Организация наркологической помощи в Российской Федерации
(Альтшуллер В. Б.)
("Наркоконтроль", 2007, N 4)
Текст документа
ОРГАНИЗАЦИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В. Б. АЛЬТШУЛЛЕР
Альтшуллер В. Б., доктор медицинских наук, профессор.
В 2006 году в Российской Федерации зарегистрировано 2185200 больных алкоголизмом, или 1530,75 - в пересчете на 100 тысяч населения. Этот показатель меньше, чем в 2005 году (соответственно 2215372 и 1560,54), в 2004 году (2233515 и 1565,29) и в 2003 году (2226430 и 1552,03).
В 2006 году зарегистрировано 350 тысяч больных наркоманиями, т. е. 245,4 в расчете на 100 тысяч населения. По сравнению с 2005 годом этот показатель незначительно увеличился - на 1,4%; средний ежегодный прирост показателя на протяжении последних 5 лет составил 1,2%, что свидетельствует о его стабилизации. Структура контингента больных практически не изменилась: подавляющее большинство составили больные с опийной зависимостью (87,7%), второе место заняли больные с зависимостью от каннабиса (6,4%). Пропорция больных с зависимостью от психостимуляторов невелика - лишь 1,6%.
Показатель распространенности употребления наркотиков с вредными последствиями составил в 2006 году 117,4 человека на 100 тысяч населения; по сравнению с предыдущим годом он вырос на 6,1%. Общее число потребителей наркотиков (включая больных наркоманиями и употребляющих наркотики с вредными последствиями) составило 517,8 тысячи человек, т. е. 362,8 в расчете на 100 тысяч населения. Из них 367,3 тысячи лиц употребляют наркотики инъекционным способом, что составляет 70,9% от общего числа зарегистрированных потребителей наркотиков.
Из общего числа зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков инфицированы ВИЧ 11,8% (в 2005 г. - 9,3%). Уровень инфицирования ВИЧ, превышающий 5% зарегистрированных потребителей инъекционных наркотиков, отмечался в 47 регионах (в 2005 г. - 37), что составляет более половины субъектов Российской Федерации (59%).
По данным исследования потребителей инъекционных наркотиков, госпитализированных в наркологические стационары в 2006 году в 7 субъектах Российской Федерации, пропорция инфицированных вирусом гепатита C среди них составила 80%. Летальность больных наркоманиями, находящихся под диспансерным наблюдением, в 2005 - 2006 гг. составила 2 - 2,3 умерших на 100 больных среднегодового контингента.
Поскольку число больных алкоголизмом и наркоманиями среди населения намного превышает число больных всеми остальными психическими заболеваниями, а ущерб, наносимый обществу и стране, чрезвычайно велик, лечение и профилактика болезней зависимости потребовали разработки качественно особых подходов, которые предусматривают широкое участие государства в решении этой проблемы. Роль государства выражается в том, что лечением и профилактикой алкоголизма и наркомании занимаются государственные органы здравоохранения во взаимодействии с другими, немедицинскими, ведомствами и службами. При этом участие негосударственных организаций и учреждений не исключается, а, наоборот, поощряется.
При всем уважении к правам и свободе личности мнение о том, что алкоголизм и наркомания - это образ жизни и дело вкуса, а не болезнь, в России считается ложным; оно препятствует осмысленным и комплексным программам решения проблемы и противоречит данным науки.
В 1976 году решением Правительства была создана наркологическая служба, являющаяся частью органов здравоохранения. Задачами наркологической службы были определены выявление, учет, лечение и профилактика алкоголизма и наркомании. Основой лечебно-профилактической работы с больными был установлен принцип диспансеризации, т. е. активного наблюдения и лечения. Для этого весь контингент обслуживания подразделялся на группы, соответствующие клиническому состоянию больных и требующие дифференцированного подхода.
Основным структурным элементом наркологической службы является наркологический диспансер. Диспансеры были организованы в каждом регионе страны, а также во всех крупных городах.
Разветвленная и всеобъемлющая служба потребовала большого количества врачей-психиатров наркологического профиля: в 2000 году их насчитывалось 5284, впоследствии происходил дальнейший рост численности врачей (в 2001 году - 5505, в 2002 году - 5648, в 2003 году - 5759, в 2004 году - 5888, в 2005 году - 5882). Источником столь бурного количественного роста стала ускоренная переквалификация врачей других специальностей, привлеченных существенными льготами (повышенная зарплата, более продолжительный ежегодный отпуск). В результате такого экстенсивного развития профессиональный уровень врачей психиатров-наркологов оказался недостаточным, что препятствовало должной индивидуализации и дифференцированному подходу к лечению и приводило к снижению авторитета и репутации врачей среди населения и больных.
Другим недостатком сложившейся системы наркологической помощи стало наделение врачей несвойственными им функциями, связанными с полупринудительным характером выявления и привлечения к лечению больных алкоголизмом и наркоманиями. Это негативно отражалось на взаимоотношениях врача и больного, на возможности создать атмосферу доверия и уважения больного к врачу, что необходимо для достижения терапевтического эффекта.
Демократические преобразования в России на протяжении последних лет сопровождались частичным реформированием наркологической службы, которая приобрела более гуманитарный характер. В настоящее время задачами наркологических диспансеров являются: обеспечение преемственности лечения больных, которые выписаны из разных других лечебных учреждений, в том числе негосударственных; психотерапевтическая и психокоррекционная работа с семьями больных; участие в деятельности общественных психотерапевтических групп и сообществ; работа с другими государственными и частными организациями и службами с целью помощи и поддержки больных, получающих лечение или прошедших лечебный курс и находящихся в периоде ремиссии, в деле их трудоустройства, решения проблем с жильем, получения пособий и т. п.; профилактическая работа с лицами, злоупотребляющими алкоголем и наркотиками.
Раннее выявление, регистрация, учет и лечение больных остаются важнейшими функциями наркологических диспансеров, однако они осуществляются только с согласия больных, т. е. на добровольной основе. Взамен, т. е. для повышения привлекательности государственной наркологической службы, больные пользуются определенными льготами, лечатся бесплатно и вне всякой очереди. Это является немалым преимуществом в современных условиях, когда наряду с бесплатным лечением для некоторых больных, не желающих лечиться по общим правилам, а также в частных клиниках существует лечение на платной основе. Кроме того, больным такого рода предоставляется возможность анонимного лечения; все они включаются в статистические показатели государственного наркологического учета. Динамика этих показателей, вместе с информацией от других ведомств (преступность, аварии и др.), является предметом ежегодного мониторинга наркологической ситуации, что тоже является задачей диспансера.
Для осуществления своих функций наркологический диспансер имеет в своей структуре кабинет для работы с подростками, кабинеты психологов, социальных работников, психотерапевтов, врачей-консультантов, кабинет анонимного лечения, кабинет экспертизы, кабинет профилактики (санитарная пропаганда, работа в школах, на предприятиях и др.). Для связи с населением в составе диспансера имеется консультативный кабинет с телефоном доверия.
Динамика сети учреждений наркологической службы за последние 6 лет отражена в таблице 1.
Таблица 1
Амбулаторная сеть наркологической службы
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Наркологи - 203 205 200 194 191 182 162
ческие
диспансеры
Наркологичес - 2000 2060 2006 2007 1989 1975 Нет
кие кабинеты данных
Подростковые 256 288 308 332 338 350 Нет
кабинеты данных
Кабинеты
экспертизы 280 250 274 297 311 346 Нет
алкогольн. данных
опьянения
Эта таблица показывает, что в результате изменения характера деятельности наркологической службы произошло некоторое сокращение числа ее учреждений, особенно за последние 2 года. При этом значительно выросло число кабинетов для работы с подростками - с 256 в 2000 году до 350 в 2006 году. То же относится к кабинетам экспертизы.
Диспансер располагает стационаром с числом коек, рассчитанным на численность населения на территории обслуживания (в целом в Российской Федерации число коек для стационарного лечения больных, страдающих зависимостями, в 2001 году равнялось 29628; к 2005 году оно снизилось до 28200). Одно из отделений стационара предназначено для оказания неотложной лечебной помощи - при состояниях острой интоксикации, при тяжелых абстинентных состояниях и при возникновении психотических нарушений.
При необходимости для лучшей адаптации лечебного процесса к жизненным обстоятельствам больных используется полустационарное лечение, для чего в структуре предусмотрены дневной и ночной полустационары. В первом случае больной в дневное время находится и лечится в стационаре, а на ночь уходит домой; во втором случае днем больной работает, а вечером приходит в стационар, где получает необходимое лечение и остается под наблюдением медперсонала на ночь. В зависимости от клинического состояния больного (наличие, отсутствие и особенности патологического влечения к алкоголю или наркотикам, аффективные нарушения, состояние сна, когнитивные функции), которое оценивает врач психиатр-нарколог, больной может быть переведен в обычный стационар либо на амбулаторное лечение, либо выписан домой. Полустационарный режим может быть также промежуточным звеном на пути от стационара до выписки домой, т. е. он служит целям реабилитации больных.
Таблица 2
Стационарная сеть наркологической службы
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Число крупных 11 10 13 15 15 14 14
наркологических
стационаров
Число наркологич. 28901 29628 29294 28823 28759 28266 27881
коек
На 10 тыс. насел. 2,2 2,2 2,2 2,2 2Д 2,0 2,0
Занятость нарколог. 306,6 297 303 309,3 311 314 314,3
койки (дней в году)
Уровень госпитализации больных наркоманиями снизился в 2006 г. по сравнению с 2000 г. на 32,7% - с 82,4 до 62,1 на 100 тыс. населения. Резкое снижение произошло к 2002 г., когда за год поступило в стационары 27,3 больных на 100 тыс. населения. В 2003 г. начался рост этого показателя - на 8,5%, в 2004 г. - на 25,6%, в 2005 г. - на 32,5% (с 36,8 до 48,7), в 2006 г. - еще на 27,5%, т. е. на протяжении последних четырех лет прирост показателя продолжался. Рост показателя госпитализации в 2003 - 2006 гг. был связан прежде всего с увеличением госпитализации больных опийной наркоманией. Госпитализация больных другими формами зависимости (от каннабиноидов, кокаина и других психостимуляторов), а также в связи с зависимостью от ненаркотических психоактивных веществ в последние три года снизилась.
Таблица 3
Госпитализация наркологических больных
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Всего больных 656,3 682,5 684,7 695,7 707,2 717,7 707,6
(в тыс.)
На 100 тыс. 450,9 470,9 474,7 484,8 495,6 505,6 495,7
населения всего
Алкогольные 99,9 112,3 122,9 123,4 120,6 115,7 105,2
психозы
Алкоголизм
(без психоза) 297,8 270,6 301,0 310,6 314,6 314,4 304,8
Психозы у 1,16 0,99 0,60 0,48 0,50 0,55 0,6
наркоманов
Наркомании 82,4 63,9 27,3 29,5 36,8 48,7 62,1
В том числе
опийные 80,2 61,9 25,2 27,6 34,6 46,5 59,7
Специальным средством реабилитации являются имеющиеся в составе наркологического диспансера различные трудовые мастерские - швейные, столярные, художественные и др., хотя они в большей степени предназначены для терапии занятостью.
В целом же система реабилитации больных зависимостями развита недостаточно; особенно это касается больных с наркотической зависимостью, потому что их реабилитация требует длительного времени, изобретательности и гибкости в подходах, специально оборудованных помещений, решения вопросов материального обеспечения больных, включенных в полномасштабные реабилитационные программы. Теоретические предпосылки к созданию целостной и разветвленной системы реабилитации разработаны, но их практическая реализация находится в начальной стадии своего развития. В настоящее время в Российской Федерации насчитывается 164 государственных наркологических учреждений, оказывающих реабилитационную помощь; в их числе 66 амбулаторных учреждений, 43 стационарных, 25 реабилитационных центров и 30 дневных стационаров. Количество коек для реабилитации наркологических больных в учреждениях государственной наркологической службы - 2121.
Таблица 4
Численность врачей психиатров-наркологов
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Число 5284 5505 5648 5759 5888 5882 5875
психиатров -
наркологов
На 10 тыс. 0,37 0,38 0,40 0,40 0,41 0,41 0,41
населения
Число занятых 7137 7504 7905 8299 8562 8603 8713
должностей
На 10 тыс.
насел. 0,49 0,52 0,55 0,58 0,60 0,60 0,61
Эта таблица показывает, что число врачебных должностей, предусмотренных для работы в наркологической службе, превышает число врачей, занимающих эти должности; однако число врачей быстро возрастает.
Для обеспечения прав больных на получение комплексного, на современном уровне, дифференцированного и поэтапного лечения в Российской Федерации разработаны Стандарты диагностики и лечения наркологических больных. Применение этих Стандартов, во-первых, препятствует излишней коммерциализации лечения и неоправданному сокращению лечебных программ. Во-вторых, Стандарты предусматривают возможность индивидуального и дифференцированного подхода - в соответствии с клиническим состоянием больного, стадией заболевания и условиями проведения лечения. В-третьих, Стандарты упрощают и реально обосновывают бюджетное финансирование наркологической помощи и облегчают решение вопросов медицинского страхования.
Раздел Стандартов, в котором сформулированы требования к результатам лечения, предусматривает полный и безусловный отказ от употребления больными алкоголя и наркотиков. Так называемое контролируемое или социально приемлемое потребление этих веществ находится в резком противоречии с основными клиническими и патогенетическими закономерностями болезней зависимости и поэтому исключается. Это относится и к заместительной терапии наркомании, которая в Российской Федерации запрещена законом.
Программа лечения в целом состоит из детоксикации (введение полиионных смесей, витаминов, плазмаферез, другие немедикаментозные методы), восстановления нарушенных функций (нервно-соматические, психические), подавления и предупреждения обострений патологического влечения к психоактивным веществам, лечения сопутствующих заболеваний, в частности сочетаний наркологического и другого психического заболевания (двойной диагноз).
------------------------------------------------------------------
Название документа