Охрана здоровья граждан в контексте правовых проблем. Обзор научно-практической конференции

(Путило Н. В.)

("Журнал российского права", 2007, N 2)

Текст документа

ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В КОНТЕКСТЕ ПРАВОВЫХ ПРОБЛЕМ

ОБЗОР НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ

Н. В. ПУТИЛО

Путило Н. В., заведующая отделом социального законодательства ИЗиСП, кандидат юридических наук.

Здоровье человека в эпоху динамично меняющихся природных и общественных условий требует особо пристального внимания к организации здравоохранения. Особое значение имеют законодательные гарантии действенности системы медицинской помощи и социальной защиты. Эта проблема была ключевой на состоявшейся 22 ноября 2006 г. в Институте законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве РФ научно-практической конференции на тему "Проблемы совершенствования законодательства Российской Федерации о здравоохранении".

Конференция была посвящена наиболее актуальным вопросам правового регулирования медицинской деятельности: разграничению компетенции между федеральным и региональным уровнями регулирования, состоянию и перспективам развития законодательства о здравоохранении, особенностям регулирования отдельных институтов законодательства о здравоохранении, поиску оптимальных моделей использования зарубежного опыта регулирования отношений в сфере здравоохранения.

В конференции участвовали представители профильных комитетов и комиссий палат Федерального Собрания РФ, Правительства РФ, федеральных органов исполнительной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, ведущие специалисты научных организаций и высших учебных заведений, представители коммерческих и некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в области охраны здоровья граждан.

Открывая конференцию, директор ИЗиСП, доктор юридических наук, профессор, заслуженный юрист РФ Т. Я. Хабриева отметила, что идея проведения конференции родилась больше года тому назад, когда проводилась конференция, посвященная юбилею ИЗиСП "Правовое обеспечение национальных интересов". Рассматривая различные аспекты заявленной темы, большинство выступающих признали, что здоровье нации и скорейшее преодоление острой демографической ситуации в стране - приоритетные национальные интересы России.

В условиях современной цивилизации право человека на охрану здоровья перестает быть сугубо индивидуальной ценностью, становясь важнейшей ценностью для самого государства. Это обстоятельство требует соответствующего адекватного учета в законодательстве. Институт многие годы ведет мониторинг законодательства России, при этом выявляются примеры пробельности, противоречивости, хаотичности, непродуманности актов. Для устранения проблем, характерных не только для законодательства об охране здоровья граждан, но и для иных отраслей, необходим масштабный пересмотр принципиальных основ, на которых строится все социальное законодательство, в том числе законодательство о здравоохранении, приведение его в строго сбалансированную систему, где цели и векторы развития не противоречат, не взаимоисключают друг друга, а работают на общую цель, определенную в ст. 7 Конституции РФ. Помимо общих проблем законодательства, в выступлении акцентировалось внимание на "собственных болезнях" законодательства об охране здоровья граждан. Была предложена концептуальная основа зон ответственности применительно к отношениям по охране здоровья граждан: государством должен быть определен минимальный объем обязательной, гарантированной медицинской помощи; работодатели должны быть заинтересованы в сохранении здоровья работников; каждый гражданин должен быть ориентирован на сохранение собственного здоровья.

В заключение Т. Я. Хабриева отметила, что конференция - это одна из попыток поиска ответов на многие вопросы, которые касаются не только юристов и медиков, а практически каждого члена общества.

С докладом, посвященным реформе здравоохранения в Российской Федерации, выступил директор Департамента социального развития и охраны окружающей среды Правительства РФ С. В. Калашников. Он отметил уникальность и неоднозначность нормативного регулирования в сфере охраны здоровья граждан, которые обусловлены сочетанием гражданско-правовых отношений и отношений, составляющих предмет социального законодательства, неопределенностью и сложностью объектов регулирования, особенностями действия законов экономики в системе здравоохранения.

Особое внимание в докладе было обращено на общемировые проблемы управления здравоохранением, связанные с поиском наиболее эффективной модели. Учитывая, что законодательство должно обеспечить определенную модель здравоохранения, было указано на важность выбора той или иной модели, проанализированы существующие сегодня три основных модели здравоохранения (страховая медицина, государственно-бюджетная модель, частная медицина), определены их достоинства и недостатки по отношению к российским условиям. Особое внимание было уделено несовершенству одного из основных институтов законодательства об охране здоровья граждан - обязательному медицинскому страхованию (бездействие страховых принципов, отсутствие зависимости между размером платежей и объемом и качеством услуг, необеспеченность равенства прав застрахованных).

В нашей стране, бедные слои населения которой не способны (ни через страховые взносы, ни через частную медицину) обеспечить себя соответствующими медицинскими услугами, модель государственной медицины, безусловно, должна занимать не последнее место, а быть главенствующей.

Было отмечено, что отсутствие рамочного закона, который бы декларировал основные принципы национальной модели здравоохранения, определял и фиксировал ответственность государства за определенный уровень предоставления медицинских услуг, является тормозом на пути создания национальной модели здравоохранения.

С. В. Калашников подчеркнул, что подготовка подобного акта не должна означать прекращения процесса разработки и принятия Законов о страховании профессиональной ответственности медицинских работников, о правах пациентов, об обязательной сертификации врачей, о медицинской и фармацевтической рекламе и еще целого ряда законов общего характера, которые будут работать независимо от того, какая модель в данном случае функционирует.

В выступлении депутата Государственной Думы, председателя подкомитета по восстановительной терапии и курортологии комитета по охране здоровья Б. Г. Кибирева отмечалась важность основных направлений деятельности Федерального Собрания и иных органов и структур. Так, за последнее время на президиуме Государственного Совета дважды рассматривались вопросы состояния здравоохранения в Российской Федерации и работы всей российской медицины. Комитет по охране здоровья ставит своей целью довести финансирование здравоохранения в стране до международных стандартов, которые установлены Всемирной организацией здравоохранения, что должно составить не менее пяти процентов от внутреннего валового национального продукта.

В докладе заведующей отделом социального законодательства Института Н. В. Путило основное внимание было уделено перспективам систематизации законодательства об охране здоровья граждан. Наиболее общие тенденции правового регулирования на уровне субъектов Российской Федерации и комплексная характеристика системы законодательства об охране здоровья граждан были представлены в докладе с учетом особенностей настоящего этапа правового регулирования отношений по охране здоровья граждан по сравнению с советским, что позволило сделать вывод о незавершенности формирования структуры российского законодательства об охране здоровья граждан.

Среди основных направлений дальнейшего развития законодательства об охране здоровья граждан важное место занимает сохранение и обновление Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан при условии, что законодатель будет больше использовать эту форму и в иных отраслях законодательства, в первую очередь, в тех, которые регулируют вопросы совместного ведения Российской Федерации и ее субъектов.

Мерой, способствующей, по мнению докладчика, большей эффективности законодательного регулирования охраны здоровья граждан, является повышение информированности общества, граждан, медицинской общественности и иных лиц о том, какие проекты готовятся в недрах органов государственной власти. Это особенно важно в условиях малой доступности для граждан правовой информации, невозможности четко определить приоритетность действий норм одного акта перед нормами другого акта.

В выступлении особое внимание было обращено на проблему ответственности федерального центра, регионов и местных властей. Разграничение полномочий в этой сфере привело к тому, что основной объем ответственности был переложен на уровень местного самоуправления и на уровень бюджетов субъектов Федерации, а это, в свою очередь, негативно отразилось на первичном звене здравоохранения. Было замечено, что право на охрану здоровья - это право, гарантированное государством, следовательно, на государство, а не на органы местного самоуправления возлагается больший объем обязанностей по его обеспечению.

В деятельности по совершенствованию законодательного регулирования отношений по охране здоровья граждан можно выделить следующие этапы: 1) разработка научно обоснованной, практически реальной концепции развития законодательства об охране здоровья граждан; 2) разработка программы проведения работ по модернизации и упорядочению законодательства в целях обеспечения структурного реформирования отрасли; 3)разработка звеньев, необходимых, но пока недостающих для признания законодательства о здравоохранении в качестве полноценно сбалансированной системы; 4) систематизация законодательства.

В выступлении Президента национальной ассоциации медицинского права, заведующего кафедрой медицинского права Московской медицинской академии имени Сеченова, члена-корреспондента РАМН, профессора Ю. Д. Сергеева была подчеркнута острота проблемы отсутствия ряда необходимых законов (о здравоохранении Российской Федерации, о правах и ответственности пациентов, о страховании профессиональной ответственности медицинских работников), фрагментарность и бессистемность регулирования отношений по охране здоровья граждан.

В докладе также был рассмотрен вопрос о роли и значении медицинского права как нового направления в науке, изучающей сегодня многообразные вопросы, связанные со здравоохранением и медицинской деятельностью в целом.

Заведующая кафедрой социального права Омского государственного университета М. Ю. Федорова обратила внимание на актуальные проблемы обеспечения доступности медицинской помощи в Российской Федерации в условиях реализации национального проекта "Здоровье". Она обозначила основные характеристики медицинского права как комплексной отрасли права, где наблюдается пересечение и частноправовых, и публично-правовых, и социально-правовых начал, а к регулированию отношений, возникающих в сфере охраны здоровья, на определенных этапах подключаются и такие отрасли, как административное право, уголовное право и процессуальные отрасли права.

По мнению докладчика, имеет место противоречие между принципами всеобщности и доступности медицинской помощи и принципом адресности медицинской помощи, который в последнее время стал доминировать. Доступность медицинской помощи не обеспечивается в должной мере для всех категорий граждан, поэтому необходимо развивать специальные механизмы оказания медицинской помощи для так называемых льготных категорий населения.

Реформирование законодательства об охране здоровья граждан - не самоцель, законодательство о здравоохранении должно позволять эффективно функционировать системе здравоохранения, что, в свою очередь, даст возможность реализовать и защитить конституционные права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Руководитель Федерального медико-биологического агентства Российской Федерации В. В. Уйба в своем выступлении обратился к вопросам совершенствования и разграничения полномочий по организации оказания медико-санитарной помощи на отдельных территориях. Он сообщил, что ФМБА - единственное агентство, в котором функции надзора и контроля и функция оказания медицинских услуг совмещены.

На сегодняшний день органы местного самоуправления, на территории которых учреждения здравоохранения, подведомственные ФМБА России, реализуют свои полномочия по оказанию медицинской помощи через федеральные государственные учреждения здравоохранения. Финансирование этой медицинской помощи осуществляется за счет средств федерального бюджета, а также на основании заключенных соглашений между ФМБА России и главами муниципальных образований.

Внимание присутствующих было обращено на необходимость законодательного закрепления полномочий по финансированию всего комплекса медицинских услуг, в том числе оказания скорой медицинской помощи - за федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным Правительством РФ, - ФМБА России.

Были предложены конкретные меры по уточнению законодательства с учетом особого рода деятельности и полномочий ФМБА (преимущественно по разграничению полномочий федеральных органов исполнительной власти и органов местного самоуправления, на территории которых расположены промышленные предприятия с особо опасными условиями труда, обеспечивающих выполнение общегосударственных задач).

В выступлении заведующего отделом аграрного, экологического и природоресурсного законодательства Института С. А. Боголюбова были затронуты межотраслевые проблемы, связанные с правом граждан на здоровье и охраной окружающей среды. Он указал, что состояние здоровья граждан во многом зависит от состояния окружающей среды, а также и от качества оказания медицинской помощи.

Докладчик подверг критике Федеральный закон "Об охране окружающей среды" 2002 г., в котором, в отличие от соответствующего Закона РФ 1991 г., отсутствует принцип приоритета охраны здоровья человека среди принципов охраны окружающей среды. Кроме того, была подчеркнута недостаточность обеспечения исполнения существующих норм: важно не только принимать новые законы, но и обеспечивать исполнение уже имеющихся.

Выступление начальника Управления нормативно-правового обеспечения Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека О. А. Кулагиной было посвящено разработке административных регламентов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Необходимость создания этих регламентов обусловлена несовершенством управленческого механизма. Одно из решений - улучшить административное регулирование самого исполнения государственной функции. Особое внимание было уделено вопросу о соотношении положений должностного и административного регламента, а также дублирования в административных регламентах норм более высокой юридической силы (в частности, КоАП РФ).

Выступление старшего научного сотрудника отдела предпринимательского законодательства Института Т. Л. Левшиной касалось некоторых проблем применения законодательства о защите прав потребителей в сфере платных медицинских услуг. Было отмечено несовершенство законодательного урегулирования отношений по предоставлению платных медицинских услуг в рамках договора возмездного оказания услуг. В этой связи было предложено распространить действие ст. 426 ГК РФ не только на коммерческие организации, но и на некоммерческие. Право организации отказаться от исполнения договора должно быть ограничено в отношении гарантирования основных (конституционных) прав граждан. Надлежащее правовое оформление категории "медицинские услуги" способно, по мнению выступающей, содействовать разграничению платных и бесплатных медицинских услуг при одновременном расширении и уточнении прав пациентов при предоставлении этих услуг.

Т. В. Левшина рассмотрела два пути совершенствования гражданско-правового законодательства в сфере оказания платных медицинских услуг: 1) внесение изменения в Основы законодательства, касающиеся оказания платных медицинских услуг; 2) принятие Закона о защите прав потребителей при оказании платных медицинских услуг, что, по мнению докладчика, является более предпочтительным.

Доцент кафедры коммерческого права Санкт-Петербургского государственного университета Н. С. Ковалевская остановилась на проблемах правового регулирования добровольного медицинского страхования, в частности, на проблеме несоответствия норм и практики их применения, касающихся лекарственного обеспечения посредством страховых механизмов. Так, Закон РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и отчасти Федеральный закон от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ включают лекарственную помощь в предмет страхования, поскольку не может быть лечения без медикаментов. Однако на практике аптечные учреждения не рассматриваются правоприменителями как субъекты страхования, а в программу добровольного медицинского страхования оказание лекарственной помощи включить невозможно.

Докладчик обратил внимание участников конференции на проблемы, связанные с предоставлением отдельных видов помощи (в качестве примера была избрана китайская традиционная медицина). Было показано, что различия в правовом регулировании прав на занятие медицинской практикой в различных государствах являются настолько существенными, что препятствуют возможности пользоваться услугами иностранных специалистов на территории Российской Федерации.

Выступление начальника Управления конституционных основ трудового законодательства и социальной защиты Конституционного Суда РФ А. Ф. Нуртдиновой было посвящено проблемам, связанным с правовым положением медицинских работников, с регулированием условий их труда, заработной платы.

При этом отмечались как преобладание подзаконного уровня регулирования, так и серьезные пробелы в правовом регулировании трудовых отношений медицинских работников (например, неоправданное различие между работниками бюджетной сферы и частной медицины, неудовлетворительное урегулирование прохождения аттестации медицинских работников, разные подходы в определении режима оплаты труда). В качестве выхода из создавшейся негативной ситуации было предложено повышение уровня правового регулирования, принятие ряда законодательных решений, с последующей их детализацией в подзаконных нормативных актах.

В выступлении заместителя директора Института законодательства Республики Казахстан Э. А. Нугмановой было обращено внимание на особенности правового регулирования отношений по охране здоровья граждан в Республике Казахстан. На сегодняшний день в Республике действует более десяти законодательных актов, регулирующих отношения по охране здоровья граждан. В Казахстане существует и государственная программа реформирования и развития здравоохранения на 2005 - 2010 гг., утвержденная Указом Президента от 13 сентября 2004 г. Уполномоченным органом в области здравоохранения ставится вопрос о необходимости принятия медицинского кодекса.

Одна из важнейших для страны проблем - борьба с наркобизнесом и наркоторговлей. Для ее решения используются различные приемы и способы. Так, например, установлена ответственность собственников развлекательных учреждений в связи с непринятием мер против распространения наркотических средств (установление видеокамер, проведение проверки лиц, приходящих в данное учреждение).

Весьма интересен для слушателей оказался тот факт, что государственные и частные медицинские организации в Республике Казахстан имеют равные условия для предоставления услуг по оказанию гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на базе общих стандартов и требований. В выступлении была выражена убежденность в том, что законодательство о здравоохранении Республики Казахстан на сегодня достаточно стабильно, но необходима его систематизация в форме кодификации.

Выступление старшего научного сотрудника Института Е. И. Спектор касалось правового регулирования лекарственных средств. Были затронуты проблемы оборота фальсифицированных и контрафактных лекарственных средств, лицензирования оборота и сертификации лекарственных средств. По мнению докладчика, законодательство об обороте лекарственных средств следует признать достаточно противоречивым, коллизионным, вместе с тем подчеркивалось, что в рамках проводимых в стране административных и социальных реформ оно претерпело существенные изменения в положительную сторону. Было обращено внимание на несоответствие между глобальным характером проблемы контрафактных лекарственных средств (по данным ВОЗ, объем контрафакта на мировом рынке занимает около 10%, в России - более 50%) и недостаточно эффективным механизмом ответственности за продажу или реализацию контрафактной продукции (в УК и КоАП РФ). Критике подверглись предложения об ужесточении ответственности аптечного учреждения за продажу контрафактной продукции.

Директор правового департамента Минздравсоцразвития России М. А. Ковалевский продолжил тему нормативного правового регулирования статуса медицинских работников. Особое внимание было уделено вопросу лицензирования медицинских работников. Используя пример Грузии (Конституция которой не гарантирует бесплатной медицинской помощи), где попытались ввести лицензирование работников, а в результате практически разрушили систему предоставления медицинских услуг, было сделано предложение о необходимости уточнения российского законодательства в отношении режимов лицензирования сертификации медицинских работников.

В выступлении также были освещены особенности статуса медицинских работников. В качестве принципов, лежащих в его основе, были предложены: самостоятельность врачебной деятельности, значительный риск для здоровья и жизни, осуществление деятельности в любых условиях, публично значимый характер деятельности.

В выступлении ведущего научного сотрудника Национального НИИ общественного здоровья РАМН И. А. Петровой были затронуты проблемы регламентирования статуса пациента. Именно пациент, не являясь главным субъектом отрасли, является ее системообразующим субъектом, поскольку вокруг него образуются все формы деятельности, все возможные варианты взаимоотношений. Разработка и принятие закона о правах пациентов - насущная необходимость, поскольку в условиях данного правового вакуума происходит смешение понятий больной и пациент (больной - это определение физического состояния человека, а пациент - определение правового статуса человека, которому оказывается профессиональная медицинская помощь, независимо от его физического состояния). В качестве вариантов решения указанной проблемы были предложены две модели: 1) дополнить существующие нормы Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан; 2) принять специальный закон о правах пациента, как сделано в большинстве экономически стабильных стран.

В выступлении советника Департамента Северных территорий Министерства регионального развития РФ А. С. Замотаева были освещены вопросы здравоохранения в северных районах нашей страны. Отмечалось, что с учетом особых условий труда и жизни жители северных территорий вправе рассчитывать на большее внимание со стороны государства в решении проблем охраны здоровья и более высокий уровень медицинского обслуживания. По мнению выступающего, в России не может существовать единой модели организации медицинского обслуживания, структуры здравоохранения для всех муниципальных образований. Необходим учет региональных особенностей, связанных с удаленностью территорий, транспортной доступностью, структурой и плотностью населения, демографическими характеристиками, уровнем заболеваемости и обеспеченностью медицинскими кадрами, а также финансовыми возможностями.

Советник Аппарата Уполномоченного по правам человека Российской Федерации А. Н. Федотенков в своем выступлении осветил зарубежный опыт регулирования системы здравоохранения. Он указал на основные черты, особенности и отдельные различия существующих систем здравоохранения, которые можно разделить на два больших типа: либертарная (США) и солидарная системы. Отдельно докладчик остановился на результатах аудита Счетной палаты РФ, проведенного в прошлом году и касающегося реализации государственных конституционных гарантий на получение бесплатных медицинских услуг. Выводы печальны: финансирование данной сферы недостаточное, комплексное управление здравоохранением как отраслью утрачено, население разделено по территориальному признаку.

В ходе конференции участники пришли к следующим выводам:

а) о необходимости разработки современной модели организации здравоохранения;

б) о необходимости углубленного анализа комплексной природы законодательства об охране здоровья граждан и разработки соответствующей концепции;

в) о сочетании публичных и частных начал в урегулировании этой сферы;

г) об интенсификации развития многих институтов законодательства об охране здоровья граждан (медицинские услуги, механизм страхования и многое другое);

д) об организации и проведении анализа последствий изменений компетенции разных органов, действующих в этой сфере;

е) о необходимости доктринального изучения нового статуса медицинского учреждения в условиях реализации Федерального закона "Об автономных учреждениях";

ж) о совершенствовании правоприменения.

Конференция отчетливо показала растущий научный интерес к проблеме формирующегося медицинского права и устойчивое развитие законодательства о здравоохранении. Было констатировано, что существует объективная необходимость в расширении преподавания правовых основ здравоохранения и подготовке юридических кадров в данной сфере.

Основные доклады и итоги конференции найдут отражение в сборнике, планируемом к изданию Институтом законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве РФ.

Название документа