Содержание договоров об оказании медицинской помощи военнослужащим в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения

СОДЕРЖАНИЕ ДОГОВОРОВ ОБ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ВОЕННОСЛУЖАЩИМ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ГОСУДАРСТВЕННОЙ И МУНИЦИПАЛЬНОЙ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Н. В. АНТИПЬЕВА

Антипьева Н. В., кандидат юридических наук, доцент кафедры социального права Омского государственного университета имени Ф. М. Достоевского.

Лица, проходящие военную службу, наравне с иными гражданами Российской Федерации имеют право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Особенности реализации этого права определены ст. 16 Федерального закона от 27 мая 1998 г. N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих". По общему правилу военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, получают бесплатную медицинскую помощь (в том числе лекарственное обеспечение по рецептам врачей) в медицинских, военно-медицинских подразделениях, частях и учреждениях федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба. При отсутствии по месту военной службы или месту жительства военнослужащих военно-медицинских учреждений или соответствующих отделений в них либо специального медицинского оборудования, а также в неотложных случаях медицинская помощь оказывается в учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения. Расходы указанным учреждениям здравоохранения по оказанию медицинской помощи военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, возмещаются в порядке, установленном Правилами возмещения учреждениям государственной и муниципальной систем здравоохранения расходов на оказание медицинской помощи военнослужащим, гражданам, призванным на военные сборы, сотрудникам органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий, уголовно-исполнительной системы, таможенных органов и лицам начальствующего состава федеральной фельдъегерской связи (далее - Правила), утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2004 г. N 911. Данный нормативный правовой акт определяет порядок возмещения учреждениям государственной и муниципальной систем здравоохранения расходов на оказание медицинской помощи военнослужащим и приравненным к ним лицам (сотрудникам правоохранительных органов). Структура Правил позволяет выделить в их содержании несколько смысловых частей. В первой части устанавливается состав расходов, подлежащих возмещению при оказании медицинской помощи военнослужащим. Во второй части определяются стороны договоров, подлежащих заключению. В третьей части регламентируются взаимоотношения между учреждениями здравоохранения и федеральными органами исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная служба, по возмещению расходов на оказание медицинской помощи военнослужащим в рамках рассматриваемых договоров. В четвертой части закрепляется примерная форма договора о возмещении расходов на оказание медицинской помощи военнослужащим. Наконец, в пятой части конкретизируются тарифы, которые необходимо применять при заключении договоров на возмещение расходов по оказанию медицинской помощи. В состав расходов, подлежащих возмещению при оказании медицинской помощи военнослужащим, включаются, в частности, затраты: 1) на изготовление и ремонт зубных протезов (за исключением протезов из драгоценных металлов и других дорогостоящих материалов); 2) на обеспечение лекарствами, изделиями медицинского назначения, другим медицинским имуществом при амбулаторном лечении по рецептам, выданным врачами; 3) на оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов. Приведенные положения Правил чрезвычайно значимы, поскольку фактически в них характеризуется предмет рассматриваемых договоров. Несмотря на это, в примерной форме договора, содержащейся в приложении к Правилам возмещения расходов на оказание медицинской помощи военнослужащим, предмет договора на оказание военнослужащим медицинской помощи определяется несколько иначе, о чем подробнее будет сказано далее. Возмещение расходов, как уже было сказано, осуществляется на договорной основе за счет средств, выделяемых из федерального бюджета соответствующим федеральным органам исполнительной власти на эти цели. Существуют такие виды медицинской помощи, в отношении которых расходы на лечение военнослужащих не возмещаются. В частности, не производятся взаиморасчеты за оказание скорой медицинской помощи и за дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи, утверждаемые Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и оказываемые военнослужащим в специализированных учреждениях здравоохранения федерального подчинения. Это объясняется тем, что на основании ст. 39 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. (далее - Основы) скорая медицинская помощь гражданам Российской Федерации и иным лицам, находящимся на ее территории, оказывается бесплатно. Правила соответствуют положениям Основ, так как устанавливают, что скорая медицинская помощь оказывается военнослужащим беспрепятственно и бесплатно всеми учреждениями здравоохранения независимо от территориальной и ведомственной подчиненности и формы собственности при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, другие состояния и заболевания). Проведение взаиморасчетов осуществляется с момента, когда устранена непосредственная угроза жизни больного, здоровью окружающих и возможна транспортировка больного (п. 4). Как было отмечено, между федеральными органами исполнительной власти и указанными учреждениями здравоохранения не производятся также и взаиморасчеты за дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи, оказываемые военнослужащим в специализированных медицинских учреждениях здравоохранения федерального подчинения (п. 8). Высокотехнологичная медицинская помощь, согласно Программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи на 2010 г. <1> (разд. III), предоставляется именно за счет средств федерального бюджета в соответствии с государственным заданием, сформированным в порядке, определяемом Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Дополнительно к указанному государственному заданию высокотехнологичная медицинская помощь может оказываться в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации. Вопрос о том, вправе ли военнослужащие рассчитывать на ее получение ввиду того, что расходы на такую помощь учреждениям здравоохранения субъектов Российской Федерации не компенсируются, не урегулирован. -------------------------------- <1> Утверждена Постановлением Правительства Российской Федерации от 2 октября 2009 г. N 811.

При этом федеральный бюджет является источником финансирования и других медицинских мероприятий (специализированной и дополнительной профилактической медицинской помощи), которые не упомянуты в числе видов медицинской помощи, не требующих проведения взаиморасчетов между федеральными органами исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная служба, и государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения. Чем обусловлен такой подход, остается неясным. Возмещение расходов на оказание медицинской помощи военнослужащим осуществляется военным округом (флотом), региональным командованием внутренних войск, территориальным органом соответствующего федерального органа исполнительной власти в субъекте Российской Федерации, где проходят военную службу (службу) военнослужащие и сотрудники правоохранительных органов, в соответствии с договором, заключенным между территориальным органом федерального органа исполнительной власти (по представлению командиров (начальников) соединений, воинских частей, учреждений и организаций, органов безопасности, органов внутренних дел и др.) и учреждением здравоохранения. Однако в Правилах не указано, на основании чего командиры оформляют такие представления, а также с учетом каких критериев должно отбираться учреждение здравоохранения, с которым будет заключен договор. Актуальность регламентации этих вопросов повышается в связи с тем, что некоторые виды медицинской помощи могут одновременно оказываться в нескольких учреждениях здравоохранения в регионе или, напротив, отдельные услуги можно получить лишь в определенных медицинских учреждениях, которые осуществляют обслуживание населения нескольких субъектов Российской Федерации. Порядок взаимодействия учреждений здравоохранения и федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная служба, определен в п. 3 Правил. В соответствии с данной нормой учреждение здравоохранения в течение пяти суток после завершения стационарного или амбулаторного лечения либо обследования (освидетельствования) военнослужащего или сотрудника правоохранительных органов оформляет выписку из медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного, счет-фактуру за оказанную медицинскую помощь, а также дополнительные сведения об оказанной медицинской помощи и направляет их в соответствующий территориальный орган федерального органа исполнительной власти, с которым заключен договор об оказании медицинской помощи, с указанием банковских реквизитов этого учреждения и его почтового адреса. Названные документы представляются один раз в месяц за всех пролеченных в этот период военнослужащих или сотрудников правоохранительных органов не позднее 20-го числа месяца, следующего за отчетным. Территориальный орган федерального органа исполнительной власти, с которым заключен договор об оказании медицинской помощи, осуществляет проверку представленных документов, обоснованности приема военнослужащих на лечение (обследование, освидетельствование), качества и продолжительности их лечения (обследования, освидетельствования). С учетом необходимости заключения гражданско-правового договора территориальный орган федерального органа исполнительной власти должен являться юридическим лицом и в составе его должен быть орган управления, отвечающий за организацию оказания медицинской помощи в соответствующем территориальном органе (п. 2 примерной формы договора). Применительно к Вооруженным Силам Российской Федерации таким условиям отвечают управления военных округов (флотов). К территориальным органам безопасности относятся управления (отделы) ФСБ России по отдельным регионам и субъектам Российской Федерации. К территориальным органам МВД России, например, относятся министерства внутренних дел, главные управления, управления внутренних дел по субъектам Российской Федерации. По общему правилу качество проведенного лечения подлежит оценке в процессе проведения экспертизы качества медицинской помощи, которая дифференцируется на ведомственную и вневедомственную <2>. На основании п. 1 ч. 1 ст. 5.1 Основ осуществление контроля за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения (за исключением контроля качества высокотехнологичной медицинской помощи, а также медицинской помощи, оказываемой в федеральных организациях здравоохранения) относится к числу полномочий Российской Федерации в области охраны здоровья граждан, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации. В системе обязательного медицинского страхования, например, контроль качества медицинской помощи возложен на страховые медицинские организации, что предусмотрено в ст. 15 Закона Российской Федерации от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" <3>. Однако приведенные нормы не охватывают контроль качества лечения, проведенного в отношении военнослужащих в рассматриваемом случае. -------------------------------- <2> См. об этом, напр.: Федорова М. Ю. Медицинское право: Учебное пособие для вузов. М., 2003. С. 120, 141 - 143. <3> См. также: Методические рекомендации по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования. Утверждены Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26 мая 2008 г. N 111 // Здравоохранение. 2009. N 6.

Механизм проверки качества медицинской помощи, оказанной военнослужащим в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, не нашел отражения в законодательстве, хотя это представляется необходимым. При оказании медицинской помощи военнослужащим по неотложным показаниям учреждением здравоохранения, не заключившим договор об оказании медицинской помощи с территориальным органом федерального органа исполнительной власти, это учреждение здравоохранения оформляет договор, счет-фактуру и другие необходимые документы и направляет их для подписания и оплаты в указанный территориальный орган федерального органа исполнительной власти. Учреждение здравоохранения представляет счет-фактуру и другие документы для оплаты медицинской помощи, оказанной по неотложным показаниям военнослужащему или сотруднику правоохранительных органов, находящемуся вне постоянного места жительства в связи с отпуском, командировкой и в иных случаях, после завершения его лечения в соответствующий территориальный орган федерального органа исполнительной власти, с которым заключен договор об оказании медицинской помощи. Содержание договора об оказании медицинской помощи военнослужащим и сотрудникам правоохранительных органов в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения также приводится в приложении к Правилам. В качестве предмета договора предусмотрено оказание медицинской помощи и иных медицинских услуг военнослужащим и приравненным к ним лицам в учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения при отсутствии по месту военной службы, месту жительства (проживания) или в случае иного нахождения медицинских учреждений соответствующих федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба, или при отсутствии в них соответствующих отделений либо специального медицинского оборудования, а также в неотложных случаях. Не вполне понятно, что в данном случае подразумевает категория "медицинская помощь" (выше обращалось внимание на неполноту состава подлежащих возмещению расходов). Дополнительные сложности в толковании данного положения объясняются тем, что легального определения понятия "медицинская помощь" не содержится в действующем законодательстве. Согласно ст. 20 Основ при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности. При этом в ст. 37.1 Основ перечислены виды медицинской помощи, среди которых названа первичная медико-санитарная помощь, скорая и специализированная медицинская помощь. Все это свидетельствует о том, что в законодательстве отсутствует унифицированный подход к пониманию термина "медицинская помощь", в силу чего предмет договора на оказание медицинской помощи военнослужащим в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения нуждается в конкретизации. С учетом того, что оказание скорой и высокотехнологичной медицинской помощи не признается основанием компенсации расходов, понесенных учреждениями здравоохранения, рассматриваемые договоры могут иметь своим предметом лишь оказание первичной и специализированной медицинской помощи. При этом необходимо помнить, что на основании ч. 4 ст. 37.1 Основ высокотехнологичная медицинская помощь также является специализированной. Кроме того, требует уточнения упомянутая в составе предмета договора категория "иные медицинские услуги". Нуждается в толковании и используемый в договоре в разделе об обязательствах сторон термин "медицинская помощь надлежащего качества". Основы предполагают разработку стандартов медицинской помощи, которые устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения <4>. Логично сделать вывод, что медицинская помощь надлежащего качества должна быть оказана в соответствии с этими стандартами. -------------------------------- <4> См., например, Приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 декабря 2006 г. N 839 "Об утверждении Стандарта медицинской помощи больным сердечной недостаточностью (при оказании специализированной помощи)" и от 28 августа 2007 г. N 565 "Об утверждении Стандарта медицинской помощи больным с травмами, захватывающими несколько областей тела".

По мнению О. Фурагиной, "перечень медицинских услуг, на оказание которых заключен договор, в обязательном порядке прилагается к договору" <5>. Однако рассматриваемая примерная форма договора не предполагает наличия такого приложения, хотя тарифы на оказание медицинских услуг, действующие в момент заключения договора в учреждении здравоохранения, к нему действительно прилагаются. В п. 2 Правил конкретизировано, что расходы учреждений здравоохранения на оказание медицинской помощи военнослужащим возмещаются по тарифам, действующим на территории соответствующего субъекта Российской Федерации (в учреждении здравоохранения) на момент оказания медицинской помощи. -------------------------------- <5> Фурагина О. Оказание медицинской помощи военнослужащим // Силовые министерства и ведомства: бухгалтерский учет и налогообложение. 2008. N 9.

В примерной форме договора сказано, что для приема военнослужащих и сотрудников в учреждения здравоохранения на плановое лечение или обследование (освидетельствование) представляются направление командира (начальника) соединения, воинской части, учреждения, органа безопасности, органа внутренних дел и т. д., согласованное с органом военного управления, отвечающим за организацию оказания медицинской помощи в соответствующем территориальном органе федерального органа исполнительной власти, с указанием в нем паспортных данных больного, цели направления в учреждение здравоохранения, наименования территориального органа федерального органа исполнительной власти, к которому относится по подчиненности воинская часть, и его банковских реквизитов (номер расчетного счета), заверенное гербовой печатью воинской части, и документ, удостоверяющий личность (удостоверение личности военнослужащего (служебное удостоверение), военный билет, паспорт). В неотложных случаях военнослужащие и сотрудники правоохранительных органов госпитализируются в учреждение здравоохранения немедленно с представлением в последующем указанных документов. В договоре формулируются обязательства сторон. Следует отметить, что раздел о правах заказчика (федерального органа исполнительной власти, в котором законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба) и исполнителя (учреждения здравоохранения) в договоре не предусматривается. Итак, согласно договору заказчик обязуется: 1) представлять документы, необходимые для лечения (обследования, освидетельствования); 2) своевременно оплачивать исполнителю медицинские услуги, предоставленные военнослужащим и сотрудникам заказчика, в порядке, предусмотренном договором. В свою очередь, исполнитель: 1) обеспечивает своевременное предоставление пациентам медицинской помощи надлежащего качества; 2) сообщает о поступлении на лечение военнослужащих в трехдневный срок; 3) ведет персональный учет услуг, оказанных военнослужащим, и представляет заказчику сведения об объеме этих услуг и их стоимости. Подводя итоги, следует констатировать, что нормативные правовые акты, регулирующие возмещение расходов на оказание медицинской помощи военнослужащим в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, нуждаются в совершенствовании. Необходимо определить порядок взаимодействия федеральных органов исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная и правоохранительная службы, с учреждениями здравоохранения в целях заключения договоров об оказании медицинской помощи военнослужащим и сотрудникам; уточнить состав расходов, подлежащих компенсации, и содержание соответствующих договоров; более четко сформулировать права и обязанности договаривающихся сторон. Соответствующие нормы должны быть закреплены на законодательном уровне. Наиболее правильно сделать это в ст. 25 Основ, которая посвящена правам военнослужащих и граждан, поступающих на военную службу, но на сегодняшний день по своему содержанию не отвечает потребностям правового регулирования. Требуемые положения могут быть включены и в ст. 16 Федерального закона "О статусе военнослужащих". Выбор договорной формы регламентации рассматриваемых отношений нельзя оценить однозначно. Наличие или отсутствие договорных отношений не влияет на решение вопроса о том, будет ли оказана медицинская помощь по неотложным показаниям тому или иному военнослужащему в учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения. Такой подход отвечает интересам граждан и служит гарантией реализации их права на медицинскую помощь. Вместе с тем отсутствие заключенного договора придает положению военнослужащего неопределенность и может препятствовать своевременному оказанию медицинских услуг в иных случаях. В силу того что речь идет об услугах, которые не могут быть предоставлены в военно-медицинских учреждениях, логично предположить, что необходимость в них связана с наличием у гражданина заболеваний, требующих медицинской помощи в специализированных учреждениях здравоохранения и опасных для жизни (новообразований, болезней нервной системы, болезней органов дыхания и др.). Медицинское вмешательство в таких случаях должно осуществляться как можно скорее, иначе риск для жизни пациента возрастает. Медицинские учреждения принимают граждан на лечение в установленных законом случаях на основании определенных документов и призваны действовать в интересах пациентов максимально эффективно. Административные сложности не должны препятствовать лечебной работе учреждения здравоохранения. Чтобы исключить подобные проблемы, федеральные органы исполнительной власти, в которых законом предусмотрена военная и правоохранительная службы, необходимо обязать своевременно заключать договоры с теми учреждениями здравоохранения, помощь которых может потребоваться военнослужащим и сотрудникам правоохранительных органов ввиду того, что военно-медицинские учреждения в соответствующем регионе такую помощь оказать не могут по объективным причинам. За нарушение этой обязанности следует установить ответственность.

Название документа