Значение волеизъявления правообладателя для правосудности судебного решения по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг

ЗНАЧЕНИЕ ВОЛЕИЗЪЯВЛЕНИЯ ПРАВООБЛАДАТЕЛЯ ДЛЯ ПРАВОСУДНОСТИ СУДЕБНОГО РЕШЕНИЯ ПО ДЕЛАМ О ПРИЧИНЕНИИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

А. В. ПАНОВ

Панов А. В., управляющий ООО "Центр медицинского права".

Статья рассматривает вопросы приоритета волеизъявления обладателя здоровья при оказании медицинских услуг. Автором обоснован вывод о том, что при принятии решения по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг суд в обязательном порядке должен установить объем и содержание волеизъявления правообладателя по поводу здоровья.

Соответствие медицинского пособия как правомерного нарушения личной неприкосновенности (и ее информационного режима) воле и интересам правообладателя определяется волеизъявлением правообладателя. Это ставит вопрос о правомерности волеизъявления правообладателя по поводу здоровья, о правомерности учета волеизъявления правообладателя по поводу здоровья и о совпадении воли получателя (как правообладателя) и исполнителя медицинских услуг для правосудности судебного решения по делам о причинении вреда здоровью. 1. Правомерность волеизъявления правообладателя по поводу здоровья. Правомерность волеизъявления правообладателя по поводу здоровья включает приоритет над другими факторами, направленность, объем и содержание такого волеизъявления в связи с получением медицинской помощи. 1.1. Приоритет волеизъявления правообладателя по поводу здоровья в связи с получением медицинской помощи имеет существенное значение. Правообладатели по своему усмотрению осуществляют принадлежащие им гражданские права (п. 1 ст. 9 ГК РФ) <1>. Это означает, что никто кроме правообладателей не вправе осуществлять принадлежащие им права иначе, чем на соответствующих правовых основаниях, предусмотренных действующим законодательством. -------------------------------- <1> См.: Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ // Российская газета. 1994. 8 дек. N 238 - 239.

Переход к другому лицу прав, неразрывно связанных с личностью кредитора, в частности требований об алиментах и о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью, не допускается (ст. 383 ГК РФ) <2>. Это означает, что не только право на здоровье, но и право на возмещение вреда, причиненного здоровью, неотчуждаемо и непередаваемо иным способом. -------------------------------- <2> См.: Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ // Российская газета. 1994. 8 дек. N 238 - 239.

Отказ правообладателей от осуществления принадлежащих им прав не влечет прекращения этих прав, за исключением случаев, предусмотренных законом (п. 2 ст. 9 ГК РФ) <3>. Это означает, что даже если правообладатель изъявит отказ от права на здоровье или от права на возмещение вреда здоровью, не только никто не сможет воспользоваться этими правами, но и прекращения таких прав это не повлечет. -------------------------------- <3> См.: Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ // Российская газета. 1994. 8 дек. N 238 - 239.

Вместе с тем изъявить согласие на причинение себе вреда или даже просьбу об этом правообладатель вправе - вопрос в том, что объективно или субъективно является вредом. Так, широко распространены татуаж и пирсинг. Прибегающие к ним правообладатели вредом их субъективно не считают, но осложнения (воспалительные процессы) объективно являются вредом здоровью. Регулятором является не содержание и (или) объем вреда, а характер действий: в возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества (п. 3 ст. 1064 ГК РФ) <4>. -------------------------------- <4> См.: Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ // Российская газета. 1996. 6 фев. N 23; 7 фев. N 24; 8 фев. N 25; 10 фев. N 27.

При этом вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом (п. 3 ст. 1064 ГК РФ) <5>. -------------------------------- <5> См.: Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ // Российская газета. 1996. 6 фев. N 23; 7 фев. N 24; 8 фев. N 25; 10 фев. N 27.

Тем самым законодатель различает действия, не нарушающие нравственные принципы общества, и правомерные действия, потому что в первом случае они ассоциированы с субъективной, а во втором - с объективной волей. По границе приоритета субъективной воли проходит, очевидно, и деление медицинской помощи, оказываемой в гражданско-правовом режиме соглашения и в публично-правовом режиме понуждения. Отсюда оказываемая в гражданско-правовом режиме соглашения медицинская помощь не должна нарушать нравственные принципы общества, в то время как оказываемая в публично-правовом режиме понуждения должна быть объективно правомерной, т. е. регламентированной законом или в соответствии с ним. И если сфера действия гражданско-правового режима соглашения имеет всеобщее распространение, то сфера публично-правового режима понуждения - ограниченное рамками оснований его введения. Таким образом, волеизъявление правообладателя по поводу здоровья имеет приоритет перед изъявлением любой иной воли до тех пор, пока приоритет публичной воли прямо не установлен в федеральном законе с определением масштаба времени и распространения его действия. 1.2. Направленность волеизъявления правообладателя по поводу здоровья при получении медицинской помощи имеет большое значение. Предполагается, что волеизъявление правообладателя может быть обращено в ущерб себе или окружающим. На этот случай существует соответствующий законодательный запрет: не допускаются действия правообладателей, осуществляемые исключительно с намерением причинить вред другому лицу, а также злоупотребление правом в иных формах (п. 1 ст. 10 ГК РФ) <6>, в том числе с намерением причинить вред себе. -------------------------------- <6> См.: Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ // Российская газета. 1994. 8 дек. N 238 - 239.

Однако применительно к медицинской помощи, когда пациент обращается за пользой для здоровья (поскольку вред своему здоровью он может принести уже фактом необращения за медицинской помощью), трудно допустить, что он намерен добиться наступления вреда здоровью посредством такого обращения. Поскольку в делах о причинении вреда здоровью при оказании медицинской помощи ответчик (медицинская организация) обвиняет в этом истца постоянно, постольку возникает вопрос о направленности воли правообладателя при получении медицинской помощи. В случаях, когда закон ставит защиту гражданских прав в зависимость от того, осуществлялись ли эти права разумно и добросовестно, разумность действий и добросовестность участников гражданских правоотношений предполагаются (п. 3 ст. 10 ГК РФ) <7>. Это означает, что по общему правилу пациент считается направляющим волю на пользу для собственного здоровья, пока не доказано обратное. -------------------------------- <7> См.: Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ // Российская газета. 1994. 8 дек. N 238 - 239.

1.3. Объем и содержание волеизъявления правообладателя по поводу здоровья в связи с получением медицинской помощи имеет определяющее значение. 1.3.1. Правообладатель изъявляет волю не в отношении медицинских технологий, составляющих медицинское пособие (поскольку просто не может на них повлиять), а в отношении влияния медицинского пособия на здоровье. Если медицинские технологии вырабатывались в ходе всей истории существования медицины и подчиняются выработанным ею правилам, то медицинская помощь не подчинена потребительским предпочтениям, в отличие от медицинской услуги (А. В. Тихомиров) <8>. Пациент не волен диктовать врачу и настаивать на применении и последовательности конкретных медицинских технологий или средств диагностики и лечения. Иными словами, если пациент согласился с медицинским вмешательством, это не значит, что он согласился с его последствиями для здоровья. -------------------------------- <8> См.: Тихомиров А. В. Проблемы правовой квалификации вреда здоровью при оказании медицинских услуг: Дис. ... канд. юрид. наук. М., 2008. С. 72.

1.3.2. Правообладатель изъявляет волю не в отношении любого по объему и содержанию медицинского пособия, а только того, которое приведет к тем последствиям для здоровья, на которые распространяется его волеизъявление. Если пациент предварительно информирован о том, что в силу имеющейся патологии в результате медицинского пособия, с учетом возможных осложнений и адекватной устраняющей медицинской реакцией на них, наступят определенные последствия для его здоровья, то наступление иных - более выраженных, более значимых - последствий выходит за рамки его волеизъявления. Иными словами, если пациент согласился с медицинским вмешательством, это не значит, что он согласился с любыми его последствиями для здоровья. 1.3.3. Правообладатель изъявляет волю не в отношении качества медицинской помощи (поскольку такового не существует), а в отношении ее безопасности, т. е. всего комплекса мер в процессе оказания медицинской помощи, предотвращающих наступление большего вреда для здоровья, чем это предусмотрено волеизъявлением правообладателя. Если медицинское пособие имеет заведомо известные возможные последствия, то пациент выражает согласие не с обязательным наступлением всех из них и в полном масштабе, а только тех, которые не могли быть предотвращены. Таким образом, объем и содержание волеизъявления правообладателя по поводу здоровья в связи с получением медицинской помощи определяются по следующему алгоритму: дозированное воздействие - дозированное влияние на здоровье - дозированное предотвращение неоправданного вреда - дозированное волеизъявление. 2. Правомерность учета волеизъявления правообладателя по поводу здоровья. Волеизъявление правообладателя по поводу здоровья подлежит учету во всех случаях, кроме предусмотренных действующим законодательством. Отправным началом применительно к вопросам учета волеизъявления правообладателя по поводу здоровья является медицинская помощь. При оказании медицинской помощи в составе медицинских услуг (гл. 39 ГК РФ) <9> учет волеизъявления правообладателя по поводу здоровья обязателен всегда, вне зависимости от обстоятельств и условий их оказания. При оказании медицинской помощи вне рамок медицинских услуг, т. е. в порядке действий в чужом интересе без поручения (гл. 50 ГК РФ) <10>, волеизъявление получателя разделяет правомерность ее оказания. -------------------------------- <9> См.: Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ // Российская газета. 1996. 6 фев. N 23; 7 фев. N 24; 8 фев. N 25; 10 фев. N 27. <10> См.: Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ // Российская газета. 1996. 6 фев. N 23; 7 фев. N 24; 8 фев. N 25; 10 фев. N 27.

Если лицо, в интересе которого предпринимаются действия без его поручения, одобрит эти действия, к отношениям сторон в дальнейшем применяются правила о договоре, соответствующем характеру предпринятых действий (ст. 982 ГК РФ) <11>, т. е. о возмездном оказании медицинских услуг (ст. 779 ГК РФ) <12>. -------------------------------- <11> См.: Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ // Российская газета. 1996. 6 фев. N 23; 7 фев. N 24; 8 фев. N 25; 10 фев. N 27. <12> См.: Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ // Российская газета. 1996. 6 фев. N 23; 7 фев. N 24; 8 фев. N 25; 10 фев. N 27.

Действия с целью предотвратить опасность для жизни лица, оказавшегося в опасности, допускаются и против воли этого лица (п. 2 ст. 983 ГК РФ) <13>, однако неодобрение этих действий выгодоприобретателем применительно к воздействию на здоровье в порядке медицинской помощи означает неодобрение утрат для его здоровья, в связи с чем (ст. 988 ГК РФ) <14> вступают в действие общие правила о генеральном деликте (гл. 59 ГК РФ) <15>. -------------------------------- <13> См.: Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ // Российская газета. 1996. 6 фев. N 23; 7 фев. N 24; 8 фев. N 25; 10 фев. N 27. <14> См.: Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ // Российская газета. 1996. 6 фев. N 23; 7 фев. N 24; 8 фев. N 25; 10 фев. N 27. <15> См.: Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая) от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ // Российская газета. 1996. 6 фев. N 23; 7 фев. N 24; 8 фев. N 25; 10 фев. N 27.

Тем самым волеизъявление правообладателя выполняет роль средства различения договорного и внедоговорного режима оценки медицинской помощи. 3. Значение совпадения воли получателя и исполнителя медицинских услуг для правосудности судебного решения по делам о причинении вреда здоровью. Пациент выражает волю в отношении здоровья. Исполнитель медицинских услуг излагает предложение, состоящее в соответствующем воздействии на здоровье пациента. Если пациент ориентирован на то, ЧТО подвергается воздействию, то врач - на то, КАК он это воздействие осуществляет. Отсюда рождается известная асимметрия информации: врачу известно все, пациенту - ничего. В действительности возникает вопрос, на каком поле находится эта информация. Врач излагает информацию на своем поле, в то время как пациент на своем поле ее не получает: он вынужден ее получать на медицинском поле. Но, усваивая ее в меру индивидуальных способностей, пациент всегда остается обделенным информацией: ассимилируя ее неполно, мозаично, не так, как следует, всегда оставаясь в результате с той информацией, на основании которой невозможно сделать осознанный выбор и выразить волю. Тем самым о совпадении воли получателя и исполнителя медицинских услуг на момент заключения договора (совершении сделки) можно говорить тогда, когда эта воля совпадает в отношении единого объекта (или единых объектов - здоровья и информации о нем) и выражается в добровольном информированном согласии. О совпадении воли получателя и исполнителя медицинских услуг на момент исполнения обязательств по договору можно говорить тогда, когда договорная модель (конструкция замысла) воплотилась в действительность в результате оказания медицинской помощи. Разумеется, полная конгруэнтность замысла и действительности не наступает никогда. Но в этом случае отклонения могут быть оценены той же мерой волеизъявления правообладателя в отношении здоровья. Отсюда исследование (оценка) совпадения воли получателя и исполнителя медицинских услуг укладывается в выяснение того, насколько информационно основательно и в какой мере пациент был готов поступиться здоровьем, а также в какой мере это совпало с действительностью в процессе и в результате оказания медицинской помощи. Таким образом, волеизъявление правообладателя для правосудности судебного решения по делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг имеет значение отправного начала и мерила правомерности оказания медицинской помощи надлежащего объема и содержания.

------------------------------------------------------------------

Название документа