Социально-правовые проблемы медицинской экспертизы

СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

А. В. ГУЩИН, Н. Н. ТИГИШВИЛИ

Гущин Александр Владимирович, докторант кафедры философии, биоэтики и права ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет", кандидат медицинских наук.

Тигишвили Нонна Нодаровна, старший преподаватель кафедры теории и методологии социальной работы, заместитель декана факультета социальной работы Северо-Осетинского государственного университета.

В статье даны основные социологические характеристики медицинской экспертизы и предложена схема классификации медицинских экспертиз. С использованием этой классификации становится возможным создание практически применимого алгоритма назначения экспертиз, в рамках которого происходило бы связывание определенных групп импортеров и экспортеров медицинских компетенций для осуществления конкретного акта экспертизы.

Ключевые слова: медицинская экспертиза, эксперты, классификация, состязательность.

Social and legal problems of medical examination A. V. Guschin, N. N. Tigishvili

In this article we give the basic sociological characteristics of medical expertise and the scheme of classification of medical examinations was developed. Using this classification, it is possible to create the algorithm of an expert examination in which to place the binding of certain groups of importers and exporters of medical competence to carry out a specific act of expertise.

Key words: medical examination, experts, classification, adversarial model.

Экспертизой в широком социальном контексте можно назвать межинституциональный диалог, связанный с трансфертом компетенций, а содержательный уровень этого диалога - с содержанием экспертизы. Ограничивая сферу рассмотрения областью взаимодействия право - и здравоохранительных систем, мы исходим из того, что любое политически организованное общество регулируется законами, действие которых обеспечивается правительством. В этой связи медицина может использоваться как форма приложения специальных знаний и практических умений для получения информации о спорных ситуациях в судебной практике. Отсюда и ее название - судебная медицина. Важность этой области медицины определяется тем, что медицинская информация необходима для защиты интересов граждан как в гражданском, так и в уголовном судопроизводстве. Поэтому современное российское законодательство - Федеральный закон "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" (ст. 1 ФЗ от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ) - определяет судебно-экспертную деятельность как экспертную деятельность, осуществляемую в ходе судопроизводства государственными судебно-медицинскими экспертными учреждениями [2]. Следует разделять судебную науку и судебную медицину. Так, судебная химия, например, имеет дело с анализом тех или иных химических соединений, связанных с расследованием; судебная физика в виде, например, баллистики отвечает за анализ движения тех или иных объектов, интересующих расследование; судебная информатика использует средства компьютерного распознавания тех или иных изображений и звуков и т. д. От судебной медицины перечисленные выше и многие другие судебные науки отличаются тем, что первая имеет дело с человеком (его телом) и изучает по запросам органов суда и следствия его патологию или психологию, привлекая для этого научные (биологические, химические, физические) данные. Таким образом, судебную медицину можно определить еще и как мост между современной наукой и юриспруденцией в тех областях, которые касаются исследования человека. Отношения между медициной и юриспруденцией возникают при производстве процессуальных действий в рамках дел о насильственных преступлениях или при установлении физических или физиологических характеристик личности. Однако развитие системы судебной медицины и судебно-медицинской экспертизы не одинаково в различных странах и эпохах. Хотя сфера применения судебной медицины широка, ее практика на протяжении истории была весьма ограничена. Обычно судебно-медицинская экспертиза состояла в опросе врачей судом, но те критерии, на основании которых эти врачи могли быть признаны экспертами, существенно изменялись со временем, так же как менялись интересы этих экспертов, используемые ими при экспертизе, средства и методы. До 70-х гг. XX в. сфера судебной медицины в основном сводилась в патологической и психиатрической экспертизе. Однако с 70-х гг. начала происходить некоторая эволюция преподавания судебной медицины: больше внимания стало уделяться экспертизе живых лиц и, в частности, экспертизе трудоспособности, а также экспертизе врачебных нарушений при оказании медицинской помощи [3]. Позднее сфера судебной медицины еще более расширилась и стала включать в себя вопросы экспертизы состояния организации здравоохранения в части рассмотрения медико-юридических проблем, связанных с доступом к медицинской помощи и качеством этой помощи. В это же время успехи медицинской науки и технологии создали целый ряд новых медико-юридических проблем, от экспертизы случаев смерти мозга и донорства органов до экспертизы случаев нелегальных абортов и экстракорпорального оплодотворения. Таким образом, в наше время сфера судебной медицины в развитых странах дополнилась тремя важнейшими компонентами: экспертизой экономики доступа к медицинской помощи, экспертизой организации здравоохранения и биоэтикой [1]. В этой связи были систематизированы причины, которыми обусловлена важность изучения медицинского права и повышения экспертных возможностей как в рамках медицины, так и в рамках юриспруденции: 1. Ни одна сфера приложения законодательства не сравнится с "объемом, сложностью и универсальностью здравоохранения". 2. В сфере медицинского права происходит взаимодействие и подчас конфликты представителей двух важнейших сфер общественной жизни - юриспруденции и медицины. 3. Изменения медицинских знаний напрямую влияют на возможности и образ мыслей человека, на его представления о человечности и, следовательно, на набор его прав и обязанностей. 4. Поскольку в развитых странах вопросы общественного здоровья и безопасности занимают главное место в общественном сознании, проблема создания адекватного реалиям законодательства в этой области приобретает важнейшее значение. 5. Вопросы, связанные с базовыми и важнейшими понятиями социальной справедливости и справедливого распределения ресурсов, наиболее часто встречаются в сфере медицинского права. Приведенные выше положения определяют важность сферы медицинского права и организации соответствующей экспертной деятельности, их изложение можно проиллюстрировать рис. 1.

Законодательная база как нормативно - правовой уровень межинституционального взаимодействия в сфере медицины

v v v Материальное обеспечение Медицинская экспертиза Информационные технологии как экономический уровень< > как контент-уровень < > как технический уровень межинституционального межинституционального межинституционального взаимодействия взаимодействия взаимодействия

v v Экспорт медицинских Импорт медицинских компетенций компетенций

v v v v v v Субъект Объект Заказчик Субъект Объект Заказчик Эксперт Материал Импортер Эксперт Материал Экспортер Экспертная экспертизы медицинских Экспертная экспертизы медицинских организация компетенций организация компетенций

v v v v v v v v v v v v Набор Уровень Ч Б м М д Уровень Набор Уровень Ч Б м М д Уровень компе - квалифи - е и а е о инстанции компе - квалифи - е и а е о инстанции тенций кации л о т д к тенций кации л о т д к о л е и у о л е и у в о р ц м в о р ц м е г и и е е г и и е к и а н н к и а н н ч л с т ч л с т е к а е к а с а ц с а ц к я и к я и и я и я й й

Представленная схема иллюстрирует многоуровневый характер экспертизы и выделяет в нем содержательный уровень, соответствующий содержанию экспертизы. Следует подчеркнуть, что экспертиза, понимаемая как важная часть межинституционального диалога, является обменом компетенций - их экспортом и импортом. Таким образом, судебно-медицинская экспертиза, в частности, является экспортом медицинских компетенций в правоприменительную систему. Как всякое социально обусловленное действие, медицинская экспертиза имеет субъект (эксперта и/или экспертную организацию), объект (материал экспертизы) и заказчика (организацию-импортера медицинских компетенций). В свою очередь, субъект экспертизы может характеризоваться набором своих экспертных компетенций и квантификатором, характеризующим степень развитости этих компетенций. Объект экспертизы традиционно может подразделяться на живые человеческие организмы, материал биологического происхождения (как правило, связанный с человеком и его жизнедеятельностью) и медицинскую документацию. Необходимость подобной классификации связана с тем, что врачи являются экспертами при рассмотрении различных гражданских и уголовных дел, которые могут быть непосредственно или косвенно связаны с предоставлением медицинской помощи (например, при определении соответствия стандартам медицинской помощи при расследовании случаев медицинской халатности или определении тяжести вреда здоровью при автомобильной аварии). Даже если положение врача и дача экспертных оценок настолько тесно связаны с предоставлением медицинской помощи, чтобы представлять заключение от имени медицины, формально не существует механизма в рамках сферы здравоохранения утвердить квалификации предполагаемых экспертов или надежности их методов и процедур [5]. Таким образом, механизмы для установления квалификации и методологии этих предполагаемых экспертов в каждом конкретном случае отдаются на рассмотрение суда. Если закон считает специалиста экспертом, то его мнение, возможно, будет иметь влияние как на исход судебных разбирательств, так и на элементы самой медицинской практики. Поэтому процесс выбора медицинского эксперта в судебном разбирательстве так важен как для медицины, так и для юриспруденции. Целесообразно сравнить процессы запросов на экспертизу в состязательной и инквизиционной судебной практике. Эти две системы отражают два различных способа смещения баланса между основными ценностями в системе судопроизводства: точности, объективности, эффективности, согласованности и доступности. Относительный вес этих ценностей колебался в течение долгого времени и часто менялся в пределах различных юрисдикций. Например, в то время как состязательный подход наиболее эффективен в уголовных делах и в большинстве категорий гражданских дел, в т. ч. при рассмотрении случаев злоупотребления служебным положением в медицине, инквизиционный подход в последнее время признается более целесообразным при рассмотрении дел о токсичных деликтах и в случаях оценки качества продукции. Для точного предсказания того, как суды будут реагировать на конкретные представления знаний в области медицины или здравоохранения, или для значимой попытки изменить такой подход, требуется понимание идеалов, представленных в состязательном и инквизиционном способах судопроизводства и их влияние на признание доказательств. Так, для традиционной в западных странах и становящейся все более распространенной в России состязательной модели судопроизводства с участием коллегии присяжных характерно наличие двух сторон, которые в ходе открытого состязания определяют силу и слабость своих аргументов. В такой системе каждая соревнующаяся сторона может приглашать к участию в процессе своих экспертов, которые излагают суду свои заключения. В такой ситуации сложно избежать того, что эксперты заинтересованных сторон также будут заинтересованы в той или иной трактовке дела, а их заключения будут предвзяты. Кроме того, такая система существенно ограничивает возможности судей влиять на течение процесса и своевременно исключать очевидно неправдоподобные заключения экспертизы из рассмотрения. Наличие у каждой стороны процесса своих экспертов приводит к значительному увеличению их общего числа и, соответственно, расходов на их содержание. В отличие от суда присяжных, инквизиционная модель судопроизводства с участием центральной фигуры профессионального судьи в отдельных случаях предоставляет больше возможностей для рационального привлечения экспертов к участию в процессе. В рамках данной модели судья, руководствуясь своим пониманием существа дела, определяет, эксперты в какой области и с какой квалификацией должны принимать участие в процессе. Однако и в данной, традиционной для России модели довольно высока вероятность ошибок при назначении экспертов и экспертиз, поскольку судья, не будучи специалистом в вопросах данной экспертизы, не всегда может указать на необходимого эксперта или экспертную организацию. Таким образом, для проблемы адекватности назначения судебных экспертиз, в частности в такой сложной и высокоспециализированной области, как медицина, существует два пути решения. Первый путь заключается в повышении информированности работников органов суда и следствия в медицинских вопросах. Этот путь при всей своей теоретической привлекательности трудно реализуем на практике. Второй путь - выработка классификации медицинских экспертиз, которая позволила бы, в свою очередь, создать четко формализованный алгоритм назначения медицинских экспертиз, которым могли бы руководствоваться суды и следственные органы при необходимости проведения той или иной медицинской экспертизы. Для определения адекватности используемых экспертами медицинских методик целесообразно использовать достаточно универсальные критерии, которые базируются на положениях К. Поппера: - теория или технология была проверена; - теория или технология была опубликована в специализированных рецензируемых изданиях; - для теории или технологии известны такие параметры, как точность, процент ошибок, и определены процедуры контроля правильности ее применения; - теория или технология являются общепринятыми в своей научной или технологической нише. Следует также обратить внимание на желательность перекрестного взаимного оценивания работ различных судебно-медицинских экспертов. Так, можно привести доводы о желательности подобной практики оценки заключений медицинской экспертизы [4]. Это гарантирует анонимность оценивания и создает стимулы для качественной работы сотрудников экспертных служб. При этом подчеркивается, что такое анонимное оценивание не обязательно должно представлять собой критику заключений эксперта, а может являться обоснованным альтернативным мнением, не обязательно опровергающим исходные положения. При наличии такой системы оценивания возрастает качество проведения экспертиз, поскольку, во-первых, способствует увеличению степени самоконтроля эксперта, составляющего первичное заключение экспертизы, во-вторых, дает возможность органам суда и следствия получать более объемную информацию по данной экспертизе и, в-третьих, дает больше возможностей для проникновения научно-медицинских данных и методов в такую прикладную область, как медицинская экспертиза. Таким образом, четкая медико-социологическая формализация медицинской экспертизы и выработка классификации ее типов, социальных и профессиональных ролей ее участников позволит выполнить такое разделение импортеров и экспортеров медицинских компетенций в данной области. Такое разделение позволит выработать практически применимый алгоритм назначения экспертиз, однозначно связывающий определенные группы импортеров и экспортеров медицинских компетенций в рамках конкретного акта экспертизы. Применение такого алгоритма позволит в значительной мере компенсировать показанные выше недостатки состязательной модели судопроизводства в части процесса назначения экспертиз при сохранении тех достоинств, которыми обладает эта модель.

Литература

1. Седова Н. Н., Приз Е. В. Об этической экспертизе законопроектов в сфере здравоохранения // Биоэтика. 2011. N 8. С. 9 - 20. 2. Федеральный закон от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации". 3. Энциклопедия судебной экспертизы. М.: Юрист, 1999. 552 с. 4. Anderson W. Peer review in forensic pathology: ethical considerations for the medical and legal professions // International Conference on Bioethics Education. 2012. P. 6. 5. Simon R. I., Shuman D. W. Conducting Forensic Examinations on the Road: Are You Practicing Your Profession without A License? // Journal of the American Academy of Psychiatry and Law. 1999. N. 27. P. 75 - 82.

------------------------------------------------------------------

Название документа