"Больной" вопрос: гражданские правоотношения с медицинскими организациями

"БОЛЬНОЙ" ВОПРОС: ГРАЖДАНСКИЕ ПРАВООТНОШЕНИЯ С МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ

В. А. БЕЛОВ

В. А. Белов, кандидат юрид. наук, доцент кафедры гражданского права юридического факультета МГУ им. М. В. Ломоносова.

Наверное, нет смысла приводить здесь какие-либо изречения, пословицы и поговорки о ценности человеческой жизни и здоровья: они столь же широко известны, сколь многочисленны и неоспоримы. Может быть, поэтому так шокируют публикации, подобные, например, триллеру о деятельности Илизаровского центра травматологии и ортопедии в Кургане <*>. Не предрешая вопроса о том, соответствуют ли действительности сообщаемые журналисткой сведения, обсудим другой - о юридических последствиях медицинской помощи, приведшей к ухудшению состояния здоровья пациента. -------------------------------- <*> Пичугина Е. Концлагерь красоты // Московский комсомолец. 2003. 30 мая.

Конституция РФ провозглашает, что "КАЖДЫЙ ИМЕЕТ ПРАВО НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ И МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений" (здесь и далее в цитатах выделено мой. - В. Б.) (ч. 1 ст. 41). Более подробно данное положение раскрывается в ст. 17 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее - Основы) <*>. В числе прочих факторов, обеспечивающих право граждан на охрану здоровья, абз. 1 указанной статьи Основ называет "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ НАСЕЛЕНИЮ ДОСТУПНОЙ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ", возможность требования которой описывается в ст. 20 Основ - "Право граждан на медико-социальную помощь". Таким образом, в число элементов гражданской правоспособности всякого гражданина России входит возможность обратиться в специализированную организацию (далее - медицинская организация) с требованием об оказании медико-социальной помощи в целях восстановления утраченного или поврежденного здоровья. -------------------------------- <*> Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изм. и доп. от 24 декабря 1993 г., 2 марта 1998 г., 20 декабря 1999 г., 2 декабря 2000 г., 10 января, 27 февраля, 30 июня 2003 г.) // Ведомости Съезда народных депутатов (СНД) РФ и Верховного Совета (ВС) РФ. 1993. N 33. Ст. 1318; СЗ РФ. 1998. N 10. Ст. 1143; 1999. N 51. Ст. 6289; 2000. N 49. Ст. 4740; 2003. N 2. Ст. 167; N 9. Ст. 805.

В соответствии с абз. 1 ст. 20 Основ выделяется несколько видов медико-социальной помощи: профилактическая, лечебно-диагностическая, реабилитационная, протезно-ортопедическая, зубопротезная, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами. Медико-социальная помощь оказывается соответствующими специалистами в медицинских организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в организациях системы социальной защиты населения при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях. Условия и объем предоставляемой бесплатной медицинской помощи определяются в соответствии с программами государственных гарантий. Дополнительные медицинские и иные услуги оказываются гражданам на основе программ добровольного медицинского страхования за счет средств предприятий, учреждений и организаций, личных средств самих граждан или иных законных источников. Согласно ст. 32 Основ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное <*> добровольное согласие гражданина, за исключениями, прямо предусмотренными законом. За несовершеннолетних, не достигших возраста 15 лет (т. е. нетрудоспособных), а также за недееспособных граждан согласие на медицинское вмешательство дают их законные представители. Гражданин, обратившийся за медицинской помощью в конкретную медицинскую организацию, именуется пациентом и приобретает права, предусмотренные ст. 30 и 33 Основ. В частности, пациент (его законный представитель) имеет право во всякое время изменить свое решение и отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением специально предусмотренных случаев (см. ст. 34 Основ). -------------------------------- <*> То есть основанное на полной и достоверной информации о состоянии своего здоровья в объеме не меньшем, чем предусмотрено в ст. 31 Основ.

При обращении за медицинской помощью в рамках программы обязательного медицинского страхования гражданин имеет статус выгодоприобретателя по договору обязательного медицинского страхования, заключенному между страховой организацией (страховщиком) и работодателем <*> гражданина (страхователем). Данный вывод следует из содержания норм ст. 4 и 6 Закона о медицинском страховании <**>: здесь гражданин назван застрахованным лицом, что, конечно, тоже правильно, но не отражает главное в его статусе. Главное же состоит в том, что застрахованный гражданин, обратившийся в медицинскую организацию, вправе требовать от нее предоставления медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям страхового договора, причем независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса, т. е., как было сказано, имеет статус выгодоприобретателя. -------------------------------- <*> Страхователями неработающих граждан выступают органы исполнительной власти субъектов Федерации и муниципальные органы по месту жительства этих граждан. <**> Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции от 2 апреля 1993 г.) (с изм. и доп. от 24 декабря 1993 г., 1 июля 1994 г., 29 мая 2002 г.) // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920; Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 17. Ст. 602; СЗ РФ. 1994. N 10. Ст. 1108; 2002. N 22. Ст. 2026.

При обращении за медицинской помощью в рамках программы добровольного медицинского страхования гражданин имеет статус страхователя по данному договору и, следовательно, вправе потребовать оказания медицинских услуг в соответствии с условиями этого договора. Что означает пресловутое "право гражданина (бенефициара или страхователя) требовать предоставления (оказания) медицинских услуг"? Судя по содержанию понятия медико-социальной помощи и правила о добровольности обращения за ней, речь должна идти о праве гражданина требовать от медицинской организации заключения с ним договора об оказании медицинских услуг. От коммерческой медицинской организации оказания медицинских услуг вправе требовать любой гражданин, в том числе и не имеющий статуса страхователя или выгодоприобретателя, руководствуясь положениями ст. 426 ГК РФ. Основные положения, регламентирующие права и обязанности по договору оказания медицинских услуг, содержатся в ст. 779 - 783 ГК РФ о возмездном оказании услуг. Сомнения может возбудить случай заключения договора об оказании медицинских услуг застрахованным гражданам: являются ли услуги, оказываемые по такому договору, возмездными? На наш взгляд, безусловно являются, ибо медицинская организация получает плату за оказанные ею услуги. Другое дело, что деньги поступают не непосредственно от пациента, а от страховой организации, но с точки зрения гражданского права данное обстоятельство не имеет значения: кредитор (медицинская организация, оказавшая услуги) обязан согласно п. 1 ст. 313 ГК РФ принять исполнение обязательства (по оплате услуг) как от должника (пациента), так и от третьего лица (страховой организации). Итак, заключен договор возмездного оказания услуг. Имея в виду то, что заказчиком медицинских услуг является гражданин и что назначение таких услуг состоит в удовлетворении его личной потребности (в восстановлении здоровья), а также вспомнив предписание ст. 783 ГК РФ, следует заключить, что к договору оказания возмездных медицинских услуг применяются следующие установления ГК РФ: а) правила о бытовом подряде (ст. 730 - 739); б) общие положения о подряде (ст. 702 - 729) - в части, не исключенной указанными правилами; в) нормы о правах покупателя по договору розничной купли-продажи на случай передачи ему товара ненадлежащего качества (ст. 503 - 505) - в силу ст. 739 ГК РФ о правах заказчика в ситуации ненадлежащего оказания или неоказания услуг. Последнее обстоятельство позволяет заключить, что в части, не урегулированной ГК РФ, права заказчика в случае ненадлежащего оказания или неоказания ему услуг определяются также нормами ст. 1 - 17 и 27 - 39 Закона о защите прав потребителей <*>. -------------------------------- <*> Закон РФ "О защите прав потребителей" (в редакции от 9 января 1996 г. с изм. от 17 декабря 1999 г., 30 декабря 2001 г.) // СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 140; 1999. N 51. Ст. 6287; 2002. N 1. Ч. I. Ст. 2.

Мы установили природу отношений пациентов с медицинскими организациями и очертили круг источников юридических норм, регулирующих эти отношения. Но прежде чем перейти к обсуждению их содержания, нужно предварительно выяснить еще один вопрос: какие услуги следует считать медицинскими? В большинстве ситуаций квалификация услуг в качестве медицинских не возбуждает каких-либо сомнений. Но существуют и иные случаи, один из которых приводится в упомянутой статье об Илизаровском ортопедическом центре (девушка, чьи злоключения описаны в материале, не страдала никаким заболеванием, а ее обращение в названную клинику было продиктовано желанием удлинить коротковатые, на ее взгляд, ноги). К той же категории следует причислить услуги стоматологов по полной замене "родных" (причем здоровых) зубов искусственными, услуги косметических салонов и иных учреждений, осуществляющих "подтяжку" кожи и другие операции, к которым прибегают ради совершенствования собственной внешности, услуги специалистов в области татуировки и пирсинга и т. д. Обобщенно говоря, следует ли относить к числу медицинских услуги, оказываемые вне связи с заболеванием? Что является критерием отнесения услуг к числу медицинских - цель их оказания (поправка здоровья) или содержание (направленное нарушение целостности человеческого организма или иное вмешательство в биологические процессы его функционирования)? Буквальное толкование нормы абз. 1 ст. 1 Основ позволяет заключить, что таким критерием является цель. Медицинскими признаются услуги, направленные "на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи В СЛУЧАЕ УТРАТЫ ЗДОРОВЬЯ". Но правильно ли ограничиться выяснением буквального смысла нормы? Ведь согласно этой трактовке любая услуга пациенту, выходящая за пределы мер, безусловно и минимально необходимых для поправки поврежденного здоровья конкретного лица, уже не будет медицинской. Безусловно, не попадут в число медицинских услуги, само обращение за которыми объясняется исключительно "прихотью" пациента - желанием иметь длинные ноги, "римский" нос, безупречные зубы, молодое тело и т. п. А если подобные услуги не признавать медицинскими, значит, их смогут оказывать лица, не имеющие соответствующей квалификации, организации, не получившие лицензии. Иными словами, последствия указанного подхода явно противоречат намерению законодателя. Это свидетельствует о том, что буквальное толкование указанной нормы Основ является неверным. Услуги надо относить к медицинским, ориентируясь не на цель их оказания, а на их содержание. Теперь обсудим права пациента в случае ненадлежащего оказания ему медицинских услуг. Существо отношений, связанных с оказанием медицинских услуг, таково, что позволяет пациенту воспользоваться любым из правомочий, перечисленных в п. 1 ст. 503 ГК РФ, но в несколько измененном виде. Лицо, которому оказаны медицинские услуги ненадлежащего качества, вправе по своему выбору потребовать: а) оказания услуг надлежащего качества; б) соразмерного уменьшения цены услуг; в) незамедлительного безвозмездного устранения недостатков услуг; г) возмещения расходов на устранение недостатков услуг <*>. -------------------------------- <*> К оговорке об условии предъявления таких требований мы вернемся позже.

Разумеется, конкретная ситуация может исключать применение тех или иных правомочий. Подобным образом следует скорректировать нормы п. 2 и 3 ст. 503, а также ст. 504 ГК РФ. Статья 505 корректировки не требует. Очевидно также, что, поскольку ГК РФ не установил обратного, пациент вправе наряду с указанными требованиями предъявить иск о возмещении всех убытков, причиненных нарушением договорных обязательств, если таковые не покрываются предъявленными требованиями (ст. 15, 393 ГК РФ). Правильность сделанных выводов подтверждает и ст. 29 Закона о защите прав потребителей. Прибавляет ли это еще что-либо к сказанному? Да, и многое. Согласно Закону о защите прав потребителей: во-первых, исполнитель по договору возмездного оказания услуг отвечает за их ненадлежащее качество независимо от вины (п. 4 ст. 13, п. 4 ст. 29) <*>; -------------------------------- <*> Это значит, что он не будет нести ответственность, только доказав, что нарушение им обязательств стало следствием действия обстоятельств непреодолимой силы. От ответственности за просрочку оказания услуг можно освободиться также со ссылкой на вину потребителя (п. 6 ст. 28 Закона о защите прав потребителей).

во-вторых, предусматриваются права заказчика в случае нарушения исполнителем сроков оказания услуг и удовлетворения законных требований заказчика (ст. 28, 30, 31), в частности право на взыскание неустойки в размере 3% от цены услуг за каждую единицу времени просрочки (п. 5 ст. 28, ст. 30, п. 3 ст. 31); в-третьих, в договорных отношениях с потребителями всякие (законные и договорные) неустойки предполагаются штрафными, а не зачетными (п. 2 ст. 13); в-четвертых, неустойки (пени) и возмещение убытков не освобождают должника от исполнения возложенных на него обязательств в натуре перед потребителем (п. 3 ст. 13); в-пятых, суду предоставляется право наложить на неисправного исполнителя штраф за отказ от добровольного удовлетворения законных требований потребителя, взыскиваемый в федеральный бюджет или в пользу общественного объединения потребителей (п. 6 ст. 13); в-шестых, потребитель может взыскать компенсацию морального вреда, причиненного вследствие нарушения исполнителем прав, признанных за потребителем правовыми актами Российской Федерации, конечно, при наличии вины причинителя (ст. 15). Аналогичные нормы, сформулированные применительно к платным медицинским услугам, содержатся в Правилах предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 (далее - Правила) <*>. Кроме того, в них наличествует норма, которая может оказать на медицинские организации гораздо более сильное воздействие, чем все нормы ГК РФ и Закона о защите прав потребителей вместе взятые. В соответствии с ней за невыполнение Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинское учреждение в установленном порядке может быть лишено лицензии или права предоставления населению платных медицинских услуг (п. 20 Правил). -------------------------------- <*> СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 194.

Трансформируя предписания п. 1 ст. 503 ГК РФ применительно к правам заказчика услуг, мы сознательно не рассматривали одну содержащуюся там оговорку. Теперь пришла пора вернуться к ней. Дело в том, что покупатель вправе воспользоваться предоставленными ему п. 1 ст. 503 возможностями только в случае, если недостатки товара не были оговорены продавцом. Должна ли применяться эта оговорка к отношениям, вытекающим из договора возмездного оказания услуг? На наш взгляд, нет, и вот почему. Говоря о розничной купле-продаже, ГК РФ имеет в виду прежде всего товар, который к моменту заключения договора уже существует в природе <*>. Следовательно, наличие в нем недостатков - объективный, не зависящий от продавца факт, и самое большое, что в такой ситуации может сделать продавец для потребителя до заключения договора, - это предупредить его об имеющихся дефектах. Результаты же работ (услуг) до заключения договора об их выполнении (оказании) еще не существуют и появятся не ранее, чем начнется процесс исполнения обязательств. А этот процесс всецело зависит от исполнителя. Позволять ему оговаривать до или при заключении договора определенные недостатки услуг - значит допустить возможность заключения договоров, предполагающих... нарушение предусмотренных ими обязательств. Вряд ли это правильно, поэтому оговорки исполнителя о неизбежных или возможных недостатках услуг (ноги могут не удлиниться, удаление аппендикса может и не пресечь развития перитонита, удаление зуба может и не устранить боли и т. п.) не должны освобождать его от ответственности за нарушение обязательств. -------------------------------- <*> Или, в крайнем случае, будет изготовлен по заказу потребителя, но не продавцом, а третьим лицом (изготовителем), т. е. обретет свое реальное бытие независимо от продавца.

От ненадлежащего оказания медицинских услуг нужно отличать причинение пациенту вреда в результате их оказания. Первое является нарушением договорного обязательства. Второе рассматривается как повреждение здоровья, т. е. нематериального, охраняемого гражданским правом блага (п. 1 ст. 150 ГК РФ), и оказание услуг здесь лишь сопутствует причинению такого вреда, увеличивает риск (вероятность) такового, служит средством его причинения. Чтобы различие было более понятным, приведем следующий пример. Два гражданина купили по телевизору. Через некоторое время после начала эксплуатации телевизор у первого сломался (пропало изображение), а у второго - взорвался (в результате взрыва возник пожар, уничтоживший и другое имущество потерпевшего). В ситуации поломки аппарата речь может идти о применении только норм ст. 503 - 505 ГК РФ; в случае взрыва и пожара - также и ст. 1095 - 1098 ГК РФ, так как недостатки товара обусловили причинение имущественного вреда. Попробуем рассмотреть аналогичные случаи в интересующей нас сфере. Если медицинское вмешательство (операция по удлинению ног или удалению воспалившегося аппендикса, лечение зуба и т. п.) не привело к ожидаемому результату (длина ног осталась прежней, аппендикс остался неудаленным, зуб продолжает болеть и т. д.), однако никакого иного вреда не принесло, значит, мы имеем дело с ненадлежащим оказанием услуг (ст. 503 - 505 ГК РФ). Если же в результате действий медиков состояние здоровья пациента ухудшилось (по сравнению с соответствующими показателями до вмешательства) - возник остеомиелит, перитонит, оказался поврежденным нерв и т. п., налицо причинение пациенту вреда вне рамок договорных отношений (ст. 1095 - 1098 ГК РФ; ст. 7 и 14 Закона о защите прав потребителей) <*>. Такой вред возмещается исполнителем в полном объеме и независимо от своей вины в ненадлежащем оказании услуг (ст. 1095 ГК РФ; п. 1 ст. 14 Закона о защите прав потребителей). Это значит, что исполнитель может освободиться от ответственности лишь при возникновении вреда вследствие воздействия непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуги (ст. 1098 ГК РФ; п. 5 ст. 14 Закона о защите прав потребителей). -------------------------------- <*> Разумеется, если к тому же не достигнут запланированный результат операции (в нашем примере - не произошло увеличения длины ног), то следует вести речь сразу о двух правонарушениях: а) о нарушении обязательства по договору возмездного оказания медицинских услуг и б) о повреждении здоровья пациента как юридически охраняемого нематериального блага.

Кроме того, норма абз. 6 ч. 1 ст. 6 Закона о медицинском страховании позволяет пациентам, потерпевшим от ненадлежащего оказания медицинских услуг в рамках программ обязательного или добровольного медицинского страхования, требовать возмещения понесенного ущерба не только с медицинской организации, оказавшей услуги, но и со страхователя, а также со страховой организации, причем независимо от того, предусмотрено ли это в договоре медицинского страхования. Правда, это право ограничено лишь размером виновно причиненного ущерба. Пациенту, предъявляющему иск о возмещении имущественного вреда (ущерба), причиненного ненадлежащим исполнением (неисполнением) обязательства по оказанию медицинских услуг, а также иного вреда, причиненного в результате медицинского вмешательства, необходимо доказать: а) сам факт оказания медицинских услуг; б) наличие имущественного вреда, размер которого выражен в определенной денежной сумме; в) причинную связь между деянием и вредом. Законодательство не ограничивает круг допустимых по подобным делам доказательств, следовательно, они могут быть любыми: документы (результаты обследований, анализов, записи в истории болезни, медицинской карте, рентгеновские снимки, кардиограммы, снимки МРТ и др.), свидетельские показания, данные экспертизы <*>. -------------------------------- <*> Особенности проведения таких экспертиз установлены Положениями о системе ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ, утвержденными Приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. N 363/77 (Здравоохранение. 1997. N 1). См. также: Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования: Методические рекомендации, утвержденные Федеральным фондом ОМС 27 апреля 1998 г.

Вина организации (медицинской, страховой, а также организации-страхователя) - как в нарушении договорного обязательства, так и в причинении внедоговорного вреда - не доказывается, а предполагается (п. 2 ст. 401, п. 2 ст. 1064 ГК РФ). Наличие обстоятельств, освобождающих исполнителя от ответственности, напротив, не является предметом презумпции, а должно быть доказано в соответствии с общими процессуальными правилами, т. е. той стороной, которая на них ссылается в обоснование своих возражений (п. 1 ст. 56 ГПК РФ). Понятно, что такой стороной всегда будет исполнитель - медицинская организация. Именно организация, а не ее конкретный работник (оперировавший врач, проводившая процедуры медсестра и т. п.), поскольку таковые оказывали услуги не от своего имени, а от имени организации, в рамках исполнения перед нею трудовых обязанностей. А за нарушение обязательств, ставшее следствием ненадлежащего их исполнения, или за вред, причиненный в этих рамках, отвечает, как известно, организация-работодатель <*> (ст. 402, 1068 ГК РФ). -------------------------------- <*> Естественно, это не исключает возможности привлечения организацией своего работника к материальной или дисциплинарной ответственности по нормам трудового права, а также - при наличии в его действиях состава преступления - и к уголовной ответственности, например по ст. 118 или 124 УК РФ.

Таким образом, с материально-правовой точки зрения все обстоит относительно благополучно; норм, которые позволяли бы потерпевшим пациентам обосновать свои субъективные права на возмещение как договорного, так и внедоговорного вреда, причиненного ненадлежащим врачеванием, в российском законодательстве, казалось бы, достаточно. Все упирается (как часто бывает у нас в России) в соблюдение этого законодательства. В статье из "Московского комсомольца", с которой мы начали разговор, упоминаются такие, в частности, факты, как отказы врачей провести обследование, поставить диагноз, сообщить информацию о здоровье, выдать на руки результаты анализов, медицинскую карту, рентгеновские снимки, и все это на фоне откровенно бесчеловечного обращения с пациентами. Как можно заставить медперсонал соблюдать многочисленные права пациентов? - вопрос более социологический, чем юридический. Нормализация дел в данной области должна быть результатом взаимодействия целого ряда глобальных факторов, первыми среди которых, несомненно, должны быть названы укрепление экономического положения медицинских организаций, материального благосостояния их работников и повышение культурного уровня медицинского персонала. Мы должны с горечью признать, что одно только гражданское право здесь, увы, бессильно. Рассчитанное на регламентацию нормальных имущественных отношений, оно утрачивает значительную долю своей силы и эффективности в отношениях правоохранительных. Угроза обращения с иском о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим врачеванием, прозвучавшая из уст прикованного к постели пациента, разве что разозлит, но не остановит негодяя в белом халате. Значит, пока не произошло тех макроизменений, о которых мы упомянули, в какой-то мере скорректировать положение дел может только стремительная высокопрофессиональная реакция контрольно-лицензионных и правоохранительных органов (в первую очередь прокуратуры) на любые сообщения о нарушении прав человека медицинскими организациями. Обеспечить законность и соблюдение прав пациентов могут, полагаем, только средства публичного права.

------------------------------------------------------------------

Название документа