Основные черты конфликта, возникающего при оказании медицинских услуг

ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ КОНФЛИКТА, ВОЗНИКАЮЩЕГО ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

Х. Л. МИХАЙЛОВА

Михайлова Х. Л., аспирант Российской академии правосудия, г. Москва.

На протяжении длительного периода времени проблема конфликта, связанного с оказанием медицинской помощи, фактически не обсуждалась в отечественной правовой литературе. Во многом это объясняется существовавшей долгие годы государственной, плановой системой оказания медицинской помощи, в рамках которой общественные отношения традиционно регулировались нормами публичного права, что не позволяло в полной мере защищать частные интересы пациентов. Ситуация коренным образом изменилась в 1993 г., с принятием Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, включивших в себя раздел IV "Права граждан в области охраны здоровья" и раздел VI "Права граждан при оказании медико-социальной помощи", где в том числе ст. 30 "Права пациента", ст. 31 и ст. 32 предусматривают право на информированное согласие пациента на оказание ему медицинской помощи. Введение правовых норм, закрепляющих права пациента, в особенности на информированное согласие, в значительной степени изменило статус пациента, поскольку до принятия вышеназванных прав пациент являлся, скорее, объектом медицинской помощи, нежели полноправным субъектом правоотношений, связанных с оказанием медицинской помощи. Принятие Гражданского кодекса Российской Федерации (глава 39, ст. 779) и введение словосочетания "медицинские услуги", а также имплементация новых способов финансового обеспечения и рыночных механизмов предоставления медицинских услуг поставили вопрос о рассмотрении процесса оказания медицинской помощи как вида услуг. Таким образом, в настоящее время в отечественном праве сложилась комплексная система регулирования правоотношений, связанных с оказанием медицинских услуг, включающая в себя нормы частного и публичного права. Соответственно, начинает создаваться новая форма общественного отношения, основанного на смешанном частно-публичном правовом регулировании оказания медицинской помощи, т. е. медицинской услуги. С этого момента общественные отношения, связанные с оказанием медицинских услуг, начинают развиваться на основе особой общественной связи, выраженной в правах и обязанностях и предусматривающей гражданско-правовое регулирование, осложненное публичным элементом. Под публично-правовым элементом следует понимать правовую защиту публичного интереса, в частности выражающегося в правовом обеспечении и защите основных прав и свобод человека, общественного правопорядка <1>. Объектом гражданско-правового регулирования являются частные интересы, выраженные в форме личных неимущественных прав (право на жизнь и здоровье) и имущественных прав, что в конечном счете способствует реализации публичного интереса. В свою очередь, введение частноправового элемента в регулирование вышеназванных отношений поставило вопрос анализа конфликта на новую доминанту. Поскольку гражданско-правовое регулирование предоставляет человеку (пациенту) возможность защищать нарушенные имущественные и личные неимущественные права не только посредством восстановления нарушенного права, но и придавая дополнительное стоимостное выражение в форме компенсации <2>. -------------------------------- <1> Публично-правовая защита человека и его основополагающих прав предусмотрена международными договорами, в частности Всеобщей декларацией прав человека (The Universal Declaration of Human Rights) 1948 г. (ст. 25): "Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая питание, одежду, жилище, медицинский уход и требуемое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благополучия его и его семьи", иным законодательством, Конституцией РФ (ст. ст. 41 и 19, 20, 38, 39), Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (ст. 17) и другими законодательными актами. <2> Гражданское право / Под ред. А. П. Сергеева и Ю. К. Толстого. Т. I. С. 96 - 97.

Проведение научных исследований в области юридической конфликтологии позволяет на основе полученной научно-практической информации формировать правовую систему таким образом, чтобы снизить риски появления конфликтов и находить наиболее оптимальные способы их урегулирования, развивая досудебные методы разрешения споров и усовершенствуя судебную систему. Общественные отношения, связанные с оказанием медицинских услуг, представляют взаимодействие сторон, направленное на реализацию потребностей и удовлетворение интересов каждой из них, выраженное в едином предмете - медицинской услуге и объекте - физическом и душевном здоровье пациента (являющегося одной из сторон общественного отношения). Характеризуя вышеназванные отношения, необходимо отметить их высокую социальную значимость, с одной стороны, и многогранность - с другой, поскольку они включают в себя очень широкий сектор коммуникативных связей пациента с медицинским персоналом, администрации учреждения, оказывающего медицинскую помощь, страховщиком и т. д. Определяя соответствующие отношения с юридической точки зрения, необходимо сказать о фактической асимметрии положения пациента <3>, выраженной в отсутствии у пациента соответствующих знаний в области медицины. Объект и предмет общественного отношения носят ярко выраженный индивидуальный характер; также важно отметить несоразмерность рисков пациента и врача и другие факторы. Поэтому, исходя из вышеназванных критериев, отношения, возникающие между пациентом и врачом, можно охарактеризовать как представительские, в которых врач представляет интересы пациента. Вместе с тем представляется очень важным принятие отечественным законодательством доктрины об информированном согласии пациента, поскольку именно она позволяет пациенту стать истинным субъектом правоотношения, а не только объектом медицинской помощи. Кроме того, право на информированное согласие пациента, безусловно, способствует защите основополагающих прав человека при оказании медицинской помощи. Институт представительства <4> предусматривает действие в чужом интересе (fiduciary duties). Соответственно, врач или иной медицинский персонал должен действовать в интересах пациента, исходя из принципов добросовестности, профессиональности и в соответствии с нормами деонтологии. Большое значение в контексте этого вопроса приобретают кодексы медицинской этики, которые наряду с полученными профессиональными знаниями и навыками во врачебной практике позволяют врачам формировать систему надлежащих действий и определять подход в поведении врача относительно конкретного пациента. Так, следует выделить Международный кодекс медицинской этики ВМА (Всемирной медицинской ассоциации), который предусматривает, что "врач всегда должен урегулировать все конфликты между собственными интересами и интересами пациента в пользу интересов пациента" <5>. -------------------------------- <3> Петросян М. Е. Врач - пациент: этико-правовые взаимоотношения // США и Канада; экономика, политика, культура. 2001. N 4. ------------------------------------------------------------------ КонсультантПлюс: примечание. Монография М. И. Брагинского, В. В. Витрянского "Договорное право. Договоры о выполнении работ и оказании услуг" (Книга 3) включена в информационный банк согласно публикации - Статут, 2002 (издание дополненное, исправленное). ------------------------------------------------------------------ <4> Об институте представительства см.: Нерсесов Н. Понятие добровольного представительства в гражданском праве. М., 1998; Брагинский М. И. Витрянский В. В. Договорное право. Книга третья. Договоры о выполнении работ и оказании услуг. М., 2003; и др. <5> В частности, см.: Руководство по медицинской этике (Всемирной медицинской ассоциации). М.: Издательская группа "ГЕОСТАР-Медиа", 2006 и сайт: www. wma. net.

В основе возникновения любого общественного отношения всегда лежит неудовлетворенный интерес(-ы) сторон. Поэтому конфликт всегда возникает при реализации общественного и/или частного интереса <6>. Соответственно, в основе любого конфликта лежит неудовлетворенность интересов сторон. -------------------------------- <6> Панфилова О. В. Процесс возникновения и механизмы управления социальными конфликтами: Автореферат. М., 1996. С. 18.

Отношения, связанные с оказанием медицинской помощи, включают в себя три элемента: социальный, экономический и правовой. Социальная составляющая конфликта заключается в том, что субъекты, взаимодействуя между собой, преследуют определенные цели, которые на определенном этапе могут входить в противоречия или исключать друг друга <7>. -------------------------------- <7> Основы конфликтологии / Под ред. академика РАН В. Н. Кудрявцева. М.: Юрист, 1997; Ст. 37. Социальные конфликты: Экспертиза, прогнозирование, технология разрешения. М., 1991. Вып. 1. Ст. 27.

Правовая составляющая конфликта проистекает из тезиса о том, что общественные отношения, связанные с оказанием медицинской помощи, регулируются нормами публичного и частного права, следовательно, стороны конфликта, нарушая установленные соглашением и/или законодательством права, обязанности и иные закрепленные в праве интересы, создают предпосылки для возникновения юридического конфликта. Экономический аспект возникает как обеспечительная и компенсационная мера при возникновении юридического конфликта: первая проистекает из оценочной стоимости предоставленной услуги, а последняя определяется исходя из двух компонентов: во-первых, жизнь человека, психическое и физическое здоровье, выраженное в стоимостных характеристиках, и во-вторых, это имущественный вред, причиненный в результате оказания или неоказания медицинской услуги (стоимость медицинских услуг, сопутствующие расходы на реабилитацию и т. д.) Таким образом, под конфликтом, связанным с оказанием медицинской услуги, следует понимать конфликтное общественное отношение, возникшее в связи с осознанным или неосознанным действием или бездействием стороны (сторон), повлекшее за собой нарушение социальных и/или экономических интересов, предусмотренных и охраняемых соответствующим законодательством, проистекающее из факта оказания медицинской помощи. В соответствии с законодательством общественные отношения в сфере оказания медицинских услуг регулируются нормами публичного и частного права, следовательно, в процессе оказания медицинской услуги одна из сторон может нарушить права и интересы контрагента, регулируемые нормами права, вследствие чего возникает юридический конфликт. Соответственно, под юридическим конфликтом следует понимать разногласия или споры, связанные с оказанием медицинской услуги и выраженные в юридически значимых действиях, бездействии и их последствиями и/или состояниями, при этом субъекты, либо мотивация их поведения, либо объект конфликта обладают правовыми признаками, а сам конфликт влечет юридические последствия. Юридический конфликт формируется, когда стороны связаны между собой правовыми отношениями и именно эти отношения выступают в качестве предмета конфликта и/или мотива поведения участников, причем в качестве правовой основы могут быть нормы как публичного, так и частного права. Необходимо отметить, что сам процесс оказания медицинской услуги является фактором, порождающим правоотношение. В частности, прецедентное право Соединенных Штатов показывает, что стороне достаточно доказать факт медицинского осмотра, чтобы засвидетельствовать факт начала правоотношений, возникших между врачом и пациентом. Под предметом конфликта следует понимать объективно существующую или мыслимую (воображаемую) проблему, служащую причиной разногласий, выраженных в конфликте, возникшем между сторонами <8>. Важно отметить, говоря о правовом конфликте, что предметом разногласий всегда будут объективно нарушенные права, неисполненные обязательства, повлекшие за собой нарушение норм права; в противном случае конфликт признается мнимым. Самое главное, чтобы предмет конфликта находился в поле правового регулирования. При этом следует отметить, что конфликт в сфере оказания медицинской помощи относится к индивидуальным конфликтам, поскольку нарушаются права конкретного индивида, следовательно, результатом урегулирования конфликта может быть признание или восстановление индивидуальных прав, компенсация морального и материального вреда. Объектом конфликта в сфере оказания медицинской помощи становится здоровье пациента как материальная и духовная ценность, поэтому в регулировании общественных отношений в этой сфере столь значимая роль отведена публично-правовому регулированию. -------------------------------- <8> Основы конфликтологии / Под ред. академика РАН В. Н. Кудрявцева. С. 37.

Конфликтное общественное отношение начинает проявляться тогда, когда противоречия не позволяют реализовывать стороне свои права и обязанности, создают неопределенность в отношениях и стороны не могут их урегулировать по своей воле, собственными усилиями и требуется вмешательство третьей стороны. В качестве основных причин возникновения юридического конфликта можно назвать следующие: признание договора недействительным; осознанное или неосознанное нарушение, неисполнение, исполнение не в полном объеме, ненадлежащего качества существующих условий договора, норм права, прав пациента, норм деонтологии; отсутствие надлежащего правового регулирования определенной деятельности сторон; несогласованность законодательства. Важно отметить, что сам факт оказания той или иной медицинской услуги может привести к последствиям, имеющим юридическое значение. Поэтому нельзя не согласиться с предложением о подразделении конфликтов на собственно правовые и правовые по форме выражения, способам регулирования и разрешения <9>. В свою очередь, причинами перехода конфликта, связанного с оказанием медицинских услуг, в сферу юридического конфликта могут стать следующие аспекты: несовершенство договорных отношений, правовых норм, различный уровень правосознания и правоприменения субъектов права, нарушение норм деонтологии и общепризнанных правил оказания медицинской помощи, а также злоупотребление доминирующим положением. Важно отметить, что ненадлежаще оказанная медицинская услуга может стать причиной и/или повлечь за собой последствия, которые могут стать причиной для возникновения юридического конфликта. -------------------------------- <9> Столетова Д. Э. Конфликтное правоотношение в международном коммерческом обороте // Российское правосудие. 2007. N 9(17). С. 40.

Обозначив в общих чертах основные доминанты конфликта, связанного с оказанием медицинских услуг, необходимо определить некоторые особенности правового положения сторон в конфликтном отношении. Проводя классификацию общественных отношений, связанных с оказанием медицинских услуг по субъектному составу "пациент - администрация лечебно-профилактического учреждения (далее - ЛПУ)", "пациент - врач" и "пациент - врач - администрация ЛПУ", можно выявить ряд специфических особенностей соответствующих отношений. Кратко характеризуя вышеназванные отношения, необходимо отметить, что в системе "пациент - администрация ЛПУ" правоотношения носят административный характер, т. е. не связаны с процессом оказания консультативной, лечебной, диагностической и иной деятельностью, т. е. администрация ЛПУ предоставляет соответствующие материально-технические условия для оказания соответствующих медицинских услуг, а в случае отечественной практики - и медицинский персонал. Общественные отношения "медицинский персонал - пациент" складываются в контексте непосредственного процесса оказания медицинской услуги, предусматривающего комплекс мероприятий, осуществляемых в соответствии с принципами профессионализма, разумной достаточности, с соблюдением прав пациента и норм деонтологии. Таким образом, конфликт может быть связан, с одной стороны, с предоставлением доступа к медицинским услугам и материально-техническим обеспечением условий для предоставления услуг, а с другой - с процессом предоставления медицинской услуги как комплексного понятия. Однако, как правило, на практике мы сталкиваемся с наиболее сложными комплексными общественными отношениями "медицинский персонал - пациент - администрация ЛПУ", эти отношения включают в себя различные виды отношений: трудовые, профессиональные, административные, этические, межличностные и т. д. Поэтому пациенту сложно выстроить свои отношения с медицинским персоналом и администрацией ЛПУ, в таких конфликтах без помощи третьих лиц. Кроме того, в случае возникновения конфликта пациенту, да и зачастую профессионалу достаточно сложно доказывать причинно-следственную связь между действиями, бездействием медицинского персонала и наступившими последствиями. Со всей очевидностью вычерчивается потребность построения системы баланса и защиты интересов сторон. Практика показывает, что именно система смешанного частно-публичного подхода к урегулированию вышеназванных отношений полностью отвечает потребностям времени, поскольку позволяет комплексно защищать публичные интересы и интересы заинтересованных сторон, формируя систему издержек и противовесов. Эта система выражается в формировании разносторонней, сбалансированной системы законодательства, основанной на гражданско-правовом договоре оказания медицинских услуг, системе страхования профессиональных рисков врачей и пациентов, регламентации норм профессиональной этики и поведения посредством принятия кодексов медицинской этики, разработки системы стандартизации медицинских услуг. Социологи отмечают, с одной стороны, высокий конфликтный потенциал обсуждаемых правоотношений, а с другой - социальную значимость конфликта <10>. В частности, Льюис Коузер писал, что "внутри социальные конфликты, касающиеся ценностей или интересов, не вступающих в противоречие с базисными допущениями, в соответствии с которыми были установлены взаимоотношения, стремятся быть функционально полезными для социальной системы. Такие конфликты позволяют восстановить правовые нормы и властных отношений в группах в соответствии с требованиями ее отдельных групп или членов" <11>. Соответственно, мы должны рассматривать конфликт как положительный элемент, необходимый для развития системы здравоохранения. Другой вопрос - создание системы "раннего реагирования" на возникновение конфликтной ситуации и "предохранительных клапанов" <12>, которые очень важны в любой социальной группе. Анализируя опыт зарубежных стран, можно сказать, что система "предохранительных клапанов" включает в себя несколько уровней, причем каждый из них самостоятелен и независим, и вместе с тем создание положительной системы взаимодействия между ними и системой правосудия критически важно. -------------------------------- <10> Назарова И. Б. Взаимоотношения врач - пациент: правовые и социальные аспекты // Социс. 2004. N 7. С. 144 - 147. <11> Коузер Л. Основы конфликтологии. С.-Пб.: Светлячок, 1999. С. 157 - 158.

------------------------------------------------------------------

Название документа