Правовые основы профессиональной этики медицинских работников

ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ЭТИКИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ

М. И. ГУБЕНКО

Губенко М. И., кандидат юридических наук, доцент кафедры гражданско-правовых дисциплин Ростовского филиала Российской академии правосудия.

Совершенствование работы системы здравоохранения в Российской Федерации, повышение качества медицинской помощи невозможно без такой составляющей, как профессиональная этика медицинских работников. Традиция врачебной этики существует, не прерываясь, около 2400 лет. Свод книг Гиппократа (470 - 380 гг. до н. э.) содержит этические предписания, обязательные для врача как представителя светской профессии (уже окончательно оформившейся в те времена в Древней Греции наряду с врачевателями-жрецами) <1>. -------------------------------- <1> См.: Иванюшкин А. Я. Прошлое и настоящее медицинской этики // ГлавВрач. 2006. N 11.

Профессиональная этика включает в себя правила поведения, определяющие нравственное отношение медицинских работников к своему профессиональному долгу. В рамках медицинской этики выделяют такой раздел, как биоэтика, которая изучает неформальную регуляцию отношений в области медицинского обслуживания <2>. Биоэтика находится на стыке наук - этики, медицины и права. -------------------------------- <2> См.: Седова Н. Н. Правовой статус биоэтики в современной России // Медицинское право. 2005. N 1.

Основополагающие деонтологические нормы содержатся в Принципах медицинской этики, принятых на 37-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН и утвержденных Резолюцией N 37/194 <3>. Внимание обращает указание в Принципах на то, что относятся они к работникам здравоохранения, в особенности к врачам, к защите заключенных или задержанных лиц от пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения и наказания. -------------------------------- <3> См.: Принципы медицинской этики. Приняты 18 декабря 1982 г. Резолюцией 37/194 на 37-й сессии Генеральной Ассамблеи ООН. Официально не опубликованы.

Среди принципов профессиональной этики медицинских работников, содержащихся в клятве Гиппократа, выделяют следующие: принцип непричинения вреда; принцип милосердия, принцип доминанты интересов больного, принцип уважения жизни и отрицательного отношения к эвтаназии, принцип неразглашения врачебной тайны, принцип корректного отношения к коллегам, разоблачение лжеврачей. В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина <4>. -------------------------------- <4> См.: Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Утв. ВС РФ 22 июля 1993 г. N 5487-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318.

В целях обеспечения прав граждан на конфиденциальность информации о факте обращения за медицинской помощью и иных передаваемых ими при обращении за медицинской помощью сведений, на информированное добровольное согласие как предварительное условие для медицинского вмешательства и отказ от него Федеральным медико-биологическим агентством РФ был издан Приказ от 30 марта 2007 г. N 88 "О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство" <5>. -------------------------------- <5> См.: Приказ Федерального медико-биологического агентства РФ от 30 марта 2007 г. N 88 "О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство" (вместе с Инструкцией по заполнению бланков добровольного информированного согласия). Официально не опубликован.

Следовательно, можно говорить о существовании такого принципа, как автономия воли пациента. В биоэтической литературе прежде всего подвергается критике патерналистская модель взаимоотношений медицинских работников с пациентом. Такой подход означает, что врач, принимая решения, сам определяет, в чем будет вытекающее из данной клинической ситуации благо больного. Очевидно, что проявлением врачебного патернализма является предписание этики Гиппократа - ограничивать информирование некоторых пациентов, следуя этической заповеди: "Не навреди!" Основанием критики традиционного медицинского патернализма является принцип биоэтики - уважение автономии личности (пациента) <6>. -------------------------------- <6> См.: Иванюшкин А. Я. Прошлое и настоящее медицинской этики // ГлавВрач. 2006. N 11.

В данном случае, отмечает И. В. Силуянова, врач меняет роль отца на роль консультанта, советчика или компетентного эксперта-профессионала. Это означает, что даже при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими данными врач должен отдать предпочтение мнению и решению пациента <7>. -------------------------------- <7> См.: Силуянова И. В. Патернализм и информированное согласие: проблема совместимости // ГлавВрач. 2006. N 3.

Вместе с тем принцип автономии воли пациента в нашей стране не получил широкого распространения в силу того, что врачи не всегда берут на себя смелость раскрывать подробности лечения и варианты оказания медицинской помощи. И это зачастую оправданно. Описание подробностей медицинского вмешательства, возможных осложнений после него без учета психологического состояния пациентов, их способности перенести информационный удар могут затруднить принятие пациентом объективного решения. В соответствии с Законом РФ от 22 декабря 1992 г. "О трансплантации органов и (или) тканей человека" (далее - Закон о трансплантации) трансплантация органов и тканей человека является средством спасения жизни и восстановления здоровья граждан <8>. Она должна осуществляться на основе соблюдения законодательства Российской Федерации и прав человека в строгом соответствии с гуманными принципами, провозглашенными международным сообществом. Положения Закона дополняют принципы медицинской этики еще одним - превалирование интересов человека над интересами общества или науки. -------------------------------- <8> См.: Закон РФ от 22 декабря 1992 г. N 4180-1 "О трансплантации органов и (или) тканей человека" // Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 2. Ст. 62.

Действия медицинских работников, основанные на отказе от соблюдения вышеуказанных принципов, следует считать аморальными проступками, особое значение которым придается в тех случаях, когда это касается трудовых отношений специальных субъектов, наделенных особыми полномочиями, в том числе медицинских работников. Медицинскими работниками являются лица, осуществляющие деятельность в области здравоохранения и занимающие по трудовому договору должности, которые требуют наличия специального медицинского образования, подтвержденного соответствующими документами <9>. -------------------------------- <9> См.: Зайцева О. Б. Проблемы трудовой правосубъектности медицинских и педагогических работников // Трудовое право. 2006. N 5.

Этический кодекс российского врача был принят Ассоциацией врачей России на основе положений Всемирной медицинской ассоциации по этике и действующего законодательства Российской Федерации <10>. -------------------------------- <10> См.: Этический кодекс российского врача (утвержден 4-й Конференцией Ассоциации врачей России. Москва, ноябрь, 1994 г.). Официально не опубликован.

Несмотря на то что действует Этический кодекс российского врача, нормы права, регулирующие труд медицинских работников, не предусматривают возможности прекращения трудовых правоотношений за совершение аморальных проступков, в отличие, скажем, от судей, прокуроров и следователей прокуратуры, сотрудников милиции и педагогических работников. Вместе с тем совершение аморального проступка медицинскими работниками может являться основанием для привлечения к дисциплинарной ответственности в виде замечания и выговора. Аморальным проступком следует считать распространение информации, составляющей врачебную тайну (о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья гражданина, о диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, и другие сведения). Привлечение к дисциплинарной ответственности за разглашение врачебной тайны возможно в виде замечания и выговора, а увольнение за данное правонарушение трудовым законодательством не предусмотрено. При привлечении медицинского работника к дисциплинарной ответственности за разглашение врачебной тайны правоприменители сталкиваются с некоторыми проблемами. Понятие врачебной тайны содержится в ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Это информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении. В соответствии со ст. 9 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", сведения о наличии у гражданина психического расстройства, фактах обращения за психиатрической помощью и лечении в учреждении, оказывающем такую помощь, а также иные сведения о состоянии психического здоровья являются врачебной тайной, охраняемой законом <11>. -------------------------------- <11> См.: Закон РФ от 2 июля 1992 г. "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" // Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. N 33. Ст. 1913.

В целях обеспечения права граждан на конфиденциальность информации, составляющей врачебную тайну, территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) организуют свою работу в соответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от 25 марта 1998 г. N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну" <12>. Федеральный фонд ОМС подготовил Методические рекомендации по обеспечению права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него <13>. -------------------------------- <12> См.: Приказ Федерального фонда ОМС от 25 марта 1998 г. N 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну". Официально не опубликован. <13> См.: Методические рекомендации Федерального фонда ОМС "Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью и связанных с этим сведениях, информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него". Утв. Федеральным фондом ОМС 27 октября 1999 г. // Информационно-правовая система "Гарант".

Возникает вопрос: можно ли привлечь медицинского работника к ответственности за разглашение врачебной тайны, если ни в трудовом договоре, ни в локальных нормативных актах не установлена обязанность не разглашать врачебную тайну? В соответствии с Постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 17 марта 2004 г. N 2 на работодателя возлагается обязанность доказать помимо прочих фактов и то, что работник обязывался не разглашать такие сведения <14>. -------------------------------- <14> См.: Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 17 марта 2004 г. N 2 "О применении судами РФ Трудового кодекса РФ" // Рос. газ. 2004. 8 апр.

Распространение сведений, составляющих врачебную тайну, может исходить как от врачей, так и от медицинских сестер, фельдшеров и других работников медицинских учреждений. Но лишь врачи, т. е. работники, окончившие высшие образовательные медицинские учреждения, дают клятву врача, где помимо прочих моральных обязательств перед пациентами есть обязательство хранить врачебную тайну. Текст Клятвы врача содержится в ст. 60 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан". Факт дачи клятвы врача удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты. Таким образом, получение диплома может являться фактом доведения до сведений врача обязательств по нераспространению врачебной тайны. Следовательно, за нарушение Клятвы врача, в том числе и в отношении распространения сведений, составляющих врачебную тайну, врачи несут ответственность, предусмотренную законодательством РФ, независимо от того, содержат ли локальные нормативные акты обязательства по недопустимости распространения врачебной тайны. Что касается среднего медицинского персонала и других сотрудников медицинских учреждений, то информацию, составляющую врачебную тайну, необходимо довести до сведения работников медицинских учреждений в соответствующей форме, только в этом случае у работодателя возникает право привлекать к дисциплинарной ответственности за разглашение врачебной тайны. Вместе с тем разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, не допускается всеми лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей. В этой связи будет правильнее заменить понятие "врачебная тайна" на "медицинская тайна" и внести соответствующие изменения в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. В целях избежания распространения информации, составляющей врачебную тайну, помимо обязательных условий трудового договора, перечисленных в ст. 57 Трудового кодекса РФ, в содержание трудового договора с медицинскими работниками необходимо включать условие о соблюдении конфиденциальности сведений, которые стали известны медицинскому работнику в процессе его работы (ч. 3 ст. 57 Трудового кодекса РФ, ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Помимо дисциплинарной ответственности за разглашение врачебной тайны установлена и административная ответственность: в ст. 13.14 Кодекса Российской Федерации об административных нарушениях предусмотрена ответственность за разглашение информации, доступ к которой ограничен федеральным законом (за исключением случаев, если разглашение такой информации влечет уголовную ответственность), лицом, получившим доступ к такой информации в связи с исполнением служебных или профессиональных обязанностей. Субъектами ответственности за разглашение информации ограниченного доступа являются граждане и должностные лица. Субъективная сторона правонарушения предполагает умышленное разглашение конфиденциальной информации. Дискуссионным в науке остается вопрос о врачебной ошибке. Врачебная ошибка рассматривается в литературе как "ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности" <15> или как "обстоятельство, смягчающее ответственность врача" <16>. Зачастую учеными отождествляются понятия "правонарушения, совершенные медицинскими работниками" и "врачебная ошибка" <17>. -------------------------------- <15> См.: Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995. С. 162. <16> См.: Савицкая А. Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов, 1982. С. 186 - 194. <17> См.: Бондаренко Д. В. К вопросу о юридической ответственности медицинских работников // Медицинское право. 2006. N 4.

Разграничение понятий "дефект медицинской помощи" и "врачебная ошибка" проводят в своей работе А. А. Мохов, И. Н. Мохова. Под врачебной ошибкой понимается прежде всего невиновное причинение вреда здоровью пациента. Чаще всего в качестве таковых выступает недостаточная квалификация медицинского работника или сочетание недостаточной квалификации с дефицитом времени, сил и средств организации применительно к конкретному клиническому случаю (организационно-хозяйственные причины) <18>. "Дефекты медицинской помощи" - понятие большее широкое, включающее в себя и понятие "врачебная ошибка" <19>. -------------------------------- <18> См.: Мохов А. А., Мохова И. Н. Функции обязательств вследствие причинения вреда здоровью или жизни пациента // Медицинское право. 2006. N 3. <19> См.: Мохов А. А., Мелихов А. В. Деятельность по оказанию медицинских услуг - разновидность деятельности предпринимательской // Медицинское право. 2006. N 2.

Отдельные попытки законодательного закрепления данного понятия предпринимаются, но они носят сугубо целевой характер, что приводит к различному толкованию правоприменителями. Так, в Приказе Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2 июня 2006 г. N 64 дается понятие врачебных ошибок. К ним относятся ошибки, которые способствовали или могли способствовать нарушению медицинских технологий, увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, неоптимального использования ресурсов медицины и неудовлетворенности пациента, а именно невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых, обусловленных состоянием пациента, диагностических или лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных мероприятий, неблагоприятно повлиявших на сроки или стоимость лечения или состояние пациента <20>. -------------------------------- <20> См.: Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 2 июня 2006 г. N 64 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ и инструкции по ее заполнению". Официально не опубликован.

Среди основных задач Главного эксперта Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития выделяется и такая задача, как обеспечение проведения мониторинга дефектов медицинской помощи и врачебных ошибок <21>. -------------------------------- <21> См.: Приказ Росздравнадзора от 12 апреля 2005 г. N 766-ПР/05 "О Главных экспертах федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития". Официально не опубликован.

Вместе с тем определение данного понятия в вышеуказанных актах дается прежде всего с целью совершенствования информационно-аналитической базы по организации защиты прав граждан и контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, а следовательно, оно грешит узконаправленным содержанием. Таким образом, термин "врачебная ошибка" упоминается теперь не только в медицинской литературе, но и получает закрепление на законодательном уровне. Думается, что правильнее употреблять термин "медицинская ошибка" вместо "врачебная", так как оказание медицинской помощи осуществляется не только врачами, но и медицинскими сестрами, другими сотрудниками лечебного учреждения. Согласимся с тем, что врачебные ошибки неизбежны. Не ошибается тот, кто ничего не делает. Вместе с тем ужесточение ответственности за совершение врачебных ошибок может привести к ухудшению качества оказания медицинской помощи, поскольку медицинские работники начнут панически бояться ошибок. Действительно, на практике очень трудно отличить легкомыслие от добросовестного заблуждения, и представляется, что принять такой нормативный правовой акт, который бы окончательно урегулировал отношения, возникающие по этому поводу, невозможно <22>. -------------------------------- <22> См.: Бондаренко Д. В. К вопросу о юридической ответственности медицинских работников // Медицинское право. 2006. N 4.

В идеале все нормы права должны основываться на нормах морали, воспроизводить их на языке законов, но так бывает далеко не всегда. Не всегда и не во всем нравственные и правовые требования согласуются, нередко они противостоят друг другу. Так, принцип медицинской этики непричинения вреда вступает в противоречие с правовым закреплением права женщины на аборт, несмотря на возможные осложнения от аборта - от бесплодия до смертных случаев, включая уничтожение уже генетически сформировавшейся человеческой жизни <23>. В православии аборт - это осознанное детоубийство, которое рассматривается как самое тяжкое из всех возможных человеческих преступлений. Вместе с тем п. 2 ст. 17 Конституции гласит: "Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения", т. е. Конституция РФ закрепляет право на жизнь и его охрану лишь после рождения, несмотря на то что жизни человека начинается не с момента рождения, а с момента зачатия. Отсутствие правового установления обязанности врачей бороться за жизнь эмбриона, а не человека фактически узаконивает аборты. -------------------------------- <23> См.: Силуянова И. В., Яковлев В. В. Этико-правовая культура врача как фактор качества медицинской помощи // ГлавВрач. 2007. N 6.

В свою очередь, с правовым положением о запрете эвтаназии вступает в противоречие такой принцип медицинской этики, как принцип оказания помощи больному (принцип милосердия). С другой стороны, эвтаназия предполагает возложение на врача обязанности убить пациента при наличии определенных обстоятельств (испытание пациентом нестерпимых страданий, выражение просьбы пациента о прекращении его жизни, отсутствие альтернативного способа облегчения страданий пациента, неизбежность наступления скорой смерти), что, несмотря не многочисленные дискуссии, является для нашей страны неприемлемым. Аморальными действиями в медицинской практике можно признать также и суррогатное материнство, медицинскую стерилизацию, трансплантацию органов и (или) тканей человека. Так, ст. 8 Закона о трансплантации закрепляет презумпцию согласия на изъятие органов и (или) тканей у трупа. Это означает, что изъятие органов и (или) тканей у трупа не допускается, если учреждение здравоохранения на момент изъятия поставлено в известность о том, что при жизни данное лицо либо его близкие родственники или законный представитель заявили о своем несогласии на изъятие его органов и (или) тканей после смерти для трансплантации реципиенту. Коллизии норм, содержащихся в Законе о трансплантации и Законе "О погребении и похоронном деле" <24> (далее - Закон о погребении) в части презумпции согласия на изъятие органов и (или) тканей у трупа, посвящена статья М. Н. Комашко <25>. -------------------------------- <24> См.: Федеральный закон от 12 января 1996 г. N 8-ФЗ "О погребении и похоронном деле" // Собрание законодательства РФ. 1996. N 3. Ст. 146. <25> См.: Комашко М. Н. Проблема презумпции согласия на изъятие органов и (или) тканей для трансплантации // Медицинское право. 2006. N 3.

В отличие от Закона о трансплантации Закон о погребении устанавливает принцип несогласия на изъятие органов и (или) тканей у трупа. Так, в соответствии со ст. 5 Закона о погребении волеизъявление лица о достойном отношении к его телу после смерти (далее - волеизъявление умершего) - пожелание, выраженное в устной форме в присутствии свидетелей или в письменной форме, в том числе о согласии или несогласии на изъятие органов и (или) тканей из его тела. В общей теории права В. В. Ершовым выработано следующие обоснованное предложение: в случае совпадения нескольких видов коллизий приоритет прежде всего отдается правовой норме, имеющей более высокую юридическую силу, затем исключающим и специальным правовым нормам и, наконец, правовым нормам, принятым в более позднее время <26>. -------------------------------- <26> См.: Ершов В. В. Судебная власть в правовом государстве: Дис. ... докт. юрид. наук. М., 1992. С. 123.

Правоприменителям в данном случае следует применять правила темпоральной коллизии "Lex posterior derogat prio" (новый закон обладает приоритетом по отношению к ранее изданному). Следовательно, применению в этой части подлежит Закон о погребении, как закон, принятый позднее. Вместе с тем следует согласиться с выводами ученых о том, что при наличии презумпции несогласия реципиенты останутся без трансплантатов <27>. В такой ситуации вполне вероятно, что многие состоятельные люди, желая сохранить жизнь свою или своих близких, согласятся на проведение операции с использованием незаконно полученных органов и тканей. Это повлечет огромный всплеск совершения преступлений с целью изъятия органов и тканей для трансплантации. Кроме того, криминальные операции по пересадке могут угрожать и здоровью реципиента <28>. -------------------------------- <27> См.: Красавчикова Л. О. Понятие и система личных неимущественных прав граждан (физических лиц) в гражданском праве Российской Федерации. Екатеринбург, 1994. С. 47. <28> См.: Комашко М. Н. Проблема презумпции согласия на изъятие органов и (или) тканей для трансплантации // Медицинское право. 2006. N 3.

Эти несоответствия между моральными и правовыми нормами свидетельствуют о необходимости уточнения смысла и значений принципов профессиональной этики, границ и меры их применения в практической медицине. По мнению Н. Н. Седовой, в настоящее время у нас в стране идет процесс институциализации биоэтики в правовом поле. Автор под институциализацией понимает юридическое оформление социальных субъектов этического регулирования в сфере медицины - этических комитетов, а также формализацию некоторых наиболее актуальных этических норм и санкций. Если представить себе происходящие в данной области изменения именно таким образом, получится, что биоэтика - это уже не мораль, но еще не право <29>. -------------------------------- <29> См.: Седова Н. Н. Правовой статус биоэтики в современной России // Медицинское право. 2005. N 1.

------------------------------------------------------------------

Название документа