Кто оплатит больничный?

(Федонина Ю.)

("ЭЖ-Юрист", 2013, N 9)

Текст документа

КТО ОПЛАТИТ БОЛЬНИЧНЫЙ?

Ю. ФЕДОНИНА

Юлия Федонина, юрист, г. Москва.

Все чаще медицинские организации сталкиваются с претензиями Фонда социального страхования о возмещении ущерба, причиненного ему в результате выплаты пособия по временной нетрудоспособности по необоснованно выданным или ненадлежаще оформленным этими организациями листам нетрудоспособности. Несоответствие таких требований положениям действующего законодательства не останавливает ФСС. Отказы судов в их удовлетворении приводят к тому, что Фонд перекладывает эти убытки на работодателя лица, которому необоснованно выдан лист нетрудоспособности.

Проверка и ее последствия

Пункт 5 ч. 1 ст. 4.2 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" предоставляет Фонду социального страхования (далее - Фонд) право обращаться в федеральный орган исполнительной власти, осуществляющий функции по контролю (надзору) в сфере здравоохранения, с запросами о проведении в медицинских организациях проверок организации экспертизы временной нетрудоспособности, обоснованности выдачи и продления листков нетрудоспособности.

Часть 7 ст. 59 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" допускает проведение такой проверки Фондом самостоятельно при условии соблюдения Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности, утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ N 291 и Фонда N 167 от 06.10.1998. Итогом проверки является выдача медицинской организации (и направление в территориальные органы управления здравоохранения и Фонда) справки с указанием выявленных недостатков, отклонений от установленного порядка выдачи документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность, рекомендаций по их устранению, выводами и предложениями по улучшению работы.

Фактически повсеместно проверяющие указывают на выявленные нарушения со ссылкой на п. 5 Порядка выдачи листов нетрудоспособности, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29.06.2011 N 624н, то есть констатируют отсутствие соответствующих записей в амбулаторных картах пациентов и регистрации бланков листов нетрудоспособности в первичной медицинской документации, что приводит Фонд к выводу о неосновательной выдаче листов нетрудоспособности. Соответственно, и выплата страхового обеспечения Фондом по таким листам нетрудоспособности является неосновательной и представляет собой реальный ущерб, нанесенный Фонду, который тот в большинстве случаев предлагает медицинской организации возместить в добровольном порядке в течение определенного им срока (как правило, в течение месяца с момента получения медицинской организацией соответствующей претензии).

Отказ медицинской организации в перечислении денежных средств нередко приводит к обращению Фонда на основании п. 6 ч. 1 ст. 4.2 Закона N 255-ФЗ в арбитражный суд с иском о возмещении суммы расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности.

Судебное разбирательство

Судебная практика по спорам с Фондом о возмещении расходов на страховое обеспечение по необоснованно выданным или неправильно оформленным листкам нетрудоспособности единообразная: арбитражные суды выносят решения в пользу медицинских организаций. Из нескольких сотен опубликованных судебных актов мы хотим выделить Определение ВАС РФ от 28.12.2011 N ВАС-17261/11, Постановления ФАС ВВО от 01.10.2012 по делу N А82-16266/2011, ФАС СЗО от 16.11.2012 по делу N А56-373/2012 и от 16.11.2012 по делу N А21-10764/2011, ФАС УО от 05.12.2012 по делу N А50-11368/2012.

Иск Фонда о возмещении расходов является не чем иным, как требованием о возмещении ущерба, причиненного действиями медицинской организации (в виде необоснованной выдачи листка нетрудоспособности), и подлежит рассмотрению в соответствии с положениями ГК РФ. Возмещение вреда представляет собой меру гражданско-правовой ответственности, применение которой возможно лишь при наличии условий, установленных законом. Статья 15 ГК РФ предоставляет лицу (Фонду), право которого нарушено, возможность требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем объеме. Под убытками ч. 2 ст. 15 ГК РФ понимает расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрату или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода). Статья 1064 ГК РФ возлагает на лицо, причинившее вред имуществу юридического лица, обязанность по его возмещению в полном объеме. Поскольку листы нетрудоспособности были необоснованно выданы работниками медицинской организации в рамках выполнения ими трудовых обязанностей, то последняя на основании ч. 1 ст. 1068 ГК РФ несет обязанность по полному возмещению вреда, причиненного действиями ее работников.

Однако основанием для привлечения к ответственности за причинение вреда является обязательное наличие состава правонарушения, включающего в себя противоправность поведения причинителя, его вину, размер ущерба и причинно-следственную связь между действиями причинителя вреда и неблагоприятными последствиями у лица, которому причинен вред. Отсутствие хотя бы одного из названных элементов состава влечет за собой отказ в возмещении убытков.

В данном случае отсутствует причинно-следственная связь между выдачей медицинской организацией листа нетрудоспособности и ущербом, причиненном Фонду в результате выплаты пациентам пособий по временной нетрудоспособности. Это объясняется тем, что медицинская организация, выдавшая лист временной нетрудоспособности, в отношения по расходованию средств обязательного социального страхования не вступает. Согласно п. 5 ч. 2 ст. 8 Федерального закона от 16.07.1999 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" одним из видов страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию является пособие по временной нетрудоспособности, основанием для назначения и выплаты пациенту которого является в соответствии с ч. 1 ст. 22 Закона N 165-ФЗ наступление документально подтвержденного страхового случая. Назначение и выплата пособий по временной нетрудоспособности на основании прямого указания ч. 1 ст. 13 Закона N 255-ФЗ и ст. 183 ТК РФ должны быть осуществлены страхователем по месту работы (службы, иной деятельности) пациента. Таким образом, медицинская организация не принимает непосредственного участия в назначении, исчислении и выплате пособия по нетрудоспособности пациентам.

Более того, следует учитывать, что п. 10 Положения о Фонде, утв. Постановлением Правительства РФ от 12.02.1994 N 101, выплата пособий по социальному страхованию возложена на бухгалтерии предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности работодателей пациентов. Ответственность за правильность начисления и расходования средств государственного социального страхования несет администрация страхователя в лице его руководителя и главного бухгалтера, а не медицинская организация. Отдельно отметим, что на основании п. 3 ч. 1 ст. 11 Закона N 165-ФЗ Фонд имеет право не принимать к зачету расходы на обязательное социальное страхование, произведенные с нарушением законодательства РФ. В соответствии с абз. 3 п. 18 Положения о Фонде расходы по государственному социальному страхованию, произведенные с нарушением установленных правил или не подтвержденные документами (в том числе не возмещенные страхователем суммы пособий по временной нетрудоспособности, выплаченные на основании неправильно оформленных или выданных с нарушением установленного порядка листков нетрудоспособности), к зачету не принимаются и подлежат возмещению в установленном порядке. Таким образом, Фонд наделен правом не принимать к зачету расходы на обязательное социальное страхование, произведенные с нарушением законодательства.

Также необходимо учитывать, что на основании ч. 1 ст. 3 Закона N 255-ФЗ финансовое обеспечение расходов на выплату страхового обеспечения застрахованным лицам осуществляется за счет средств бюджета Фонда, а также за счет средств страхователя. То есть, как мы уже отмечали выше, медицинская организация, выдавая пациенту лист нетрудоспособности, в отношения по расходованию средств обязательного социального страхования, возникающие исключительно между страхователем и Фондом, не вступает.

Работодатель или работник?

Факт осуществления выплаты страхового обеспечения на случай временной нетрудоспособности по необоснованно выданному или ненадлежащим образом оформленному листу нетрудоспособности может быть установлен Фондом в рамках выездной или камеральной проверки правильности расходов на выплату страхового обеспечения (Закон N 255-ФЗ) или контроля за соблюдением плательщиком страховых взносов законодательства РФ об обязательном социальном страховании в части правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов (Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования").

На практике нередко встречаются случаи, когда Фонд в актах проверок указывает на тот факт, что соответствующие бланки листов нетрудоспособности той или иной медицинской организации не выдавались или эти листы оформлены ненадлежащим образом. Это и рассматривается Фондом в качестве основания отказа в возмещении работодателю соответствующих расходов или их зачете в счет уплаты страховых взносов. В большинстве своем работодатели, не вступая в спор с Фондом, принимают такие доводы, вносят соответствующие корректировки в расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам (форма 4-ФСС, утв. Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.03.2012 N 216н) и удерживают излишне выплаченные в качестве страхового обеспечения на период временной нетрудоспособности денежные средства из заработной платы работника.

Что касается ненадлежащим образом оформленных листов нетрудоспособности, то произведенные по ним работодателями выплаты все же подлежат возмещению за счет средств Фонда при условии внесения в них соответствующих исправлений. При этом срок внесения исправлений в листы нетрудоспособности действующим законодательством не ограничен.

Встречаются парадоксальные случаи. Так, до Президиума ВАС РФ дошел спор плательщика страховых взносов и Фонда по вопросу принятия к расходам выплат страхового обеспечения по листу нетрудоспособности, выданному структурным подразделением медицинской организации, не поименованным в имеющейся у него лицензии. Ввиду того что факт наступления страхового случая в виде временной нетрудоспособности и наличия у медицинской организации права на оказание медицинских услуг Фондом не оспаривался, суд встал на сторону плательщика и признал решение Фонда недействительным (Постановление от 11.12.2012 N 10605/12). Кроме того, ВАС РФ отметил, что негативные последствия несоблюдения медицинскими организациями законодательства о лицензировании отдельных видов деятельности возлагаются непосредственно на эти организации, а не на работодателя пациента, который в отличие от Фонда правом контроля правильности оформления и соблюдения порядка выдачи листов нетрудоспособности медицинскими организациями не наделен.

------------------------------------------------------------------

Название документа