включенные в программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

На сегодняшний день в программах государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемых постановление Правительства РФ, в разделе II «Виды и условия оказания медицинской помощи» описаны эти условия (что включает, кем предоставляется). Однако эти условия являются достаточно общими, не конкретизированы. Предполагается, что конкретные условия и порядок предоставления медицинской помощи на территории субъектов РФ определяется в территориальных программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в зависимости от потребности населения и возможностей государственной и муниципальной систем здравоохранения (например, сроки ожидания плановой госпитализации, порядок направления на плановую госпитализацию, максимальная продолжительность нахождения в очереди на отдельные диагностические исследования, допустимость или недопустимость очередности при оказании медицинской помощи больным с определенными заболеваниями и состояниями и т.д.).

Регионы достаточно вольно определяют условия оказания медицинской помощи. Например, в некоторых территориальных программах существуют нормы, противоречащие федеральному законодательству. Например: «В случае выбора пациентом амбулаторно-поликлинического учреждения, расположенного вне территории проживания пациента, медицинская помощь на дому оказывается за счет пациента». При этом в территориальном фонде ОМС этого же региона пациентам разъясняют, что полис ОМС действует на всей территории РФ, и нужно обязательно брать его с собой в поездки по стране. Т.е., если человек заболеет в другом регионе и вызовет врача на дом, ему там медицинскую помощь предоставят бесплатно, а в городе, где он проживает в случае вызова с территории, где данный гражданин не зарегистрирован, уже платно.

Поэтому, если в закон вводить критерии платности медицинских услуг, то эти критерии должны быть юридически и организационно однозначными.

К тому же права граждан являются едиными на территории РФ, и чтобы они были реализованы во всех субъектах РФ в рамках территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, необходимо на федеральном уровне (хотя бы в подзаконных нормативно-правовых актах) однозначно регламентировать, что такое «виды, объемы и условия медицинских услуг, не включенные в программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и (или) целевые программы». Регламентировать не путем перечисления, а путем определения четких критериев.

В законопроекте определено, что отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых ему бесплатно в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Порядок предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг пациентам, включая условия предоставления, устанавливается Правительством Российской Федерации

С принятием данного закона решается многолетний спор сторонников разрешения платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения и сторонников запрета этих услуг в пользу разрешения.

В законопроекте впервые предлагается законодательно закрепить и урегулировать оказание платных медицинских услуг населению, сделав эти услуги доступными и законными. Но, учитывая и четко регламентируя вышеуказанные неоднозначности толкования, необходимо разработать механизм реализации этого законодательства в подзаконных нормативно-правовых актах, а также механизм прозрачного контроля за платными медицинскими услугами для законного предоставления платных медицинских услуг медицинскими организациями, участвующими в реализации программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.