Понятие и правовая природа медицинских услуг

ПОНЯТИЕ И ПРАВОВАЯ ПРИРОДА МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Ю. В. ДАНИЛОЧКИНА

Данилочкина Ю. В., кандидат юридических наук, доцент кафедры гражданского и предпринимательского права Самарского государственного экономического университета.

Есть различные мнения о правовой природе отношений между медицинской организацией и пациентом по поводу врачевания. Установление ясности по данному вопросу имеет существенное значение для определения правового положения пациента, его прав, а также обязанностей медицинского учреждения. Ряд авторов полагают, что эти отношения имеют административно-правовую природу, и лишь причинение материального вреда пациенту медицинской организацией служит основанием возникновения гражданских (деликтных) обязательств по возмещению вреда <1>. Это вытекает из того, что рассматриваемые отношения являются реализацией особой государственной функции, граждане обязаны выполнять предписания медицинских учреждений, соблюдать установленный режим под страхом прекращения правоотношений по оказанию медицинской помощи; в Основах законодательства о здравоохранении 1969 г. (утвержденных Законом СССР от 19 декабря 1969 г.) преобладали административно-правовые нормы <2>. -------------------------------- <1> См.: Ярошенко К. Б. Имущественная ответственность лечебных учреждений за вред, причиненный их работниками // Вопросы государства и права. Вып. 2. Минск, 1970. С. 217. <2> См.: Новоселов В. И. Правовое положение граждан в отраслях государственного управления. Саратов, 1977. С. 58; Кабалкин А. Ю. Гражданско-правовой договор в сфере обслуживания. М.: Наука, 1980. С. 27.

Такая точка зрения разделяется сторонниками административного договора. К особенностям административного договора относят неравноправное положение его участников, регулирование отношений актами государственного управления, административную ответственность за неисполнение договорных условий и рассмотрение споров, как правило, в административном порядке <3>. -------------------------------- <3> См.: Ямпольская Ц. А. О теории административного договора (вместо рецензии) // СГП. 1966. N 10. С. 134.

Большинство авторов отрицают возможность применения теории административного договора к отношениям по оказанию медицинских услуг. Аргументируется это тем, что важным является разграничение функций органов государственного управления и государственного лечебного учреждения. Администрации медицинской организации действительно присущи властные полномочия по отношению к своим сотрудникам. Однако в отношениях по обслуживанию пациентов она в такой роли не выступает. Нельзя согласиться и с утверждением <4>, что преобладание норм административного права в прежних Основах законодательства о здравоохранении 1969 г. <5> и отсутствие соответствующих статей в ГК РСФСР может служить доказательством административно-правового характера отношений по оказанию медицинской помощи. Ныне действующие Основы законодательства об охране здоровья граждан 1993 г. (хотя и устаревшие на сегодняшний день) - это комплексный акт, который содержит нормы различных отраслей права. В него входят, с одной стороны, нормы, регулирующие административно-правовые отношения между органами управления здравоохранением и лечебными учреждениями по руководству этими учреждениями, а с другой - нормы, регулирующие гражданско-правовые отношения, предусматривающие права и обязанности пациентов. -------------------------------- <4> См.: Ярошенко К. Б. Указ. соч. С. 217. <5> Ведомости Верховного Совета СССР. 1969. N 52. Ст. 466.

Гражданско-правовой характер отношений по поводу оказания медицинских услуг подтверждается и ст. 8 ГК РФ: гражданские права и обязанности могут возникать из действий граждан и организаций, хотя прямо и не предусмотренных законом, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождающих гражданские права и обязанности. Известно, что в случае причинения вреда здоровью пациента лечебным учреждением применяются нормы ГК РФ о возмещении ущерба (гл. 59 ГК РФ). Существует мнение, что объектом гражданско-правового обязательства является услуга (работа) медицинского характера, оказываемая пациенту медицинским учреждением только за плату, т. е. необходим признак возмездности (ст. 779 ГК РФ). Что же касается отношений между медицинскими учреждениями государственной и муниципальной форм собственности (финансируемых из бюджета либо на основании программ ОМС) и пациентами, то они регулируются нормами административного права. Гражданское (деликтное) право, по мнению сторонников этой точки зрения, в данной области отношений применимо лишь в целях возмещения причиненного медицинскими учреждениями вреда жизни, здоровью или имуществу пациента (ст. 2 ГК РФ). А отношения между медицинскими учреждениями и пациентами регулируются в полном объеме гражданским правом при оказании услуг лишь по договорам с оплатой услуг непосредственно пациентами, страховыми организациями при добровольном страховании, а также третьими лицами (юридическими лицами и гражданами). Указанный подход также не совсем верен. Гражданский кодекс не предусматривает обязательной личной оплаты услуг, напротив, содержит указание на договор в пользу третьего лица (ст. ст. 313, 430 ГК РФ). Таким образом, отношения по поводу оказания медицинских услуг являются гражданско-правовыми. Это мнение выражено также в российской и зарубежной юридической литературе <6>. -------------------------------- <6> См.: Суховерхий В. Л. Гражданско-правовое регулирование отношений по здравоохранению // СГП. 1975. N 6. С. 106; Малеин Н. С. Гражданский закон и права личности в СССР. М.: Юрид. лит., 1981. С. 32 - 33; Савицкая А. Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов: Вищ. шк.: Изд-во при Львов. ун-те, 1982. С. 33 - 47; Вагацума Сакаэ, Ариидзуми Тору. Гражданское право Японии / Под ред. и со вступ. ст. Р. О. Халфиной. М.: Прогресс, 1983. С. 159.

Действительно, отдельные нормы ГК РФ не совсем применимы к оказанию медицинских услуг, а медицинские услуги нуждаются в специальном регулировании, тем не менее это не отвергает гражданско-правового характера указанных взаимоотношений. Международный кодекс медицинской этики, принятый 3-й Генеральной Ассамблеей Всемирной медицинской ассоциации в Лондоне в октябре 1949 г. <7>, также выделяет медицинскую услугу в ряд особых, подчеркивая, например, несовместимость саморекламы врача с нормами медицинской этики, если она специально не разрешена законами страны, невозможность для врача переманивать пациентов у своих коллег, что противоречит основным принципам конкуренции, и т. д. В связи с этим врач, будучи исполнителем, в договоре медицинской услуги должен рассматриваться как фигура особенная, отличная от обычного субъекта предпринимательских отношений. Правовое положение пациента в данном случае менее специфично. Его права как права потребителя закреплены также, например, в Лиссабонской декларации о правах пациента, принятой 34-й Всемирной медицинской ассамблеей в Лиссабоне в сентябре - октябре 1981 г. <8>: возможность свободного выбора врача (правовое положение врачей такой свободой отличается не всегда, что определенным образом противоречит принципу свободы договора), право на получение информации и т. д. -------------------------------- <7> См.: http://www. pif. ru/medicine/kode. html. <8> См.: http://www.100mat. ru/profession/pacnull. htm.

Таким образом, для обоснования необходимости специального регулирования отношений по оказанию медицинских услуг важно исследовать и проанализировать существо и правовое содержание последних. К сожалению, до настоящего времени не сложилась единая теория услуги. Это в значительной степени затрудняет понимание того, чем медицинские услуги отличаются от прочих и в чем сходны. Услуги - полезная деятельность, удовлетворяющая потребности тех, кто в ней нуждается <9>. В Словаре русского языка услуга определяется как "действия, приносящие пользу, помощь" <10>. Более полное определение содержится в Большой советской энциклопедии. Услуга здесь характеризуется как форма непроизводительного труда, определенная целесообразная деятельность, существующая в форме полезного эффекта труда <11>. Термин "услуга" предполагает двойственный характер. На это обращает внимание и В. А. Яковлев. Он отмечает единство двух сторон услуги: "услуги как процесса труда, как одной из форм труда и услуги как результата конкретного труда, его полезного эффекта" <12>. Между тем должно придаваться значение двум взаимосвязанным составляющим услуги: цели (а не результату), на достижение которой она направлена (польза, помощь), и средствам достижения этой цели (совершение тем, кто оказывает услугу, действия) <13>. Не являются услугой действия, не ориентированные на достижение полезной цели, равно как и намерение такую цель достичь, не сопровождающееся соответствующими ему действиями. Не является услугой оказание помощи другому без приложения действий. -------------------------------- <9> См.: Тихомиров А. В. Медицинская услуга: правовые аспекты. М.: Филинъ, 1997. С. 95. <10> Ожегов С. И. Словарь русского языка / Под ред. Н. Ю. Шведовой. М.: Рус. яз., 1984. С. 746. <11> См.: БСЭ / Гл. ред. А. М. Прохоров. М.: Сов. энцикл., 1971. Т. 4. С. 117. <12> Яковлев В. А. Услуги: вопросы теории и методологии. Краснодар, 1973. С. 16. <13> См.: Брагинский М. И. Договор подряда и подобные ему договоры. М.: Статут, 1999. С. 228.

К. Маркс категорию услуги определил "как ту особую потребительную стоимость, которую доставляет этот труд, подобно всякому другому товару, но особая потребительная стоимость этого труда получила здесь специфическое название "услуги", потому что труд оказывает услуги не в качестве вещи, а в качестве деятельности..." <14>. Именно экономическая полезность делает услугу предметом продажи. -------------------------------- <14> Маркс К., Энгельс Ф. Соч. 2-е изд. Т. 25. Ч. 1. С. 413 - 414.

В экономическом видении предоставление услуг является деятельностью по производству и реализации этого продукта. Обладая, как товар, стоимостным выражением (товарной формой), услуга является самостоятельным, имеющим свои отличительные признаки объектом обращения. Услуга неотделима от своего источника, будь то человек или машина, тогда как товар в материальном виде существует независимо от присутствия или отсутствия его источника <15>. Например, по М. Б. Россинскому, "услуга - это специфическая потребительная стоимость в форме конкретной трудовой деятельности и специфическая форма экономических отношений, предполагающих наличие производителя и потребителя услуг" <16>. А. И. Кочерга считает, что "по своей экономической природе услуга есть определенное общественное отношение, которое складывается по поводу полезного действия труда, потребляемого в качестве товара, вещи или деятельности и присвоения его результатов" <17>. Не вызывает сомнений, что услуга, как и рынок, категория экономическая, тем не менее она обладает несколько другим юридическим содержанием. -------------------------------- <15> См.: Котлер Ф. Основы маркетинга. М.: Прогресс, 1992. С. 638. <16> Россинский М. Б. Сфера услуг в экономике развитого социализма / Под ред. В. Е. Комарова. Саратов: Изд-во Саратов. гос. ун-та, 1976. С. 8. <17> Кочерга А. И. Сфера обслуживания населения. М.: Мысль, 1979. С. 67.

Правовое определение услуги дано Н. А. Бариновым в работе "Услуги (социально-правовой аспект)". Подробно анализируя определение Е. П. Грушевой "услуга - это экономическое отношение не по поводу результатов труда, а по поводу труда как деятельности" <18>, он выводит свое более полное и аргументированное понятие: "услуга - это экономическое отношение, возникающее по поводу результатов труда, создающего потребительные стоимости, проявляющиеся в форме полезного действия товара (вещи) или самой деятельности для удовлетворения конкретных, разумных потребностей человека" <19>. Эти определения не отходят практически от экономической сущности услуги и характеризуют ее не как определенную деятельность, а как экономическое отношение. Акцент в определении Н. А. Баринова сделан не на самом процессе труда, на труде как деятельности, а на его результате, как наиболее важном элементе услуги. Применительно к медицинской услуге это более верно. В процессе ее получения потребитель рассчитывает на результат - здоровье, а не на само лечение как процесс, хотя результат именно медицинской услуги невозможно оценить до ее получения в связи с особенностями каждого отдельного человека и различной реакцией его организма в процессе ее оказания. С этой стороны услуга складывается по поводу лечения как процесса труда. Но в любом случае потребитель рассчитывает на здоровье, и услуга оказывается именно по поводу здоровья. Тем не менее, поскольку результат услуги не является ее правовым содержанием (это характерно для работы), более верным в определении услуги было бы указание на ее цель. В этом смысле не совсем полным является легальное определение услуги, данное в п. 1 ст. 779 ГК РФ: "...услугой является совершение определенных действий или осуществление определенной деятельности", в котором указание на цель услуги как важную ее составляющую вообще отсутствует. Эта неполнота без указания направленности действий лишает услугу определенного смысла. Не совсем верным также является указание на "полезные действия", или безусловную пользу, помощь, которую приносит услуга, так как применительно, например, к рассматриваемой медицинской услуге полезный эффект в связи с особенностями организма каждого пациента может не только не наступить, но и обернуться причинением вреда. Медицинская услуга как действие лишь направлена на достижение полезного эффекта, оценивается в процессе оказания как полезная, но не обязательно принесет пользу и помощь, поэтому было бы удобным использовать слова "полезная цель". В данной связи услуга могла бы быть определена как совершение определенных действий (осуществление определенной деятельности), направленных на достижение конкретной полезной цели. Необходимо отметить, что указание на цель должно присутствовать в определении услуги как закрепление дополнительных гарантий ее получателя, тем не менее правовым содержанием услуги в любом случае выступают действия, а признак достигнутости цели в каждом конкретном случае лишь подразумевается, но не является обязательным. Важно, чтобы в момент оказания услуги она была направлена на эту цель, но превращаться в результат ее оказания после осуществления деятельности не должна. Кроме того, применительно к медицинской услуге данная полезная цель (эффект) всегда касается личности потребителя услуги (воплощается в нем). В этом смысле заслуживает внимания определение услуг, данное в разъяснениях Государственного комитета Российской Федерации по антимонопольной политике и поддержке новых экономических структур от 15 августа 1994 г. <20>. В соответствии с ним под услугами понимается "деятельность исполнителя, не имеющая материального результата, полезный эффект которой используется гражданами-потребителями для удовлетворения своих личных бытовых нужд". Таким образом, категория услуги, введенная действующим законодательством, применима и к медицинской услуге, лишь с учетом ее специфики. -------------------------------- <18> Грушевая Е. П. Обязательства по предоставлению услуг в хозяйственных отношениях // Советское государство и право. 1982. N 1. С. 82. <19> Баринов Н. П. Услуги (социально-правовой аспект). Саратов: Изд-во Саратов. гос. ун-та, 2001. С. 16 - 17. <20> См.: Хозяйство и право. 1995. N 9. С. 142.

Особенностью отношений, возникающих из оказания медицинской помощи, является то, что они складываются по поводу здоровья граждан. Может возникнуть вопрос: что же все-таки является объектом данных предпринимательских отношений: медицинская услуга или здоровье? На первый взгляд именно наступление здоровья преследуется потребителем при обращении за медицинской помощью, и для достижения определенного состояния здоровья предприниматель оказывает услугу. Тем не менее законодатель определяет предпринимательство прежде всего как деятельность (ст. 2 ГК РФ), а действия, или деятельность, как было установлено выше, - это услуга, направленная на достижение определенной полезной цели. Кроме того, чтобы стать товаром, по поводу которого осуществляется предпринимательская деятельность, необходимо обладать оборотоспособностью, чего о здоровье сказать нельзя. Оно принадлежит человеку от рождения и не может отчуждаться от него никакими способами. Поскольку здоровье подвержено риску утраты, это ориентирует на понимание под товаром именно его. Но оплачиваются медицинские услуги. Само здоровье в обращении все же не находится. В связи с этим объектом данного исследования являются отношения именно по поводу медицинских услуг, а здоровье здесь выступает лишь результатом, целью - тем, на что рассчитывает потребитель в процессе их получения. Хотя здоровье и является самостоятельным объектом гражданских правоотношений в ряду нематериальных благ (ст. 150 ГК РФ), но применительно к исследуемым отношениям оно выступает в несколько иной роли - как составляющая медицинской услуги. В сложившейся практике здоровье принято называть целью или результатом медицинской помощи, хотя правовое содержание данных понятий различно и требует разъяснения. Как уже было отмечено, неотъемлемой частью любой услуги является именно цель, а не ее результат, в смысле, характерном для квалификации договора подряда. Поскольку оказание медицинской помощи является услугой (в большинстве случаев), постольку и здоровье выступает ее целью, а не результатом. Цели медицинской услуги могут быть самые различные: например, действия по родовспоможению, консультативная помощь лишь косвенно направлены на достижение здоровья, а проведение операции в чрезвычайной ситуации прямо направлено на достижение здоровья. Поэтому более верным было бы использовать в отношении цели медицинской услуги слова "здоровье в различных формах", "определенное здоровье". Конечно, при оказании медицинских услуг результат всегда наступит. Но в отличие от подряда здесь он не носит квалифицирующего характера, за тем редким исключением, когда цель медицинской услуги охватывает собой и результат действий. На наш взгляд, в некоторых случаях улучшение здоровья все же может выступать результатом медицинской услуги. Например, в договорном порядке может быть предусмотрено, что наступление оговоренных параметров здоровья является необходимым условием какой-либо медицинской услуги. В этом смысле нужно различать здоровье как цель и здоровье как результат. В Древнем Китае врачи, обслуживавшие элиту, получали жалованье, пока пациенты были здоровы, т. е. оплачивалось собственно состояние здоровья, действовала обратная связь: врач был экономически заинтересован в здоровье больного <21>. Кроме того, некоторые страны различают рынки медицинских услуг и рынки здоровья <22>. -------------------------------- <21> См.: Пекелис В. Как найти себя. М.: Дет. лит., 1988. С. 20. <22> С этой точки зрения можно условно выделить три способа организации рынка в медицине: рынок, сориентированный на особенности медицинской услуги как товара (США. В этом случае рынок наиболее приближен к свободному рынку); рынок, на котором товаром является здоровье (Великобритания. При таком подходе общество старается оплачивать именно здоровье нации через оплату медицинских услуг, направленных на его поддержание); рынок, ориентированный на особенности товара, связанный со случайно возникающим спросом на него (Германия. Система оказания медицинской помощи в рамках модели социальной рыночной экономики).

Интересно отметить, что проект Гражданского кодекса (ст. 777) относил к числу подлежащих правовому регулированию нормами гл. 39 услугу, "не имеющую вещественной формы" <23>, допуская тем самым существование услуг, имеющих вещественную форму, или относя таковые к работам. Это обусловлено тем, что вплоть до принятия действующего ГК РФ отсутствовала ясность в разграничении понятий "работа" и "услуга" и допускалось существование так называемых материальных услуг. -------------------------------- <23> См.: Гражданский кодекс России. Ч. 2. Договоры и другие обязательства. М.: Междунар. центр фин.-экон. развития, 1995. С. 116; Гражданский кодекс РФ. Ч. 2. Проект. М.: Спарк, 1995. С. 123.

Кроме того, точка зрения законодателя относительно медицинской услуги как не имеющей материального результата меняется с принятием 21 мая 2001 г. Постановления Правительства РФ N 402 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", приложение к которому теперь содержит Перечень "работ и услуг, входящих в медицинскую деятельность", в отличие от раннего указания только на "услуги". Имеются в виду медицинские работы, например, по протезированию зубов и т. д. Но как относиться к ним с точки зрения правового регулирования? С этой позицией и ранее соглашались некоторые исследователи. Она также спорная, ибо, например, медицинская консультация (как один из видов медицинской деятельности - "консультативная медицинская помощь") может иметь воплощенный в организме человека результат, а может и не иметь (когда потребитель, получив медицинскую услугу - консультацию, например, по поводу приема лекарства, не примет его). Кроме того, наличие обязательного результата медицинской услуги не делает ее работой. Так, К. Маркс проводит различие не между работой и услугой, а между трудом производительным или непроизводительным, называя последний услугой, хотя бы он и воплощался в новых вещах, как, например, труд портного <24>. М. В. Кротов точно подмечает, что услуга, как и работа, имеет материальный элемент. Ее материальным носителем выступает ее субъект, действующий в материально воспринимаемой форме <25>. Кроме того, работа, как правило, отделима от своего источника и ничем с ним, кроме как своим происхождением, не связана, в то время как услуга и ее результат - здоровье неотделимы от ее получателя. Таким образом, медицинская услуга может иметь или не иметь овеществленный, осязательный результат, тем не менее по своей природе она остается услугой <26>. В связи с этим, если услуга имеет овеществленный результат (предусмотренное обязательно в договорном порядке здоровье или некоторые виды услуг, например протезирование), мы должны признавать ее как услугу с результатом (материальную услугу), а не как работу. -------------------------------- <24> См.: Маркс К., Энгельс Ф. Соч. 2-е изд. Т. 26. Ч. 1. С. 411; Т. 48. С. 52. <25> См.: Кротов М. В. Обязательство по оказанию услуг в советском гражданском праве: Учеб. пособие. Л., 1990. С. 50. <26> Похожей позиции придерживается и О. М. Щуковская. См.: Щуковская О. М. О соотношении обязательств по оказанию услуг и обязательств по выполнению работ (подряда) // Правоведение. 2002. N 2. С. 204.

Сама же правовая категория "здоровье" как цель медицинской услуги, а также как самостоятельный объект гражданских правоотношений нуждается в правовом определении. Важнейшим является определение здоровья, которое в законодательстве также отсутствует. Несмотря на многолетние усилия, нет общепринятого определения, а тем более количественной меры здоровья. Например, древние греки различали три состояния тела: здоровое, больное, промежуточное между ними. Через тысячу лет Авиценна утверждал, что бывает тело здоровое до предела; тело здоровое не до предела; тело не здоровое, но не больное; затем тело в хорошем состоянии, быстро воспринимающее здоровье; тело, больное легким недугом; тело, больное до предела. Данная классификация хотя и примитивна, но по своей сути совершеннее всех остальных и могла бы быть использована для юридической квалификации наличия вреда здоровью и противоправности как необходимых условий наступления гражданско-правовой ответственности. Даваемое Всемирной организацией здравоохранения определение здоровья как полного физического и духовного благополучия, а не просто отсутствия болезни невозможно использовать в правовых целях. Тем не менее определение здоровья в ряду других уже существующих определений объектов гражданского права должно быть дано. Это является важным не только для его юридической оценки, но и оценки со стороны медицины, которая должна обладать стандартом здоровья. Определить его следует исходя из средней нормы здоровья для каждого человека, с учетом индивидуальных особенностей организма. Значительные трудности возникают и при использовании его в экономических целях: здоровье как товар не подлежит оценке и измерению. Кроме того, что рассматривать с юридической точки зрения как полное физическое и психическое благополучие? Кто призван его оценивать? Врач или пациент? Если признавать важнейшей оценку здоровья врачом, то здоровье можно понимать как отрицание наличия у индивида болезни. Поэтому среди медиков и принято считать, что абсолютное здоровье существует лишь в качестве недоступного идеала. Для их формулировок характерен термин "относительное здоровье" <27>. Но термин "здоровье" поименован в качестве объекта гражданских правоотношений законодателем, и соответственно данная категория имеет место быть в своем абсолютном значении в юриспруденции. В данном случае требования потребителя являются основополагающими, так как здоровье - это первая и важнейшая потребность самого человека. Для одного пациента-потребителя медицинские оценки такого благополучия совпадут с его собственными, а для другого они завышены, либо наоборот. И пока юридического определения здоровья не существует, в основу должны быть положены именно его требования. Пациент чувствует и самостоятельно оценивает свое здоровье. Здоровье - это, на наш взгляд, нормальная деятельность организма, удовлетворяющая потребности его обладателя. Давая определение здоровья, нужно иметь в виду, что понятия здоровья как объекта гражданских правоотношений и как цели медицинской услуги несколько различны. Медицинская услуга, как уже было сказано, предполагает наступление не абсолютного здоровья, а, скорее, "определенного его состояния". -------------------------------- <27> См.: Понятие здоровья и болезни в Аюрведе // http://students. lnformika. ru/Detailed./9578.php.

Понятие "медицинская услуга" с точки зрения ее гражданско-правового регулирования появилось в законодательстве недавно. До сих пор оно отождествлялось с понятием "медицинская помощь". Тем не менее их правовое разграничение в настоящее время не вызывает сомнений и имеет большое значение для правильной трактовки понятия медицинской услуги. Можно различать возникновение медицинских отношений по воле пациента и без нее. К первому случаю относится большинство обычных обращений к врачу, ко второму - экстренные ситуации, о которых было сказано выше. В последнем варианте отношения возникают при наличии в законе такого юридического факта, как состояние, не позволяющее гражданину выразить свою волю и требующее неотложного медицинского вмешательства (ст. 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан). Решение принимает консилиум, а при невозможности его собрать - непосредственно лечащий врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебного учреждения. Если пациент приходит в сознание, то его дальнейшие отношения с лечебным учреждением складываются уже в соответствии с его волеизъявлением. В указанном бессознательном состоянии возникают отношения медицинской помощи, но не могут возникнуть отношения по поводу оказания медицинской услуги. С приходом в сознание возникают отношения по поводу оказания медицинской услуги, но и отношения медицинской помощи продолжают существовать, наполняя услугу медицинским содержанием. Таким образом, медицинская помощь оказывается как в рамках медицинской услуги, так и вне их, соответственно, категория медицинской помощи шире категории медицинской услуги. В любом случае отношения, возникающие как из оказания медицинской помощи, так и из оказания медицинской услуги, имеют гражданско-правовую природу, как было установлено выше. Состояние крайней необходимости может возникнуть на фоне штатных обстоятельств оказания медицинской помощи или в том числе изначально, еще до начала ее оказания. Медицинская помощь в рамках медицинской услуги оказывается в обстоятельствах обоснованного риска. Возникновение состояния крайней необходимости выводит оказание медицинской помощи за рамки медицинской услуги - это действия в чужом интересе без поручения (гл. 50 ГК РФ), причем без поручения - не значит без одобрения нуждающихся, хотя действия с целью предотвратить опасность для жизни лица, оказавшегося в опасности, допускаются и против воли этого лица (п. 2 ст. 983 ГК РФ). Таким образом, прежде всего медицинская услуга складывается из составляющих ее действий медицинского характера (медицинской помощи). Медицинская помощь является содержанием медицинской услуги. Медицинская помощь не является объектом гражданских прав, не обладает товарной формой и меновой стоимостью и не может быть предметом купли-продажи. В экономическом обороте находится поименованный законом объект - услуга (ст. 128 ГК РФ). Оплате подлежит медицинская услуга, а не медицинская помощь. Это существенно для случая, когда медицинская помощь выходит за рамки медицинской услуги (в состоянии крайней необходимости). Медицинская помощь представляет интерес для данного исследования не как отдельная самостоятельная правовая категория, а лишь как категория, наполняющая медицинскую услугу содержанием (поскольку рассматриваются предпринимательские отношения по поводу оказания медицинских услуг), но, несмотря на свое место в обороте, она наряду со здоровьем является объектом рынка медицинских услуг. Кроме соотношения медицинской услуги с медицинской помощью, важно выделить следующую особенность медицинских услуг. Это разновидность профессиональных услуг. При их оказании законом предъявляются повышенные требования к квалификации исполнителя. На этом основывается подтверждающий дееспособность соответствующих лиц порядок выдачи лицензий на осуществление медицинской деятельности субъекту хозяйствования. К врачебной деятельности допускается только врач соответствующей квалификации. В данной связи для определения медицинской услуги важна характеристика действий ее исполнителя. Существующие на сегодняшний день в литературе и законодательстве определения медицинской услуги, на наш взгляд, несовершенны. Медицинские услуги рассматриваются в проекте Федерального закона "О рекламе медицинских услуг, лекарственных средств и изделий медицинского назначения" "как услуги по профилактике, диагностике, лечению заболеваний, реабилитации больных, в том числе методы диагностики, профилактики, лечения заболеваний, реабилитации больных, медицинские процедуры, консультации и иные направленные на поддержание и восстановление здоровья человека услуги" (ст. 2). Тем не менее данное подробное определение просто дает перечень видов медицинских услуг (причем не совсем полный), не отвечая на вопрос о сущности медицинской услуги. Медицинская услуга, с точки зрения А. В. Тихомирова, представляет собой "совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных и профессиональных действий медицинского работника (исполнителя, производителя услуг)" <28>. Она направлена на удовлетворение объективных потребностей пациента (заказчика, потребителя услуг). При этом объективная необходимость должна соизмеряться с субъективными устремлениями и дозволением пациента подвергнуться конкретному медицинскому вмешательству <29>. Трактовка всех составляющих действий медицинской услуги в данном определении является не совсем верной потому, что потребует правового разъяснения каждого из них. Между тем правовая квалификация действий исполнителя услуг уже предусмотрена действующим законодательством. Кроме того, в самом определении отсутствует указание на цель медицинской услуги как важной ее составляющей. -------------------------------- <28> Тихомиров А. В. Медицинское право: Практ. пособие. М.: Статут, 1998. С. 112. <29> См.: Там же.

В подходе к определению медицинской услуги следует учитывать, что она часто представляет собой не одностороннее действие исполнителя. Оказывая медицинскую услугу, врач дает пациенту необходимые для исполнения предписания - в отношении режима, приема того или иного лекарства и т. д. Если пациент не будет следовать указаниям, то надлежащего эффекта от оказания услуги не наступит, не будет результата - улучшения здоровья. Причем нужно различать медицинскую услугу - на примере медицинской консультации (оконченную, когда в качестве ее содержания выступают сами рекомендации врача, и здесь услуга - одностороннее действие) и в случае лечения, например, в стационаре (двустороннее действие, когда содержанием выступает стремление к наступлению определенного состояния здоровья). Именно в отношении последней услуги имеет место обоюдный процесс, а не одностороннее действие исполнителя. По юридическому построению мы имеем дело с правоотношением, которое может характеризоваться нормами договора подряда, т. е. это работа, взаимный труд с конечным результатом. И в таком правоотношении требования к результату медицинской услуги, на наш взгляд, являются обоснованными, что недопустимо в случае услуги как одностороннего действия. Похожая позиция высказывается в отношении образовательных услуг <30>. -------------------------------- <30> См.: Максимец Л. Г. Некоторые проблемы определения "услуги", как объекта гражданского правоотношения в образовательной деятельности // Юрист. 2000. N 9. С. 41 - 43.

Проведенное исследование позволяет дать более верное определение. Медицинская услуга - это совокупность профессиональных возмездных целесообразно необходимых действий исполнителя, в отдельных случаях - встречных со стороны пациента (заказчика, потребителя), направленных на удовлетворение потребностей последнего в форме определенного состояния здоровья. Неоднозначен и актуален вопрос, что же отнести к медицинской услуге, регулируемой гражданским законодательством и оказываемой наряду с комплексом иных услуг медицинской организации. В отличие от прочих услуг содержанием медицинской услуги является совокупность профессиональных действий, специальная деятельность в отношении здоровья - услуга медицинского характера. Именно данный признак позволяет выделить из комплекса услуг, которые предоставляются гражданам в сфере охраны здоровья, медицинскую услугу. Это принципиально важно потому, что из медицинской услуги вытекают иные правовые последствия по сравнению с другими услугами. Например, само по себе нахождение в стационаре, получение услуг общественного питания не являются медицинскими услугами. В то же время медицинская услуга настолько специфична, что иногда ее составляющими могут оказаться действия немедицинского характера, направленные на достижение той же цели - улучшения состояния здоровья. Такие услуги нельзя рассматривать отдельно от медицинской услуги, без нее они не существуют и направлены на ее обеспечение (например, помимо оказания основной медицинской услуги - проведения операции, необходимо проветривать палату, поддерживать надлежащую температуру воздуха в ней и т. д.). В этих случаях договор на оказание медицинских услуг один, но объект его смешанный, состоящий из разного рода действий. Основным критерием выделения таких вспомогательных видов услуг является связь с целью медицинской услуги и с формой регулирования. Поэтому их не нужно отождествлять с абсолютно самостоятельными видами услуг немедицинского характера, оказываемыми в медицинских организациях. Не относится, например, к медицинским, как и вообще к услугам, медико-статистическая и судебно-медицинская экспертная деятельность. Статистические данные нужны не обязываемому, а обязывающему - государству. Равным образом экспертные выводы нужны не обращающемуся, а органу судебной власти для вынесения соответствующего постановления. И в том и в другом случае присутствует понуждение, исключающее гражданско-правовой характер отношений, что соответственно не позволяет признать их услугой. Иная точка зрения по данному вопросу у законодателя. В Перечне работ и услуг, входящих в медицинскую деятельность, осуществляемую на основании лицензии, утвержденном Постановлением Правительства РФ от 21 мая 2001 г. N 402 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", данные виды присутствуют и соответственно относятся к медицинским. Аналогичная ситуация наблюдается в отношении консультационных услуг. В соответствии с вышеназванным документом к медицинской деятельности относится предоставление информации (консультация пациента). Дача рекомендаций (например, при выдаче рецепта на лекарство, доза которого в прописи завышена, или на противопоказанное лекарство), если пациент им последовал, может повлечь правовую ответственность в случае причинения этим вреда его здоровью. Но, по сложившемуся общему мнению, услуга, содержанием которой является предоставление информации без приложения физических действий, не представляет собой собственно медицинскую - это консультационная или информационная услуга, которые наряду с медицинскими поименованы в п. 2 ст. 779 ГК РФ. Предполагается, что после получения лицензии на такой вид услуги лицензиата их можно будет отнести к медицинским. В данный Перечень должны входить только услуги, подпадающие под вышеуказанное определение. Требуется четкое разграничение медицинских услуг и иных видов услуг, оказываемых наряду с ними в организациях здравоохранения. Можно сделать вывод о настоятельной необходимости детальной правовой регламентации медицинской услуги. Важно закрепить квалифицирующее ее правовое определение, а также понятия иных связанных с нею услуг, оказываемых медицинскими организациями.

------------------------------------------------------------------

Название документа