Анализ применения действующего законодательства в сфере учета случаев смертельных отравлений наркотическими средствами

(Федюшин А. В.)

("Наркоконтроль", 2007, N 4)

Текст документа

АНАЛИЗ ПРИМЕНЕНИЯ ДЕЙСТВУЮЩЕГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА

В СФЕРЕ УЧЕТА СЛУЧАЕВ СМЕРТЕЛЬНЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

НАРКОТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ

А. В. ФЕДЮШИН

Федюшин А. В., Нижний Новгород.

В последнее время часто приходится слышать об ухудшении наркоситуации в стране. Вместе с тем на протяжении последних 3 - 4 лет органы здравоохранения фиксируют стабилизацию показателей заболеваемости наркоманией в стране и даже некоторое улучшение статистики. Однако ряд оппонентов настаивают на обратном, приводя в качестве довода рост количества смертельных отравлений наркотиками, а также случаев доставления в лечебные учреждения потребителей наркотиков в состоянии наркотической комы.

Безусловно, статистика смертности наркопотребителей от передозировок является неотъемлемой частью мониторинга наркоситуации, то есть государственной системы организационных, технических, социальных, медицинских и иных мероприятий, направленных на организацию наблюдения, анализа, оценки прогноза и развития наркотической ситуации среди различных слоев населения.

Основным принципом мониторинга является использование единых и обязательных для всех субъектов его проведения методологических подходов и критериев оценки показателей динамики развития. В случае с мониторингом смертельных отравлений от передозировки наркотиков этот принцип не может быть применен в силу ряда объективных причин, а следовательно, вряд ли он пригоден для использования в общей оценке наркоситуации.

С учетом изложенного данное исследование ставит перед собой целью установление причин необъективности статистики смертельных отравлений наркотиками и возможных способов ее устранения.

По данным, полученным территориальными органами наркоконтроля из различных источников, в 2004 году в Приволжском федеральном округе зафиксировано 1230 смертельных отравлений наркотическими средствами, в 2005 году - 1399 случаев, в 2006 году - 1808 случаев.

Анализ нормативно-правовой базы федерального уровня, регламентирующей учет умерших от отравления наркотиками, позволяет сформулировать общие принципы формирования данного вида статистики.

Во-первых, все случаи смерти граждан подразделяются на две основные категории: смерть в лечебных учреждениях (больницы, диспансеры, поликлиники, станции скорой помощи, медсанчасти, лечебно-профилактические учреждения, и т. п.) и смерть вне лечебных учреждений.

В лечебных учреждениях вскрытие умерших производится врачами-патологоанатомами. Все остальные трупы без очевидной причины смерти направляются для ее установления в бюро судебно-медицинской экспертизы (далее - БСМЭ).

Далее статистика разделяется на два направления.

Все лечебные учреждения, включая БСМЭ, по факту смерти составляют медицинское свидетельство о смерти (форма N 106/у-98, утвержденная Приказом Минздрава РФ от 07.08.98 N 241). В части 1 пункта 18 свидетельства указывается причина смерти, в части 2 этого же пункта указываются прочие важные состояния, способствующие смерти, но не связанные с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней.

Во второй части п. 18 медицинского свидетельства о смерти необходимо отражать полученные из медицинской документации или от родственников данные о том, был ли умерший болен хроническим алкоголизмом или наркоманией.

Для сведения: Минздравсоцразвития России направило в лечебные учреждения письмо от 27.07.2005 N 3540-ВС "О смертности больных алкоголизмом и наркоманией". В письме высказывается серьезная озабоченность распространением алкоголизма и наркомании в стране и тем, что существующая система отчетности и отчетные формы не отражают истинной картины смертности среди данной категории больных. В связи с этим Минздравсоцразвития России просит обязать врачей-патологоанатомов и судебно-медицинских экспертов при вскрытии всех умерших и погибших лиц в возрасте старше 15 лет обращать внимание на наличие признаков соматических нарушений алкогольной этиологии, признаков, свидетельствующих о хронической интоксикации наркотическими средствами или психотропными веществами, проводить необходимые химико-токсикологические исследования и т. п.

Как видим, органы здравоохранения сами признают несовершенство форм отчетности по данному вопросу. И дело здесь, по нашему мнению, не только в несовершенстве форм, но и в отсутствии четких определений и критериев в отношении "умерших от отравления наркотиками" или "умерших от потребления наркотиков".

Смерть человека чаще всего наступает из-за общесоматических причин - кровоизлияние, инфаркт, сердечная недостаточность, печеночная недостаточность, СПИД и т. п. Злоупотребление наркотиками служит лишь катализатором смертельных процессов, происходящих в организме любого человека. Поэтому сам термин "смерть от передозировки наркотиков" - это скорее социальный, а не медицинский диагноз. Сказать, что человек умер по причине злоупотребления наркотиками, с достоверностью можно лишь по итогам длительного медицинского наблюдения за ним.

Очевидно, что для объективности данного вида статистики нужны четкие критерии, позволяющие установить причинно-следственную связь между потреблением наркотиков и смертью.

Однако, даже когда есть основания говорить, что наркотики стали причиной смерти человека, в свидетельстве о смерти, заполняемом в лечебном учреждении (это не касается БСМЭ), крайне редко указывается смерть от наркомании, так как наркология не входит с систему обязательного медицинского страхования и лечение в стационаре такого больного учреждению не оплачивается. Это проблема федерального законодательства, острота которой не только в несовершенстве статистики.

Итак, все лечебные учреждения, включая БСМЭ, составляют по факту смерти медицинское свидетельство о смерти, в котором указываются причина смерти и способствовавшие ей состояния. Далее в трехдневный срок с момента наступления смерти медицинское свидетельство о смерти попадает на регистрацию в органы загс (ст. 66 ФЗ "Об актах гражданского состояния"), где и обмениваются на обычное свидетельство о смерти. Из отделов загс информация поступает в Управления Росстата субъектов РФ и далее непосредственно в Росстат.

Учитывая, что ни один умерший не будет похоронен без свидетельства о смерти, можно предположить, что статистика смертей от наркотиков по данной линии самая достоверная. Однако выделение данной причины смерти осуществляется только с 1 января 2006 года (указание Росстата от 27.12.2005 N 28-313-52507). Кроме того, существенное влияние на величину показателей оказывают причины, описанные выше.

Другим перспективным направлением мониторинга смертности от злоупотребления наркотиками является "Экстренное извещение об острых случаях химической этиологии" по форме N 58-1/у, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 29.12.2000 N 460. Согласно инструкции, извещение заполняется работником скорой медицинской помощи, лечебно-профилактических и амбулаторно-поликлинических учреждений, судмедэкспертом, передается в центры Госсанэпиднадзора субъектов РФ, а далее в Токсикологический центр Минздрава России. Форма N 58-1/у отличается четким позиционированием обстоятельств отравления и наиболее удобна для обработки и анализа данных с целью мониторинга ситуации.

Основной проблемой, препятствующей наиболее полному учету лиц по данной форме, является отсутствие налаженного взаимодействия между БСМЭ с реанимационными и токсикологическими отделениями стационаров, в которые поступают больные с острыми отравлениями. БСМЭ при поступлении лиц, умерших в больнице в результате острого отравления наркотиками, выносит заключение о причине смерти на основании обнаружения в крови наркотических веществ. Однако по истечении 12 часов обнаружить наркотик в трупном материале практически невозможно.

Можно предположить, что время передачи трупа из токсикологии в БСМЭ в ряде случаев превышает 12 часов, наркотических веществ в крови не обнаруживается, и судмедэксперт ставит диагноз - отравление неизвестным веществом. В результате умершие наркоманы не попадают в статистические показатели смертности от передозировки наркотиков. Кроме того, отмечено низкое качество заполнения учреждениями здравоохранения формы N 58-1/у. Например, в Саратовской области около 50% свидетельств о смерти поступают в областной комитет статистики не зашифрованными в соответствии с МКБ-Х; в ряде свидетельств нарушается последовательность заполнения п. 18 "причина смерти"; имеет место неполная запись причин смерти, когда указывается только состояние, от которого умер больной, и не указывается основное заболевание, приведшее к смерти (Приказ МЗ Саратовской области от 27.11.2001 N 868-п). В итоге в ряде регионов округа выявлено значительное несоответствие количества зарегистрированных случаев отравления наркотическими препаратами со смертельным исходом количеству представленных учетных форм 58-1/у. Следовательно, объективность такой статистики вызывает сомнения.

С учетом изложенного, как основным и наиболее полным направлением ведения статистики смертей от отравления наркотиками, принято использовать "Отчет бюро судебно-медицинской экспертизы" по форме N 42, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 22.10.2001 N 385. Отчеты по форме N 42 направляются БСМЭ субъектов РФ в Российский центр СМЭ. Далее, согласно Постановлению Госкомстата России от 29.06.1999 N 49, данные о работе БСМЭ направляются по форме N 37 в Минздрав России и в Госкомстат России.

Форма N 42, как показал анализ полученных по ПФО статданных о смертности наркоманов, содержит наиболее полные сведения. К тому же структура отчета содержит разделение отравлений на психотропные вещества, опиаты, каннабиноиды, кокаин и прочие, что, безусловно, создает предпосылки для более обширного анализа. К сожалению, на основании отчета невозможно разделить умерших по возрастным категориям и половому признаку. Кроме того, и это главное, данная форма не учитывает те случаи смерти от отравления наркотиками, когда больной умер в стационаре лечебного учреждения и вскрытие производится патологоанатомом данного учреждения.

На сегодняшний день существует также практика запросов о случаях смертельных отравлений наркотиками в наркологических службах субъектов РФ. Да, для наркологов существует своя ведомственная отчетность. В частности, Приказом Минздрава России от 31.12.2002 N 420 "Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений" утверждена форма N 066-1/у-02 - "Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара". Очевидно, что данная форма используется только в стационарах и учет по ней ведется только по умершим в стационаре.

Наркологические службы получают данные о смертях от отравления наркотиками из территориальных органов здравоохранения (уполномоченных учреждений здравоохранения) для проведения сверки с имеющимися базами данных потребителей наркотиков и снятия с учета умерших. Наркологические службы снимают с учета потребителей наркотиков в связи со смертью, какой бы характер она ни имела (несчастный случай, соматическое заболевание и т. п.). Использование предоставляемых наркологами данных о снятых с учета по причине смерти наркоманах для качественного анализа нецелесообразно.

Как видно из вышеизложенного, все три основных направления статистических учетов, содержащих сведения о смертельных случаях отравлений наркотическими веществами, имеют свои недочеты, не позволяющие с высокой степенью достоверности отслеживать динамику такой смертности. Суммирование данных из имеющихся источников не отразит истинной картины, поскольку возможно дублирование информации.

Для решения данной проблемы в ряде регионов Приволжского федерального округа на местном уровне предприняты меры нормативно-правового характера, позволяющие повысить достоверность печальной статистики.

Один из наиболее практичных способов решить данную проблему - это, на наш взгляд, организация расширенного мониторинга наркоситуации в целом, включая сбор сведений по наркосмертности. Так, в Республике Татарстан и Республике Башкортостан проведение такого мониторинга организовано на уровне Правительства. В рамках мониторинга ежеквартально собираются сведения о смертельных отравлениях наркотическими средствами и отдельно психотропными веществами, есть разбивка по возрастным группам, отдельно учитываются женщины. Подобный проект мониторинга находится на рассмотрении в администрации Пензенской области. А, например, администрацией Оренбургской области принято Постановление "О развитии региональной системы социально-гигиенического мониторинга в Оренбургской области на 2005 - 2010 годы".

В некоторых регионах предпринимаются меры, направленные непосредственно на решение данной проблемы. Так, Министерством здравоохранения Саратовской области издан ряд приказов об усилении контроля за достоверностью статистической информации о причинах смертности населения, а также о мониторинге отравлений алкоголем и наркотическими средствами. Пермским Минздравом издан приказ о проведении токсикологического мониторинга. Департамент здравоохранения Кировской области в 2006 году издал Приказ "Об организации мониторинга случаев интоксикации и отравления алкоголем, наркотическими средствами, сильнодействующими и психотропными веществами".

В Ульяновской области Управлением наркоконтроля подписан совместный приказ с Департаментом здравоохранения и фармации "О предоставлении учреждениями здравоохранения Ульяновской области сведений о лицах с отравлениями наркотическими средствами...".

Принимаемые меры, безусловно, дают положительный эффект в решении проблемы, однако в масштабах округа и, надо полагать, России она остается достаточно острой.

В данном исследовании в основном рассматривались недочеты нормативно-правового характера и исполнительской дисциплины по линии организации мониторинга смертельных отравлений наркотиками. Вместе с тем хотелось бы затронуть ряд моментов, касающихся анализа существующей статистики.

Имеющиеся на сегодняшний день тенденции позволяют прогнозировать, что в 2007-м и последующие годы уровень смертности от передозировки наркотическими препаратами будет расти. На эти годы приходится исчерпание жизненного ресурса наркоманов, начавших свою "карьеру" во второй половине 90-х годов. В данный период по сравнению с началом 90-х годов количество наркоманов увеличилось более чем в 10 раз. По мнению специалистов, существует так называемый человеческий предел, средний срок активного потребления наркотиков составляет 5 - 7 лет, после чего резко возрастает вероятность наступления летального исхода, тем более что многие из больных наркоманией уже имеют развернутые стадии СПИДа, гепатитов B и C и туберкулеза легких.

Есть и другие, вполне реальные причины, оказывающие влияние на увеличение количества смертельных исходов, связанных с передозировкой наркотиков, но не связанных с ухудшением наркоситуации в целом.

Так, специалистами отмечается распространившаяся среди наркоманов практика одновременного приема наркотических средств и алкоголя. Медицинские исследования показывают, что при смешанном употреблении алкоголя и наркотиков риск возникновения терминального состояния многократно увеличивается и летальный исход наступает почти сразу же после употребления наркотиков.

Существует еще проблема так называемых "грязных" наркотиков. В героине, продаваемом некоторыми наркоторговцами, находится большое количество примесей, вызывающих усиление действия наркотика, в том числе ядовитых. Преждевременную смерть от остановки сердца может, например, вызвать препарат хлорохин (хинин), обнаруженный в составе некоторых партий изъятого героина. Вообще в связи с активизацией деятельности правоохранительных органов в сфере НОН отмечается наступление дефицита качественных наркотиков. Все эти факторы приводят к обострению проблем наркопотребления в клиническом аспекте.

Из всего сказанного можно предположить, что рост смертности наркоманов обусловлен многими факторами и не всегда связан с ухудшением наркоситуации в стране или плохой организацией профилактики наркомании и борьбы с незаконным оборотом наркотиков. Нельзя использовать в чистом виде данные о смертности от отравлений наркотиками для оценки наркоситуации в регионе. Вместе с тем при проведении мониторинга наркоситуации в комплексе с другими данными информацию о количестве смертей среди наркоманов использовать просто необходимо.

В заключение хотелось бы еще раз обозначить круг вопросов, пути решения которых целесообразно вынести на обсуждение межведомственных антинаркотических комиссий, в том числе при полномочном представителе Президента РФ в ПФО:

- разработка критериев четкой диагностики признаков не только острой, но и хронической интоксикации;

- внедрение программных средств для расширенного мониторинга по обозначенной проблеме с единой базой данных для специалистов заинтересованных ведомств;

- улучшение материально-технической базы экспертных учреждений за счет федеральных средств;

- налаживание взаимодействия между БСМЭ с реанимационными и токсикологическими отделениями стационаров и станциями скорой помощи.

Кроме того, считаем, что назрела необходимость в разработке документов, регламентирующих порядок незамедлительного информирования органов наркоконтроля о фактах отравления наркотическими средствами.

------------------------------------------------------------------

Название документа