Томпиев М.К.

Совершенствование системы финансирования и управления здравоохранением в РК

В  Казахстане более 1000 больниц обслуживают 2,5 млн. пациентов (15,5 % от общей численности  населения).

Не смотря на пятикратный рост  финансирования отрасли, с 89,8 млрд. тенге  в 2003 году до 460,2 млрд. тенге в 2009 году, а так же расходов на душу населения  с   5720  тенге  с 2003 году до 28965 тенге в 2009 году, начиная с 1980 г.действующая система финансирования и управления существенно не изменилась, даже по некоторым показателям ухудшилась. Так в 1990 году объем финансирования от ВВП составил 4,2%, а в 2009 году 3,2%.

Таблица 1.1.             

Расходы на здравоохранение  из государственного  бюджета Казахской ССР  (млн. руб.) с 1980 года по 1990 год.

	1980 г.	1985 г.	1990 г.	1990 г. в % к 1985 г.
Расходы на здравоохранение всего	740,5	892,2	1472,5	165,0
В том числе без капитальных  вложений	704,9	839,3	1393,9	166,1
из них:
Лечебно-профилактические учреждения	658,8	788,2	1292,4	164,0
Санитарно- профилактические учреждения и мероприятия	33,4	37,0	50,1	135,4
Расходы на здравоохранение в % к национальному доходу	3,1	2,8	4,2
Расходы на здравоохранение в % расходной части государственного   бюджета	8,0	7,7	8,6

Таблица 1.2.

Расходы на здравоохранение в РК с 2003 по 2009 гг.

Наименование расходов	2003 г.	2004 г.	2005 г.	2006 г.	2007 г.	2008 г.	2009 г	2009 г. % к 2003 г.
Общие расходы  (млрд. тенге)	89,8	131,7	187,6	229,4	303,1	364,6	460,2	512%
Расходы на одного жителя	5720	8750	12298	15073	20196	23578	28965	506%
% расходов на здр-ние   к  ВВП	1,9%	2,1%	2,2%	2,3%	2,5%	2,8%	3,2%	168%

Законы   «О системе здравоохранения», «Об  охране здоровья граждан РК», «О  государственных закупах», вроде бы формально позволяют  населению в принципе  право выбирать  врача и медицинскую организацию. Но на практике из-за «территориальной привязки» больных  при «подушевом принципе» финансирования, право выбора не может быть реализовано, так как  жители районов и городов не могут получить медицинскую помощь вне своего  района.

Для  создания единой  системы социально-экономических «подушевых нормативов» необходима достоверная информация о естественном движении населения, динамике  заболеваемости,  уровне медицинских услуг по возрастно-половым и иным группам в территориальном разрезе и развитости  медицинских учреждений. В связи с этим, 28 сентября 2006 года за №442  появился  приказ  «Об  утверждении Методики  формирования тарифов на медицинские услуги,  оказываемые в рамках  гарантированного  объема бесплатной медицинской помощи», в том числе  в приложение 3 была утверждена «Методика формирования двухкомпонентного подушевого норматива  (далее - ДКПН) со «стимулирующей составляющей».

Но, к сожалению, данная   методика двухкомпонентного подушевого норматива так и не была внедрена  в Республике.  Так,  по информации  14 областных департаментов  здравоохранения и департаментов г. Алматы  и Астаны, на практике, основными причинами являлись недостаточное материальное стимулирование медицинских работников, а так же отсутствие юридических  механизмов и  кадровый дефицит профессиональных менеджеров.

     Таблица 2

Внедрение двухкомпонентного подушевого норматива

№	Регион	Кол-во организаций, внедривших данную модель финансирования	Причины, предложения
1.	Акмолинская обл.	Не  внедрено	Отсутствие финансирования для стимулирующих      выплат
2.	Актюбинская обл.	Не  внедрено	В большинстве поликлиники находятся в составе ЦРБ, нецелесообразно разделение юридического лица: единственный поставщик мед. услуг в районе, низкая плотность населения в соответствующих  районах.
3.	Алматинская обл.	Не  внедрено	Без комментариев
4.	Атырауская обл.	Не  внедрено	Ведутся подготовительные мероприятия
5.	ВКО	Не  внедрено	Сформированный базовый бюджет организаций ПМСП не позволил администратору бюджетных программ предусмотреть средства на стимулирующую составляющую. Данную методику не позволяет обеспечить действующие нормативы.
6.	Жамбылская  обл.	Не  внедрено	Для финансирования стимулирующей   составляющей  нет  средств в  бюджете.
7.	ЗКО	Не  внедрено	Отсутствие финансирования  на стимулирующие выплаты.
8.	Карагандинская  обл.	Не  внедрено	Несовершенство НПБ: существующая система заключения договоров не позволяет динамично пересматривать госзаказ.
9.	Костанайская обл.	Не  внедрено	Отсутствие финансовых средств для внедрения и отсутствие  нормативной базы по регулированию взаимоотношений между организациями ПМСП и другими поставщиками медуслуг. Слабая подготовка менеджеров здравоохранения.
10.	Кызылординская  обл.	Не  внедрено	Нет  организаций, внедривших данную методику.
11.	Мангыстауская	Не  внедрено	Нет комментариев
12.	Павлодарская обл.	Не  внедрено	Не внедрено из-за дефицита бюджета.
13.	СКО	Не  внедрено	Нет комментариев.
14.	ЮКО	Не  внедрено	Данная  методика более приемлема для ГККП  .
15.	Г. Астана	Не  внедрено	На внедрение методики нет возможности, не имеется экономии бюджетных средств.
16.	Алматы	Не  внедрено	Отсутствие средств  на стимулирующие выплаты в местном  бюджете.

 Например, в развитых странах при объеме финансирования здравоохранения 5% и более от ВВП, показатели здоровья населения значительно лучше, чем в странах, в которых затраты на здравоохранение меньше.

Таблица 3

Расходы  на здравоохранения и продолжительность жизни от рождения в некоторых развитых странах мира   2009 году.

Страна	Расходы на здравоохранение (% ВВП)		Продолжительность жизни от рождения (лет) Всего                        муж                          жен
США		13,0	77,0	74,3	79,5
Германия		10,6	78,2	75,1	81,1
Франция		9,5	79,3	75,6	82,9
Канада		9,1	79,3	76,6	81,9
Швеция		8,4	80,0	77,7	82,3
Нидерланды		8,1	78,3	75,8	80,7
Япония		7,8	81,4	77,9	84,7
Великобритания		7,3	77,5	75,1	79,9
Норвегия		7,8	78,8	76,1	81,4
Финляндия		6,6	77,9	74,5	81,2
Россия		5,3	65,2	58,9	72,3
Казахстан		3,2	63,0	58,8	67,2

Следует сразу признать, что показатели общественного здоровья нельзя использовать в качестве характеристики преимуществ в той или иной системе здравоохранения. Скорее это объективное  и достаточно четкое отражение более глубоких процессов, происходящих на данной территории и формирующих  здоровье населения. Это подтверждается так же тем, что многие страны достигли тех же, а порой и лучших,  показателей общественного здоровья при уступающих объемах финансирования системы здравоохранения.

Рост расходов на здравоохранение отчасти можно объяснить достижениями научно-технического процесса в медицине, непрерывно возрастающим  применением для лечебных и диагностических процедур не только сложного современного оборудования, но и  новейших, дорогостоящих лекарственных препаратов [1].

По оценки Всемирного Банка, в 2001 г. в мире было истрачено примерно 3 трлн. долл. США на предоставление медицинских услуг, но распределение этих расходов по планете было неравномерным: страны с низким уровнем доходов истратили на нужды здравоохранения приблизительно 25 долл. США  на душу населения, страны со средним уровнем доходов – 176 дол., а страны с высоким уровнем  доходов – 1527 долл., но это усредненные цифры [2].

Расходы на здравоохранение жестко увязаны с национальным доходом. Более богатые страны тратят на эти цели не только больше, но и более весомую долю своего дохода. Кроме того, богатые страны  финансируют большую  часть  своих расходов на здравоохранение через специальные  государственные  механизмы. В то  время как в странах с высоким уровнем дохода  значительная часть частных  расходов  на здравоохранение  финансируется  из фонда  медицинского  страхования, в странах  с низким уровнем доходов  большинство этих расходов оплачивается пациентами  из собственного кармана.

Сегодня можно с уверенностью  утверждать, что все страны признают несовершенство собственных, и отсутствие эталонной системы здравоохранения. Причем,  все страны, даже те, где государственно-политические системы были полными антиподами, движутся навстречу  друг другу в поисках эффективной модели здравоохранения.

С 90-х годов  Всемирная организация здравоохранения начала изучать процесс выбора приоритетов в здравоохранении [3].

В докладе о состоянии здравоохранения в мире, 2000 г., который ВОЗ полностью посвятил исследованию систем здравоохранения, сформулированы три основные цели, за которые несут  ответственность системы здравоохранения: улучшение здоровья населения, которому они служат; обеспечение тех надежд, которые возлагает на них  население; обеспечение  финансовой защиты от расходов, связанных с нездоровьем.

Исходя из трех основных целей, главными критериями для установления приоритетов в здравоохранении являются: первым - состояние здоровья населения каждой страны, которое  оценивается на основе анализа эпидемиологических данных; вторым – обеспечением справедливого  доступа населения стран ко всем основным службам; третьим – выполнимость  выбранных приоритетов на основе анализа эффективности затрат.

По моему мнению, в   Республике  имеются все предпосылки для создания эффективного управления ресурсами в  здравоохранении. Базой  для совершенствования   управления  ресурсами должна быть  стандартизация медицинской помощи: технологии, процессы, протоколы введения больных,  гибкое и свободное   ценообразование  на медицинские услуги, в зависимости от сложности заболеваний и региональных различий. Ценовая политика  должна  основываться на стандартах  современных и эффективных  методах лечения,  и  новых методиках ценообразования, учитывающих комплексный анализ  и экономию производственных издержек,  и  уровень жизни  населения региона [4].  Для  этого  необходимо создание единой методики свободного ценообразования, позволяющего просчитать стоимость пролеченных больных   в любом регионе Республике, и на этой основе  просчитать общую стоимость расходов на здравоохранение в государственном бюджете.  

В новых рыночных условиях предстоит реформа экономических  отношений по поводу здоровья и здравоохранения. Сложившиеся отношения в обществе не создавали экономических стимулов к бережному отношению к национальному богатству – здоровью. Анализ этой социально-экономической проблемы с точки зрения причинно-следственных взаимосвязей раскрывает уравнительно-обезличенное  отношение к рациональному использованию здоровья. Государство не предпринимало  никаких мер экономического стимулирования здорового образа жизни, не действовали и внутренние побудительные мотивы бережного отношения членов общества к здоровью, их нет и сейчас. Существовавшая до настоящего  времени система  пропаганды здорового образа жизни, занятие молодежи спортом не соответствует современным требованиям  и эффективному использованию спортивных сооружений. Увеличение объема финансирования отечественного здравоохранения, безусловно, является позитивным, но не следует надеяться, что только прямое ее увеличение автоматически выведет отрасль  в число  конкурентоспособных и радикально решит все проблемы.  Финансирование системы здравоохранения должно быть направлено на обеспечение равноправия, справедливости и устойчивости. Какая бы система не применялась, государственные  органы должны стремиться к тому, чтобы обеспечивался   всеобщий охват и доступность первичной медико-санитарной помощи для всех слоев населения, в условиях глобальной экономии расходов  и издержек. Одновременно следует повысить внутреннюю эффективность отрасли, включая эффективность инвестиций [5].

Безусловно, для преодоления сложившейся  неустойчивой организационной  системы  охраны здоровья необходимо, кроме увеличения  финансирования с   усилением   экономических методов управления, создание механизма внутренней  мотивации с усилением экономической ответственностью за качество медицинских услуг, нацеливающих каждого гражданина на трепетное отношение к собственному здоровью. Такой подход, как считают многие авторы, обеспечивается только возрождением принципов страховой медицины на качественно новом уровне с учетом богатого зарубежного опыта и происходящих социально- экономических изменений в государстве.

Основное отличие страховой медицины от существующей системы организации здравоохранения  в республике – в непосредственном участии населения в формировании общественных фондов финансирования здравоохранительных мероприятий. Достигается это участие так называемым «медицинским налогом», взимаемых на общегосударственном, муниципальном, производственном и других уровнях. Этим обеспечивается целевое финансирование здравоохранения. Одновременно появляется прямая экономическая заинтересованность  каждого человека быть здоровым, что возможно за счет возвратности  для  здоровых  членов общества части страховых взносов, снижения размеров этих взносов для здоровых  и заботящихся о своем здоровье людей.  Исторический отечественный и зарубежный опыт показывает, что медицинское страхование, при  разумной его организации способно обеспечить социальную защиту пациентов от финансово-экономического «пресса» в сфере медицинских услуг, в условиях  коммерциализации  медицинской помощи, прогрессивного роста цен, ослабления монополий и    все  большей неспособности старого финансового механизма обеспечить отрасль ресурсами.  

Введение  медицинского  страхования позволит решить  следующие   задачи.  Во-первых, стабилизировать  финансирование   здравоохранения, во-вторых, страховые медицинские организации смогут независимо и  более  объективно  оценивать  объем и качество оказанной медицинской помощи, защитить права граждан от корпоративных  интересов медиков.  В- третьих, четко разделить все заинтересованные  стороны на равноправных и независимых  плательщиков, покупателей, производителей и потребителей, что позволит нормализовать  финансовые потоки и механизмы.  Преимуществом  страхования  по сравнению с непосредственной оплатой медицинских расходов каждым пациентом состоит в том, что размер взноса оказывается меньше получаемой выплаты для компенсации расходов на лечение. Кроме того, взносы осуществляются в рассрочку, что снижает бремя  единовременной оплаты[6]. Возможно и снижение величины страховых платежей для тех предприятий, где заболеваемость с временной утратой трудоспособности будет  стабильно снижаться.

Среди  ученых нашей страны существует и другая точка зрения, которая сводиться к тому, что создание модели бюджетно-страховой медицины является очередным непродуманным экспериментом по  разрушению достигнутого. Действительно, как отмечается в литературе, создание бюджетно-страховой медицины в Казахстане предполагает учет ряда условий и особенностей [7]. Прежде всего, различаются  цели её создания: за рубежом – это институт взаимопомощи, у нас  же  целью должно быть  повышение  качества медицинской помощи при  сохранении социальных гарантий на доступную  и справедливую охрану здоровья. Создание страховой системы затруднено из-за сложившейся системы оплаты труда и налогообложения. Различный механизм и различные финансовые возможности  создания страховых фондов для отдельных социальных  групп населения могут повлечь за собой определенную дифференциацию медицинских  услуг.

Поиск оптимальных решений комплекса проблем, внедрения медицинского страхования  граждан в Казахстане требует длительного времени.  Как показывает отечественный и зарубежный опыт, переход к обязательному медицинскому страхованию  должно не только  органично и постепенно заменить существующую систему, вобрав в себя её  положительный опыт,  но и развиваться в зависимости от территориальных особенностей и степени развитости рыночных отношений.

Постепенная интеграция медицинского страхования в общую систему должна осуществляться за счет   увеличения числа предприятий – страхователей, распространения  страхования на новые территории, а так же введение новых программ[8]. Во всех странах переход к медицинскому страхованию осуществляется  именно через реализацию отдельных  программ медицинского страхования. Поэтому рациональнее всего в Казахстане начать с разработки одной-двух программ, распространив их только на  экономически подготовленные  территории, где ведется  оценка качества медицинской помощи, где наиболее высок уровень приватизированных объектов отрасли. С  экономической и социальной точек зрения, одна хорошо продуманная программы лучше нескольких урезанных, а потому декларативных. Наиболее назревшими для Казахстана, на наш взгляд, являются программы развития больничной помощи, затем развития  фармацевтической промышленности, развития  института семейного врача. Изучение данной проблемы в Казахстане  показывает, что серьезным этапом переходам к медицинскому страхованию является внедрение элементов нового лечебно-хозяйственного механизма в отдельном городе (например, в г.Алматы). В последующем реформа охраны  здоровья предполагает пересмотреть формы собственности и ценообразования, рассмотрение многих   правовых основ, изменение принципов организации, управления и финансирования здравоохранения. Решение перечисленных проблем требует объективного анализа системы здравоохранения в Казахстане.

Список использованной литературы:

1. Юрьев  В.К., Куценко Г.И. Общественное  здоровье и здравоохранение.   C-Петербург, 2000- 914 с.

2. Общественное  здоровье и здравоохранение/ под ред. В.А. Миняева, Н.И. Вишнякова. – М.: МЕДпресс – информ, 2003.-528с.

3. Блохин А.Б., Макаров А.С. «Принципы построения оперативного  управления здравоохранением» 1990 г.

4. Вартанян Д. «Стратегии сдерживания расходов на здравоохранение в зарубежных странах» М., 1996 г.

5. Власов В.В. «Введение в доказательную медицину ».  Изд. Медиа Сфера.  Москва 2001.

6. Кузьменко М.М., Баранов В.В., Шиленко Ю.В., Здравоохранение в условиях рыночной экономики, М., Медицина, 1994.

7. Девятко В.Н., Аканов А.А. Здоровье народа  и здравоохранение Казахстана в переходный период: опыт, уроки, проблемы. – Алматы, 1999 – 140 с.

8. Максимова Т.М. Современное состояние, тенденции и перспективные  оценки здоровья  населения. – М.: ПЕР СЭ, 2002.-192 с.

Аннотация:

В статье рассматриваются специфика и особенности финансирования  здравоохранения. Обоснованна  целесообразность создания в РК  рациональной системы здравоохранения, сочетающей элементы государственной медицины с гибкими обязательным и добровольным медицинским страхованием, внедрением экономических методов  управления, развитием платных медицинских услуг.

Abstract:

This paper discusses specific features and characteristics of health financing. Justify the establishment of the RK rational health care system that combines elements of the state of medicine with flexible compulsory and voluntary health insurance, the introduction of economic methods of management, the development of paid medical services.

Түйін: Мақалада денсаулық сақтау ұйымдарын  қаржыландырудың қыр-сыры менерекшелiктерi қарастырылады. ҚР тиiмдi денсаулық сақтау жүйесiнiң құрудың ақылы медициналық қызметтердiң дамуымен байланысты басқарудың экономикалық әдiстерiн енгізуімен ұштасатын, міндетті және ерiктi медициналық сақтандыру элементтерімен үйлесетінділігі айтылған.