Федеральный закон от 19 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации": проблемы соотношения с нормами ГК РФ о возмещении вреда здоровью

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОТ 19 НОЯБРЯ 2010 Г. N 326-ФЗ "ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ": ПРОБЛЕМЫ СООТНОШЕНИЯ С НОРМАМИ ГК РФ О ВОЗМЕЩЕНИИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ <*>

О. В. КОРНЕЕВА

-------------------------------- <*> Korneeva O. V. Federal law of november 19, 2010 N 326-FZ "On obligatory medical insurance in the Russian Federation": problems of correlation with the norms of the Civil Code of the RF on compensation of harm caused to health.

Корнеева Ольга Викторовна, консультант-руководитель Центра правовой помощи населению, преподаватель кафедры гражданско-правовых дисциплин Рязанского филиала Московского университета МВД России.

В статье рассматриваются актуальные проблемы соотношения законодательства об обязательном медицинском страховании с нормами Гражданского кодекса РФ о возмещении вреда здоровью. Обосновываются предложения по устранению выявленных противоречий, препятствующих эффективной реализации прав потерпевших в деликтных правоотношениях.

Ключевые слова: вред, медицинское страхование, расходы на лечение, потерпевший, делинквент.

The article deals with the topical issues of the correlation of legislation on compulsory health insurance with the norms of the Civil Code on damages of health. Justified by proposition to address identified conflicts that impede the effective implementation of victims' rights in tort law relations.

Key words: injury, medical insurance, medical costs, the victim, wrongdoer.

С принятием Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" <1> (далее - Закон об ОМС) начался новый этап в развитии обязательного медицинского страхования в нашей стране. Впервые было разрешено участие в системе ОМС негосударственных медицинских организаций, усилены диспозитивные начала (закреплено право на выбор не только страховой медицинской организации, но и лечащего врача), расширены права беженцев, лиц без гражданства и иностранных граждан и т. д. Вместе с тем, несмотря на декларируемую цель повышения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, отдельные положения нового Закона выглядят весьма спорно. -------------------------------- <1> См.: Федеральный закон от 19 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" // Российская газета. 03.12.2010. N 274.

В первую очередь речь идет о ст. 31 Закона об ОМС, согласно которой расходы, произведенные страховой медицинской организацией на оплату медицинской помощи, оказанной вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица, в полном объеме взыскиваются с делинквента. Указанная норма, по сути, устанавливает повышенный размер гражданской ответственности за вред здоровью, поскольку лицо, его причинившее, обязывается к возмещению не только дополнительных расходов, но и всей стоимости лечения потерпевшего, заложенной в территориальной (базовой) программе ОМС. Объяснить логику подобного нововведения с позиции действующего гражданского законодательства весьма непросто. Отношения между страховой медицинской организацией и пациентом регулируются договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 39 Закона об ОМС), который заключается и действует вне зависимости от того, по какой причине у застрахованного возникает потребность в услугах лечебного учреждения. Исходя из этого, единственным возможным обоснованием правовой природы права требования страховой медицинской организации к причинителю вреда является распространение на сферу личного страхования норм о суброгации. Сущность последней как раз и заключается в переходе к страховщику, выплатившему страховое возмещение (в данном случае по аналогии - к страховщику, оплатившему застрахованному необходимую медицинскую помощь и тем предупредившему возможные убытки), права требования, которое его клиент имел в отношении делинквента (ч. 1 ст. 965 ГК РФ). В то же время ст. 1085 ГК РФ отказывает потерпевшему в возмещении расходов на лечение, которое он имел право получить бесплатно. Кроме того, гражданская ответственность во многих случаях возлагается на специальных субъектов (например, владельца источника повышенной опасности, юридическое лицо в отношении действий своего работника и т. д.) в обход непосредственного причинителя вреда. Поскольку несуществующее право не может быть передано страховой медицинской организации, приходится констатировать, что введение ст. 31 Закона об ОМС не имело под собой достаточных оснований. Обнаружить причины появления такого законодательного установления можно, лишь обратившись к истории. Практика возмещения делинквентом расходов, понесенных медицинской организацией в связи с лечением потерпевшего, ведет свое начало с принятия Президиумом Верховного Совета СССР Указа от 25 июня 1973 г. N 4409-VIII "О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий" <2>. Данным документом вводились дополнительные имущественные санкции для лиц, виновных в совершении умышленных преступлений. Взысканию в доход государства подлежали средства, затраченные на стационарное лечение пострадавших в больницах, госпиталях, диспансерах или иных стационарных лечебно-профилактических учреждениях. Расходы, связанные с оказанием медицинской помощи в поликлинических лечебных учреждениях и на дому, а также скорой и неотложной медицинской помощи, казне не возмещались. -------------------------------- <2> См.: Указ Президиума ВС СССР от 25.06.1973 N 4409-VIII "О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий" // Ведомости ВС СССР. 1973. N 27. Ст. 348.

Ответственность, установленная Указом N 4409-VIII, носила гражданско-правовой характер, реализовывалась по общему правилу путем подачи гражданского иска, однако была строго персонифицированной. Возмещение средств, затраченных на стационарное лечение потерпевших, должно было служить воспитательно-предупредительным целям, поэтому исполнение этой обязанности кем-либо, помимо осужденного (родителями, опекунами и попечителями несовершеннолетних; учебными, воспитательными или лечебными заведениями, под надзором которых состоял несовершеннолетний в момент совершения преступления; организациями, являющимися владельцами источников повышенной опасности и т. д.), не допускалось. Точно так же судам запрещалось применять Указ N 4409-VIII в отношении осужденных за совершение неосторожных преступлений <3>. -------------------------------- <3> См.: Постановление Пленума Верховного Суда СССР от 13.12.1974 N 9 "О практике применения судами Указа Президиума Верховного Совета СССР от 25 июня 1973 г. "О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий" // Бюллетень Верховного Суда СССР. 1975. N 1.

Во всем этом отчетливо прослеживалось влияние действовавшего на тот момент УК РСФСР 1960 г., в котором "возложение обязанности загладить причиненный вред" рассматривалось в качестве одного из видов уголовного наказания <4>. -------------------------------- <4> См.: Уголовный кодекс РСФСР от 27.10.1960 // Свод законов РСФСР. Т. 8. С. 497.

В позднейших редакциях разъясняющих документов, однако, признавался приоритет потребностей граждан над публичными интересами - так, в Постановлении Пленума Верховного Суда СССР от 30 ноября 1990 г. N 14 <5> содержалось правило, по которому при одновременном удовлетворении гражданских исков о взыскании в доход государства средств, затраченных на стационарное лечение, и возмещении потерпевшему вреда, причиненного повреждением здоровья, требования потерпевшего надлежало удовлетворять в первую очередь. -------------------------------- <5> См.: Постановление Пленума Верховного Суда СССР от 30.11.1990 N 14 "О внесении изменений и дополнений в Постановления Пленума Верховного Суда СССР" // Вестник Верховного Суда СССР. 1991. N 2. Этим документом были внесены изменения в Постановление Пленума Верховного Суда СССР от 13.12.1974 N 9 "О практике применения судами Указа Президиума Верховного Совета СССР от 25 июня 1973 г. "О возмещении средств, затраченных на лечение граждан, потерпевших от преступных действий".

Содержание Указа N 4409-VIII не могло не учитываться при разработке Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" <6> в 1991 г. Менялись источники финансирования здравоохранения, однако оставался неизменным общий подход к защите публичных интересов. Поэтому в ст. 28 данного документа закономерно нашла свое закрепление норма, позволяющая страховой медицинской организации требовать от юридических и физических лиц, ответственных за вред здоровью застрахованного, возмещения сумм, затраченных на оказание ему необходимой медицинской помощи. С учетом потребности в специальных гарантиях финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования дополнительная имущественная ответственность перед государством, установленная в отношении осужденных на совершение умышленных преступлений, была распространена на все случаи причинения вреда здоровью и больше не несла на себе отпечатка уголовно-правовой санкции, лишившись персонифицированного характера. -------------------------------- <6> См.: Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920.

Создатели нового Закона об ОМС не были последовательны в заимствовании ранее разработанных положений. Формулировка нормы, обязывающей возместить затраты на лечение страховой компании, выглядит в значительной степени произвольной компиляцией отдельных составляющих нормативных актов, утративших силу. С одной стороны, субъектом повышенной имущественной ответственности становится сам делинквент, и это возвращает нас к Указу N 4409-VIII, по которому возложение обязанности возместить причиненный вред на других лиц не допускалось. С другой стороны, такая обязанность касается всей стоимости проведенного лечения, что, в свою очередь, говорит о заимствовании норм Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". Следует помнить, что затраты на лечение, независимо от того, кем они понесены (самим потерпевшим или его родственниками, государством, благотворительной организацией и т. д.), выполняют роль условного денежного эквивалента (денежной оценки) вреда, причиненного здоровью. Объясняется этот тезис достаточно просто. Приобретение препаратов, изделий медицинского назначения и (или) медицинских услуг служит цели восстановления нарушенных функций и систем организма (в противном случае проводимое лечение не имело бы смысла и вряд ли вообще считалось таковым), поэтому по своей правовой природе возникающие расходы не могут быть определены как разновидность убытков, лишь косвенно связанных с наступившим физическим вредом. Они дают стоимостную характеристику последнему, в отсутствие которой невозможно эффективное осуществление прав и исполнение обязанностей в деликтных правоотношениях. Однако вправе ли государство, гарантируя всем гражданам бесплатную медицинскую помощь независимо от оснований ее предоставления, требовать возмещения понесенных затрат, хотя бы они и были направлены на устранение последствий гражданского деликта? Для европейских стран с высоким уровнем социального обеспечения традиционным является представление о том, что необходимый минимум лекарственной помощи, медицинских и социально-реабилитационных услуг должен предоставляться пострадавшему бесплатно, а деликтная ответственность причинителя вреда может наступать только в отношении дополнительных расходов либо когда характер его действий (как правило, умышленный) требует применения индивидуальных имущественных санкций в воспитательных целях. Активно обсуждаемая в Европе возможность сокращения социальных гарантий в связи с последствиями экономического кризиса наталкивается на два основных контраргумента: 1) если социальное обеспечение не будет гарантировать бесплатного предоставления необходимых услуг, потерпевшие чаще будут заявлять деликтные иски, а значит, судьи будут вынуждены повышать размер деликтной ответственности и распространять ее на расширенный перечень случаев; 2) если взыскание компенсации не будет обусловлено стимулированием безопасного поведения, возрастет давление на систему страхования ответственности, следствием чего может стать убыточность страховых компаний и невозможность выплат потерпевшим <7>. -------------------------------- <7> См.: Magnus U. The impact of social security law on tort law. Verlag/Wien: Springer, 2003. P. 264.

Именно по такому "сценарию" пошло развитие системы возмещения вреда жертвам дорожных аварий в США. Специально для ДТП как наиболее распространенного вида деликтов в отдельных штатах <8> были разработаны и внедрены схемы no-fault (возмещение независимо от вины), каждая из которых предполагала: 1) ограничение права на деликтный иск; 2) ограничение права на компенсацию неденежных потерь (морального вреда); 3) обязательное страхование автовладельцами риска причинения телесных повреждений (смерти) себе, своим пассажирам и другим участникам дорожного движения, находящимся вне транспортного средства (страхование по системе Personal-injury protection (PIP) <9>). -------------------------------- <8> Арканзас, Вашингтон, Виржиния, Висконсин, Гавайи, Делавэр, Канзас, Кентукки, округ Колумбия, Массачусетс, Миннесота, Мичиган, Мэриленд, Нью-Гемпшир, Нью-Джерси, Нью-Йорк, Орегон, Пенсильвания, Пуэрто-Рико, Северная Дакота, Техас, Южная Дакота, Юта, Флорида. <9> В переводе - защита на случай телесного повреждения. Примечательно, что факультативный аналог PIP - страхование по системе MedPay (медицинские расходы) - применяется в штатах, сохранивших традиционную деликтную ответственность. Различие между PIP и MedPay состоит в том, что за счет последнего покрываются только минимально необходимые медицинские расходы.

PIP решает множество проблем - в частности, сокращаются сроки рассмотрения заявления о страховой выплате, расходы на лечение возмещаются напрямую лечебному учреждению, с пострадавших автовладельцев снимается обязанность доказывать вину другого участника ДТП <10>. Однако, несмотря на все эти положительные стороны и детальную разработанность, система no-fault в США за короткий период времени пришла в кризисное состояние, и сегодня в американской литературе все чаще появляются предложения по ее отмене <11>. Вызвано это как раз убыточностью деятельности автостраховщиков, которые, финансируя основную часть затрат на лечение потерпевшего, фактически подменили собой страховые медицинские компании. -------------------------------- <10> По российскому законодательству вред, причиненный при взаимодействии транспортных средств, возмещается их владельцам на общих основаниях, поэтому имущественные права этой категории жертв ДТП ограничены по сравнению с пешеходами или пассажирами - абзац 2 п. 3 ст. 1079 ГК РФ. <11> См.: McBride N. J., Bagshaw R. Tort law. New York: Person Education, 2008. P. 408; Abraham K. S. The liability century: insurance and tort law from the Progressive Era to 9/11. Harward: University Press, 2008. P. 171 - 180.

Таким образом, при отсутствии гарантированного набора бесплатных медицинских услуг даже наиболее удобная система возмещения вреда может не выдержать испытания временем. Вот почему, на наш взгляд, обоснованным является мнение ряда европейских ученых, поддерживающих возможность введения схем наподобие no-fault в дополнение к традиционному страхованию деликтной ответственности и социальному обеспечению <12>. -------------------------------- <12> См.: Dute J., Faure M. G., Koziol H. No-Fault Compensation in the Health Care Sector. Wien/New York: Springer, 2007. P. 154.

В целом любые меры, касающиеся финансового обеспечения ОМС, должны разрабатываться с учетом приоритетности удовлетворения потребностей пациентов (застрахованных). Действующий Закон об ОМС, помимо ст. 31, не удовлетворяет этому критерию по целому ряду оснований. Так, выявление нарушений в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи влечет за собой серьезные имущественные санкции для медицинской организации, применение которых, во-первых, не зависит от возмещения убытков, причиненных пациенту, а во-вторых, создает угрозу неоказания качественной и своевременной помощи другим застрахованным лицам по причине сокращения финансирования. Как следует из ч. 1 ст. 41 Закона об ОМС, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предоставляемых в последующие периоды, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию. Это "не освобождает медицинскую организацию от возмещения вреда застрахованному лицу"; в то же время 30% сумм, необоснованно предъявленных к оплате и выявленных по результатам соответствующих экспертиз, а также 50% сумм, поступивших в связи с уплатой штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, становятся собственными средствами страховых медицинских организаций. Таким образом, страховые медицинские компании экономически заинтересованы в выявлении многочисленных нарушений в работе лечебных учреждений. Последние, в свою очередь, вынуждены максимально экономно (т. е. не считаясь с потребностями пациентов в скорейшем выздоровлении) использовать ресурсы ОМС, дабы избежать прекращения деятельности из-за финансовых проблем. Об этом лишний раз свидетельствует закрытый перечень оснований, по которым допускается предоставление дополнительных (сверх установленного объема) средств на оплату медицинской помощи. К их числу относятся: 1) повышенная заболеваемость; 2) увеличение тарифа на оплату медицинской помощи; 3) увеличение количества застрахованных лиц и (или) изменение их структуры по полу и возрасту. Обращает на себя внимание то, что государственная гарантия исполнения обязательств по ОМС независимо от финансового положения страховщика предоставляется только в рамках базовой программы. В этой связи причиной неоказания необходимого вида медицинской помощи или услуги, формально отнесенных к категории бесплатных на территории соответствующего региона, может стать банальное отсутствие средств у лечебного учреждения или страховой медицинской компании. Наконец, не вполне понятным является ограничение прав пациентов на получение информации об объеме проведенного лечения. Как следует из п. 1 ч. 2 ст. 43 Закона об ОМС, одной из приоритетных целей ведения персонифицированного учета оказанной помощи в системе ОМС является создание условий для обеспечения гарантий прав застрахованных. В то же время они не относятся к числу лиц, имеющих право доступа к данным персонифицированного учета. Более того, в соответствии с п. 6 ч. 1 ст. 16 анализируемого Закона пациент может получать в страховой медицинской организации (медицинской организации) или территориальном фонде ОМС только сведения о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи. Подобные ограничения могут создавать почву для всевозможных злоупотреблений, когда информация о назначенных лекарственных препаратах, изделиях медицинского назначения или медицинских услугах, отражаемая в системе персонифицированного учета и первичной медицинской документации, не будет соответствовать действительности. Лечебные учреждения, стремясь избежать обвинений в неэффективном использовании ресурсов ОМС и выборе неправильных методов лечения, реже будут фиксировать сведения о продукции и услугах, рекомендованных для приобретения за свой счет. С учетом этого обстоятельства процедура доказывания понесенных расходов может существенно осложниться. Все вышесказанное позволяет утверждать, что новый Закон об ОМС уже нуждается в изменениях. В числе мер по совершенствованию правового регулирования обязательного медицинского страхования, на наш взгляд, необходимо: - исключить из Закона об ОМС ст. 31, позволяющую взыскивать с причинителя вреда совокупную стоимость лечения пациента, заложенную в территориальной (базовой) программе ОМС, или ограничить ее действие (например, случаями умышленного причинения вреда); - обеспечить беспрепятственный доступ пациента к данным персонифицированного учета, а также результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества оказанной медицинской помощи (в соответствующей части); - установить приоритетность удовлетворения имущественных требований пациентов, пострадавших в результате неисполнения (ненадлежащего исполнения) своих обязанностей медицинскими организациями; ограничить право страховых медицинских компаний на формирование собственных средств за счет сумм, взысканных или удержанных по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

------------------------------------------------------------------

Название документа