ФСС снижает пособия

(Егоров В.)

("ЭЖ-Юрист", 2010, N 9)

Текст документа

ФСС СНИЖАЕТ ПОСОБИЯ

В. ЕГОРОВ

Вадим Егоров, газета "ЭЖ-Юрист".

Согласно ст. 8 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" размер пособия по временной нетрудоспособности в отдельных случаях снижается до одного минимального размера оплаты труда (МРОТ) в месяц. Как показала практика, запутаннее данной статьи в Законе N 255-ФЗ не найти.

Период снижения

В соответствии с указанной правовой нормой нарушение застрахованным лицом без уважительных причин в период временной нетрудоспособности режима, предписанного лечащим врачом, и неявка на врачебный осмотр или на проведение медико-социальной экспертизы служат основанием для снижения пособия по временной нетрудоспособности. В этих случаях застрахованному лицу выплачивается пособие в размере, не превышающем за полный календарный месяц МРОТ, со дня, когда было допущено нарушение.

Что же касается заболевания или травмы, наступивших вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением, то пособие в размере, не превышающем МРОТ за полный месяц, выплачивается за весь период нетрудоспособности.

Так, работнику, который с 25.01.2007 по 20.07.2007 находился на амбулаторном лечении, были выданы листки нетрудоспособности. В одном из них указано, что больной нарушил режим посещения врача и не был на приеме 24 и 25.02.2007. Фонд социального страхования РФ решил, что это является основанием для того, чтобы всю сумму пособия рассчитать исходя из МРОТ в месяц.

Между тем АС Хабаровского края в решении от 12.05.2009 N А73-4225/2009 установил, что из буквального толкования положений ст. 8 Закона N 255-ФЗ следует, что при наличии такого нарушения пособие снижается, во-первых, со дня, когда были допущены нарушения, а во-вторых, в пределах одного календарного месяца, в котором произошли нарушения. Соответственно, пособие в пределах МРОТ должно быть выплачено работнику лишь за период с 24 по 28 февраля 2007 г.

АС Ханты-Мансийского автономного округа, напротив, посчитал, что сотруднику, находившемуся на больничном в период с 08.11.2008 по 03.12.2008 и не явившемуся на прием 19.11.2008, пособие должно быть выплачено за период с 08.11.2008 по 18.11.2008 в полном размере, а с 19.11.2008 по 03.12.2008 - в пределах МРОТ (решение от 09.07.2009 N А75-4648/2009).

Какая причина уважительная?

Не пришли суды к единому выводу и по поводу уважительной причины неявки на врачебный осмотр.

ФАС ЗСО в Постановлении от 27.07.2009 N Ф04-4454/2009(11072-А27-25) заключил, что отметка в листках нетрудоспособности о нарушении режима сама по себе не свидетельствует об отсутствии уважительных причин неявки на медицинский осмотр.

Хотя врачом и проставлена отметка о неявке больного на врачебный прием, однако причины неявки в листках нетрудоспособности указаны не были, а ФСС при проверке их не выяснил. Следовательно, факт неявки больных на врачебный осмотр без уважительных причин документально не был подтвержден.

Шестой ААС в Постановлении от 22.12.2008 N 06АП-4252/2008 решил по-иному - если записей об уважительности причин неявки на осмотр к врачу амбулаторная карта не содержит, то причина неявки является неуважительной.

АС Хабаровского края в решении от 12.05.2009 N А73-4225/2009 взял на себя установление причины неявки. Судьи признали уважительным доводом участие больного в похоронах двоюродного брата.

Довольно часто больные отказываются от стационарного лечения. Представители фонда относят этот факт к нарушению режима, предписанного лечащим врачом.

В то же время АС Кемеровской области в решении от 29.04.2009 N А27-2072/2009-6 с ФСС в этом не согласился. Во-первых, возможные виды нарушения режима перечислены в п. 60 Порядка выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности (утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 N 514):

- несоблюдение предписанного режима;

- несвоевременная явка на прием к врачу;

- выход на работу без выписки;

- самовольный уход из стационара;

- выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача;

- отказ от направления или несвоевременная явка в учреждение МСЭ и др.

Во-вторых, в графе "Отметка о нарушении режима" в листке нетрудоспособности соответствующая запись лечащего врача отсутствовала.

Кроме того, согласно ст. 34 Основ законодательства РФ об охране здоровья госпитализация без согласия граждан допускается лишь в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц, совершивших общественно опасные деяния.

Как видим, госпитализация трактуется законодательством как право гражданина, поэтому отказ от нее не может рассматриваться как нарушение режима, предписанного врачом.

Внесение исправлений

Конечно, самое разумное - это не доводить дело до суда и попробовать убедить сотрудников медучреждения исправить запись о нарушении режима. Однако внесение исправлений тоже требует соблюдения определенных правил.

Так, например, в листке нетрудоспособности в графе "Отметки о нарушении режима" имелась запись "05.07 - не явилась на прием".

На левой стороне листка нетрудоспособности от 26.06.2007 сделана запись: "В графе о нарушении режима запись врачом сделана ошибочно", дата 25.07.2007, подпись медсестры-регистратора без ее расшифровки.

Суд установил, что в амбулаторной карте больной имеется запись "05.07 - не явилась на прием". Записей об уважительности причин неявки на осмотр к врачу и об ошибочности записи в листке нетрудоспособности амбулаторная карта не содержала. Помимо этого, в силу Приказа Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 N 514 запись о нарушении режима в листке нетрудоспособности делается врачом. В обязанности медицинского регистратора внесение исправлений в листок нетрудоспособности не входит. Следовательно, исправление в листке нетрудоспособности сделано незаконно.

На заявление работодателя о том, что в его обязанности проверка этих нюансов не входит, Шестой ААС в Постановлении от 22.12.2008 N 06АП-4252/2008 не отреагировал. Он решил, что виноват в любом случае работодатель, поскольку согласно п. 10 Положения о Фонде социального страхования РФ, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 12.02.94 N 101, ответственность за правильность начисления и расходования средств государственного социального страхования несет администрация страхователя в лице руководителя и главного бухгалтера.

Алкогольное опьянение

Закон N 255-ФЗ основанием для снижения размера пособия по временной нетрудоспособности считает именно заболевание или травму, наступившие вследствие алкогольного опьянения, но не сам факт нахождения лица в алкогольном опьянении при поступлении в лечебное заведение. За соблюдением этого положения строго следят арбитражные суды.

В частности, ФАС ПО напомнил сотрудникам фонда, что в решении Верховного Суда РФ от 27.03.2002 N ГКПИ 02-311 отмечено, что причинная связь между заболеванием или травмой, повлекшими временную нетрудоспособность, и опьянением может устанавливаться на основании медицинского заключения, данного с соблюдением соответствующей процедуры либо путем проведения расследования уполномоченными на это органами.

Отделением ФСС не была доказана причинная связь между получением работником травмы и состоянием опьянения, то есть не доказано получение травмы именно вследствие злоупотребления алкоголем. Следовательно, отказ в зачете страхового возмещения неправомерен (Постановление ФАС ПО от 12.10.2006 N А65-1992/06).

АС Читинской области в решении от 12.05.2009 N А78-59/2009 указал, что причиной нетрудоспособности послужило избиение работника неустановленными лицами, сопряженное с открытым похищением его имущества, в результате которого пострадавший был доставлен в медицинское учреждение в машине "скорой помощи".

Суд заключил, что нахождение работника в состоянии алкогольного опьянения в момент его ограбления и избиения не может служить основанием для снижения ему размера пособия по временной нетрудоспособности.

Тот же суд не увидел причинно-следственной связи и при получении нетрезвым работником травм в результате ДТП, поскольку обстоятельства данного ДТП установлены не были.

Иногда причинно-следственную связь выяснить бывает действительно сложно.

Так, Фонд социального страхования отказал в возмещении оплаты пособия по временной нетрудоспособности в полном размере, поскольку травма (перелом ноги) у работника Т. произошла в состоянии алкогольного опьянения.

Однако ОАО (работодатель) представило арбитражному суду документы о получении работником травмы в результате гололеда. Согласно выписному эпикризу и объяснительной пострадавшего 18.03.2006 в 0 час. 30 мин. он поскользнулся и упал. Явление гололедицы с 15 по 17 марта 2006 г. было подтверждено метеостанцией. В соответствии со справкой городской больницы от 05.12.2008 в период с 17.03.2006 по 18.03.2006 в больницу с травмами обратились 15 человек, в том числе Т.

Орган ФСС России не доказал, как этого требуют ст. ст. 65, 200 АПК РФ, причинно-следственную связь между состоянием алкогольного опьянения и получением Т. травмы (решение АС Пермского края от 14.05.2009 N А50-14508/2008).

Порой ФСС создает проблемы сам себе. Так, совместным письмом Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области и ГУ "Кузбасское региональное отделение ФСС РФ" "О порядке выдачи и оформления листка нетрудоспособности" от 28.02.2005 N 437 было определено, что при наличии алкогольного опьянения в листке нетрудоспособности ставится отметка "А/О".

Однако ФАС ЗСО в Постановлении от 27.07.2009 N Ф04-4454/2009(11072-А27-25) решил, что сама по себе отметка "А/О" в листке нетрудоспособности не свидетельствует о наличии причинно-следственной связи между состоянием алкогольного опьянения и наступившим заболеванием (травмой). Мероприятия в целях установления причинной связи проведены не были, что исключает возможность однозначно утверждать, что отметка "А/О" в листке нетрудоспособности фиксирует получение травмы в состоянии алкогольного опьянения. Что же касается самого письма, то его суд признал актом межведомственного характера, а не нормативным правовым актом.

Единственный диагноз, в отношении которого мнение ФСС и судей совпадает, - это алкогольная интоксикация. Тут все причинно-следственные связи налицо.

Районный коэффициент

В п. 2 ст. 8 Закона N 255-ФЗ подчеркнуто, что в районах и местностях, в которых в установленном порядке применяются районные коэффициенты к заработной плате, пособие даже в пониженном размере выплачивается с учетом этих коэффициентов. Несмотря на это, работодателям в таких случаях иногда приходится добиваться возмещения понесенных ими затрат в суде.

Так, АС Кемеровской области в решении от 29.04.2009 N А27-2072/2009-6 заключил, что поскольку на территории Кемеровской области введен районный коэффициент к заработной плате в размере 1,3, следовательно, для расчета пособия по временной нетрудоспособности исчисление среднего заработка осуществляется с учетом этого районного коэффициента. При таких обстоятельствах требование ФСС рассчитывать пособие из МРОТ без применения районного коэффициента признано необоснованным.

Аналогичное решение (от 09.07.2009 N А75-4648/2009) принял АС Ханты-Мансийского автономного округа.

------------------------------------------------------------------

Название документа