Значение договора при оказании медицинских услуг

(Тихомиров А.)

("Российская юстиция", N 8, 2002)

Текст документа

ЗНАЧЕНИЕ ДОГОВОРА ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

А. ТИХОМИРОВ

А. Тихомиров, адвокат Московской областной коллегии адвокатов, врач.

Правоотношение, складывающееся при оказании медицинской помощи, получило свою основу с момента начала действия нового Гражданского кодекса РФ. Оно по общему правилу теперь формируется на основании сделки (ст. 779 ГК), медицинская помощь приобрела форму услуги (ст. 128 ГК). Поскольку с появлением в 1992 году новационного Закона РФ "О защите прав потребителей" сложилось понятие потребительских отношений, медицинская помощь в экономической форме услуги нашла свое место в сфере отношений с потребителем. Иногда медицинская помощь может оказываться не в форме услуги и не на основе сделки - в состоянии крайней необходимости (ст. 39 УК) или как действия в чужом интересе без поручения (гл. 50 ГК). Однако волевая основа таких отношений презюмируется (ст. 982 ГК), а пренебрежение изъявлением воли допускается как исключение (п. 2 ст. 983 ГК).

В силу тех же обстоятельств требования из причинения вреда здоровью при оказании медицинской помощи обрели правовую основу на общих основаниях (по правилам ст. 1064 ГК). Вопрос заключается в том, что порождает соответствующие обязательства: факт возникновения вреда здоровью безотносительно обстоятельств его причинения или факт вредоносного отступления от условий сделки при оказании медицинской помощи. Суть здесь не только и не столько в традиционном различении договорных и внедоговорных обязательств, сколько и прежде всего в связывании факта причинения вреда здоровью с деятельностью, предметом которой является воздействие на здоровье.

В качестве действий или деятельности по поводу здоровья, т. е. мер целенаправленного воздействия на здоровье, медицинского вмешательства, медицинские услуги отличны от иных объектов гражданского оборота, потребительские свойства которых не исключают случайность и вероятность воздействия на здоровье.

Медицинское вмешательство обращено к достижению блага для здоровья. Благотворный эффект может быть получен здесь ценой самого здоровья, его сопутствующих - возможных или неизбежных - потерь. Не поступаясь здоровьем, невозможно достигнуть блага для него. Так, оперативный доступ к патологическому очагу всегда сопровождается сопутствующим повреждением тканей; санация же такого очага связана с возможным иссечением или удалением соответствующего органа; любому медицинскому вмешательству свойственны характерные побочные эффекты и осложнения (например, применение стрептомицина может привести к глухоте) и т. д. В таких ситуациях благо для здоровья всегда зависимо от издержек способа его достижения.

Медицинское вмешательство ориентировано на потребности телесного объекта, функцией которого является здоровье. Вместе с тем в ходе его может быть причинен вред здоровью за рамками таких потребностей. Вред здоровью в связи с медицинским вмешательством может наступить и в силу случайных причин, не обусловленных им.

Если в отношении иных объектов (немедицинского назначения) сделка заключается в расчете на получение выгод, не касающихся здоровья, то сделка в связи с оказанием медицинской услуги совершается по поводу здоровья, по поводу тех благ для здоровья, которые достигаются за счет его утраты. Именно в сделке выражается то, на что рассчитывает получатель медицинской услуги и чем он готов поступиться ради этого в отношении своего здоровья. Отсюда не только предполагаемое благо для здоровья, но и вред, оправданный необходимостью достижения такого блага, являются предметом согласованного выражения воли получателя и исполнителя медицинской услуги при совершении сделки о ее оказании.

Совокупность того, что предпринимается в отношении здоровья, какие выгоды и утраты для него могут быть этим обусловлены, охватывается информированным добровольным согласием получателя медицинской услуги согласно ст. 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан (далее - Основы). Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения (ст. 31 Основ).

Таким образом, вред здоровью в связи с оказанием медицинских услуг должен предусматриваться сделкой (информированным добровольным согласием). Его характер и величина определяются потребностями достижения блага для здоровья и охватываются волеизъявлением получателя медицинской услуги.

Следовательно, вред здоровью, необходимо сопутствующий медицинскому вмешательству, должен быть: соответствующим воле получателя медицинской услуги, соразмерным потребностям объекта воздействия (здоровья), находящим раскрытие в документе, формализующем сделку (в договоре). Лишь соблюдение всех этих условий позволяет признать его причиненным правомерными действиями. Иными словами, при оказании медицинской услуги между сторонами формируется правоотношение причинения вреда здоровью, правомерность которого определяется сочетанием таких необходимых и достаточных компонентов, как волевой, содержательный и формальный.

Волевой компонент отношений правомерного причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги. Воля получателя медицинской услуги обращена не только к заключению сделки, имеющей экономическое (потребительское) значение, но и к распоряжению здоровьем. Последнее признается нематериальным благом (п. 1 ст. 150 ГК), принадлежащим гражданину от рождения, неотчуждаемым и не передаваемым иным способом.

Здоровье как нематериальное благо является объектом права его обладателя, которое не подлежит переходу к другим лицам (ст. 383 ГК) как неразрывно связанное с личностью. Лишь обладатель этого блага вправе изъявить волю в отношении своего здоровья и дать согласие на правомерное причинение ему вреда при осуществлении медицинского вмешательства.

Содержательный компонент отношений правомерного причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги. Соответствие объема и содержания медицинского вмешательства потребностям объекта такого воздействия определяется по правилам медицины, которые формируются на протяжении истории ее существования как отрасли практических знаний. Проблема в том, что нигде в мире такие правила не сведены воедино и вообще не являются писаными, а нормы объективного права (закона) не в состоянии охватить всю совокупность таких правил.

За рубежом повсеместно выразителями правил медицины выступают медицинские корпоративные сообщества, ассоциации, советы профессионального самоуправления. В России правила медицины отождествляются с ведомственно - отраслевыми административными установлениями. В их число входят прежде всего акты системы Министерства здравоохранения РФ - инструкции, письма и методические указания самого Министерства, а порой и акты региональных (и даже их подразделений) комитетов здравоохранения. Сюда же можно отнести акты Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) и - нередко - территориальных фондов ОМС. Между тем правила медицины должны складываться в процессе врачебной практики, а не путем издания нормативных актов субъектом публичной деятельности. Из закона не вытекает полномочие медицинского ведомства выступать в качестве выразителя правил медицины.

В любом случае лишь управляемое причинение дозированного вреда при медицинском вмешательстве может быть оправданным потребностями объекта воздействия (здоровья). Управляемый характер и дозируемая величина такого вмешательства подлежат приведению к потребностям объекта воздействия. Приведение же их к ведомственным установлениям не придает им свойств правомерного причинения вреда здоровью как благу.

Формальный компонент отношений правомерного причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги. Информированное добровольное согласие является в соответствии с ч. 1 ст. 32 Основ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства. Как и любой иной потребитель, получатель медицинской услуги имеет право на предварительное получение информации о ней под угрозой наступления последствий, предусмотренных ст. 12 Закона о защите прав потребителей. В отсутствие информированного добровольного согласия получателя медицинской услуги, равно как и иной доступной, достаточной и достоверной информации, в случае причинения вследствие этого вреда здоровью получателя медицинской услуги наступает ответственность исполнителя услуги независимо от вины последнего согласно ст. 1095 ГК.

Услуга, в том числе медицинская, как оборотный объект гражданских прав предоставляется на условиях договора. Сделки юридических лиц (в том числе субъектов медицинской деятельности) с гражданами должны совершаться в простой письменной форме (пп. 1 п. 1 ст. 161 ГК). То, что обязательная письменная форма такого договора не предусмотрена для предпринимателей без образования юридического лица (за исключением сделок квалифицированного размера - пп. 2 п. 1 ст. 161 ГК) как субъектов медицинской деятельности, не освобождает их от последствий, предусмотренных ст. 12 названного Закона и ст. 1095 ГК.

Таким образом, отношение правомерного причинения вреда здоровью при оказании медицинской услуги возникает из такого юридического факта, как сделка, а не из поступка, события или административного акта. В динамике этого правоотношения осуществляются особые (профессиональные медицинские) действия, имеющие особый объект - здоровье. Эти действия (их объем и содержание) и изменения объекта воздействия (характер и величина сопоставляемых и сопоставимых благотворных и вредных эффектов) должны находить отражение в основании правоотношения (сделке) и являться практическим выражением, воплощением такого основания.

Правомерность должна быть заложена не в действиях, а в их основании. Осуществляемые в ходе медицинского вмешательства действия, чтобы быть правомерными, должны соответствовать своему основанию. В отсутствие надлежащего основания действия, составляющие медицинское вмешательство, не являются правомерными.

Отсюда можно сделать следующие выводы: соблюдение правил медицины в ходе воздействия на здоровье не исключает и не заменяет необходимости предварительного получения информированного добровольного согласия на то его обладателя в контексте ст. 32 Основ; медицинское вмешательство представляет собой управляемое, дозированное, охватываемое предварительным волеизъявлением правообладателя воздействие на здоровье; пороки воли, формы установления и содержания правоотношения исключают правомерность причинения вреда при осуществлении медицинского вмешательства; в силу пороков воли, формы установления и содержания договорного правоотношения причинение вреда при осуществлении медицинского вмешательства обусловливает формирование внедоговорного правоотношения из деликта.

Название документа