Перхов В.И., Стебунова Р.В.

ФГУ ЦНИИОИЗ Минздравсоцразвития России

Анализ зарубежного опыта использования групповых экономических стандартов при оплате больничной помощи

Рост расходов на здравоохранение – тенденция, характерная для всех стран ОЭСР (Организация Экономического Сотрудничества и Развития). Темпы роста расходов на здравоохранение во многих развитых странах в последние 30 лет опережают рост ВВП, подвергая возрастающей нагрузке государственные бюджеты. Страны ОЭСР последние десятилетия вынуждены активно проводить реформы в области здравоохранения. Общие черты могут быть объединены в следующие основные направления: первое - это сдерживание темпа роста расходов на здравоохранение. Учитывая, что экономический рост даже в развитых странах замедлился вследствие экономического кризиса, данное направление стало наиболее актуальным. Второе направление – это предоставление одинакового доступа к медицинской помощи для всех групп граждан, и третье – это проведение микроэкономических реформ. Виды проводимых реформ варьируются в зависимости от страны. Однако во всех случаях, когда избыток услуг является причиной неэффективности, применяются меры по изменению мотивации для провайдеров (поставщиков медицинских услуг) – например, изменение способа оплаты.

В основе изменения способа оплаты больничной помощи на основе групповых экономических стандартов в зарубежных странах лежит идея, общая для всех классификаторов – объединить большое количество уникальных элементов (в данном примере пролеченные в стационаре случаи) в ограниченные по количеству группы с определенными схожими чертами. Главное преимущество такого подхода заключается в том, что он позволяет проводить анализ, который было бы невозможно осуществить при других условиях: например, сравнение расходов (стоимости), эффективности и качества.

Следовательно, такой подход подразумевает увеличение транспарентности (прозрачности) в области выработки тактики и стратегии в сфере здравоохранения на политическом уровне, тогда как ранее отраслевые ведомства испытывали определенные трудности. Эти трудности были связаны с тем, что регулирующие органы и плательщики были мало осведомлены о внутренних процессах, происходящих в стационарах, и не обладали возможностью проведения интерпретируемых сравнений. В этом заключается первая причина разработки групповых экономических стандартов медицинской помощи за рубежом. Другая причина этих стандартов более амбициозная – использование их как инструмента распределения финансовых ресурсов между стационарами, т.е. как единицы планирования и оплаты медицинской помощи.

Как альтернатива оплате фактических расходов по государственной программе Medicare (страхование лиц пожилого возраста) метод групповых экономических стандартов медицинской помощи был впервые внедрен в США в 1983 г. Исходной медико-экономической базой стали 467 клинико-статистических групп. В качестве критериев их выделения выбраны, во-первых, однородность заболеваний и однотипность лечебно-диагностических процедур, во-вторых, однородность объемов и состава использованных при лечении ресурсов. После одобрения конгрессом США системы диагностически связанных групп как метода оплаты стационарам за пролеченных пациентов, схожие механизмы оплаты за оказанную стационарную помощь стали постепенно внедряться в большинстве индустриально развитых стран. Однако причины внедрения, а также характерные черты групповых экономических стандартов медицинской помощи в каждой стране значительно отличаются друг от друга. Различны и их названия. В США и Германии - это DRG (Dignosis-Related Group), в Канаде CMG (Сase Mix Group), в Великобритании - HealthCare Resource Groups (HRGs).

В настоящее время диагностически связанные группы (DRG) воспринимаются за рубежом в основном как средство оплаты стационарам за оказанные услуги и вызывают интерес во многих странах Европы. Соответствующие национальные версии были разработаны в Германии, Нидерландах, Норвегии, Швеции, Франции, Норвегии, Венгрии. Цели, ставшие импульсом к внедрению диагностически связанных групп в разных странах ЕС различаются: это и сокращение времени ожидания госпитализации; стимулирование деятельности через конкуренцию провайдеров медицинской помощи, наряду с предоставлением пациентам возможности выбора больничных учреждений. Другая группа причин использования диагностически связанных групп включает в себя: контроль стоимости медицинской помощи, повышение «прозрачности» в финансировании больничной помощи и гармонизацию систем оплаты для общественных (государственных) и частных провайдеров больничной помощи. Страны, внедряя систему DRG, часто импортируют систему другой страны – например, США, даже если она не соответствует существующим принципам врачебной практики. Позже они улучшают её на основании своих собственных данных. Однако данные по стоимости обычно достаточно низкого качества вследствие слабого развития систем учета расходов во многих странах. В результате в менее развитых системах DRG используются клинические данные для определения групп услуг с предполагаемой или планируемой однородной стоимостью. В странах, где основным способом оплаты стационарам были метод глобальных бюджетов и оплата за койко-дни, практически не было информации о видах и стоимости медицинских услуг, оказываемых врачами стационаров. Таким образом, DRG стали важным инструментом для госпитальных менеджеров в мониторировании и даже контроле работы врачей.

Определение результатов в системах по типу DRG осуществляется при помощи классификаций пациентов, что позволяет связать каждый пролеченный случай с использованными ресурсами. Медицинские услуги, оказываемые в стационарах, первоначально описывались достаточно лаконичным набором клинических данных (диагнозы и несколько хирургических манипуляций), демографических данных (пол, возраст) и определением используемых ресурсов (стоимость, продолжительность госпитализации). В дальнейшем в системах DRG, особенно австралийской и заимствованной из нее немецкой, а также во Франции и Нидерландах больше внимания стало уделяться всем видам процедур, проводимых во время госпитализации. Группы в таких системах более точно можно определить не как диагноз-связанные группы, а как диагностически-терапевтические группы (именно так они называются в Нидерландах) и тяжести состояния пациента. В то время как в США существуют только дифференциация на уровне наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, во Франции используется 4-уровневая градация по тяжести состояния, а в Германии даже используется около 9 уровней для каждого DRG.

В целом в настоящее время можно констатировать, что оплата больничной помощи в Евросоюзе уже прошла путь от оплаты по глобальному бюджету и по ставкам за койко-день или пролеченного больного к оплате за случай лечения, основанный на DRG. Данные последних исследований показывают, что оплата за случай за случай лечения на основе различных вариантов DRG является почти повсеместной практикой в странах – членах ЕС, как «старых», так и «новых». Вместе с тем, ожесточенные дебаты среди клиницистов, ученых и представителей общественности за рубежом показывают, что платежи больницам на основе DRG содержат в себе значительные технические, организационные, экономические и политические проблемы.

В последнее десятилетие европеизация рынков медицинских услуг привела к повышению давления на национальные системы компенсаций стационарам. Повышение мобильности пациента приводит к растущей взаимосвязанности систем здравоохранения разных стран и в настоящее время в Евросоюзе начал действовать проект EuroDRG.

Проект EuroDRG тщательно изучает проблемы внедрения DRG. В первой части проекта основное внимание уделяется сложности случаев платежей в больницах в национальных контекстах. Особый акцент делается на выявление тех факторов, которые имеют решающее значение для (1) расчета адекватных платежей за случаи лечения (2) справедливое сравнение эффективности больниц внутри стран и по всей Европе и (3) изучение взаимосвязи между затратами и качеством медицинской помощи, оказываемой в больницах. Проект направлен на проведение сравнительного анализа систем DRG, встроенных в системы здравоохранения 10 европейских стран (Австрия, Эстония, Финляндия, Франция, Германия, Нидерланды, Польша, Испания, Швеция, Ирландия, Великобритания).

Вторая часть проекта направлена на выявление общеевропейских проблем в оплате случаев больничной помощи. Особый акцент делается на (1) определении путей для расчета платежей наиболее адекватным образом, (2) для оценки эффективности больниц внутри и между европейскими странами, и (3) выявление факторов, которые влияют на отношения между затратами и качеством стационарной помощи. Третья часть проекта будет посвящена разработке и внедрению первой общеевропейской системы сравнения (бенчмаркингу) как средства выявления общих проблем и системных факторов, необходимых для выработки удачных стратегий внедрения DRG на медленно развивающемся общеевропейском госпитальном рынке. В довершение ко всему организаторы проекта EuroDRG считают, что организаторам здравоохранения не помешает ознакомление с удачным опытом других стран Евросоюза в целях улучшения национальных систем компенсации стационарам. Продолжительность проекта EuroDRG: январь 2009 – декабрь 2011.

В научных и политических кругах многих стран признается, что внедрение DRG сильно влияет на поведение поставщиков медицинских услуг. Большая часть исследований, проведенных преимущественно в США в 1990-х годах, показали, что внедрение DRG привело к снижению средней продолжительности госпитализации и снижению расходов на пролеченный случай. Более современные международные данные о влиянии внедрения DRG в Центральной и Восточной Европе и Центральной Азии демонстрируют, что системы DRG и ретроспективной оплаты за оказанные услуги приблизительно одинаково влияли на расходы на здравоохранение в период между 1990 и 2004 годами.

Главный результат использования системы DRG за рубежом – это сокращение средней длительности пребывания больного в стационаре и числа самих стационаров. В условиях оплаты по DRG больницы вынуждены организовывать догоспитальное обследование и подготовку к оперативным вмешательствам в амбулаторных условиях. Заключительный этап лечения и реабилитацию переносится либо в амбулаторный сектор, либо в домашние условия с использованием медицинского персонала. В условиях оплаты по диагностически связанным группам также заметно возрастает объем амбулаторной хирургии.

Литературы о влиянии реформирования системы оплаты в стационарном секторе на показатели здоровья населения в индустриальном мире удивительно немного. Существующие исследования фокусируются в основном на оценке влияния на расходы в стационарном секторе США, а влияние DRG на показатели здоровья изучаются гораздо реже. В результате систематических данных о влиянии DRG на показатели здоровья и качество жизни практически нет. Ранние исследования в США лишь показали, что DRG не увеличивают смертность населения.

Заключение.

В целом проведенный анализ зарубежного опыта показал, что в большинстве стран перспективность системы оплаты больничной помощи с использованием клинико-затратных групп не подвергается сомнению. Система DRG также выгодна для организаторов здравоохранения, поскольку позволяет сравнивать работу стационаров и потребление ими ресурсов. По мнению большинства зарубежных исследователей, система диагностически связанных групп призвана стимулировать увеличение эффективности и препятствовать оказанию ненужных услуг, т.е. преодолеть некоторые недостатки традиционных систем оплаты стационарам, в том числе по медико-экономическим стандартам (МЭСам), используемых в системах ОМС ряда регионов России.

МЭСы не учитывают сложность случаев (только основной диагноз). Тарифы МЭСов, как правило, не покрывают реальных расходов ЛПУ, что связано с наличием системы двойного финансирования (ОМС и бюджет). Оплата по МЭСам проводится без учета качества лечения (в DRG повторная госпитализация с тем же кодом DRG оплачивается по значительно сниженному тарифу). Кроме того, DRG как средство распределения ресурсов может способствовать конкуренции в секторе здравоохранения, который в России претерпевает существенные перемены в связи с введением в действие с 2011 года Федерального закона от 08.05.2010 № 83-ФЗ.

По нашему мнению, система оплаты и тарифы должны обеспечить должное вознаграждение учреждениям здравоохранения, способным показать высокую эффективность в предоставлении медицинской помощи. Система оплаты и тарифы должны повысить инициативность всех подразделений новых типов учреждений и стимулировать их на более качественное и менее затратное медицинское обслуживание населения. Решение этих задач можно добиться путем применения таких способов оплаты медицинской помощи, которые бы не только мотивировали ЛПУ к результативной работе, но и обеспечивали бы оптимальное сочетание рыночных сил и мер государственного регулирования, предпринимательских и некоммерческих форм организации медицинской помощи.