Правовая природа медицинских услуг: гражданско-правовой аспект

ПРАВОВАЯ ПРИРОДА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ: ГРАЖДАНСКО-ПРАВОВОЙ АСПЕКТ

Л. Б. СИТДИКОВА

Ситдикова Л. Б., кандидат юридических наук, профессор кафедры гражданского права и процесса Российского государственного социального университета.

В статье проводится анализ современных подходов ученых по формированию понятия "медицинская услуга". Особое внимание уделяется вопросам выявления общих и специфических характеристик медицинских услуг и правоотношений по их оказанию.

Ключевые слова: гражданское право, медицинская услуга, правовая природа медицинских услуг.

The article conducted an analysis of modern approaches of scientists to establish the concept of "medical service". Particular attention is paid to the identification of common and specific characteristics of health services and relationships to deliver them.

Рассматривая правовую природу медицинской услуги, необходимо прежде всего, установить дефиницию соответствующей категории. Следует заметить, что услуги в области здравоохранения носят в основном публичный характер, и в первую очередь это связано с тем, что охрана здоровья граждан является одной из основных конституционных функций государства <1>. -------------------------------- <1> Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 25 декабря 1993 г.) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ к Конституции РФ от 30.12.2008 N 6-ФКЗ, от 30.12.2008 N 7-ФКЗ) // Российская газета. 21 января 2009 г. N 7.

Охрана здоровья является широким понятием, определение которому дано в ст. 1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и которое понимается как совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья <2>. Таким образом, сохранение, поддержание и восстановление здоровья человека обеспечиваются различными мерами, одной из которых являются меры медицинского характера, реализация которых осуществляется в процессе возникающих правоотношений между медицинским учреждением (врачом) и пациентом. -------------------------------- <2> Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утвержден ВС РФ от 22.07.1993 N 5487-1) (в ред. от 30.12.2008) // Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318.

Существуют различные точки зрения относительно правовой природы возникающих правоотношений между медицинским учреждением (врачом) и пациентом. Основы законодательства РФ об охране здоровья меры медицинского и социального "характера объединяет общим названием "медико-социальная помощь" (ст. 20 Основ), при этом медицинская помощь как составной элемент медико-социальной помощи включает в себя профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь. Государство гарантирует оказание медицинской помощи гражданам на бесплатной основе в системах государственного и муниципального здравоохранения в объеме, ежегодно определяемом Правительством РФ <3>. Однако в тех же Основах, в ст. 20 гражданам гарантируется возможность получения и платной медицинской помощи, которые законодатель трактует дополнительными медицинскими услугами, как на основе программ добровольного медицинского страхования, так и за счет средств предприятий, учреждений и организаций, личных средств самих граждан, а также и иных источников, не запрещенных законодательством <4>. Порядок предоставления платных медицинских услуг регулируется Правилами, утвержденными постановлением Правительства РФ <5>. Таким образом, законодатель использует две дефиниции при определении мер медицинского характера - это "медицинская помощь" и "медицинская услуга". -------------------------------- <3> Постановление Правительства РФ от 02.10.2009 N 811 "О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год" // Собрание законодательства РФ. 2009. N 43. Ст. 5062. <4> Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утверждены ВС РФ от 22.07.1993 N 5487-1) (в ред. от 30.12.2008) // Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318. <5> Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" // Собрание законодательства РФ. 1996. N 3. Ст. 194.

Всероссийский классификатор услуг населению ОК 002-93 (ОКУН) правоотношения между медицинским учреждением (врачом) и пациентом обозначает как медицинские услуги <6> и разделяет их на семь категорий. Это услуги стационарных лечебных учреждений, услуги, оказываемые в поликлиниках (поликлинических отделениях), услуги, оказываемые медицинским персоналом на дому, услуги, оказываемые стоматологическими, косметологическими, санитарно-профилактическими подразделениями, а также прочие медицинские услуги. Можно заметить, что термины "медицинская услуга" и "медицинская помощь" тесно переплетаются. -------------------------------- <6> Общероссийский классификатор услуг населению ОК 002-93 (ОКУН) (утв. Постановлением Госстандарта России от 28.06.1993 N 163) М., 2000.

В юридической литературе активно обсуждается вопрос о необходимости разграничения данных понятий. Так, анализ действующего законодательства позволил некоторым авторам утверждать, что позиция законодателя заключается в том, что квалифицирующим признаком медицинской помощи является ее бесплатное предоставление, а квалифицирующим признаком медицинской услуги является ее платное предоставление сверх гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. При разграничении данных понятий в качестве квалифицирующего признака выделяют наличие или отсутствие (против) воли пациента на лечение <7>. Н. В. Путило также предлагает разграничивать данные понятия на законодательном уровне <8>. -------------------------------- <7> Сырейщикова И. А. Основания возникновения правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи // Юрист. 2008. N 11. С. 51 - 52; Данилочкина Ю. В. Понятие и правовая природа медицинских услуг // Медицинское право. 2008. N 4 (24). С. 15. <8> Путило Н. В. Публичные услуги в области здравоохранения // Публичные услуги и право: Научно-практическое пособие / Под ред. Ю. А. Тихомирова. М., 2007. С. 191 - 192.

В то же время некоторые авторы придерживаются противоположной точки зрения и считают, что нет необходимости разделения данных понятий <9>. Д. И. Степанов, рассматривая возмездность и безвозмездность оказания услуг, также отмечает, что скорая медицинская помощь, оказываемая больному, описана в терминах гражданского права как медицинская услуга <10>. -------------------------------- <9> Андреев Ю. Н. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика. М., 2007. С. 25; Тихомиров А. В. Организационные начала публичного регулирования рынка медицинских услуг. М., 2001. С. 64. <10> Степанов Д. И. Услуги как объект гражданских прав. М., 2005. С. 170.

Следует заметить, что путаницу в данном вопросе вносят и нормотворческие акты, созданные в системе самого здравоохранения. Так, Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации введен в действие отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги", дающий определения, применяемые в классификаторе, и где под медицинской услугой понимаются мероприятия или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное значение и определенную стоимость. Медицинская помощь же определяется как комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические мероприятия, санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья <11>. Совершенно противоположное толкование данных понятий дается в Законе Орловской области "О здравоохранении в Орловской области", где медицинские услуги трактуются как "совокупность действий медицинских работников по оказанию медицинской помощи пациенту как единый технологический процесс..." <12>. Как видим, отраслевое нормотворчество не только не разрешает проблемные вопросы, но и дополнительно создает трудности в определении соотношения данных понятий, свободно используя понятия "действие", "деятельность", "услуга", "помощь", "мероприятие", "комплекс мероприятий" без их должной привязки друг к другу. -------------------------------- <11> Приказ Минздрава России от 10.04.2001 N 113 "О введении в действие отраслевого классификатора "Простые медицинские услуги" // СПС "КонсультантПлюс". http://base. consultant. ru. Дата обращения 14.11.2009. <12> Данное определение приведено в работе: Путило Н. В. Публичные услуги в области здравоохранения // Публичные услуги и право: Научно-практическое пособие / Под ред. Ю. А. Тихомирова. М., 2007. С. 192.

По нашему мнению, рассматривая соотношение данных дефиниций, необходимо обратиться к толкованию понятий "услуга" и "помощь", приведенных в толковых словарях русского языка. Так, С. И. Ожегов дает следующие их определения: "услуга - действие, приносящее пользу, помощь другому" <13>. Под помощью же понимается "содействие кому-нибудь в чем-нибудь, участие в чем-нибудь, приносящее облегчение" <14>. Как видим, в русском языке не делается особого различия в данных понятиях. Можно утверждать, что услуга предполагает не только действие, но и содействие - помощь. В этом контексте следует заметить, что содействие предполагает совместные действия двух и более лиц, направленные на получение определенного результата, при этом основное действие, направленное на получение этого результата, осуществляет лицо, которому оказывают помощь <15>. В то же время правовой оценке подлежат не эти действия, а отношения, возникающие между лицом, оказывающим помощь (содействие), и тем, кому она оказывается. Таким образом, различия в данных понятиях нет. По нашему мнению, широкое распространение понятия "медицинская помощь", связано не с его принципиальным отличием от понятия "медицинская услуга", а с многовековыми традициями называть медицинской помощью любые лечебно-профилактические действия, проводимые с целью сохранения жизни раненым, больным, быстрого восстановления их здоровья, и с тем, что оно более понятно гражданам. Однако с точки зрения права все эти действия должны обозначаться как "медицинская услуга". -------------------------------- <13> Ожегов С. И. Толковый словарь русского языка. М., 2008. С. 1079. <14> Там же. С. 722. <15> Участие двух и более лиц в получении определенного результата характерно при оказании медицинских услуг, которое предполагает не только действие врача, но о действия самого пациента (через его желания и его организм), направленные на сохранение, поддержание или восстановление здоровья.

Проблема определения соотношения понятий "медицинская услуга" и "медицинская помощь" обостряется и тем, что дефиниция "медицинская услуга" не дается ни в одном законодательном акте федерального уровня. Поэтому представляется необходимым рассмотреть предложенные определения исследователями. Так, Ю. В. Данилочкина дает следующее определение: "Медицинская услуга - это совокупность профессиональных возмездных целесообразно необходимых действий исполнителя, в отдельных случаях - встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленных на удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния здоровья" <16>. А. А. Сироткина считает, что под правоотношением по оказанию медицинских услуг необходимо понимать регулируемое правом имущественное отношение между пациентом-заказчиком и медицинской организацией (врачом) - исполнителем, тесно связанное с личностью исполнителя, устанавливающее право пациента требовать от медицинской организации (врача) осуществление действий (деятельности) по оказанию медицинских услуг и обязанность медицинской организации совершить все необходимые действия по оказанию медицинских услуг, обеспечиваемое силой государственного принуждения <17>. -------------------------------- <16> Данилочкина Ю. В. Понятие и правовая природа медицинских услуг. С. 15. <17> Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг. Особенности правового регулирования. М., 2004. С. 18.

Как видно из приведенных определений, под медицинской услугой авторами понимаются возмездные действия, производимые исполнителем (медицинским учреждением - врачом) в отношении пациента. В то же время законодательные акты, регулирующие оказание медицинских услуг, таковыми называют и взаимоотношения между пациентом и исполнителем, которые возникают в силу договора обязательного медицинского страхования, которые предполагают бесплатность их оказания для пациента. Так, например, ст. 23 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" дает определение понятию договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) как соглашение, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования <18>. Не конкретизирует возмездность оказания медицинских услуг и Н. В. Путило, давая следующее определение: "...медицинские услуги - отдельные действия или их совокупность по отношению к пациенту, процесс и результат которых направлен на восстановление или поддержание наиболее оптимальных для организма показателей" <19>. -------------------------------- <18> Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 (в ред. от 18.07.2009) "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920. <19> Путило Н. В. Публичные услуги в области здравоохранения // Публичные услуги и право: Научно-практическое пособие / Под ред. Ю. А. Тихомирова. М., 2007. С. 193.

Различный подход к вопросу о формировании понятия "медицинская услуга" связан с неоднозначным подходом и к самому понятию "услуга". В теории гражданского права спектр мнений в определении сущности услуги как правовой категории достаточно широк и многообразен. Вопросы о возможности определения услуги как правового явления, раскрытии ее сущности и допустимости отнесения деятельности по оказанию услуг к отдельным видам договоров, а также типология услуг и их дальнейшая классификация являются одними из самых спорных <20>. Как справедливо отмечается Л. В. Санниковой, "...на сегодняшний день цивилистам не удалось выработать такое понятие услуги, которое бы позволило однозначно отграничить услуги от иных правовых явлений" <21>. -------------------------------- <20> Шаблова Е. Г. Гражданско-правовое регулирование отношений возмездного оказания услуг: Автореф. дис. ... докт. юрид. наук. Екатеринбург, 2002. С. 6; Степанов Д. И. Обязательства по оказанию услуг // Хозяйство и право. 2004 (прил. к журналу). N 5. С. 29 - 35; Ситдикова Л. Б. Нормативная модель договора на возмездное оказание услуг // Российский судья. 2008. N 1. С. 32 - 34; Теоретические основы услуг по законодательству Российской Федерации // Юридическое образование и наука. 2008. N 1. С. 28 - 32; Терещенко Л. К. Услуги: государственные, публичные, социальные // Журнал российского права. 2004. N 10. С. 15 - 23; Санникова Л. В. Услуги в гражданском праве России. М., 2006. С. 131 - 135; и др. <21> Санникова Л. В. Понятие услуги как объекта гражданских прав / Научные труды РАЮН. Вып. 6: В 3 т. Т. 2. М., 2006. С. 757.

В современном гражданском праве России услуги признаются в качестве одной из ведущих категорий в системе объектов гражданских прав, которые получили свое закрепление в ст. 128 ГК РФ, однако определение услуги приведено только в ст. 38 НК РФ, где под услугой для целей налогообложения признается "деятельность, результаты которой не имеют материального выражения, реализуются и потребляются в процессе осуществления этой деятельности" <22>. -------------------------------- <22> Налоговый кодекс Российской Федерации (часть первая) от 31.07.1998 N 146-ФЗ (в ред. от 19.07.2009) // Собрание законодательства РФ. 1998. N 31. Ст. 3824.

Правовой подход к понятию услуги, основой которого также послужило понимание услуги в экономическом смысле, мы находим у Е. И. Свеженцевой, которая под услугой подразумевает деятельность исполнителя, не оставляющую материального результата, полезный эффект (результат) которой используется гражданами-потребителями для удовлетворения их личных, бытовых нужд, а также деятельность исполнителя по заказу потребителя, выполняемая с привлечением третьих лиц <23>. Близкой к изложенной является позиция А. А. Сироткиной, которая в специальном монографическом исследовании, посвященном договору оказания медицинских услуг, дает следующее определение услуги: "...деятельность гражданина или организации, потребляемая в процессе ее осуществления, продукт которой не имеет овеществленного выражения" <24>. Проводя анализ правовой природы услуг, Е. Г. Шаблова дает следующее доктринальное определение: "Услуга - способ удовлетворения индивидуальной потребности лица, который не связан с созданием (улучшением) вещи или объекта интеллектуальной собственности и достигается в результате деятельности, допускаемой действующим правопорядком, на возмездных началах" <25>. Нетрадиционное определение услуги как объекта гражданских прав приводит Л. В. Санникова: "Услуга - это действия услугодателя по сохранению или изменению состояния невещественных благ (имущественных прав, информации, нематериальных благ), совершаемые им в пользу услугополучателя" <26>. -------------------------------- <23> Свеженцева Е. И. Законодательство России о защите прав потребителей: Учебное пособие. Курск, 1996. С. 8 - 9. <24> Сироткина А. А. Договор оказания медицинских услуг: особенности правового регулирования. М., 2004. С. 10. <25> Шаблова Е. Г. Гражданско-правовое регулирование отношений возмездного оказания услуг: Автореф. дис. ... докт. юрид. наук. Екатеринбург, 2002. С. 13. <26> Санникова Л. В. Обязательства об оказании услуг в гражданском праве России: Автореф. дис. ... докт. юрид. наук. М., 2007. С. 7.

Вышеизложенное свидетельствует, что спектр мнений в определении сущности услуги достаточно широк и разнообразен. Очевидное различие формулировок отражает многолетнюю дискуссию ученых о критериях определения услуги. Не вдаваясь в подробности рассмотрения различных подходов к формированию критериев определения понятия "услуга", можно выделить основные из них, это: неосязаемость, неотделимость от исполнителя и потребителя, несохраняемость и изменчивость качества <27>. В этом контексте следует обратить внимание и на предложение, изложенное в проекте Концепции совершенствования общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации, в котором предлагается рассматривать в качестве объекта гражданских прав не работы или услуги, а "результаты работ и оказания услуг" <28>. Вышеизложенное позволяет дать определение понятия "услуга". "Под услугой следует понимать действия (деятельность) юридического лица или гражданина - услугодателя, направленные на достижение определенного нематериального результата, удовлетворяющие потребности нуждающихся в них субъектов - услугополучателей, имеющие самостоятельную имущественную ценность и потребляемые в процессе оказания услуги" <29>. -------------------------------- <27> Ситдикова Л. Б. Правовое регулирование отношений по возмездному оказанию услуг. Набережные Челны, 2003. С. 85 - 86. ------------------------------------------------------------------ КонсультантПлюс: примечание. Статья "Концепция совершенствования общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации" включена в информационный банк согласно публикации - "Бюллетень нотариальной практики", 2009. ------------------------------------------------------------------ <28> Концепция совершенствования общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации: Проект // Вестник ВАС РФ. 2009. N 4. С. 34. <29> Ситдикова Л. Б. Теоретические и практические проблемы правового регулирования информационных и консультационных услуг в гражданском праве России. М., 2008. С. 26.

На основании приведенного определения понятия "услуга" можно дать определение медицинской услуги, учитывая ряд ее особенностей. Во-первых, рассматривая действия услугодателя при оказании медицинской услуги, необходимо обратить внимание на его специальный субъект. Оказывать медицинские услуги может только специальный субъект (медицинское учреждение - врач), имеющий специальную подготовку и допуск к работе (лицензию) <30>. При отсутствии специальной медицинской подготовки и лицензии деятельность услугодателя будет считаться противоправной. -------------------------------- <30> См.: ст. 54 "Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утверждены ВС РФ от 22.07.1993 N 5487-1) (в ред. от 30.12.2008) // Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318; Постановление Правительства РФ от 22.01.2007 N 30 (в ред. от 07.04.2008) "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" // Собрание законодательства РФ. 2007. N 5. Ст. 656.

Отдельно необходимо рассмотреть такую составляющую услуги, как направленность действий (деятельности) услугодателя на получение определенного нематериального результата. Несмотря на важность как для пациента, так и для врача получения определенного положительного результата (улучшение здоровья пациента и его выздоровление) можно утверждать, что при оказании медицинской услуги не всегда можно достичь положительного результата, т. е. гарантировать положительный исход, например, несмотря на оказание медицинской помощи, пациент умер. В данном случае необходимо учитывать особенности как в действиях лечебного учреждении - врача (отсутствие научных разработок по лечению некоторых видов заболеваний), так и в направленности услуги на особый субъект - организм человека, реакция которого на общепринятые методы лечения может быть различной (например, аллергия на медицинские препараты, влияние других заболеваний и т. д.). Следующей особенностью необходимо отметить, что удовлетворение потребности пациента в сохранении, поддержании и восстановлении здоровья не всегда обеспечивается волей пациента. Законодательство предусматривает и оказание медицинской услуги без согласия на медицинское вмешательство <31>. В этих случаях потребность пациента в сохранении, поддержании и восстановлении здоровья определяется законом (например, лечение заболеваний, представляющих опасность для окружающих, а также лечение лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами или совершивших общественно опасные деяния). -------------------------------- <31> В данном случае применение термина "медицинская помощь" недопустимо, так как при медицинском вмешательстве без согласия граждан не предполагается соучастие (помощь) врача в излечении, а действия врача характеризуются принудительным характером лечения (излечения) пациента, именно услугой. См.: ст. 34 "Оказание медицинской помощи без согласия граждан" Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (утверждены ВС РФ от 22.07.1993 N 5487-1) (в ред. от 30.12.2008) // Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318.

Особенностью медицинской услуги является и возможность наличия в его результатах элементов вещественного характера, однако это не подменяет правовую природу услуги работой, например, изготовление зубного протеза или слухового аппарата для пациента хотя и носит ярко выраженный материальный характер, однако его направленность имеет нематериальный характер - восстановление жевательных (слуховых) функций организма человека. Несмотря на то что медицинская услуга для пациента может быть платной или бесплатной, медицинская услуга всегда возмездна. Отличия правоотношений по оказанию медицинских услуг в государственных (муниципальных) учреждениях здравоохранения и в частных клиниках заключаются не в способах их оказания, а лишь в субъектах оплаты. В соответствии с п. 1 ст. 423 ГК РФ договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей, является возмездным <32>. Возмездность правовой природы медицинских услуг между лечебным учреждением - врачом и пациентом при ее оказании на платной основе или в системе добровольного медицинского страхования не вызывает сомнения. Однако при оказании медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования предполагается бесплатность для пациента. Лечебное же учреждение - врач всегда получает плату за свои услуги, при этом финансирование происходит от отчислений как с фонда обязательного медицинского страхования, так и иных источников. В данном случае можно говорить об аналогии с отдельными случаями добровольного медицинского страхования, например, страховые выплаты производит юридическое лицо за своих сотрудников. В таких случаях встречное предоставление, в соответствии со ст. 430 ГК РФ, предоставляется от третьего лица. -------------------------------- <32> Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая) от 30.11.1994 N 51-ФЗ // Собрание законодательства РФ. 1994. N 32. Ст. 3301.

Таким образом, учитывая особенности оказания медицинской услуги, можно сформулировать следующее ее определение. Под медицинской услугой следует понимать совокупность профессиональных лечебно-профилактических действий лечебного учреждения - врача, направленных на сохранение, поддержание и восстановление здоровья пациента, удовлетворяющих его потребность, имеющих самостоятельную имущественную ценность и потребляемых в процессе оказания услуги.

Название документа