Проблемы и перспективы правового регулирования обеспечения деятельности муниципальных медицинских учреждений за счет бюджетных средств в современных условиях

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ СРЕДСТВ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

Е. И. САВИНОВА, С. В. САВИНОВ

Савинов С. В., кандидат юридических наук.

Во времена советской экономики финансирование учреждений, организаций здравоохранения, которые в то время практически сплошь были государственными, осуществлялось из средств государственного и местных бюджетов. По мере становления рыночных отношений в России бюджетные ресурсы, как показано выше, стали только одним из источников финансирования наряду с ресурсами обязательного и добровольного медицинского страхования, доходами за счет оказания платных медицинских услуг, поступлениями из благотворительных фондов. Вместе с тем бюджетные расходы на содержание учреждений здравоохранения все еще составляют значительную часть общего объема ассигнований на медицинские нужды. Приходится, к сожалению, отметить, что средства, выделяемые в составе государственного бюджета на нужды здравоохранения, крайне невелики как в абсолютном, так и в относительном выражении. На здравоохранение страны выделяется примерно 7 - 8% федерального бюджета (основная часть бюджетных ассигнований на здравоохранение поступает из территориальных бюджетов. Примерно от 7,38 до 29,14% составляет доля расходов консолидированных бюджетов на здравоохранение и физическую культуру в расходах региональных бюджетов РФ (7,38% - в Ямало-Ненецком АО, 29,14% - в Ульяновской области, хотя данные показатели являются критическими, в среднем по российским регионам данный показатель составляет примерно 14 - 15%) <1>. -------------------------------- <1> Статистические данные Министерства финансов Российской Федерации за 2004 - 2005 гг.; Здравоохранение в регионах Российской Федерации: Механизмы финансирования и управления / Под ред. С. Шишкина. М.: НИСП, 2006. С. 10 - 12.

В среднем на нужды здравоохранения в 2001 - 2005 гг. затрачивалось примерно 3,3% валового внутреннего продукта страны (в США здравоохранение поглощает более 16,3% валового внутреннего продукта страны, который к тому же во много раз выше ВВП России). В странах Западной Европы общие расходы на здравоохранение изменяются в пределах от 6 до 10% ВВП в год <2>. -------------------------------- <2> См.: Вялков А. И., Райзберг Б. А., Шиленко Ю. В. Управление и экономика здравоохранения: Учеб. пособие / Под ред. А. И. Вялкова. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. С. 111.

По оценкам специалистов, Россия по характеру гарантий в области здравоохранения, формально предоставляемых гражданам, вполне сопоставима со странами ЕЭС, а по финансированию - с Латинской Америкой. Для преодоления разрыва долю государственных и муниципальных расходов на отрасль в ВВП нужно увеличить в 2 - 3 раза, в то время как реальный, хотя и трудной является задача ее роста за 5 лет в 1,5 раза (более чем удвоение объема расходов в реальном выражении) <3>. -------------------------------- <3> Российское здравоохранение: Как выйти из кризиса: Доклад. М.: Изд. дом ГУ-ВШЭ, 2006. С. 45.

Частично эти проблемы решаются. В федеральном бюджете на 2006 г. предусмотрено увеличение финансирования по разделам "Здравоохранение" и "Спорт" на 64% <4>. За счет этих средств планируется прежде всего увеличить заработную плату врачей общей практики, медицинского персонала, повысить объемы государственного заказа в области высокотехнологической медицинской помощи, увеличить стоимость услуг, оказываемых медицинскими учреждениями за счет средств фондов обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако увеличение финансирования само по себе не может решить всех накопленных проблем в системе здравоохранения. -------------------------------- <4> Федеральный закон от 26 декабря 2005 г. N 189-ФЗ "О федеральном бюджете на 2006 год" (в ред. от 26 июля 2006 г. N 136-ФЗ) // СЗ РФ. 2005. N 52 (ч. 2). Ст. 5602; СЗ РФ. 2006. N 31 (ч. 1). Ст. 3435.

На наш взгляд, необходимо провести большую работу по подготовке правовой базы, которая обеспечила бы динамичное развитие данной реформы, и в частности в области финансовых правоотношений. Процесс бюджетного финансирования муниципальных медицинских учреждений на современном этапе находится в стадии модернизации. Это связано прежде всего с принятием Концепции реформирования бюджетного процесса в Российской Федерации в 2004 - 2006 гг., разработанной Министерством финансов РФ <5>. В соответствии с этой Концепцией осуществляемое в настоящее время в России бюджетное реформирование направлено как на повышение результативности бюджетных расходов, так и на оптимизацию управления бюджетными средствами на всех уровнях бюджетной системы Российской Федерации <6>. Таким образом, основной целью проводимого бюджетного реформирования в нашей стране является переход от теоретической модели управления бюджетными ресурсами на основе сметы доходов и расходов (затратный метод расчетов) к использованию новой экономико-правовой системы, где основной целью государственного и муниципального регулирования экономики является управление результатами. Между этими теориями существует большое различие. Так, если в первом случае, т. е. в рамках концепции управления ресурсами, денежные фонды формируются путем индексации сложившихся расходов с детальной разбивкой их по статьям бюджетной классификации РФ, то во втором варианте в рамках концепции управления результатами бюджет формируется исходя из целей и планируемых результатов. При этом бюджетные ассигнования имеют четкую привязку к функциям (услугам, видам деятельности). Особое внимание при их планировании уделяется обоснованию конечных результатов. Ядром нового подхода по управлению бюджетными средствами является хорошо известная в мировой экономической практике модель "бюджетирования, ориентированного на результат" (БОР) <7>. Суть последней сводится к иному принципу распределения бюджетных ресурсов администраторам (получателям бюджетных средств) в прямой зависимости от достижения конкретного результата, в соответствии со среднесрочными приоритетами социально-экономической политики и в пределах прогнозируемых на долгосрочную перспективу объемов бюджетных ресурсов. -------------------------------- <5> См.: распоряжение Правительства РФ от 3 апреля 2006 г. N 467-р "О Концепции повышения эффективности межбюджетных отношений и качества управления государственными и муниципальными финансами в 2006 - 2008 годах и плане мероприятий по ее реализации" // СЗ РФ. 2006. N 15. Ст. 1640. <6> Подобные подходы к использованию бюджетных средств - далеко не новость. Профессор Эрлангенского университета К. Т. ф. - Эеберг писал: "Бережливость неоднократно выставлялась как высший руководящий принцип при производстве расходов", "как вообще в экономической жизни, так и в финансовом хозяйстве правильным может считаться только расход воспроизводящийся, т. е. такой, который посредственно или непосредственно содействует прогрессу гражданского общества. При этом не имеет решающего значения, оказываются ли расходы непосредственно продуктивными, т. е. делают ли они ясно учитываемый доход, как, например, расходы на железные дороги и другие промышленные предприятия. Возможен даже случай, когда подобный продуктивный расход окажется вредным с точки зрения народного хозяйства, если им, например, будет создана губительная конкуренция полезной отрасли частной промышленности. Но косвенно производительным должен быть всякий государственный расход, чтобы быть оправданным; всякий расход должен служить на пользу государству и содействовать его прогрессу. Поэтому нельзя сказать ввиду общего правила, какое количество и какие именно расходы целесообразны. Только сравнение расходов с благосостоянием народа, принимая при этом во внимание еще и количества повинностей в пользу других общественных союзов, и беспристрастная оценка целей, для осуществления которых эти расходы и предназначаются, могут дать ключ к решению вопроса. Такое сравнение и окончательный вывод о производительности расходов, конечно, чрезвычайно трудны, и именно потому, что, как было уже упомянуто, сумма взносов, делаемых отдельным лицом государству, и общий итог государственных расходов могут быть точно установлены, тогда как оценка деятельности государства, результатом которой являются преимущественно нематериальные блага, не может быть выражена в деньгах". См.: К. Т. ф. - Эебергъ. Курс финансовой науки. Перевод с 12-го немецкого издания / Под редакцией и с дополнениями по русскому финансовому праву М. А. Курчинскаго. СПб., 1913. С. 39 - 41. <7> См.: Покачалова Е. В. Современная бюджетная реформа и государственные долги: детерминизм целей и правового регулирования // Право, политика, экономика. 2006. N 3. С. 5 - 13.

Президент Российской Федерации В. В. Путин в своем выступлении заявил: "По каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены стандарты медицинских услуг с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями к условиям оказания медпомощи. Причем такие стандарты должны действовать в каждом населенном пункте РФ. И только дополнительная медпомощь и повышенный уровень комфортности ее получения должны оплачиваться пациентом. Детализация стандартов дает возможность посчитать реальную стоимость этих услуг и перейти от сметного принципа содержания медицинских учреждений к оплате за оказанный объем и качество медицинской помощи" <8>. -------------------------------- <8> Послание Президента РФ Федеральному Собранию от 26 мая 2004 г. "Послание Президента России Владимира Владимировича Путина Федеральному Собранию РФ" // РГ. 2004. 27 мая.

Модель БОР получила дальнейшее свое развитие в Концепции административной реформы в Российской Федерации в 2006 - 2008 годах <9>, Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006 - 2008 годы) <10>, Федеральном законе "О федеральном бюджете на 2006 год" и других нормативных актах <11>. -------------------------------- <9> Распоряжение Правительства РФ от 25 октября 2005 г. N 1789-р "О Концепции административной реформы в Российской Федерации в 2006 - 2008 годах" // СЗ РФ. 2005. N 46. Ст. 4720. <10> Распоряжение Правительства РФ от 19 января 2006 г. N 38-р (Программа социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006 - 2008 годы)) // СЗ РФ. 2006. N 5. Ст. 589. <11> Федеральный закон от 26 декабря 2005 г. N 189-ФЗ "О федеральном бюджете на 2006 год" (в ред. от 26 июля 2006 г. N 136-ФЗ) // СЗ РФ. 2005. N 52 (ч. 2). Ст. 5602; 2006. N 31 (ч. 1). Ст. 3435.

Однако практика внедрения данной управленческой концепции на региональном и местном уровнях выявила ряд недостатков. Во-первых, она сфокусирована на управление бюджетными расходами. Во-вторых, речь идет не об использовании оценок конечного результата для аналитических целей, а о непосредственном распределении бюджетных средств "в прямой зависимости от достижения конкретных результатов". Учитывать результативность предполагается на уровне администраторов, т. е. бюджетных учреждений, оказывающих услуги. В-третьих, в качестве результатов, на которые следует ориентировать финансирование, фигурировали как услуги, так и достижения конечных общественно значимых и измеримых результатов без уточнения того, как это будет сочетаться. Между тем неоднозначность и сложность взаимосвязей между непосредственными результатами (конкретная услуга) и конечными результатами, то есть компонентами благосостояния (состояние здоровья, уровень смертности, рождаемости и т. п.), а также несовпадение "общественно значимого" и "измеримого" отчетливо показывает внутреннее противоречие, так как одни результаты поддаются точному измерению, а другие не подлежат четкому однозначному количественному измерению <12>. То есть подобного рода условия сами не соответствуют требованиям, выдвигаемым этими нормативными актами <13>. Прямолинейная трактовка принципов БОР требует подбора четких и однозначных измерителей эффективности, что в настоящее время достижимо только в отношении конкретных услуг <14>. Общественно значимые результаты (состояние здоровья и т. п.) зависят от большого количества внешних факторов, поэтому практически невозможно точно определить, от чего они зависят (экология, плохие условия труда, питание и т. п.). В связи с этим бюджетирование, ориентированное на результат, сведется к простому подсчету реально выполненной работы, как это и происходит в муниципальных медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС. В конце месяца подсчитываются результаты по оказанным конкретным медицинским услугам и выставляются счета страховым медицинским организациям и на основании подписанных актов выполненных работ перечисляются денежные средства. -------------------------------- <12> См.: Якобсон Л. Бюджетная реформа: федерализм или управление по результатам? // Вопросы экономики. 2006. N 8. С. 31 - 45. <13> См.: Бокарева Л. Г. Концепция реформирования бюджетного процесса с точки зрения государственного финансового контроля // Финансы. 2006. N 4. С. 46 - 49. <14> Придачук М. П. Методы экономического анализа эффективности затрат на получение бюджетных услуг // Финансы. 2006. N 5. С. 27 - 29.

Можно сделать однозначный вывод, что смета, определяющая основные источники финансирования (доходы) бюджетного учреждения, а также объем, целевое назначение и поквартальное распределение расходов бюджетных учреждений больше не отражают реальное содержание новых экономических подходов. А это значит, что с принятием окончательного решения о переводе финансовой деятельности бюджетных учреждений в рамках модели бюджетирования, ориентированного на конечный результат, смета как финансово-правовой акт утратит свое значение. С этого момента смета больше не будет являться правовым основанием для финансового обеспечения деятельности муниципального медицинского учреждения, потеряют свое значение на уровне администраторов и такие принципы, как целевое использование средств, объемы освоенных средств и многие другие понятия, используемые в настоящее время в финансово-правовой науке. Концепция БОР предполагает значительное расширение самостоятельности и повышение ответственности распорядителей и получателей (администраторов) бюджетных средств. Для последних устанавливаются долгосрочные переходящие лимиты ассигнований с их ежегодной корректировкой в рамках среднесрочного финансового плана, формируется общая сумма ассигнований (консолидированный бюджет) на выполнение определенных задач, поставленных учредителем, детализация направлений использования которых осуществляется администраторами бюджетных средств <15>. -------------------------------- <15> См.: Покачалова Е. В. Современная бюджетная реформа и государственные долги: детерминизм целей и правового регулирования // Право, политика, экономика. 2006. N 3. С. 5 - 13.

В чисто теоретическом представлении эти требования несопоставимы, так как, с одной стороны, требуют концентрации в одних руках всех полномочий и ответственность по управлению всеми медицинскими учреждениями, а с другой - четкого разделения ответственности и власти. Мировой опыт показывает, что подобные подходы могут дополнять друг друга. Но нужна согласованность в технике бюджетного планирования и отчетности, распределении полномочий (федерализм), по составу и функциям контрольных показателей, чего в настоящее время нет. В последнее время очень модно оперировать такими понятиями, как "финансирование учреждений здравоохранения по окончательному результату" (оконченному страховому случаю, бюджетирование, ориентированное на результат, работа на достижение общественно значимых результатов и т. п.). Подобного рода тенденции закрепляют практически все нормативные акты, принимаемые в последнее время. Необходимо заметить, что это опять слепое копирование иностранных концепций в управлении бюджетным сектором экономики. Если подойти к этой теории с учетом объективной реальности современной России, где до сих пор процветают правовой нигилизм, безнаказанность, не сформировано гражданское общество, слабая система финансового контроля, то мы поймем, что подобная концепция управления без существенных корректировок обречена на провал. Особенно это касается низовых звеньев бюджетной системы, так называемых администраторов бюджетных средств. Необходимо учитывать, что ММУ зачастую работают далеко в неравных условиях. Например, два муниципальных медицинских учреждения находятся в различных хозяйственных условиях: неодинаков размер занимаемой площади, условия отопления и т. д. Важное значение имеют также экономические (город или село) и естественно-географические (север или юг и т. д.) факторы. Поэтому необходимо предусмотреть право ММУ применять такие нормы расходов, которые соответствуют его хозяйственным и другим потребностям <16>. Учитывая то, что главные врачи (руководитель ММУ) имеют в основном только медицинское образование и не являются "топ-менеджерами", можно однозначно сказать, что в деревнях и селах, где плотность населения незначительна и спрос на медицинские услуги ниже, муниципальные медицинские учреждения, финансируемые в зависимости от конечного результата, никогда не заработают даже на оплату труда медицинского персонала. -------------------------------- <16> См.: Советское финансовое право: Учебник / Под ред. В. В. Бесчеревных, С. Д. Цыпкина. М.: Юрид. лит., 1982. С. 335.

------------------------------------------------------------------

Название документа