К вопросу о смертности от наркотиков участников программ заместительной терапии в Европе

К ВОПРОСУ О СМЕРТНОСТИ ОТ НАРКОТИКОВ УЧАСТНИКОВ ПРОГРАММ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ЕВРОПЕ

Г. В. ПЕСЧАНСКИХ, Д. Н. ЧЕРНЫШЕВ

Песчанских Г. В., доктор экономических наук.

Чернышев Д. Н., г. Москва.

(Обзор по материалам ежегодной встречи экспертов государств - участников ЕС по вопросу формирования ключевого индикатора - "Смертность, связанная с наркотиками, и масштаб смертности среди потребителей наркотиков" в Европейском центре мониторинга наркомании и наркоторговли (ЕЦМНН) 29 - 30 ноября 2007 г., г. Лиссабон, Португалия)

Начиная с середины 1960-х годов в странах Европейского союза и Норвегии получили распространение программы заместительной терапии, суть которых сводится к переводу потребителей опиатов с диагнозом "наркомания" на потребление ими легально получаемых метадона или бупренорфина (рис. 1 - не приводится). С 1993 по 2005 г. количество участников программ заместительной терапии в 15 странах - "старых" членах ЕС выросло с почти 100 тысяч до почти 600 тысяч человек <1>. -------------------------------- <1> Данные приводятся по выступлению сотрудницы ЕЦМНН Дагмар Хейдрик "Обзор имеющихся данных о заместительной терапии в Европе".

Наибольший рост числа клиентов программ заместительной терапии произошел в этот период во Франции (с 3000 до 17000), в Португалии (с 1000 до 11000), в Австрии (с 2000 до 7000). В наибольшей мере охвачены этими программами зависимые от опиатов в Италии (50%), Великобритании (48%), Германии (42%), Норвегии (40%). В пересчете на 100000 взрослого населения наибольшее количество участников программ заместительной терапии зарегистрировано в Великобритании (400 человек), Лихтенштейне (350). Затраты метадона с 1992 по 2005 г. в Европе возросли с 700 до 6000 кг. В 79% случаев в программах заместительной терапии используется метадон, в 20% случаев - бупренорфин и в 1% случаев - другие средства <2>. -------------------------------- <2> Данные приводятся по выступлению представителя Франции доктора Вильяма Ловенстейна из Института Ротшильда исследования лечения наркозависимости "Бупренорфин во Франции: с 0 до 95000 пациентов за 10 лет".

Достаточно большое количество специалистов в государствах - участниках ЕС считают заместительную терапию наиболее эффективной в ряду мер, направленных на снижение негативных явлений, связанных с немедицинским потреблением наркотиков (замена шприцев, тестирование на наркотики на рабочем месте, принудительное лечение и т. п.). Эксперты Европейского центра мониторинга наркотиков и наркомании (далее - ЕЦМНН) отмечают, что массовое принятие в государствах Европы законов о заместительной терапии привело к снижению лиц, которым впервые был поставлен диагноз "наркомания". Хотя эксперты ЕЦМНН, как и ряд других европейских ученых признают, что общее количество "наркозависимых" в результате включения их в программы заместительной терапии не изменилось - они "перешли" из группы потребителей героина и других опиатов в группу потребителей метадона или бупренорфина <3>. По их мнению, позитивный эффект от этих программ заключается в следующем: повышается контроль над наркоситуацией; группы наркоманов с их специфической субкультурой дезинтегрируются, а их участники выводятся из-под влияния других наркозависимых лиц, неформальных лидеров, склоняющих их к употреблению наркотиков, и становятся пациентами наркологов; ограничивается воспроизводство наркопотребителей; пресекается распространение опасных заболеваний среди потребителей наркотиков, особенно таких, как ВИЧ и гепатит; снижается уровень преступности, связанной с необходимостью находить средства на наркотики; снижается уровень смертности от передозировок <4>. -------------------------------- <3> См.: Дмитриева Т. Б., Иванец Н. Н., Краснов В. Н., Кононец А. С., Тиганов А. С. Нет метадоновым программам в России! (их нельзя рассматривать в качестве платформы для лечения) // Медицинская газета. 2005. 30 марта; Наркоконтроль. 2006. N 2. С. 43 - 46. <4> Данные приводятся по выступлениям сотрудников ЕЦМНН Алексиса Гусдейла, Дагмар Хейдрик и Дженифер Хиллебранд.

В России в последние годы также появились сторонники "лечения" больных героиновой наркоманией в форме программ заместительной терапии с использованием метадона <5>. Аргументы сторонников распространения метадоновых программ в России парируются рядом российских ученых и специалистов, работающих в этой сфере медицины. -------------------------------- <5> Менделевич Владимир Давыдович.

В настоящее время метадон (фенадон) включен в Список I наркотических средств, оборот которых запрещен на территории Российской Федерации. Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" лечение наркомании наркотическими средствами запрещается (п. 6 ст. 31). Таким образом, метадон на территории России вообще не может быть использован в лечебной практике, в связи с чем трудно высказать мнение по поводу "лечения" потребителей наркотиков по программам заместительной терапии, которое было бы подтверждено практическим опытом. Общая история вопроса использования метадоновых программ хорошо известна. Аргументы их сторонников и противников в Российской Федерации также неоднократно озвучивались. Однако преимущественно они носят общий характер. В настоящей статье приводятся мнения зарубежных специалистов о проблемах, возникающих в ходе практического применения программ заместительной терапии, в том числе по вопросам смертности участников программ заместительной терапии в ходе и вследствие "лечения" и причин этих смертных случаев. Газета Sunday Gazette (США) от 13 августа 2006 г. в статье "Смертельные случаи от метадона утраиваются каждые четыре года. Количество предписаний повышается, несмотря на передозировки со смертельным исходом" привела следующие данные: "Центр контроля заболеваний сообщает, что количество американцев, которые умерли от передозировки метадона, наркотика отпускаемого по рецепту, повысилось на 213% за четыре года между 1999 и 2002". "Метадон составляет более одной трети в количестве смертных случаев от наркотиков опиатного ряда". "Рост смертных случаев от метадона сопровождался ростом назначения его в качестве болеутоляющего средства в клиниках, не занимающихся лечением от наркотической зависимости". "Это продолжает дискредитировать лекарство и использование его для лечения заболеваний" <6>. -------------------------------- <6> Данные приводятся по выступлению представителя Германии из Университета Гамбурга Акселя Хейнемана "Передозировка метадоном и бупренорфином: токсикологические аспекты".

Можно представить статистические данные, указывающие на подобные особенности в других государствах. В Литве по инициативе общественного движения "Наркоманы и их родители за метадон" с 1996 г. стала использоваться в качестве альтернативной терапии больных героиновой наркоманией метадоновая программа, и уже в первые две недели ее применения двое больных наркоманией погибли от передозировки метадона. На 66-й сессии МККН ООН в мае 1999 г. при обсуждении швейцарского "эксперимента" по выдаче наркоманам наркотических средств член МККН из Германии О. Шредер заявил, что в последние годы от применения метадона все чаще регистрируются серьезные осложнения, почти в 2 раза увеличилась смертность. В газете "Франкфуртер Альгемейне Цейтунг" от 4 мая 1999 г. предлагалось более осторожно использовать метадон и усилить контроль за его применением, так как в 1997 г. в Германии от метадона умерло 100 больных наркоманией, а в 1998 г. - уже 240 <7>. -------------------------------- <7> См.: Краснов В. Н., Иванец Н. Н., Дмитриева Т. Б., Кононец А. С., Тиганов А. С. Нет метадоновым программам в России! (их нельзя рассматривать в качестве платформы для лечения) // Медицинская газета. 2005. 30 марта; Наркоконтроль. 2006. N 2.

Аксель Хейнеман, ученый из Университета Гамбурга, приводит данные, что в Германии по причинам, относящимся исключительно к заместительной терапии, в 2002 г. умерло 150 человек. В 2003 - 2006 гг. этот показатель держался на уровне 50 - 70 человек. По причинам, связанным с заместительной терапией, когда она явилась одним из факторов, смертные случаи в Германии сократились с 450 в 2002 г. до 150 в 2006 г. Соотношение количества случаев передозировок исключительно по причинам заместительной терапии к общему количеству передозировок, связанных с заместительной терапией, в 2002 г. составляло 32%, в 2003 - 2004 гг. это отношение снизилось и составило 15%, а затем к 2006 г. возросло до 40%. Из 903 случаев передозировок, зарегистрированных в Германии в 2006 г., 60 произошли в ходе программ заместительной терапии, 152 случая были связаны с программами заместительной терапии. Из этих 903 случаев передозировок 60 относятся к передозировке одним только метадоном, 132 случая были связаны с метадоном и другими веществами, 2 случая были связаны с бупренорфином. В Великобритании в 2005 г. из 199 случаев смерти от метадона 66 человек употребляли его по назначению врачей. В Англии умирает каждый 33-й участник программы лечения с использованием метадона. Из 27 случаев смерти от бупренорфина в Великобритании 8 человек употребляли его по назначению врачей <8>. -------------------------------- <8> Данные приводятся по выступлению представителя Великобритании Джона Коркери из Международного центра по наркополитике Лондонского университета Святого Джорджа "Смертность и заместительная терапия в Великобритании".

Если говорить о смертности от этих веществ в Великобритании в целом, то можно отметить, что с 1997 по 2004 г. количество смертных случаев от передозировки метадоном сократилось вдвое. В течение 1993 - 2004 гг. от героина и метадона умирало примерно 10 женщин на миллион населения. Количество умерших от героина и метадона мужчин возросло с 22 в 1993 г. до 50 в 1999 г., держалось на этом уровне до 2002 г., а затем снизилось примерно до 40 человек в 2003 и 2004 гг. При этом в 1997 г. произошло изменение ситуации - смертность от героина продолжила свой рост, а смертность от метадона среди мужчин стала резко снижаться и к 2001 г. сравнялась с аналогичными показателями для женщин <9>. -------------------------------- <9> Данные приводятся по выступлению представителя Великобритании профессора Джона Стрэнга из Национального центра наркозависимостей "Изменится ли практика назначения врачами лекарств после издания соответствующих руководящих документов? Изменения в назначении врачами метадона и бупренорфина в Англии в 1995 - 2005 годах".

В Финляндии с 2000 по 2006 г. смертность от героина снизилась с 60 случаев в год практически до нуля. В то же время смертность от бупренорфина возросла от практически нулевых значений до 85 - 90 смертных случаев в год <10>. -------------------------------- <10> Данные приводятся по выступлению представительницы Финляндии доктора Жоуни Тоурунен "Бупренорфин в Финляндии. 10 лет после начала применения заместительной терапии".

В Дании также связывают рост смертности от метадона с развитием программ заместительной терапии. Имеется постоянный рост количества клиентов программ заместительной терапии со 120 (в 1990 г.) до более 300 (в 2006 г.). В то же время в 1991 г. было отмечено 50 смертных случаев клиентов программ заместительной терапии, в 1997 - 40 и с 2002 по 2006 г. этот показатель держится на уровне 60 - 80 случаев ежегодно <11>. -------------------------------- <11> Данные приводятся по выступлению представителя Дании Генриха Сейлана из Национального совета по здоровью района Большой Копенгаген "Ситуация с использованием метадона в Дании".

Данная ситуация наблюдается не только в Европе. Так, в Австралии из 841 зарегистрированного смертного случая от передозировки с метадоном связано 78 случаев, т. е. 9%. Среди умерших от передозировки метадоном участники программ заместительной терапии составляют 67% <12>. -------------------------------- <12> Данные приводятся по выступлению представителя Австралии профессора Шэйна Дарка из Национального центра исследования наркотиков и алкоголя Университета Нового Южного Уэльса Австралии "Смерть от отравления метадоном: токсикология и системность заболевания".

Демонстрацию статистических данных о смертности от передозировок, в том числе участников программ заместительной терапии, можно продолжать и для других государств Европы. Но уже приведенные данные достаточно наглядно показывают, что, развивая программы заместительной терапии, европейские государства столкнулись с рядом проблем. Одной из основных в их ряду является большое количество фактов смерти участников программ заместительной терапии. Причем значительная часть этих смертных случаев напрямую связана с участием в программах заместительной терапии или явилась прямым следствием этого "лечения". Среди основных причин высокого уровня смертности участников программ заместительной терапии зарубежные специалисты в первую очередь называют факторы, связанные с особенностями фармакологии и фармакокинетики применяемых при этом веществ. Например, рассматривая фармакологический профиль метадона, представитель Германии Аксель Хейнеман (Университет г. Гамбурга) отмечает, что пиковое воздействие его на мозг наступает спустя 1 - 2 часа после внутривенного употребления и 6 - 8 часов после орального употребления. В среднем период полувыведения метадона из организма составляет 26,8 часа. Полное его выведение может наступить в диапазоне от 13 до 55 и даже до 72 часов. Для бупренорфина период полного его выведения из организма составляет ориентировочно 37 часов. На этом основании А. Хейнеман делает вывод, что неопытные потребители метадона и бупренорфина не учитывают это и могут допустить передозировку. Рассматривая фармакодинамику метадона, А. Хейнеман отмечает, что его смешивание с бензодиазепинами, барбитуратом и алкоголем повышает вероятность летального исхода в основном вследствие нарушения дыхательной и сердечной деятельности. Негативные последствия для здоровья наблюдаются при взаимодействии метадона с другими лекарствами и наркотиками. Особое внимание немецкий ученый обращает на бензодиазепины, которые в комбинации с метадоном вызывают синергетический эффект. Когда метадон взаимодействует с другими успокоительными средствами центральной нервной системы, типа опиатов или алкоголя, риск передозировки и смерти увеличивается значительно. Расторможенность, вызываемая бензодиазепинами, в комбинации с метадоном может облегчить реализацию мыслей о самоубийстве. Австралийский ученый Ш. Дарк сообщает, что в его стране из всех случаев гибели от метадона 5% признано суицидами. По словам А. Хейнемана, параллельное употребление бупренорфина и других лекарств также может вызвать непредсказуемый эффект. Он отмечает, что при приеме бупренорфина быстро развивается терпимость к дыхательной депрессии, что также может стать причиной передозировки со смертельным исходом. Например, по сообщению Дж. Коркери, с 1980 по 2002 г. в Великобритании от бупренорфина умерло 43 человека. В 7 случаях был обнаружен только бупренорфин, в остальных случаях он был в комбинации с другими опиатами. А. Хейнеман также отмечает, что дыхательную депрессию и смерть может вызвать употребление бупренорфина, алкоголя и бензодиазепинов вместе с метадоном. Он отмечает ряд веществ, которые наиболее часто выявлялись в Германии (1996 - 2005 гг.) совместно с метадоном в случаях передозировки (табл. 2): диазепан (в 44,1% случаев), бензодиазепины (23,7%), доксепин (12,3%), кокаин (12,7%), морфин (5,9% случаев). Для случаев передозировок, зарегистрированных в Гамбурге, в котором проводятся более детальные исследования, он отмечает, что в 1992 - 1999 гг. в категории умерших от передозировки, у которых был обнаружен метадон (но он не является основной причиной смерти), примерно 35% были или являются участниками программ заместительной терапии. В тех случаях, когда смерть от передозировки была вызвана употреблением метадона, участники (или бывшие участники) программ заместительной терапии составляют около 30%. В подтверждение широкой распространенности этих тенденций можно привести заявление профессора Ш. Дарка, который указывает на то, что в Австралии в ходе проведения токсикологических исследований в крови умерших от передозировки метадона были выявлено наличие также других наркотиков: в 61% случаев - бензодиазепины, в 35% - морфин, в 21% - алкоголь, в 17% случаев - антидепрессанты. Сравнивая токсикологические анализы, проведенные в случае смерти от метадона и героина, он отмечает, что бензодиазепины в комбинации с метадоном были обнаружены в 61% случаев, а в комбинации с героином - в 25% случаев, алкоголь с метадоном - в 21% случаев, а с героином - в 42% случаев, антидепрессанты с метадоном - в 17% случаев, а с героином - в 10% случаев. В Дании из 20 умерших от метадона у 19 также были обнаружены следы употреблявшихся вместе с ним опиатов. Причем в 9 из 10 случаев смерти метадон применялся на постоянной основе, а не для детоксикации на начальном этапе лечения <13>. В Испании, по мнению Т. Бругал, основной причиной смертных случаев от передозировок метадона также является злоупотребление участниками программ заместительной терапии героином или кокаином <14>. -------------------------------- <13> Данные приводятся по выступлению представителя Дании Генриха Сейлана из Национального совета по здоровью района Большой Копенгаген "Ситуация с использованием метадона в Дании". <14> Данные приводятся по выступлению представительницы Испании доктора Терезы Бругал из Агентства здравоохранения Барселоны "Заместительная терапия, что приводит к смертности?: на примере Барселоны".

Представленные данные о смертельных случаях вследствие смешения участниками программ заместительной терапии метадона или бупренорфина, назначаемого медицинскими работниками, с другими субстанциями показывает, что метадон (бупренорфин) воспринимается ими не как лекарственный препарат, а как другое наркотическое средство, но с более слабым опьяняющим эффектом. Это опровергает утверждения некоторых западных специалистов о том, что метадоновая терапия позволяет снизить дозу потребляемого наркотика вплоть до полного отказа от его потребления. Также это рушит другой тезис сторонников заместительной терапии о том, что у наркоманов можно создать мотивы для дальнейшего лечения, если у них возникнут контакты со специалистами-профессионалами <15>. -------------------------------- <15> Это мнение разделяет доктор М. Кочман из Университета г. Роттердам, Нидерланды (цитируется по статье Краснова В. Н., Иванца Н. Н. и др. в "Медицинской газете" от 30 марта 2005 г.).

Наряду с полинаркоманией западные специалисты указывают и на такой фактор, влияющий на рост числа смертных случаев среди участников программ заместительной терапии, как переносимость метадона. Так, по словам А. Хейнемана, дневная доза метадона может составлять от 5 до 1200 мг/день. Процесс формирования переносимости метадона у некоторых людей может занять до 12 месяцев. При этом нет перекрестной переносимости: если человек переносит героин, то это не означает, что он также будет переносить и метадон. Порог переносимости метадона преодолеть легче, чем порог переносимости при употреблении героина. Так как со временем при употреблении метадона различия между дозой, вызывающей опьяняющий эффект, и дозой, вызывающей дыхательную депрессию, сокращаются, это увеличивает риск передозировки у опытных потребителей. Данная особенность метадона с особой остротой ставит перед организаторами программ заместительной терапии вопросы выбора способа употребления и дозировки применяемых веществ, организации контроля за их применением. По мнению западных специалистов, невозможность точной дозировки метадона или бупренорфина, недостаток соответствующих знаний и слабый контроль за процессом их дозировки и потребления также приводят к росту числа смертных случаев среди участников этих программ. Например, говоря о факторах, способствующих передозировке при приеме наркотиков в рамках программ заместительной терапии, А. Хейнеман отмечает, что, как правило (в Германии), бупренорфин выпускается в виде таблеток, в которых трудно визуально определить дозу. Введение осуществляется путем рассасывания таблетки под языком в течение 5 - 7 минут, что затрудняет контроль процесса приема и его правильность. Дж. Стрэнг из Национального центра наркозависимостей Великобритании также считает, что только оральное употребление наркотических средств в виде сиропа гарантирует от случайной передозировки. Так, применительно к метадону он утверждает, что его употребление в виде таблеток под язык осложняет контроль за дозировкой и повышает вероятность случайной передозировки. В Великобритании в 1995 г. из тех, кому был прописан метадон, 79,6% получили его в форме для орального применения, 11% - в виде таблеток и 9,3% - в ампулах. В 2005 г. в форме микстуры его получило 96,4% человек, 1,75% - в форме таблеток, 1,85% - в ампулах. В то же время профессор Ш. Дарк отмечает наличие проблем при инъекционном употреблении метадона, поставляемого в виде жидкости, а доктор Ж. Тоурунен указывает на то, что в медицинской практике в Финляндии используется в основном бупренорфин в таблетках, которые, по ее мнению, легко разделять, подбирая дозу. В. Ловенстейн также отмечает, что во Франции бупренорфин прописывался только в виде таблеток под язык. По его мнению, такой способ приема обеспечивает невозможность передозировки. В подтверждение своих слов он отмечает, что заместительную терапию с использованием бупренорфина во Франции прошли уже 95000 пациентов. При этом он оперировал данными об общем количестве смертных случаев вследствие передозировок, без выделения в этом количестве участников программ заместительной терапии. С его слов, такая статистика во Франции официально не ведется. Одновременно с этим доктор Ж. Тоурунен указывает на то, что в незаконном обороте в Финляндии наблюдается совсем другая ситуация, нежели в медицинской практике. Из числа потребителей бупренорфина в немедицинских целях 83% употребляют его инъекционно, 9% - кладут таблетки под язык, 8% - вдыхая через нос. Возможно, это может быть косвенным свидетельством того, что потребление наркотических веществ в виде жидкостей позволяет более точно контролировать их дозировку. По вопросу дозировки метадона и бупренорфина, прописываемых в медицинских целях, среди специалистов также нет единого мнения. Говоря о метадоне, профессор Ш. Дарк отмечает, что в Австралии первоначально назначаемая дневная доза колеблется в диапазоне от 20 до 40 мг/день, терапевтически рекомендованная дневная доза равна 80 мг/день. В Испании средняя ежедневная доза метадона составляет 71 мг/день <16>. В Великобритании рекомендованный терапевтический диапазон для метадона составляет 60 - 120 мг/день. При этом ежедневная доза в 1995 г. составляла 47,3 мг/день, а в 2005 г. - 56,3 мг/день. В пределах рекомендованного терапевтического диапазона в 1995 г. врачами делалось 27,5% всех назначений метадона, в 2005 г. - 40,1% <17>. -------------------------------- <16> Данные приводятся по выступлению представительницы Испании доктора Терезы Бругал из Агентства здравоохранения Барселоны "Заместительная терапия, что приводит к смертности? (на примере Барселоны)". <17> Данные приводятся по выступлению представителя Великобритании профессора Джона Стрэнга из Национального центра наркозависимостей "Изменится ли практика назначения врачами лекарств после издания соответствующих руководящих документов? Изменения в назначении врачами метадона и бупренорфина в Англии в 1995 - 2005 годах".

Говоря о бупренорфине, Дж. Стрэнг сообщает, что в Великобритании в пределах рекомендованного для него терапевтического диапазона (8 - 16 мг/день) в 2005 г. врачами делалось 53% всех назначений. Это можно расценивать как явный признак опасений практикующих врачей, которые они испытывают при назначении метадона, даже при наличии рекомендаций соответствующих медицинских органов. Его соотечественник Дж. Коркери отмечает, что количество смертных случаев от бупренорфина намного меньше, чем от метадона, но в последнее время, когда распространилась практика назначения больших доз бупренорфина в ходе программ заместительной терапии, их количество стремительно растет. Средняя ежедневная доза бупренорфина в 2004 - 2005 гг. составила 8,9 мг/день, что значительно ниже верхней границы терапевтически рекомендованной дозы в 16 мг/день. Считается, что абстиненция не наступит, если доза бупренорфина будет в диапазоне 12 - 24 мг/день. После лицензирования бупренорфина в Великобритании в 1999 г. резко повысились назначаемые дозы (в 3 раза). В тот же период количество смертных случаев от бупренорфина также увеличилось в 3 раза. В. Ловенстейн также указывает на существование во Франции ряда ограничивающих назначаемые дозы мер, которые призваны предотвратить смертельные случаи среди участников программ заместительной терапии (или сократить их количество). Например, начальная ежедневная доза метадона устанавливается в диапазоне - 10 - 40 мг/день, бупренорфина - 4 - 8 мг/день. Регламентирована шкала повышения дозы: для метадона на 5 - 10 мг/день за период 1 - 3 дня, бупренорфина на 1 - 2 мг/день в течение 1 - 3 дней. В Финляндии увеличение дозировки для потребителей бупренорфина в лечебных целях на дому проводится не чаще, чем один раз в 8 - 14 дней. Наиболее ярко о неуспехе метадоновых программ свидетельствует появившаяся информация австралийского правительства о переходе на "героиновый паек" для наркоманов вместо метадона. Посольство Австралии в Российской Федерации в своем письме от 15 августа 1995 г. N 18, обосновывая позицию своего правительства, в частности, отмечало: "Практика раздачи метадона теряет эффективность. Поскольку метадон не дает желаемого эйфорического эффекта, наркоманы им пренебрегают" <18>. -------------------------------- <18> Цит. по: Краснов В. Н., Иванец Н. Н., Дмитриева Т. Б., Кононец А. С., Тиганов А. С. Нет метадоновым программам в России! (их нельзя рассматривать в качестве платформы для лечения) // Медицинская газета. 2005. 30 марта; Наркоконтроль. 2006. N 2.

Для предотвращения смертных случаев среди участников программ заместительной терапии при применении метадона и бупренорфина их руководителями применяется также ряд других мер организационного характера. Так, в Австралии в течение первых трех месяцев участия в программе заместительной терапии не разрешается переводить пациентов на домашнее употребление метадона. В случае если такое решение принимается, у пациента должна быть хорошая совокупность клинических параметров (хорошие анализы, стабильная приспособляемость к препарату и т. п.). Назначенная доза должна соответствовать дозе, выпускаемой фармацевтической промышленностью (чтобы исключить возможность ошибки при самостоятельном дозировании). В Испании для клиентов программ заместительной терапии предусмотрена обязательная периодическая сдача ими анализов, прохождение психофизиологических исследований и обучающих программ. В Финляндии и Австралии бупренорфин поставляется для потребляющих его в лечебных целях на дому в комбинации с налоксоном (за исключением случаев беременности). В Великобритании в большей мере используется ежедневное распределение и подконтрольное употребление метадона, не позволяющее создавать его запас. Лечение метадоном разрешено только при наличии лицензии, а распределение наркотических средств в Великобритании организовано через общество фармацевтов. Тем не менее смертность потребителей метадона и бупренорфина - преимущественно участников программ заместительной терапии продолжает оставаться высокой. Для того чтобы разобраться с причинами этого, А. Хейнеман провел классификацию смертных случаев от метадона: 1. В категории потребителей наркотиков, получающих медицинскую помощь, он выделил три группы: 1.1. Те, кому метадон вводился на терапевтическом уровне. Смерть наступила: - в первые дни лечения из-за терапевтической передозировки; - вследствие злоупотребления медицинским персоналом служебным положением; - из-за несчастного случая, связанного сопутствующим употреблением других лекарств или наркотиков (чаще всего - героина). 1.2. Те, кому метадон вводился ниже терапевтического уровня, смерть наступила: - вследствие несчастного случая, связанного с сопутствующим употреблением других лекарств или наркотиков (чаще всего - героина); - из-за внутренних причин, которые не были установлены. 1.3. Те, кто употреблял метадон на ядовитом или летальном уровне, смерть в этой группе наступила от случайного или преднамеренного отравления. 2. Отдельно от предыдущей он рассматривает категорию потребителей метадона, которые не получают медицинскую помощь и не находятся под контролем. То есть потребление метадона, находящегося в незаконном обороте. Взяв за основание классификации причину смерти, А. Хейнеман разделил смертельные случаи, связанные с метадоном, на следующие три категории: - метадон применялся в благих целях и не является причиной смерти; - метадон является главной или одной из важных причин смерти; - метадон является единственной причиной смерти. Третий вид классификации, предложенный А. Хейнеманом, основан на проведенном им изучении типичных обстоятельств, которые являются причиной передозировки метадона: 1. Весть о внезапном несчастье. 2. Недостаток знаний при внутривенном применении. 3. Большинство передозировок происходит в вечерние часы отдыха. 4. Часто передозировки происходят, когда наркотик принимается в присутствии других людей. 5. Плохое согласование своих действий с курсом заместительной терапии или самолечение. 6. Попуск ежедневной дозы и употребление ее потом вместе с очередной. Многие специалисты подтверждают обоснованность этой классификации. Например, третий вид классификации, предложенный А. Хейнеманом, согласуется с данными, которые Ш. Дарк приводит для Австралии. 73% смертных случаев произошло на дому. 89% среди погибших - безработные. Недавно освободившиеся из мест заключения составляют 6% (все они мужчины). Проведенные серологические исследования тканей показали, что у 8% умерших был ВИЧ (все они мужчины). Гепатит выявлен у 82% умерших мужчин и у 69% умерших женщин. 5% от всех случаев гибели от метадона происходят в результате суицида. В Австралии токсикологические анализы концентрации метадона в крови умерших показали, что ярко выраженный максимум находится при относительно небольших его концентрациях - 0,21 - 0,4 мг/литр. При более больших концентрациях количество выявленных смертных случаев намного меньше. Это может указывать на тех, кому метадон вводился на терапевтическом уровне, а смерть наступила в первые дни лечения из-за неправильно подобранной дозировки. Специалисты ЕЦМНН отмечают, что классификации, предложенные А. Хейнеманом, позволяют лучше понять недостатки в организации программ заместительной терапии и предложить адекватные меры по их улучшению. Однако большее значение этих классификаций видится в возможности их использования при организации общей профилактической работы по предотвращению смертности среди потребителей наркотиков в результате передозировок, выделения среди них групп риска, работа в которых должна проводиться в приоритетном порядке. В странах Запада неутешительно высокий уровень смертности среди участников программ заместительной терапии и их структура по группам (в соответствии с классификациями А. Хейнемана) поставили вопрос о недостаточной квалификации медицинского персонала, организующего эту работу, и о недостатках в организации деятельности соответствующих лечебных учреждений. При рассмотрении этого вопроса показательным будет упоминание опыта Франции. С 1994 по 1996 г. при работе программ заместительной терапии во Франции использовались два вещества с одинаковыми свойствами, но с различным правовым статусом: 1. Метадон прописывался на специальных медицинских советах. Терапевт не мог прописать его самостоятельно. Был организован специальный медицинский контроль на начальной стадии его применения. После одной недели использование метадона прекращалось. Всего в 1996 г. во Франции метадон был прописан 21233 пациентам. 2. Бупренорфин, напротив, мог быть прописан каждым терапевтом, считающим его использование уместным. Отсутствовал специальный медицинский контроль за его применением. Он мог продаваться через любую аптеку. Но после 28-суточного курса лечения его применение также прекращалось. Всего в 1996 г. бупренорфин во Франции был прописан 94551 пациенту. Далее этот порядок во Франции изменился, и "лечение" с использованием метадона стали разрешать только специалистам, допущенным к этому специальными медицинскими советами. В 2002 г. было допущено всего 132 человека. Применение таких жестких требований, по мнению В. Ловенстейна, обусловлено необходимостью наличия высокой квалификации у медицинского персонала, привлекаемого к проведению программ заместительной терапии. Плохие результаты "лечения" и смерть пациента могут быть вызваны неправильным подбором средства (метадона или бупренорфина), неправильной его дозировкой, плохо составленным курсом лечения или отклонениями в его реализации. А. Хейнеман также отмечает невысокий уровень знания терапевтами Германии особенностей клинического применения метадона. В связи с этим он сформулировал ряд правил, которые позволят предотвратить передозировку при употреблении метадона в терапевтических целях: - принимать метадон следует медленно; - в случае приема бензодиазепинов для лечения других болезней необходимо обратить особое внимание на подбор стартовой дозы и скорости приема метадона; - при необходимости других видов лечения вводить их следует медленно, подбирая при этом дозу; - не следует менять дозу чаще, чем раз в неделю: в этот период времени необходимо соблюдать концентрацию и наблюдать за побочными эффектами; - пациенту необходимо знать о возможных побочных эффектах: одышка во сне и др. Кроме этого, он высказал ряд практических советов для медицинских работников по применению метадона в терапевтических целях: - необходимо учитывать, что среди других опиатов метадон выделяется отсроченной токсичностью; - в первые три дня заместительной терапии с использованием метадона риск передозировки возрастает в семь раз, чем в последующем, в ходе терапии; - необходим индивидуальный подход к выбору дозы; - нельзя допускать "дозаправку" метадоном (если время приема дозы было пропущено или ее размер был меньше); - необходим постоянный контроль содержания метадона в крови; - прием метадона следует осуществлять только под контролем врачей; - в домашних условиях необходимо беречь метадон от детей. Дж. Стрэнг отмечает, что в Великобритании также существует проблема невысокой квалификации медицинских работников, занимающихся программами заместительной терапии. Для ее решения Национальным институтом здоровья и повышения качества лечения был разработан и издан ряд руководящих документов. Среди них он отмечает некоторые последние разработки, которые, по его словам, позволили более четко разделить понятия "употребление наркотиков" и "лечение с помощью наркотиков", а также оказали положительное влияние на клиническую практику: 1. Клиническая инструкция "Неправильное употребление наркотиков: социально-психологическое вмешательство". 2. Клиническая инструкция "Неправильное употребление наркотиков: детоксикация при отравлении опиатами". 3. Технология оценки результатов использования метадона и бупренорфина. 4. Технология оценки результатов использования налоксона. Наряду с инструкциями для практикующих терапевтов Дж. Стрэнг также обращает внимание на необходимость руководящих документов, регламентирующих деятельность лиц, организующих работу программ заместительной терапии и руководящих ей. В Великобритании эту роль исполняет так называемое оранжевое руководство: "Неправильное употребление наркотиков и наркозависимость. Руководство по управлению клиникой. 2007". Среди его положительных сторон как медицинского документа он отметил следующие: - с его помощью становится более ясно, как более точно нацелить на конечный результат медицинское обслуживание; - в нем более полно описан бупренорфин; - оно содержит описание того, как распределить функции контроля - как его организовать и сроки реализации заложенных в нем мероприятий; - в нем более жестко прописан порядок назначения наркотиков, потребляемых инъекционным способом, который согласуется с линией органов здравоохранения; - этот документ показывает, что нет адекватных данных, на основании которых может быть назначено использование стимулянтов. С социально-психологической точки зрения он выделил следующие положительные стороны "оранжевого руководства": 1. Оно формирует у менеджеров хорошие навыки для организации основных элементов работы: явным образом выделены цели, планы и порядок действий, которые обеспечивают хорошее взаимодействие при проведении терапевтической работы. 2. Дан обзор кратковременных воздействий на пациентов и соответствующих им изменений в поведении. 3. Показан порядок организации деятельности в непредвиденных обстоятельствах: - способ лечения зависимостей от стимулянтов, гашиша, алкоголя в период продолжения их незаконного употребления, сопутствующего лечения от ряда болезней, например от гепатита; - организация лечения в условиях тревожности или депрессии пациента - посттравматический стресс, мешающий лечению. Также этот документ содержит порядок организации деятельности при возникновении опасностей для здоровья, таких как: - заболевание гепатитом и ВИЧ; - передозировки различными веществами; - передозировки метадоном и их предотвращение с помощью налоксона в домашних условиях; - проблемы сердечной деятельности: методы ее оценки и меры по продлению возникающих проблем. Кроме этого, в "оранжевом руководстве" рассмотрен ряд специальных вопросов: 1. Как добиться явного снижения вреда здоровью в комплексе? 2. Что делать, если клиент терпит неудачу в избавлении от наркозависимости? 3. Методы адекватной работы с заключенными в тюрьмах. 4. Методы оптимизации лечения. Министерство социального обеспечения и здоровья Финляндии также выпустило руководство по лечению зависимости от опиатов. По словам доктора Ж. Тоурунен, наиболее важным положением этого документа является то, что в результате его реализации будет обеспечен более свободный доступ к "лечению" по программам заместительной терапии с использованием бупренорфина. Этим руководством предусмотрено, что включение пациентов в программы заместительной терапии должно происходить сразу после обращения (без очередей). К положительным аспектам этого руководства Ж. Тоурунен относит и то, что в нем снято разделение между "лечением от наркозависимости" и "заместительной терапией". В результате в Финляндии будет только две формы лечения: 1) детоксикация для снятия абстиненции; 2) заместительная терапия, проводимая в течение длительного времени. Во Франции руководящие принципы проведения заместительной терапии выработала "согласительная конференция", которая прошла в июне 2004 г. в Лионе. В то же время В. Ловенстейн обращает внимание на то, что важно даже не наличие руководящих принципов, а то, как они понимаются практикующими терапевтами и применяются в медицинской практике. С его слов, имели место случаи, когда терапевты назначали бупренорфин при зависимости от гашиша или устанавливали очень большие дозы. На "согласительной конференции" не были решены некоторые проблемы, среди которых он указывает на: неправильное употребление метадона и бупренорфина, которое может вызвать передозировку; наличие "черного рынка" услуг заместительной терапии; рост сопутствующего употребления алкоголя, бензодиазепинов, кокаина и других веществ. Стремление организаторов программ заместительной терапии к столь подробной регламентации явно свидетельствует о том, что для проведения таких программ их руководителям и участвующему в них медицинскому персоналу требуются знания достаточно высокого уровня. Приведенные данные ясно показывают, что уровень знания медицинских работников в странах Запада еще явно недостаточен для обеспечения безопасного для клиентов проведения программ заместительной терапии. Трудно ожидать, что в России уровень подготовки медицинских работников и управленцев, работающих в сфере здравоохранения, будет выше. Другая проблема, связанная с уровнем подготовки соответствующих медицинских работников, вызвана тем, что даже при отсутствии летального исхода в результате передозировки метадона возникают серьезные проблемы для здоровья. Так, профессор Ш. Дарк указывает на: различные заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, легких и различные их комбинации. По его словам, болезни печени возникают в 80% случаев передозировки метадоном и только в 63% случаев передозировки героином, болезни сердечно-сосудистой системы - в 39% случаев передозировки метадоном и только в 29% случаев передозировки героином, болезни легких - в 49% случаев передозировки метадоном и только в 23% случаев передозировки героином. Даже в случае отсутствия передозировки имеются научные данные о тяжелых последствиях применения метадона. Так, если героиновый абстинентный синдром длится в среднем 5 - 7 дней, то синдром отмены метадона - до 40 дней. Особенностью метадоновой наркомании является не наблюдающаяся при героиновой наркомании частая прибавка в весе, развиваются отеки на руках и ногах, кардиомиопатии, гепатиты, циррозы печени, нарушается функция легких, развиваются удушья, нарушения сна, ночные кошмары. Отдельно следует остановиться на том, что широкое развитие программ заместительной терапии провоцирует утечку метадона или бупренорфина в нелегальный оборот и вызывает типичные в этом случае проблемы (рост криминала, коррупция в среде медицинских работников и др.). Наряду с этим следует отметить, что с учетом фармакологических особенностей этих наркотических средств увеличение их объема в нелегальном обороте оказывает значимое влияние на повышение уровня смертности среди наркопотребителей, которые не являются участниками программ заместительной терапии. Эта проблема является особенно острой вследствие того, что употребление метадона и бупренорфина в этом случае осуществляется не под наблюдением медицинских работников. Вероятность передозировки в этой ситуации существенно возрастает. В. Ловенстейн отмечает связь между ростом количества прописываемого метадона (каждый год во Франции добавляется около 2000 новых пациентов) и ростом его количества на "черном рынке", увеличением числа лиц, употребляющих его не в медицинских целях. На наличие аналогичной зависимости в Великобритании обращает внимание Дж. Коркери. Количество судебно-медицинских экспертиз, в ходе проведения которых у умерших от передозировки в Великобритании выявлялся бупренорфин, увеличилось с 43 в 2000 г. до 421 в 2007 г. Связь между развитием программ заместительной терапии и ростом незаконного оборота метадона и бупренорфина отмечает и доктор Ж. Тоурунен. Заместительная терапия в Финляндии начала применяться с 1997 г. Сейчас в Финляндии 8000 - 10000 зависимых от опиатов, из них 70 - 80% используют для заместительной терапии бупренорфин. Статус терапевтического средства и невысокая цена обусловили его утечку в нелегальный оборот. Она отмечает, что вследствие этого бупренорфин стал очень популярным на "черном рынке", и это спровоцировало даже связанный с ним "наркотуризм" в Финляндию. Как следствие, увеличилось число смертельных случаев, связанных с бупренорфином: в 2006 г. их число уже достигло 88. По ее словам, сейчас в Финляндии количество интоксикаций, связанных с бупренорфином, уже как минимум в два раза больше, чем связанных с героином. В Испании, где в программах заместительной терапии используется преимущественно метадон, после их широкого распространения удельная доля наркотических веществ, выявляемых в случаях смерти от наркотиков, изменилась следующим образом. С 1995 по 2006 г. доля опиатов снизилась с 90 до 70%, доля кокаина выросла с 10 до 70%, выявление бензодиазепинов снизилось с 50 до 40%, в то же время доля метадона, выявляемого в случаях смерти от наркотиков, повысилась с 15 до 40%. Сложившаяся ситуация побудила Т. Бругал провести исследование того, как метадоновые программы влияют на смертность от передозировок и распространение СПИДа в группе потребителей героина. В результате было установлено, что после включения потребителей героина в программы заместительной терапии структура их смертности изменилась следующим образом. Количество смертей из-за СПИДа сократилось с 38 до 26%. Но доля случаев смерти от передозировки возросла с 35 до 39%. Смертность по другим причинам возросла с 27 до 35%. В Дании отмечаются схожие тенденции. С 1991 по 2006 г. смертность, вызванная героином (морфином), снизилась с 61 до 38% всех случаев смерти от наркотиков. Смертность от метадона в этот период повысилась с 33 до 42% всех случаев (табл. 1). Доля иных наркотиков в случаях смертности также повысилась с 10 до 20%. Г. Сейлан утверждает, что о стабильном росте смертности можно говорить только в отношении метадона. Все упомянутые исследователи указывают на то, что, как и в случаях смерти участников программ вне курса "лечения", смертные случаи потребителей метадона или бупренорфина, получающих их на "черном рынке", во многом вызваны их комбинацией с другими наркотиками. Это позволяет поставить под сомнение еще один излюбленный тезис сторонников программ заместительной терапии о том, что они позволяют снизить уровень смертности среди потребителей наркотиков в целом. Для организации мер профилактического и иного воздействия на эту группу риска, потребляющую метадон или бупренорфин, целесообразно изучить ее особенности. Социальный портрет этой группы отчасти можно получить, проводя социологическое исследование участников программ заместительной терапии. Этот вопрос уже решается некоторыми западными специалистами. Так, останавливаясь на вопросе немедицинского употребления бупренорфина в Финляндии, Ж. Тоурунен отмечает следующие особенности наркопотребителей, которые были выявлены при проведении социологического опроса в 2006 г. В возрастной группе 24 - 34 года до 1% употребляли бупренорфин в течение последнего месяца. Из всех потребителей бупренорфина, 31% использовали его как первое наркотическое средство, с которого началось злоупотребление ими, 15% - пробовали его только один раз. Из опрошенных потребителей бупренорфина 34% ответили, что употребляют его ежедневно, 59% опрошенных употребляли его в течение последнего месяца и 78% ответили, что употребляют его редко - от случая к случаю. Из всех наркопотребителей в Финляндии 73% ответили, что употребляют бупренорфин со средней разовой дозой 7 мг/день. 72% потребителей бупренорфина являются полинаркоманами. Кроме этого, Ж. Тоурунен отмечает, что среди потребителей бупренорфина в немедицинских целях, а также в рамках программ заместительной терапии 65 - 70% составляют мужчины в возрасте 28 - 30 лет, 60 - 76% являются одинокими, только общеобразовательную школу закончили от 45 до 73%, безработных среди них 62 - 85%, бездомных 6 - 12%, различные психические проблемы наблюдались у 41 - 65%, гепатит C выявлен у 55 - 85%. В Дании умерших от метадона в возрасте 35 - 44 лет как минимум вдвое больше, чем в других возрастных категориях (15 - 24 или 25 - 34). Из умерших большинство имело только школьное образование, что позволяет Г. Сейлану объяснять такой высокий уровень смертности среди участников программ заместительной терапии недостатком имеющихся у них знаний на начальном этапе работы в программе. Кроме этого, в 1997 г. произошли изменения в датской системе здравоохранения, и ежедневные дозы метадона повысились: назначения 125 мг/день стали общепринятой практикой. Это еще раз подтверждает тот перечень выделенных нами основных факторов, которые обусловливают высокий уровень смертности среди клиентов программ заместительной терапии. Это в первую очередь фармакологические особенности метадона (бупренорфина), которые требуют более точной дозировки этих средств, учета их взаимодействия с другими лекарственными и наркотическими средствами. Длительность периода выведения метадона из организма требует планирования его приема и контроля клинических параметров со стороны медицинских работников. Все это предполагает наличие хорошей подготовки медицинских работников и достаточно высокого образовательного уровня клиентов программ заместительной терапии. Пока, как показывает практика зарубежных стран, участники программ заместительной терапии относятся преимущественно к другому социальному слою. Проблемы социализации потребителей наркотиков вызывают сбои в плановом и контролируемом течении рекомендованных им программ и вызывают риск случайной передозировки или смешивания назначенных веществ с другими субстанциями со смертельным исходом. Передозировка веществ, применяемых в программах заместительной терапии, без летального исхода и даже само их употребление наносят существенный вред здоровью пациентов и повышают риск наступления негативных последствий даже без передозировки. В этой ситуации в странах, применяющих заместительную терапию, остро ощущается нехватка квалифицированных медицинских кадров, способных организовать и проводить эти программы. Попытки заполнить этот пробел сводятся к изданию многочисленных руководств и методических рекомендаций для специалистов сферы здравоохранения и участников программ заместительной терапии. Вследствие остроты данного вопроса его обсуждение уже вышло на общеевропейский уровень. Так, на ежегодной встрече экспертов государств - участников ЕС по вопросу формирования ключевого индикатора "Смертность, связанная с наркотиками, и масштаб смертности среди потребителей наркотиков" в ЕЦМНН, которая проходила 29 - 30 ноября 2007 г. в г. Лиссабон (Португалия), из 19 выступлений в 9 были представлены результаты изучения смертности участников программ заместительной терапии от передозировок, вследствие неправильно назначенной дозы, смешивания назначенных наркотиков с другими веществами, слабого контроля за ходом программы со стороны медицинских работников, суицида и др. В ежегодном докладе ЕЦМНН о состоянии проблемы наркотиков в Европе за 2007 год <19> отмечено, что тревогу вызывает высокий уровень смертности участников программ заместительной терапии, проводимых под наблюдением врачей. Так, в 2005 г. в Дании метадон явился причиной 43% смертных случаев от наркотиков, в Германии - 17%, в Великобритании - 14%. В Испании в 2005 г. исключительно по причине отравления метадоном погибло 2% общего количества умерших от наркотиков. При этом метадон был обнаружен у 42% умерших от употребления опиатов и 20% умерших от употребления кокаина. Высокий уровень смертности от бупренорфина регистрируется во Франции и Финляндии. Факты смерти от бупренорфина зарегистрированы в Великобритании. -------------------------------- <19> Ежегодный доклад о состоянии проблемы наркотиков в Европе за 2007 год, подготовленный Европейским центром мониторинга наркотиков и наркомании.

Таким образом, опыт реализации программ заместительной терапии с применением метадона и бупренорфина, который накоплен в зарубежных странах, позволяет сделать вывод о том, что развитие этих программ не ведет к снижению уровня смертности от передозировок. Напротив, риск случайной передозировки метадона или бупренорфина выше, чем, например, героина. Как видно из предыдущего обсуждения, риск смертельного исхода при приеме метадона или бупренорфина является высоким даже в условиях их приема под наблюдением медицинских работников. Не выдерживает критики и тезис о положительном влиянии программ заместительной терапии на снижение уровня смертности потребителей наркотиков в целом. Напротив, наличие большого количества легально распространяемых метадона или бупренорфина неизбежно приводит к их утечке в нелегальный оборот и росту уровня их потребления в немедицинских целях. Оказываясь более доступными, они вытесняют с "черного рынка" героин и повышают уровень смертности потребителей опиатов от передозировок. Этот вывод наглядно следует из того, что, с одной стороны, имеет место широкое распространение программ заместительной терапии в Европе, а с другой - согласно ежегодному докладу ЕЦМНН за 2007 г. смертность от наркотиков в Европе продолжает оставаться высокой. Смертность от передозировок сохраняется на уровне 7000 - 8000 умерших в год. Тенденций к снижению уровня смертности от наркотиков в Европе пока не отмечается. В 2004 - 2005 гг. с наркотиками связывали 4% всех смертных случаев среди европейцев в возрасте 15 - 39 лет, а в девяти странах Европы - более 7%. С 2002 по 2005 г. значительный рост смертности от наркотиков был отмечен в Австрии, Греции, Португалии и Финляндии. На основании представленных в настоящей статье сведений критике могут быть подвергнуты и другие "позитивные" последствия программ заместительной терапии, о которых заявляют западные специалисты. Так, утечка метадона и бупренорфина в нелегальный оборот вызывает рост уровня соответствующей преступности и коррупции в сфере здравоохранения. "Легализация" наркопотребителей через программы заместительной терапии ставит вопрос их воспроизводства через отношения в семьях. В ежегодном докладе ЕЦМНН за 2007 г. отмечается, что подростки в семьях, в которых имеются потребители наркотических средств, подвергаются большему риску начать употреблять их, причем в раннем возрасте. Сейчас в Европе насчитывается около 28000 человек, которые проходят курс "лечения" от наркотиков и проживают вместе со своими детьми. Тезис западных специалистов о том, что участие в программах заместительной терапии может считаться эффективным способом снижения дозы потребляемого наркотика, вплоть до прекращения его потребления, распадается при рассмотрении статистических данных, показывающих, что в крови умерших участников этих программ обнаружены другие наркотические средства. Значительная часть участников программ заместительной терапии возвращаются к употреблению наркотиков, дающих больший эйфорический эффект. Итак, завершая настоящее рассмотрение, следует сделать вывод, что высокий уровень смертности среди участников программ заместительной терапии рушит основные утверждения западных специалистов об их положительном влиянии на наркоситуацию и усилении контроля над протекающими в этой сфере процессами. Это подтверждается приведенными в настоящей статье сведениями, полученными от специалистов, изучавших данный вопрос в странах, в которых программы заместительной терапии получили широкое распространение и накоплен значительный опыт их реализации <20>. -------------------------------- <20> Положения зарубежных специалистов, представленные в настоящей статье, более подробно изложены в следующих публикациях: 1. Wolffe K. (2002). Characteristics of methadone overdose: clinical considerations and the scientific evidence. Therapeutic Drug Monitoring 24, 457 - 470. 2. Corkery J. et al. (2004). The effects of methadone and its role in fatalities. Hum Psychopharmacol Clin Exp. 19, 56 - 576. 3. Pirnay S. et al. (2004). A critical review of the causes of death among postmortem toxicological investigations: analysis of 34 buprenorphine-associated and 35 methadone-associated deaths. Addiction 99, 978 - 988. 4. Reduction in the number of lethal overdoses in France since 1994; B. Lepure, L. Gourarier, M. Sanchez and Lowenstein; Ann. Med. Int., Supp. to N 3, April 2001. 5. Darke S., Kaye J. & Duflou J. (2006). Systemic disease among cases of fatal opioid toxicity. Addiction, 101, 1299 - 1305. 6. Darke S., Degenhardt L. & Mattick R. (2007). Mortality amongst illicit drug users: epidemiology, causes and intervention. Cambridge: Cambridge University Press. 7. Brugal M. T., Domingo-Salvany A., Puig R., Barrio G., Garcha de Olalla P., de la Fuente L. Addiction, 2005; 100:981-89.

Название документа