Томпиев М.К.

Внедрение рыночных элементов в управление лечебно-хозяйственной деятельностью подразделений медицинского учреждения

Специфика внедрения рыночных методов в управление  многопрофильной больницей в современных условиях вытекает из лими­тированного бюджетного финансирования основной деятельности.   Из этого следует, что поиск резервов эффективности и их реализация потенциально осуществим только внутри этих лимитов.

Внедрение нового лечебно-хозяйственного механизма открывает новые, более эффективные формы взаимоотношений между структурными под­разделениями больницы. Основными принципами развития внутриучрежденческих отношений являются:

- оценка деятельности подразделений больницы на основе со­поставления заданий для каждого из них с фактическими результатами их выполнения;

- оперативно-хозяйственная самостоятельность подразделений в области организации и управления деятельностью, стимулирования труда в пределах прав, установленных законодательством и дове­денных им руководством учреждения;

- материальная заинтересованность работников в общих резу­льтатах   деятельности всех подразделений;

- контроль за деятельностью подразделений;

- выполнение заданий наименьшими силами.

Подразделения, финансируемые за счет бюджета, рассчитывают собственную смету, включающую в себя расходы на заработную пла­ту, рассчитанную исходя из количества штатных единиц и должнос­тных окладов [1].

Из хозяйс­твенных расходов в смету заложены только те, на которые непосредственно влияет деятельность подразделений. К ним относятся расходы на отопление, газо-водоснабжение, электроэнергию, опла­ту услуг по ремонту зданий и сооружений и т.п. Распределение общехозяйственных расходов по подразделениям, на наш взгляд, це­лесообразно осуществлять не но количеству штатных должностей, а по полезной площади, так как такой расчет будет более достовер­ным [2]. Согласно предложенному методическому подходу, общехозяйст­венные расходы по каждому подразделению определяются по формуле:

Q.отд = Qб /Sпб * Sпотд.     

 где   (I)

Q отд. - общехозяйственные расходы, приходящиеся на отделе­ние;

Qб - общехозяйственные  расходы по больнице в целом;

Sпб - полезная плоишь больницы;

Sпотд.- полезная площадь отделения.

Расход медикаментов и перевязочного материала, питания больных предусматривается исходя из среднемесячного потребления за предшествующий период с последующим анализом и корректировкой. При этом здесь нет стимула к завышению объемов медикаментов, т.к. увеличение расходов влияет на себестоимость и снижает прибыль подразделения. Прочие расходы являются общебольничными  и включа­ют канцелярские, командировочные расходы, услуги по ремонту медицинской   и другой техники, а также заработную плату администрати­вно-управленческого персонала. Эти расходы целесообразно распре­делять по подразделениям, в соответствии с численностью врачей, работающих в них:

Qотд.= Qб /Чб*Чотд., где (2)

Qотд- общебольничные расходы, приходящиеся на отделение;

Qб - общебольничные расходы, всего;

Чб- число врачебных должностей в больнице;

Чотд - численность врачей в отделении.

Все расходы по статьям анализируются в конце каждого отчет­ного периода с целью выявления наиболее затратоемких подразделений.

Наряду с расчетом всех расходов больницы по подразделениям определяется общая стоимость медицинских услуг, выполненных  ле­чащими врачами соответствующих подразделений, исходя из  объема оказываемой стационарной помощи на основе себестоимости и  цены лечения больного по видам заболеваний в зависимости от категории сложности.

В качестве критерия оценки объемов выполненных работ    в многопрофильной  больнице были использованы следующие пока­затели:

- для стационара - один пролеченный больной в зависимости от категории сложности лечения;

- для консультативной поликлиники - число консультативных приемов и диагностических исследований;

- для параклинических служб - фактическая стоимость услуг по категориям сложности.

Проще всего был определен объем работ параклинических по­дразделений, выполненный для каждого лечебного отделения. Это позволило распределить стоимость параклиничес­ких услуг по лечебным отделениям на основе фактической трудоем­кости выполненных работ и определить основной фонд заработной платы параклинических подразделений, приходящийся на каждое, ле­чебное отделение [3]. Исходя из полученных данных, бы­ло несложно определить основной фонд заработной платы лечебных отделений с учетом расходов параклинических подразделений. Затем были рассчитаны дополнительная заработная пла­та и отчисления на социальное страхование, пи­тание больных, медикаменты и перевязочные средства, мягкий  ин­вентарь по нормам расхода на койкодень, а также накладные расходы по отделениям.

В  итоге были получены примерные затраты подразделений больницы за год, а по среднестатистическому числу койко-дней в году были определены затраты на одного пролеченного больного в день [4]. Для расчетов была использована  следующая  формула:

Зб=Ф03+Фд3+Ос+П+М+И+Н/К, где

Зб -  затраты на одного пролеченного больного в день;

Ф03- годовой фонд основной заработной платы;

Фд3- годовой фонд дополнительной заработной платы;

Ос- отчисления на социальное страхование

П - расходы на питание в год;

М - расходы на медикаменты в год;

И- расходы на мягкий инвентарь;

Н- накладные расходы;

К- среднестатистическое число койко-дней в год по подразделе­ниям больницы.

Для определения стоимости и пены лечения больных по  видам заболеваний в зависимости от их сложности используются среднеста­тистические показатели длительности лечения типичных видов забо­леваний за последнее время, которые умножаются на сумму затрат на одного пролеченного больного в день (формула 4):

Цтп =Ттп*Зд ,   где      (4)

Цтп - цена излечения больного по видам заболеваний и категориям сложности;

т    - вид заболеваний;

п    - категория сложности;

Ттп - среднестатистическая длительность лечения по видам и кате­гориям сложности заболеваний.

Разработанная компьютерная программа позволяет достаточно точ­но и быстро выполнять трудоемкие расчеты и дает возможность определять стоимость каждого конкретного заболевания и всех болез­ней вместе взятых за любой период времени с учетом половозрастной структуры, колебаний цен на рынке или в зависимости от реги­она. В дальнейшем предлагаемая программа позволит учреждениям здравоохранения практически в любой промежуток времени предос­тавить коллективам лечебных подразделений экономическую харак­теристику их лечебно-хозяйственной деятельности.

В  том случае, если суммарная стоимость лечения больных по подразделению больницы за год выше расходов, рассчитанных    по смете на основе должностных окладов и штатных расписаний, то  в данном подразделений образуется так называемая прибыль [5]. Она может быть использована после отчисления 5% в финансовый   ре­зерв больницы на формирование фонда материального поощрения (40$) и фонда развития здравоохранения (60$).

Таким образом, несмотря на финансирование деятельности многопрофильной  больницы по нормативам из бюджета,   внедрение нового лечебно-хозяйственного механизма стимулирует коллектив медицинс­ких работников к рациональному использованию выделяемых средств. Из этого следует, что затратные статьи должны строго контролиро­ваться и ориентировать медицинских работников на полное использование своих возможностей. Осуществлять контроль за объемом   и качеством труда медицинских работников должна специально создан­ная экспертная комиссия. Все медицинские работники в условиях нового лечебно-хозяйственного механизма переводятся на оплату труда    в зависимости от объема и качества выполняемых работ. Начисление  заработной платы медицинским сестрам и санитаркам производится на основании показателей деятельности врачей, но не менее их должностного оклада [6].

Формирование фонда материального поощрения и фонда развития больницы осуществляется не только за счет сэкономленных средств, но также и за счет средств, полученных от оказания пла­тных услуг предприятиям и организациям города, а также    прочих поступлений денежных средств по заключенным договорам [7].

Средства фонда развития используются на развитие материаль­но-технической базы больницы, проведение оздоровительных,   куль­турно-просветительских, физкультурных мероприятий,   удешевление стоимости питания, строительство жилых домов, детских дошкольных учреждений и других социально значимых объектов.

Для устранения финансовых затруднений больница может созда­вать финансовый резерв, образуемый за счет 5 процентов отчислений от сэкономленных средств (прибыли). Свободные средства этого резерва не долины изыматься, а могут быть использованы на следу­ющий год [8]. В случае недостатка финансирования по какому-либо  из отделений, оно может использовать средства финансового  резерва  больницы. Больница в новых условиях имеет право  пользоваться банковским кредитом и оформлять средства на  цели  производственного и социального развития с последующим погашением его за счет цен реализованных  средств развития здравоохранения и фонда  со­циального развития. Собственные основные средства в виде    меди­цинского и производственного оборудования и другого дорогостоящего имущества больница может увеличивать за счет фонда развития больницы и централизованного фонда вышестоящей организации.

Премирование медицинских работников и другие формы материа­льного стимулирования осуществляются из фонда материального по­ощрения, то есть при наличии сэкономленных в подразделении средств. Следовательно, впервые в практике отечественной меди­цины появилась возможность установить связь между лечебными и экономическими результатами деятельности. Экономические методы анализа не формально, а практически могут воздействовать на внутренние побудительные мотивы медицинских работников на по­вышение результатов лечения и активно стимулировать повышение эффективности и  совершенствование лечебных процессов [9].

Разработанная программа по определению общей стоимости ме­дицинских услуг и цены лечения одного больного по видам заболе­ваний и категориям сложности может служить базой для перераспределения финансовых ресурсов между подразделениями больницы в зависимости от выполненного объема услуг и их стоимости. Дейст­вительно, анализ регулярно рассчитываемой стоимости медицинских услуг по подразделениям больницы и сравнение с фактическими ра­сходами позволяет выявить либо ее превышение над расходами, ли­бо недостаток. Чрезмерно большое превышение и, соответственно, неоправданно большой объем сэкономленных средств могут свидетельствовать об уменьшении объема медицинских услуг, осуществ­ляемых подразделениями. Увеличение же фактических расходов, ве­дущее к уменьшению сэкономленных средств (прибыли), может сви­детельствовать либо об увеличении заболеваний, например, об эпидемии, либо о наличии излишних врачей. Тщательное исследова­ние состояния деятельности этих подразделений на основе про­веденного анализа позволит высвободить излишний медицинский пе­рсонал в подразделении или, наоборот, увеличить его, перераспределив финансовые средства, выделяемые больнице, между подразделениями.

Важной проблемой, которую следует между основными подразделениями бо­льницы, является оценка качества лечебной деятельности врачей и подразделений. Изучение накопленного практического опыта в  об­ласти оценки качества медицинской помощи показывало, что  единых подходов к ней в наше время пока нет. Частично о ней можно судить по данным медицинской статистики на основании показателей: средняя длительность нетрудоспособности, пребывания  боль­ного в стационаре, летальность и др. Однако эти показатели   от­носятся не столько  к качеству лечения, сколько к его эффектив­ности. В какой-то мере оценка качества лечения осуществляется посредством обходов заведующими отделениями, главным врачом, ко­нсультантами, профессорами в стационарах, а также при проведении проверок ВКК и вышестоящих организаций. Для осуществления кардинальных перемен в оценке качества медицинской помощи нужна система осуществления жесткого профессионального и экономическо­го контроля, осуществляемого экспертной комиссией. Суть и новиз­на ее заключаются в создании новых организационно-экономических условий для правовой защиты интересов как пациентов, так и врачей.

В перспективе для более достоверного учета и контроля  ре­комендуется ввести электронное досье (лицевой счет) на каждого врача, где фиксируются главные показатели его деятельности число принятых пациентов и повторных визитов с разбивкой по ка­ждому виду услуг, процедур, операций и т.д. с оценкой их стоимости. На основе этих данных рассчитывается средний объем меди­цинских услуг (в натуральном и стоимостном выражении) на одного пациента в зависимости от вида и тяжести заболевания. Если этот показатель отклоняется от среднего уровня более чем на стандартных отклонениях, деятельность врача становится объектом спе­циального расследования. При обнаружении необоснованного приме­нения дорогостоящих лекарств и процедур, приведших к искусствен­ному удорожанию лечения и других нарушений, выявленных эксперт­ной комиссией, к лечащему врачу применяются штрафные санкции вплоть до лишения права заниматься врачебной деятельностью.

Установление жесткой экономической зависимости и между оцен­кой результатов лечения больных  и размерами материального  сти­мулирования всего отделения в целом создает условия для коллективной ответственности всех медработников, включая заведующего отделением, за выполнение требуемых обязательств.

В случае экономических потерь отделений больницы из-за не­добросовестного выполнения обязанностей работниками функциональ­ных подразделений и служб, подразделения также могут предъявлять взаимные претензии. К функциональным подразделениям и службам больницы относятся: административно-управленческий персонал, от­делы, выполняющие вспомогательные обслуживающие функции  (хозяйст­венная часть, гараж, пищеблок, прачечная и др.) [10].

Экономическая ответственность функциональных подразделений в условиях нового хозяйственного механизма реализуется  за счет уменьшения прибыли или других источников, либо прямым уменьшени­ем поощрительных средств виновных подразделений за непроизводительные расходы и другие виды причиненного ущерба, возникающие вследствие недобросовестного и неточного выполнения обязанностей. Экономический ущерб пострадавшего подразделения восполняется  за счет виновного смежника штрафными санкциями на сумму предъявлен­ных претензий при подведении итогов лечебно-хозяйственной деяте­льности.

Для использования экономических санкций в отношениях между подразделениями необходимо составление конкретной адресной клас­сификации претензий, определения вида' и ресурсов ответственности по предъявленным претензиям. Классификатор претензий должен со­держать: перечень возможных претензий, виновников возникновения этих претензий, наименование первичных документов, формы и раз­меры ответственности.

Экономические ответственные взаимоотношения подразделений больницы, объединенные единством целей, создают благоприятные ус­ловия для оптимального сочетания интересов общества, коллективов и отдельных работников [11]. Механизм экономической ответственности - сложный многоаспектный фактор, который пронизывает все сферы ме­дико-производственных отношений лечебных процессов, влияет    на повышение полезной отдачи от задействованных ресурсов.

Условия и порядок предъявления взаимных претензий представ­ляют собой более высокий порядок организации взаимоотношений ме­жду подразделениями, так как предполагает использование реальных товарно-денежных отношений. Экономически возмездные, платные отношения заставляют всех медработников вникать в суть работы по-новому и мобилизуют усилия всех подразделений медучреждения на эффективное достижение конечных результатов.

Таким образом, взаимоотношения подразделений больницы    по повод:/ распределения и перераспределения финансовых ресурсов строятся как на основе определения цены и общей стоимости медицинских услуг, так и путем установления экономической ответствен­ности.

Апробация методики по определению цены лечения больного  по видам заболеваний и категориям сложности имеет и более  широкое значение, так как является основой для межучрежденческих взаимо­расчетов в условиях перехода к рыночным отношениям. Рассчитанные наши цены могут служить основанием для получения дополнительного финансирования из государственного бюджета или от страховых ком­паний, особенно при увеличении числа больных и заболеваемости.

Детальные расчеты цен по видам заболеваний и категориям их сложности в разные периоды времени и в разных регионах могут быть использованы областными и местными администрациями для соз­дания нормативно-правовой базы, необходимой при организации дей­ственного контроля за работой частных медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей [12].

И, наконец, как известно, главным тормозом внедрения стра­ховой медицины является отсутствие научно-обоснованной базы для определения норм страховых взносов. Оперативное определение цен по видам заболеваний может явиться основой, как для расчета стра­ховых взносов, так и для определения объема финансирования, стра­ховыми компаниями больниц, поликлиник, частнопрактикующих вра­чей.

Список использованной литературы:

1. Баткаев Р.А., Веллер М.В. Коллективные формы организации и оплаты труда// вопр.экономики.-№1-1980-с.60-70.

2. Боровиков К.Н., Дудленко И.Н. Применение бригадной формы организации и оплаты труда в санитарно-курортных учреждениях.-М.-1986-с.182-184

3. Боднер Г. и др. На арендном подряде- поликлиника. //Социалистический труд.-1991-№2-с.19-22.

4.Вартанян О.В., Сомин 11.11. Вопросы экономической оценки ле­чебно-диагностических мероприятий //Здравоохранение Российс­кой Федерации. - 1932. - В II. - 7с.

5.Ведение В.Т. К критериям оценки качества лечебного процесс в отделениях стационара //Советское здравоохранение. - 1989.

6.Гаврилов Б.А. Нормы труда, вопросы ценообразования и оплаты труда  медицинских работников //Здравоохранение  Российской Федерации. - 1992- 93. - 12с.

7. Генкин И.К. Совершенствование системы оплаты труда   работников здравоохранения //Советское здравоохранение. - 1983.  

8. Жузжанов О.Т., Кульжанов М.К., Абылкасшлов Г,А. Организация и совершенствование системы оплаты труда в новых условиях хозяйствования. -     Алма-Ата: -1992,- 108с.

9. Кунельскнй Л.З. Заработная плата и стимулирование труда (Социально-экономический аспект). - X: Экономика. - I981.-248с.

10. Лунская Л,Л., Блинова Т.П. Опыт применения бригадной формы организации и оплаты труда младшего медицинского персонала //Экономика и управление    здравоохранением. Рига: ИИ.-1983. C.I42-I52.

11. Ненов Н.Й., Дмитриев Б.С., Игнатова К.П. Оценка вклада разных категорий медицинских работников в деятельность больницы // Советское здравоохранение. - 1988. - Ф 7. - 55с.

12. Куралбаев Б.С., Кульжанов М.К., Кисикова С.Д. К вопросу о нормировании медицинского труда  в стационар замещающих подразделениях . 2 с. «Медицина», №2/92 Алматы 2010.

Аннотация: В статье рассмотрены новые подходы по методике определения стоимости медицинских услуг в больнице,  а так же основные принципы внедрения     рыночных элементов в управление ее лечебно-хозяйственной деятельностью.

Abstract: The author examines new approaches to the method of determining the cost of medical services at the hospital, as well as basic principles for the introduction of market elements in the administration of its health and economic activity.

Түйін: Мақалада емханадағы медицина қызметінің құнын анықтайтын жаңа әдістемелік жолдары, сонымен қатар, емдiк – шаруашылық қызметін басқарудың нарықтық элементтерін енгізудің негізгі қағидалары қарастырылған.