Крутова И.Н. Е. Байшева, А. Клименко, А. Полозова, М. Шведова

Финансирование здравоохранения Финляндии

В Российской Федерации система финансирования здравоохранения в последние годы находится в системном кризисе и характеризуется наличием ряда довольно существенных проблем. В связи с этим значительную роль играет возможность использования опыта развитых стран. Стоит отметить, что здравоохранение, как и вся социальная политика в целом особое развитие  получила в рамках реализации государственной политики скандинавского типа, в частности в такой стране как Финляндия.

При сравнительном анализе показателей функционирования систем здравоохранения, предложенных ВОЗ, в числе которых ожидаемая продолжительность жизни, справедливость финансирования и отзывчивость системы здравоохранения, Финляндия привлекает к себе внимание стабильностью положения в двадцатке мировых лидеров.

Организация государственной медицинской помощи в Финляндии считается одной из наиболее эффективных систем здравоохранения в Европейском Союзе. Ежегодные расходы на медицину в целом составляют около 6-7% валового национального продукта [1].

По сравнению с другими развитыми станами, этот показатель достаточно низкий, что в определенной степени свидетельствует как о достаточно эффективной системе общественного здравоохранения, так и о рациональном использовании финансовых средств.

Для обеспечения приоритетного финансового обеспечения центров здоровья, где сосредоточен основной объем медицинской помощи населению, в Финляндии распределение государственных денег, выделяемых на систему здравоохранения, имеет довольно жесткую структуру – большинство из них остается внизу организационной пирамиды. А система здравоохранения Финляндии действительно сопоставима с пирамидой - основу составляют центры здоровья – первый этап оказания медицинской помощи [2].

Финансирование всех государственных медицинских учреждений страны происходит на основе налогообложения и государственных отчислений на систему здравоохранения. Налоги взимаются на уровне центрального правительства (подоходный налог, прогрессивная шкала налогов) и на уровне муниципалитетов (подоходный налог, 15-19% , пропорциональная шкала). Налоги, полученные центральным правительством затем передаются муниципалитетам в виде блочных грантов, размер которых зависит от демографического профиля населения данного муниципалитета и количества неработающих. Блочные гранты распределяются муниципальным правительством на здравоохранение, образование и социальную помощь. В какой пропорции будут распределены средства, решает муниципалитет (т.е. его жители через своих выборных представителей).

Часть расходов на здравоохранение (оплату лекарств по назначению врача, санитарный транспорт и ряд других) берет на себя система социального страхования. Поскольку все лечебные учреждения находятся во владении муниципалитетов, особой конкуренции на рынке предоставления медицинских услуг  нет. Больницам обычно возмещают их расходы, хотя в последние годы на юге Финляндии проводится эксперимент по введению Северных DRG для оплаты услуг больниц. Врачи работают за зарплату, однако врачи первичной помощи, кроме того, получают подушевое финансирование за каждого прикрепленного к ним жителя.

Таким образом, система здравоохранения в Финляндии является крайне децентрализованной (медицинское обслуживание регулируется деятельностью практически 450 муниципалитетов на 5 миллионное население – средний размер муниципалитета около 11 тыс. человек). Поскольку муниципалитеты близки к жителям, планирование расходов является весьма гибким и не требует специально разработанных сложных схем.

Одним из важнейших является вопрос о распределении финансовых потоков в системе здравоохранения. Важно отметить, что решающий голос при распределении средств имеют муниципалитеты, в которых представлены центры здоровья в лице главного врача и главной медицинской сестры. Представители медицинской службы конкретного муниципалитета отстаивают решение о приоритетном выделении средств для финансирования центров здоровья, определении меньшей доли средств для межмуниципальных и университетских больниц с учетом числа поступивших больных и длительности их пребывания в том или ином учреждении по примеру истекшего года.

Каждый житель Финляндии имеет полис обязательного медицинского страхования на случай болезни. Он финансируется за счет государства, муниципалитетов, работодателей, а также с налогов граждан. Система такого страхования покрывает часть расходов пациента за оплату услуг частных врачей, лекарств и транспорта. Этот вид страхования также обеспечивает выплаты гражданам в случае их болезни, отпуска по материнству или отцовству.

 Гарантируемая государством медицинская помощь равнодоступна всем жителям стране, независимо от их материального положения, т. к. значительная часть медицинских расходов покрывается за счет поступлений от государственных и муниципальных налогов. В целом же система здравоохранения финансируется за счет государственных дотаций (около 75%), продажи медицинских услуг (20%), а также за счет поступлений от страховых компаний, работодателей и благотворительных организаций (5%) (рис. 1).

Рис 1 – Источники финансирования здравоохранения в Финляндии

Охарактеризуем некоторые особенности финансирования здравоохранения в Финляндии. Для выполнения данной задачи представляется целесообразным провести некоторую параллель с теми же показателями в России (рис 2).

Рис 2 - Общие затраты на здравоохранение в процентах от ВВП,

оценка ВОЗ

По данным рисунка видим, что до 2005 года доля расходов на здравоохранение в ВВП изменяется крайне незначительно (не более 0,5% в год). В 2006 ситуация ухудшается и данное значение падает до 6%, что является самым низким показателем за весь рассматриваемый период. С 2007 года проводится активная государственная политика в сфере реформирования здравоохранения, что приводит к быстрым темпам роста затрат на медицину. Данная тенденция сохраняется, несмотря на экономический кризис 2008 года.

Немаловажным показателем является величина расходов на душу населения, так как отображает состояние здравоохранения более конкретным образом (рис. 3).

Из представленного ниже графика делаем вывод, что затраты на душу населения растут как в Финляндии, так и в России, тем не менее темпы увеличения показателя несравнимы. Финляндия демонстрирует устойчивую постоянную положительную динамику и в настоящий момент значение показателя превышает 2500 долл., в то время как в России он не достигает и 1000 долл.

Рис 3 - Суммарные расходы на здравоохранение на душу населения, долларов США с учетом ППС.

Из представленных данных видим, что с 1990 года страна демонстрирует устойчивый рост расходов. Такую ситуацию вызывают два основных фактора. Первый из них это рост абсолютных значений затрат на здравоохранения, его положительное изменение указывает на высокую эффективность проводимой политики и ориентацию ее на социальные преобразования. Влияние второго фактора носит скорее негативный характер, так как порождено отрицательными явлениями в демографической ситуации. Финляндия, как и другие страны Европы, характеризуется значительным старением населения и отрицательными темпами прироста населения.

Как уже отмечалось Финляндия страна с финансированием здравоохранения из нескольких источников. Преобладающее место занимают государственные расходы – около 75% от общей суммы расходов на здравоохранение. Частные расходы преимущественно представлены прямыми платежами населения – 80% от общей суммы частных расходов на здравоохранение, но данный показатель за последние пять лет несколько снизился. Также одним из источников средств выступает частное медицинское страхование – около 2% от общей суммы расходов на здравоохранение. Следует отметить, что оно носит умеренно регрессивный характер. [7]

Размер бюджетов здравоохранения определяется на государственном и местном уровнях. Государственные средства переводятся муниципалитетам по числу застрахованных с учетом степени риска, однако различиях в подушевых  расходах на здравоохранение между муниципалитетами остаются проблемой. Средства государственного медицинского страхования собираются отдельно и в основном используются для оплаты амбулаторной медицинской помощи, оказанной частными врачами и стоматологами,  а также за амбулаторно назначаемые лекарственные средства.

Для Финляндии характерна проблема аналогичная сложившейся в России с неравномерным распределением средств по административным образованиям. Результаты исследований показали, что районы с наиболее высоким относительным уровнем медицинских расходов расположены в таких местностях, как столичный регион, западное побережье, северная Финляндия, а также город Турку с прилегающими к нему территориями. Районы же, где средства на медицину расходуются наиболее экономно, рассредоточены практически по всей территории страны.
Разрыв между районами в плане уровня медицинских затрат может быть очень существенным. Так, например, в местности Кайнуу, расположенной в центральной части Финляндии, размер средств, выделяемых муниципальными властями на нужды здравоохранения, в среднем, на 25 процентов ниже, чем в Хельсинки или в западной части столичного региона.

Начиная с 2007 года, разрыв между уровнем медицинских расходов в разных местностях начал несколько сокращаться в связи с тем, что «дорогие» районы стали уменьшать затраты, связанные с общественным здравоохранением. В среднем, в 12 наиболее благополучных районах объем средств, выделяемых (в соответствии с потребностями) на медицинское обеспечение, превышает средний показатель по стране на 15 процентов. А еще в 40 районах превышение находится в пределах между 5 и 12 процентами.

Кроме того, существует зависимость между уровнем медицинских затрат и размерами административного района. В двадцати самых крупных районах расходы на медицинское обеспечение превышают средний уровень по стране, в среднем, на 3,7 процента. Наиболее «дорогими» из них являются Хельсинки (+15%), Еспоо и Вантаа (+9%), а также Вааса (+8%). В средних по размеру административных районах, где численность населения находится в пределах 20-50 тыс. человек, затраты на здравоохранение соответствуют среднему по стране уровню. В районах же с населением меньше 20 тысяч человек уровень расходов на 3,3 процента ниже среднестатистического показателя.

Вместе с тем, и небольшие районы могут значительно отличаться один от другого в плане затрат на медицину. Например, уровень расходов на здравоохранение в Лестиярви на 23 процента ниже, а в Утсйоки на 34 процента выше, чем в среднем по Финляндии.

Таким образом, Финляндия является страной со стабильной и довольно эффективной системой финансирования здравоохранения, но несмотря на это она также нуждается в некотором реформировании. Рассмотрим ее возможные пути развития.

Финляндия вполне справедливо озабочены проблемой хронических дефицитов в бюджетах здравоохранения, однако если сосредоточиться, лишь на сокращении этих дефицитов, это не гарантирует достижения экономической устойчивости, поскольку может отвлечь внимание от тех недостатков системы здравоохранения, которые ведут к ее финансовой неустойчивости. Некоторые из реформ последних лет лишь отчасти являются попыткой устранить отрицательные последствия того, что сдерживанию расходов был отдан приоритет перед целями политики финансирования здравоохранения.

В то же время большинство проводимых в Финляндии в последние годы реформ благотворно отразились на развитии здравоохранения и с успехом могут быть применены в практике организации здравоохранения РФ. Среди направлений, которые могут быть апробированы в России приоритетными являются следующие:

- расширение роли центральных налогов как дополнения к взносам социального страхования;

-  введение мер, способствующих улучшению финансовой дисциплины;

- улучшение процесса консолидации средств путем сокращения числа фондов или создания единого общенационального фонда, аккумулирующего ресурсы здравоохранения;

- стратегическое распределение ресурсов, основанное на численности населения с учетом степени риска различных социальных групп;

- более широкое применение высокотехнологичных видов медицинской помощи при решении вопросов возмещения затрат и разработке набора базовых услуг;

- реформы систем оплаты труда медицинских работников, связывающие величину оплаты с показателями деятельности – качеством медицинской помощи и ее результатами;

- реформы, цель которых – обеспечить экономическую и фискальную устойчивость финансирования здравоохранения в рамках социального обеспечения, должны быть направлены на достижение равного доступа к медицинской помощи и оптимального соотношения цены и качества.

Для проведения реформирования любой сферы экономики необходимо дополнительные затраты, рассмотрим возможные пути привлечения денежных средств в здравоохранение.

Любая страна имеет возможность привлечь дополнительные средства из собственных источников при условии, что правительство и население настроены на такие действия. Для этого существует три основных пути. Кроме этого, существует и четвертый путь, предусматривающий увеличение международной помощи развитию и обеспечение условий для ее лучшего использования в целях повышения уровня здоровья.

1. Повышение собираемости доходов.

2. Изменение бюджетных приоритетов.

3. Инновационное финансирование.

Можно рассмотреть некоторые механизмы, использующиеся развивающимися странами,  для получения дополнительных средств на нужды здравоохранения на национальном уровне. Налог на операции с иностранной валютой может принести значительные средства в некоторых странах.

Другие варианты включают облигации национальных диаспор (продаваемые эмигрантам) и налоги солидарности на ряд товаров и услуг, например, на звонки по мобильному телефону. Каждый налог оказывает искажающее воздействие на экономику, и те, чьи интересы окажутся затронутыми, будут выступать против этих налогов. Правительствам предстоит вводить такие налоги, которые наилучшим образом подходят для их экономик и могут получить политическую поддержку. С другой стороны, налоги на продукты вредные для здоровья производят двойной эффект, одновременно улучшая здоровье населения путем уменьшения потребления таких продуктов и собирая дополнительные средства. В Финляндии таким образом реализуется политика борьбы с табакокурением.

4. Международная помощь для развития систем здравоохранения.

Кроме того, как уже отмечалось ранее, немедленного решения требует проблема равномерного распределения расходов по регионам.

Таким образом, организация государственной медицинской помощи в Финляндии считается одной из наиболее эффективных систем здравоохранения не только в Европейском Союзе, но и в мире, несмотря на наличие круга еще нерешенных проблем. Некоторые из них схожи по составу с имеющимися в Российской Федерации, что указывает на возможность использования накопленного финляндского опыта борьбы с ними, а также на усиление взаимодействия между странами в части формирования социальной политики.

Список использованных источников

1. Т. Гасик. Система здравоохранения Финляндии. [Электрон. ресурс]. – Режим доступа: [сылка более недоступна}

2. К. Борисов, В. Алексеев, И. Шурандина Здоровье для всех - стратегия системы Финляндии. [Электрон. ресурс]. – Режим доступа: [сылка более недоступна}

3. Система здравоохранения в Финляндии. [Электрон. ресурс]. – Режим доступа:  [сылка более недоступна}

4. Р. Шифф, Р. Брукс. Оплата труда врачей: международный опыт и варианты. [Электрон. ресурс] – Режим доступа: [сылка более недоступна}

5. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы [Электрон. ресурс]. – Режим доступа:  [сылка более недоступна}

6. Социальное обслуживание в Финляндии [Электрон. ресурс]. – Режим доступа:  [сылка более недоступна}

7. Thomas Foubister,  Elias Mossialos, Sarah Thomson. Финансирование здравоохранения в Европейском союзе: Проблемы и стратегические решения [Электрон. ресурс]. – Режим доступа:  [сылка более недоступна}