Судебно-медицинская экспертиза по делам о врачебных преступлениях

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ДЕЛАМ О ВРАЧЕБНЫХ ПРЕСТУПЛЕНИЯХ

В. Н. ФЛОРЯ

Флоря В. Н., кандидат юридических наук, профессор Академии МВД Республики Молдова.

Автор подчеркивает потребность создания независимых учреждений судебной медицинской экспертизы, поскольку число преступлений, совершенных медицинскими работниками, в последнее время значительно увеличивается. Производство экспертизы по уголовным делам регламентируется частью седьмой главы III Уголовно-процессуального кодекса Республики Молдова, введенного в действие с 12 июня 2003 г. (ст. ст. 142 - 153). Статья 143 УПК РМ предусматривает, что "экспертиза назначается и производится в обязательном порядке для установления: 1) причины смерти; 2) степени тяжести и характера телесных повреждений...". Одним из доказательств по уголовному делу в соответствии со ст. 93 ч. II УПК РМ является заключение эксперта. Как и ранее действовавший УПК РМ, ст. 27 УПК РМ 2003 г., ч. II, устанавливает, что "(2) ни одно доказательство не имеет заранее установленной убедительной силы". Естественно, это относится и к заключению эксперта. Кроме того, в случае если заключение эксперта является недостаточно ясным или имеет некоторые недостатки, для устранения которых не нужны дополнительные исследования, либо возникла необходимость уточнения примененных экспертом методов или некоторых понятий, орган уголовного преследования вправе допросить эксперта с соблюдением положений ст. ст. 105 - 109 УПК (ст. 153 УПК РМ). И, что очень важно при назначении судебно-медицинской экспертизы по уголовным делам о врачебных преступлениях, "эксперт не может назначаться или иным образом привлекаться к производству по уголовному делу в качестве эксперта по юридическим вопросам (ч. II ст. 88 УПК РМ). Это особенно важно потому, что, как показывает судебно-следственная и экспертная практика по этой категории дел, многие следователи, прокуроры и судьи и в Республике Молдова, и на Украине, и в России, не обладая достаточными познаниями в области медицины, при расследовании и судебном рассмотрении таких дел проявляют полную беспомощность и в постановлениях (определениях) о назначении судебно-медицинских экспертиз ставят перед экспертами решение чисто юридических вопросов, как, например, имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) врача и гибелью пациента. Вопрос о причинной связи между преступным действием (бездействием) и наступившими последствиями как одном из признаков объективной стороны преступления должен решаться юристами, а не медиками и конечно же с учетом заключений судебных медиков. Глубокое, всестороннее изучение дефектов при назначении и производстве судебно-медицинских экспертиз провели Ю. Д. Сергеев (2001 г.) и С. В. Ерофеев (2001 г.). Они установили, что "следователи прокуратуры и РОВД зачастую предлагали судебным медикам шаблонный перечень вопросов, весьма бедный набор документов в материалах уголовного дела; редким исключением является обстоятельное изложение существа медицинского происшествия. Экспертам все чаще заметна низкая активность следствия, которая может быть обусловлена разными причинами, но не исключается среди них невысокая перспектива привлечения медиков к уголовной ответственности" <1>. -------------------------------- <1> Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М.: НАМП, 2001. С. 69.

Нам представляется, что шаблонный перечень вопросов следователей и их низкая активность объясняются и их некомпетентностью в медицинских вопросах, которая, в свою очередь, обусловливает их полную беспомощность в расследовании врачебных преступлений. Эффективный путь в ликвидации этой беспомощности найден в Московской медицинской академии им. Сеченова на кафедре медицинского права, где уделяется большое внимание юридической подготовке будущих врачей, руководителей здравоохранения. Заведующий этой кафедрой профессор Ю. Д. Сергеев (2001 г.) давно предлагает ввести преподавание медицинского права на всех юридических факультетах, и мы это предложение считаем обоснованным. В этом мы не должны открывать Америку, а должны добиться лишь того, чтобы контроль за деятельностью медицинских работников был таким же строгим, как в Америке, и ответственность медицинских работников за гибель вверенных им пациентов была такой же строгой, как в цивилизованных демократических странах. Экспертным комиссиям предлагалось дать оценку с превышением компетенции по таким понятиям, как "профессиональная халатность", "вина", "правомерность действий", "тяжкие последствия", "должностные нарушения", "виновник исхода и ущерба" <2>. Определения этих понятий содержатся в уголовных кодексах, энциклопедиях, юридических словарях, монографиях, учебниках по уголовному и уголовно-процессуальному праву. Такие вопросы свидетельствуют не только о некомпетентности следователей в медицинских вопросах, но и о их слабой профессиональной подготовке в области юриспруденции. -------------------------------- <2> Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Указ. соч. С. 73.

Ведомственные же медицинские комиссии Министерства здравоохранения Республики Молдова, пользуясь некомпетентностью юристов в медицинских вопросах, при разрешении жалоб пациентов оперируют запутанной медицинской фразеологией в надежде, что непосвященный в медицину читатель все проглотит. Мало того, они, превышая свои полномочия, присваивают себе функции судебных и прокурорских органов. На свои заседания они приглашают пациентов, если они выжили, или их родственников лишь для того, чтобы дать им стандартный ответ типа: ваш родственник еще в детстве болел дифтерией, скарлатиной, другими неизлечимыми в Молдове болезнями. Кроме того, медицина не всесильна, и его не могли спасти. То есть в России, Румынии, Америке его спасли бы, а у нас, извините, не получилось, не тот уровень здравоохранения, не та ответственность медицинского персонала за судьбу доверившихся им пациентов. Законом Республики Молдова от 23 июня 2000 г. "О судебной экспертизе" (Monitorul oficial. 16.11.2000. N 144 - 145) предусматривалась возможность проведения судебных экспертиз как экспертами ведомственных специализированных учреждений Министерства юстиции и Министерства здравоохранения, так и частными, независимыми экспертами. Появилась надежда, что наконец-то в республике появится независимая, объективная вневедомственная судебная экспертиза, не находящаяся в чьем-то ведомственном подчинении и не поддающаяся ведомственному влиянию, независимая прежде всего в финансовом отношении, - радовались специалисты. Ведь создавшееся положение в судебно-медицинской экспертизе, особенно в тех случаях, когда дело касалось экспертизы по делам о врачебных преступлениях, уже давно вызывает беспокойство. В публикациях по исследуемой проблеме мы уже отмечали, что за годы "независимости" молдавской медицины (независимости от закона и норм морали) участились случаи гибели и тяжких увечий пациентов вследствие низкой квалификации отдельных медицинских работников из-за их бездумного, безразличного, недобросовестного, халатного, преступно-небрежного отношения к своим обязанностям и к судьбе пациента, их бесконтрольности и безнаказанности. Закон РМ от 28 марта 1995 г. "О здравоохранении" в ст. 57 предусматривает, что Министерство здравоохранения ОСУЩЕСТВЛЯЕТ МЕТОДИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО (выделено мной. - В. Ф.) судебно-медицинской экспертизой. А как это "руководство" осуществлялось на самом деле, писал заместитель директора Центра судебной медицины при Министерстве здравоохранения доктор медицины И. С. Кувшинов <3>. -------------------------------- <3> Кувшинов И. С. Экспертиза должна быть независимой // Закон и жизнь. 1996. N 11. С. 12 - 13.

Он отмечал, что впервые за 15 лет служба бюро судебно-медицинской экспертизы была заслушана на заседании коллегии Министерства здравоохранения. Однако на это заседание не были приглашены представители прокуратуры, судов, МВД, то есть те структуры, которые наиболее заинтересованы в эффективной деятельности этой службы и могли бы дать (но не дали) объективную оценку работе бюро. Сейчас можно лишь сожалеть о разрыве научных связей между бывшими союзными республиками, поскольку во времена СССР методическое руководство судебной медициной на высоком научно-практическом уровне осуществлял Всесоюзный НИИ судебной медицины. Не думаем, что у Министерства здравоохранения нашей республики, при его многочисленных задачах, есть еще возможность и хватает специалистов в области судебной медицины такой же высокой квалификации и с таким же богатым опытом работы, как, скажем, в центрах судебной медицины России, Украины или Румынии. В этом случае закон возложил на Минздрав непосильную задачу. Между тем анализ судебной практики по делам о врачебных преступлениях за последнее десятилетие показывает, что почти все уголовные дела этой категории прекращались за отсутствием события или состава преступления. В основу этих постановлений ложились заключения судебно-медицинской экспертизы, нередко противоположные, на следствии и в суде, в которых не всегда глубоко анализировались правильность диагностики и лечения, врачебные ошибки или преступная халатность, повлекшие гибель или тяжкие увечья пациентов, а подозреваемого характеризовали чаще всего как врача высшей категории, очень опытного, уважаемого, с кандидатской степенью, с международной репутацией и т. д. В Российской Федерации также убедились в недостаточной объективности ведомственной судебно-медицинской экспертизы, но там уже принимаются какие-то меры по более надежной защите прав пациентов, пострадавших от отечественной медицины. В Пермской области России, например, нашли выход в том, что суды поручают проведение судмедэкспертиз не местным бюро СМЭ, а судебно-экспертным учреждениям федерального подчинения. В результате в этой области пациенты выиграли 80 процентов дел по искам к медицинским учреждениям, чего не наблюдалось при прежней, по сути ведомственной, экспертизе. Закон Республики Молдова от 11 июня 2002 г. "О внесении изменений и дополнений в Закон от 23 июня 2000 г. N 1086-XIV о судебной экспертизе" (Monitorul Oficial. 05.08.2002. N 113 - 114) является шагом назад по сравнению с Законом от 23 июня 2000 г. Часть 2 ст. 12 указанного Закона в новой редакции имеет следующую формулировку: "Судебная экспертиза может производиться и частными экспертами, получившими лицензии в установленном законом порядке, за исключением экспертиз по уголовным делам о преступлениях против жизни, здоровья, свободы и достоинства личности". То есть, попросту говоря, исключение касается именно судебно-медицинских экспертиз. Консервативные силы в Минздраве, в подчиненных медицинских учреждениях, в Центре судебной медицины не на шутку испугались, что при независимой, не подчиненной им судмедэкспертизе их спокойная жизнь, в которой пребывали последние десять лет, может закончиться, что независимая экспертиза сможет более решительно разоблачать беспредел и нарушения прав пациентов в некоторых медицинских учреждениях, что пациенты, пострадавшие от врачебных преступлений, могут отказаться от услуг отечественных эскулапов, что и происходит все чаще и чаще в настоящее время, а это, повторяем, чревато потерей спокойствия и личного морального и материального благополучия медицинских работников всех уровней. Вот почему принятие Закона от 23 июня 2000 г. вызвало страх и даже панику в отечественной медицине и было сделано все возможное, чтобы запретить частным экспертам проводить судебно-медицинские экспертизы. Интересно отметить в связи с этим, что частные эксперты все же могут проводить экспертизы. Пусть не в Минздраве, а в самом секретном ведомстве - в Службе информации и безопасности Республики Молдова. Еще одна "опасность", которая "стала угрожать" молдавской медицине, исходит от сотен тысяч граждан нашей республики. От тех, кто легально трудится и лечится в богатых цивилизованных европейских странах, имея возможность сравнить условия лечения там с тем, что имеется здесь... С нашими убогими условиями, простынями, больше похожими на портянки, палатами, полными тараканов, безразличным, бездушным отношением медицинского персонала к судьбам и страданиям пациентов. Ни сами эти граждане, ни их родственники, дети, внуки никогда не захотят прибегнуть к услугам нашей медицины. Закон от 23 июня 2000 г. в ст. 45 предусматривал, что экспертные подразделения МВД, Министерства обороны и Службы информации и безопасности могут производить экспертизы до 1 января 2002 г. В дальнейшем предполагалось, что экспертные подразделения силовых министерств будут объединены в Республиканском институте судебных экспертиз и криминалистики при Министерстве юстиции, т. е. предлагалась централизация всех ведомственных экспертиз под эгидой Министерства юстиции. Авторы же Закона от 11 июля 2002 г. решили ничего не реформировать, не менять, все оставить по-прежнему. И в этом мы усматриваем одно из поражений Министерства юстиции в продвижении судебно-правовой реформы. Что касается судебно-медицинской экспертизы, то группа юристов и судебных медиков обратилась с письмом в парламент с предложениями придать службе судебно-медицинской экспертизы автономный экономический и административный статус, а ее финансирование вести напрямую из госбюджета, а не по остаточному принципу из бюджета Минздрава (приложение N 2). Но... верх взяли не соображения защиты прав пациентов от беспредела и систематических нарушений закона, а узковедомственный подход к решению вопроса, имеющего большое политическое и общественное значение. Состязательность в уголовном процессе обеспечивается и многоступенчатостью судов: что неправильно решит один суд, поправит другой. Органы прокуратуры также многоступенчаты: прокуратура сектора, специализированные прокуратуры, генеральная прокуратура (ст. 124 Конституции РМ). На основе изучения большого количества заключений ведомственных комиссий и комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам о неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи Ю. Д. Сергеев (2001 г.) и С. В. Ерофеев (2001 г.) приходят к выводам о том, что современное состояние вопроса характеризуется: - тенденцией к росту числа экспертиз при подозрении на ненадлежащее оказание медицинской помощи; - установлением признаков ненадлежащего оказания медицинской помощи при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз в среднем у 51,8% больных, что коррелирует с зарубежными данными; - отсутствием регулярного наблюдения (мониторинга) и обобщения судебно-медицинской практики при медицинских инцидентах как наиболее оптимального объекта для изучения проблемы; - высокой ориентированностью пациентов на обжалование ненадлежащих действий медицинского персонала в органы прокуратуры и внутренних дел. Для обеспечения качества комиссионной судебно-медицинской экспертной оценки неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи принципиально важны следующие статистически подтвержденные положения: - неполнота предоставляемых документов и низкая требовательность экспертов в этом отношении постоянно сочетаются с отсутствием экспертной инициативы и низким качеством заключения; - экспертная комиссия имеет достаточно прав и методических приемов для формулировки полного заключения даже при дефектах в работе следствия; основой этого является экспертная инициатива, которая в сложных случаях оценки качества медицинской помощи должна стать профессиональной обязанностью; - около одной трети заключений не дают точного представления о причинно-следственных отношениях при оказании медицинской помощи и об обстоятельствах, способствующих наступлению неблагоприятного исхода оказания помощи. Анализ заключений внутри - и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи показывает, что они: - в одной трети случаев не совпадают с заключениями комиссионной судебно-медицинской экспертизы; - содержат важную информацию, дополняющую медицинские документы; - отличаются частым превышением своей компетенции, что требует более высокой правовой осведомленности членов таких комиссий <4>. -------------------------------- <4> Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Указ. соч. С. 268 - 275.

Мы удовлетворены тем, что некоторые наши выводы совпадают с выводами известных российских ученых, изучавших данную проблему. Так, Ю. Д. Сергеев (2001 г.) и С. В. Ерофеев (2001 г.) указывают, что отсутствует регулярное наблюдение (мониторинг) и обобщение судебно-медицинской практики при медицинских инцидентах <5>. -------------------------------- <5> Там же. С. 268.

К этому мы добавляем, что отсутствует и статистика Минздрава, и обобщение судебно-следственной практики по данной категории дел <6>. -------------------------------- <6> Флоря В. Врачебные преступления недоказуемы и ненаказуемы? Кишинев: Реклама, 2001. С. 6.

И другой сделанный нами аналогичный вывод: иногда комиссии Минздрава настолько превышают свои служебные полномочия, присваивают себе функции судебно-следственных органов, с вызовом на свои заседания пациентов, их родственников только для того, чтобы сообщить им, что врачи не виноваты, а близкий им человек погиб из-за неизлечимой в Молдове болезни <7>. -------------------------------- <7> Там же. С. 18.

И еще одни важный вывод Ю. Д. Сергеева (2001 г.) и С. В. Ерофеева (2001 г.). Юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствует: чем выше правовая культура врачей, тем неукоснительнее исполняются ими профессиональные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностической помощи населению, тем реальнее обеспечиваются права и законные интересы граждан в сфере охраны здоровья <8>. -------------------------------- <8> Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Указ. соч. С. 275.

Такое же положение сложилось и на Украине, в России. Кандидат юридических наук, доцент Ирина Сенюта (Львов) справедливо отмечает, что "без выводов судебно-медицинской экспертизы судебные механизмы защиты прав человека в сфере охраны здоровья часто остаются малоэффективными..." <9>. В то же время "в Украине (как и в других странах СНГ. - Прим. авт.) учреждения независимой экспертизы нет, а доказательная медицина декларируется лишь в документах, поэтому часто объективность судебно-медицинских выводов вызывает сомнения" <10>. -------------------------------- <9> Сенюта I. Спосiб захисту прав людини в сферi охорони здоров'я у порядку кримiнального судочинства: деякi теоретико-практичнi аспекти // Медичне право. 2008. N 1. С. 63. <10> Там же. С. 65.

Член-корреспондент Российской академии медицинских наук, профессор Юрий Дмитриевич Сергеев и профессор Александр Анатольевич Мохов подчеркивают, что "встречаются в экспертной практике примеры, когда интересы ведомства, корпорации, того или иного врачебного сообщества (хирургов, анестезиологов и пр.) стоят выше интересов добра, гуманизма, справедливости и, от себя добавим, выше закона. Эксперты могут завуалировать, сгладить "острые углы", что не позволяет установить искомые условия или существенно осложняет их установление, в связи с чем представляются заслуживающими внимания предложения о развитии соответствующего рынка профессиональных услуг, а также выведении судебно-медицинской службы из ведения Министерства здравоохранения Российской Федерации" <11>. -------------------------------- <11> Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента. М.: Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2007. С. 274 - 275.

На заседании международного круглого стола в Праге в марте 2008 г. по теме "Развитие медицинского права в странах Восточно-Европейского региона-2008: приглашение к диалогу" профессор Ю. Д. Сергеев высказал мнение, что судебно-медицинскую экспертную службу следовало бы вывести из прямого подчинения МЗиСР РФ. Но пока что этот вопрос и в России остается нерешенным. В Беларуси нашли выход из порочного круга ведомственной судмедэкспертизы: переподчинили эту службу Генеральной прокуратуре, а директор Центра СМЭ одновременно является заместителем Генерального прокурора. Мы предложили Генеральной прокуратуре Республики Молдова перенять опыт Беларуси, однако с нами не согласились. В ответе прокурора, начальника отдела N 18/08-435, от 28 ноября 2008 г. сообщается, что деятельность Центра СМЭ требует специальных знаний в области медицины и его подчинение Министерству здравоохранения необходимо в целях выполнения задач, возложенных на это учреждение, с чем мы не согласны. Другой начальник отдела Генеральной прокуратуры, бывший депутат парламента считает, что Центр СМЭ следует переподчинить Министерству юстиции. Сами же судебно-медицинские эксперты предпочли бы, чтобы их служба подчинялась самостоятельному департаменту, подведомственному непосредственно Правительству Республики, по примеру Таможенного департамента или различных агентств. Положительным моментом в работе Генеральной прокуратуры РМ является то, что, кажется, за все время ее существования и впервые среди стран СНГ на заседании коллегии был рассмотрен вопрос о соблюдении законодательства в области охраны здоровья <12>. -------------------------------- <12> Birocratia dauneaza grav sanatatii (Бюрократия наносит большой вред здоровью - перевод автора) // Dreptul (Право). 2008. 3 октября.

Правда, прокуратура еще не обобщила следственно-судебную практику по делам о врачебных преступлениях с дачей соответствующих рекомендаций. А необходимость в этом есть. Если в предыдущие годы органы уголовного преследования (следственные органы) возбуждали по 10 - 15 уголовных дел по ст. 213 УК РМ - нарушение по халатности правил и методов оказания медицинской помощи, повлекшее причинение тяжкого телесного повреждения или смерть пациента, то в 2008 г. возбуждено 40 таких дел, в большинстве случаев вследствие гибели пациента. Назрела острая необходимость в обобщении судебной практики по делам этой категории и рассмотрении вопроса на Пленуме Высшей судебной палаты. Однако наше предложение пока остается без ответа. Таким образом, только выведение службы судебно-медицинской экспертизы из подчинения Министерства здравоохранения, обобщение следственно-судебной и экспертной практики по делам этой категории, привлечение неправительственных организаций по защите прав пациентов к широкому обсуждению проблемы с участием юристов: адвокатов, следователей, прокуроров, судей, медицинских работников, судебно-медицинских экспертов - может обеспечить оперативное, качественное расследование и судебное рассмотрение дел о врачебных преступлениях и их предупреждение. 6 - 7 декабря 2008 г. Валерий Савва, кандидат медицинских наук, работник Министерства здравоохранения, известный правозащитник, один из авторов закона о правах и ответственности пациента, организовал научно-практическую международную конференцию по защите прав пациентов с участием представителей многих стран. Однако ни один работник правоохранительных или судебных органов, ни один судебный медик республики на эту конференцию не был приглашен, что мы считаем малопродуктивным.

Литература

1. Кувшинов И. Экспертиза должна быть независимой // Закон и жизнь. 1996. N 11. 2. Сенюта I. Я. Спосiб захисту прав людини в сферi охорони здоров'я у порядку кримiнального судочинства: деякi теоретико-практичнi аспекти // Медичне право. 2008. N 1. С. 63. 3. Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента. М.: Издательская группа "ГЭОТАР-Медиа", 2007. 4. Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М.: НАМП, 2001. 5. Флоря В. Врачебные преступления недоказуемы и ненаказуемы? Кишинев: Реклама, 2001. 6. Birocratia dauneaza grav sanatatii (Бюрократия наносит большой вред здоровью - перевод автора) // Dreptul (Право). 2008. 3 октября.

------------------------------------------------------------------

Название документа