Судебно-медицинская экспертиза по гражданскому делу: "типичные ошибки" при постановке задания эксперту и пути их устранения

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПО ГРАЖДАНСКОМУ ДЕЛУ: "ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ" ПРИ ПОСТАНОВКЕ ЗАДАНИЯ ЭКСПЕРТУ И ПУТИ ИХ УСТРАНЕНИЯ

А. А. МОХОВ

А. А. Мохов, кандидат юридических наук, зав. кафедрой гражданского права и процесса Волгоградского филиала международного "Института управления".

Для того, чтобы правильно решить вопрос о необходимости использования специальных знаний, форме применения специальных знаний (экспертиза, участие специалиста), необходимо учитывать ряд критериев, позволяющих точно определить предмет доказывания по делу. Однако этого будет недостаточно, так как помимо определения потребности в специальных знаниях и их форме требуется определить задание эксперту (поставить на разрешение эксперта вопросы и предоставить необходимые материалы (объекты) для производства исследования). В практической деятельности судьи, как показывает практика и результаты анкетирования, не всегда обладают достаточными знаниями в области медицины, чтобы верно определить предмет доказывания, круг материалов, необходимых для исследования, грамотно и четко сформулировать вопросы. Данный недостаток сказывается на результатах работы судейского корпуса, ведет к вынесению необоснованных решений, назначению дополнительных и повторных экспертиз, утрате доказательств. В качестве наглядной иллюстрации существующих проблем следует обратить внимание на саму постановку вопросов, предлагаемых на разрешение врача-эксперта или экспертной комиссии, и их содержание. Нередко формулируемые судом вопросы выходят за пределы профессиональной компетенции эксперта или попросту необоснованны. В судебной практике также еще довольно часто эксперту задается вопрос, подтверждает ли он ранее данное заключение. Происходит это при вызове эксперта в суд. Такой вопрос относится уже к области права, так как экспертное заключение как доказательство оценивается судом. Тем не менее вызов эксперта в суд по своей сути обусловлен получением ответа именно на такой вопрос. Еще более ошибочной является практика вызова в суд другого эксперта с предложением подтвердить или опровергнуть выводы другого сведущего лица, данные им в заключении. По существу это новая экспертиза, причем в судебном заседании, лицом, ранее не участвовавшим в исследовании представленных объектов. Заметим, что медицинские экспертизы в судебном заседании практически не проводятся ввиду сложности человека как объекта исследования. В таком случае эксперт обязан в той или иной степени производить в судебном заседании оценку первичной экспертизы. Следовательно, уже одно это является выходом за пределы его процессуального статуса, поскольку в самом понимании "подтвердить или не подтвердить" заложен, прежде всего, оценочный смысл. Так, Президиум Верховного Суда РФ в своем определении по уголовному делу указал, что " ...акт судебно-медицинского освидетельствования потерпевшей и допрос Ш. в качестве эксперта в судебном заседании без назначения судебно-медицинской экспертизы не равнозначны заключению судебно-медицинского эксперта" <*>. ------------------------------------ <*> Обзор судебной практики ВС РФ за III - IV кварталы 1996 г. (утв. Пост. Президиума ВС РФ от 25 декабря 1996 г.). Определение N 47-096-36 по делу Уразбаева и других.

Иногда в определениях судов о назначении экспертизы встречаются вопросы, противоречащие сущности понятия "экспертиза". Например, такие: "Соответствовали ли действия медицинского персонала ЛПУ при оказании помощи гражданке А. нормам действующего законодательства об охране здоровья, если нет, то имеется ли причинная связь между действиями персонала и наступившими последствиями?" Данный вопрос состоит из двух частей: 1) одна часть вопроса относится к компетенции сведущего в области медицины лица; 2) согласно другой части предложения эксперту предлагается решить вопрос о соответствии действий медицинских работников нормам действующего законодательства. По существу лицу, не имеющему необходимых юридических знаний, предлагается решить правовой вопрос, относящийся к исключительной компетенции суда (п. 1 ст. 118 Конституции РФ). Ответы экспертов на такого рода вопросы также противоречивы. Их можно условно разделить на две группы. Одни эксперты не дают ответа на поставленный вопрос, ссылаясь на отсутствие специальных знаний в области права, другие - пытаются дать какой-либо ответ на поставленный вопрос с учетом имеющихся знаний и убеждений. Если у судьи (суда), несмотря на имеющиеся материалы по делу, возникли сложности в квалификации деяния ввиду недостатка правовых знаний, сложности рассматриваемого дела, то может быть привлечено в процесс (чаще всего для дачи консультации, разъяснения тех или иных положений, обычаев оборота в определенной сфере деятельности) сведущее лицо (в качестве специалиста, а не эксперта). Нельзя исключить и возможность производства комплексной медико-правовой экспертизы. Окончательное решение вопроса в любом случае остается за судом. На основе анализа "врачебных дел" (иски о возмещении вреда к медицинским клиникам и врачам), проведенного автором, можно выявить характерные, "типичные ошибки" в связи с тем, что именно дела данной категории представляются наиболее сложными и вызывают у судей значительные трудности в уяснении обстоятельств дела и соответствующей юридической квалификации. Как показывает практика, экспертным комиссиям по данным делам обычно приходится разрешать вопросы следующего содержания: 1) О характере имевшегося заболевания (Каким заболеванием страдал больной? Имелось ли у него данное заболевание? и т. д.); 2) О правильности диагностики и полноте обследования (Правильно ли и своевременно ли был установлен диагноз? Если диагноз был установлен неправильно и/или несвоевременно, то к каким последствиям это привело? Чем можно объяснить неправильное установление диагноза? и т. д.); 3) О правильности проведенного лечения или правильности действий медицинских работников (Правильно ли проведено лечение? Была ли потребность в том или ином виде лечения? и т. д.); 4) О последствиях неправильного и/или несвоевременного лечения (Если лечение было неправильным, то в чем именно и к каким последствиям оно привело? Имелась ли возможность предотвращения указанных неблагоприятных последствий? и т. д.); 5) О причине смерти (Какова причина смерти? Что явилось основным в наступлении смертельного исхода: характер заболевания, его тяжесть или недостатки, ошибки в лечении? и т. д.). Нередко среди вопросов, поставленных на разрешение эксперта, встречаются такие, которые, по меньшей мере, нельзя признать удачными: 1) Если медицинская помощь была оказана не в полном объеме, то чем это объясняется? Вопрос, чем объясняется "недостаточная медицинская помощь", должен быть решен судом путем исследования иных доказательств по делу (прежде всего объяснениями стороны). 2) Требовало ли состояние больного немедленного осмотра и проведения каких-либо манипуляций? Данный вопрос представляется весьма странным (однако типичным), так как до осмотра и проведения хотя бы минимума необходимых исследований какую-либо информацию получить о пациенте невозможно. Нельзя до этого момента даже признать его больным человеком. Такого рода информацию можно отнести к категории общеизвестного факта и, следовательно, не нуждающегося в выяснении с помощью эксперта. У эксперта в данной ситуации нет объекта исследования. 3) Имело ли место нарушение действующих инструкций в диагностике и лечении, и если да, какие именно нарушения имеются и к каким последствиям они привели? К нормативным документам, существующим в здравоохранении на правах стандартов, можно отнести "санитарно-гигиенические и санитарно-противоэпидемические правила и нормы, а также методы их контроля" <*>. Что же касается оценки качества оказываемых медицинских услуг, то на федеральном уровне, на сегодняшний день, практически отсутствуют "узаконенные" методические подходы к стандартизации, что стимулирует "заполнение этой "бреши" творческими усилиями территорий, регионов и даже отдельных лечебно-профилактических учреждений".<**> ------------------------------------ <*> Сабанов В. И., Ивашова В. В. Стандарты и стандартизация в медицинской практике. Волгоград, 1997. С. 3. <**> Там же. С. 4.

Связано это с тем, что лечение представляет собой творческий, динамичный, постоянно меняющийся процесс, который трудно регламентировать. Стандарты оказания медицинской помощи по многим специальностям еще только разрабатываются, да и рассчитаны они на "среднестатистического" пациента, а "разработать точную схему лечения одной болезни в сотнях, тысячах вариантов просто невозможно..." <*>. Иными словами, каких-либо специальных инструкций чаще всего не существует, да и точное соблюдение тех немногих, которые существуют, еще не означает "автоматического" признания "правильности" проведенного в конкретной клинической ситуации лечения. Вопрос о правильности или неправильности диагностики и лечения в каждом конкретном случае решается самостоятельно с учетом всех обстоятельств дела. ------------------------------------ <*> Чазов Е. И. Восхищаюсь наукой и мудростью // Медицинская газета. 16 марта. 1984.

Следует также отметить, что в ряде случаев возникают споры относительно понятийного аппарата таких категорий, как "медицинская помощь", "медицинская услуга", "качество медико-социальной помощи" и другие. Это самостоятельная проблема, требующая исследования в связи с регламентацией данной деятельности новым ГК РФ, Законом РФ "О защите прав потребителей", другими законами и подзаконными актами. 4) Кто именно должен был осуществлять наблюдение, проводить манипуляции? Достаточна ли квалификация врача? Должен ли врач при сборе анамнеза спрашивать больную о ее психическом состоянии, иных заболеваниях, заносить полученные данные в медицинскую документацию? Ответы на данные вопросы также не связаны со специальными знаниями в области собственно медицины. Они относятся к категории организационных, определяются приказами соответствующих органов управления, правилами внутреннего распорядка, должностными инструкциями, обычаями и обыкновениями. Они должны представляться в суд заинтересованной стороной по делу и рассматриваться в судебном заседании. В затруднительных случаях в судебное заседание могут быть приглашены для дачи разъяснений по такого рода вопросам представители администрации лечебно-профилактического учреждения, органа управления здравоохранением соответствующего уровня, организаторы здравоохранения, специалисты по медицинскому праву. 5) Была ли допущена халатность? Мог ли врач предвидеть данные последствия? Правомерен ли отказ в госпитализации при первоначальном обращении? Решение такого рода вопросов в компетенцию эксперта не входит, так как он обладает знаниями в области медицины, а не права (квалификация деяния, установление наличия вины и ее формы и т. п.). 6) Нарушены ли этические медицинские нормы? Вопросы этики не являются собственно предметом изучения и исследования не только медицины, но и юриспруденции. Любой из ответов на такой вопрос (положительный или отрицательный), как правило, ничего не изменит по делу. Эксперт, формулируя ответ на такой вопрос, выходит за пределы своих профессиональных знаний. В данной ситуации процесс, как правило, загромождается ненужной, не имеющей отношения к делу информацией. Иными словами, судья нарушает правила относимости доказательств. Другое дело, что мораль, этика, деонтология и право имеют единые корни, поэтому и дается судом социально-правовая оценка юридически значимым фактам. Однако это компетенция суда, а не врача-эксперта. Как отметил Р. З. Лившиц, мораль и право, несмотря на тесное взаимодействие, не совпадают по сфере действия и форме выражения <*>. ------------------------------------ <*> См.: Лившиц Р. З. Теория права: Учебник. М., 2001. С. 87 - 90.

Теоретически можно представить себе ситуации, когда у суда возникают сложности в социально-правовой оценке обстоятельств дела. Для этого существует специальный правовой инструментарий. Возникающие пробелы восполняются применением аналогии закона или аналогии права, что прямо допускается законом. Чаще используется аналогия закона, и здесь судьи обычно сами в состоянии разрешить имеющуюся проблему. В то же время развитие диспозитивных начал и использование исчерпывающих запретов в правовом регулировании общественных отношений между гражданами и организациями оставляют все больше свободы поведения. Причем в случае возникновения спора не всегда возможно использовать аналогию закона, следует исходить из аналогии права, что требует глубоких теоретических знаний в отдельных отраслях права, философии, социологии и других науках. Не исключается в этой ситуации использование идей, правовых принципов, обращение к нормам обычного права (правовые обычаи) для разрешения коллизий. Суду необходимо определить подлинный смысл той или иной правовой конструкции, ее нравственное значение, выявить роль права применительно к исследуемым правоотношениям как мерила справедливости. Как отмечает Н. Н. Вопленко: "Воплощаемая в действующем законодательстве справедливость обладает признаваемым государством официальным уровнем и находит выражение в трех основных формах: правосознании, правовых нормах и правоотношениях - главных направлениях, по которым справедливость воздействует на правовую действительность" <*>. ------------------------------------ <*> Вопленко Н. Н. Социальная справедливость и формы ее выражения в праве // Советское государство и право. 1979. N 10. С. 43.

Лакуны в законодательстве вовсе не означают "пробельности" права как социального феномена. В этих условиях роль и значение участия в процессе сведущих в области отдельных отраслей права лиц (экспертов и специалистов) трудно переоценить. Следует, правда, заметить, что вопрос о возможности использования правовых знаний, находящихся за пределами подготовки судьи, в процессе в качестве специальных, относится к категории дискуссионных <*>. ------------------------------------ <*> См.: Зезьянов В. П. Роль, место и значение специальных знаний в криминалистике // Автореф. дис. канд. юрид. наук. Ижевск, 1994. С. 9; Махов В. Н. Использование знаний сведущих лиц при расследовании преступлений. М., 2000. С. 46 - 47; Россинская Е. Р. Специальные познания и современные проблемы их использования в судопроизводстве // Журнал российского права. 2001. N 5. С. 35; Яни П. "Правовая" экспертиза в уголовном деле // Законность. 2001. N 9. С. 24; другие.

7) Какое влияние на состояние психического здоровья пациента оказал наркоз при проведении операции? Соответствует ли качество применяемых имплантантов для протезирования в клинике общепринятым для такого рода манипуляций стандартам? В приведенных примерах судья, поручая производство экспертизы судебному медику, неправильно определил род и класс экспертизы. 8) Существуют ли какие-либо методы обезболивания, кроме...? Можно ли использовать операцию ваготомии вместо Бильрот-2 при язвенной болезни желудка? Какими методическими указаниями и научными рекомендациями должны были руководствоваться врачи в данном случае? Такого рода вопросы являются узкопрофессиональными; по ним и ответы могут существенно различаться в зависимости от наличия приверженца той или иной медицинской школы в составе экспертной комиссии. Зная это, ответчики или истцы ходатайствуют о постановке и разрешении новых вопросов или в связи с новыми фактическими данными или в силу необходимости (по их мнению) исследовать что-либо под определенным углом зрения в связи с имеющейся или вновь появившейся информацией. Чаще всего ответы на такие вопросы не влияют на установление истины по делу. Истина конкретна, эксперт исследует конкретные обстоятельства дела, устанавливая причины причинения вреда здоровью и его тяжесть, а не занимается моделированием всевозможных клинических ситуаций в зависимости от тех или иных данных, методик и т. п. Данная категория вопросов является типичной для дополнительных и повторных экспертиз. В отдельных случаях имеет место фрейминг с помощью наводящих вопросов. Иными словами, вопрос эксперту задается таким образом, что в его постановке уже подразумевается, каким должен быть правильный ответ. Эксперта "подталкивают" к принятию определенной позиции, точки зрения (обычно не без помощи адвокатов и сведущих лиц в области судебной медицины). В таких случаях эксперт, не меняя формулировки вопросов, может указать, как он их понимает и почему ему представляются невозможными ответы на поставленные вопросы в их первоначальной редакции. 9) Имеется ли медицинская ошибка при проведении штифтования зубов? Можно ли считать действия гражданина М. врачебной ошибкой? Проблема ятрогений (врачебных ошибок) на протяжении многих лет является сложной, до конца не разрешенной проблемой не только в медицинском плане, но и в соотношении этого понятия с юридическими нормами. Термин "врачебная ошибка" - собирательное понятие. Он используется обычно при анализе лечебно-профилактической деятельности, выявлении причин неблагоприятных исходов в медицинской практике. Врачебные ошибки являлись предметом изучения Н. И. Пирогова, М. И. Авдеева, Ю. Я. Грицмана и других ученых. Обычно в медицинской литературе используют следующую классификацию врачебных ошибок: диагностические ошибки; ошибки, связанные с лечебными мероприятиями; организационные ошибки; ошибки в ведении медицинской документации; ошибки поведения медицинского персонала (нарушения норм этики, деонтологии и права); ошибки, связанные с проведением профилактических мероприятий <*>. ------------------------------------ <*> Абдуллаходжаева М. С. Принципы организации патологоанатомической службы. Ташкент, 1986. С. 76.

Действующее российское законодательство не знает правового понятия "врачебная ошибка". Взгляды на понятия "врачебная ошибка", "несчастный случай", "ятрогения" крайне противоречивы. Существуют десятки определений исследуемого термина. Данные понятия на сегодняшний день не имеют должного теоретического обоснования ни с правовых, ни с экспертных позиций. В связи с этим постановка такого рода вопросов на разрешение эксперта неправомерна. Однако на практике вопрос ставится; "снять" его с повестки дня также не просто. Отметим в связи с этим обстоятельством следующее. Ю. Д. Сергеев предлагает следующее определение понятия "ятрогения": "Ятрогения - это причинение вреда здоровью в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий" <*>. Данное определение согласуется с действующим законодательством, судебной и экспертной практикой, так как в нем использовано общепринятое понятие "вред здоровью". ------------------------------------ <*> Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Ятрогенная патология - актуальная судебно-медицинская проблема // Судебно-медицинская экспертиза. 1998. N 1. С. 5.

На наш взгляд, вряд ли обосновано понимать под ошибкой виновные действия медицинского работника. Даже умышленное причинение вреда здоровью пациента возможно и, к сожалению, встречается на практике. Понятно, что в этих условиях речь не может идти об ошибке. Поэтому более целесообразно включить в определение Ю. Д. Сергеева указание на отсутствие вины причинителя вреда <*>. ------------------------------------ <*> См.: Мохова И. Н., Мохов А. А. К вопросу о понятии "врачебная ошибка" // Сборник научных трудов по медицине / Под ред. В. Г. Сапожникова. Вып. 1. Тула, 2002. С. 77 - 78.

Таким образом, врачебная ошибка - это невиновное причинение вреда здоровью лица в связи с проведением диагностических, лечебных, профилактических мероприятий. Иными словами, это невиновное причинение вреда в связи или вследствие медицинского вмешательства. Ответы на "вопросы" такого рода на самом деле содержатся (в закодированном виде) в медицинской документации, описании и выводах эксперта о характере вреда и причинно-следственных связях между деянием и последствиями. Как можно убедиться, в зависимости от того, кем и какие вопросы будут поставлены, зависят ответы и сама возможность разрешения дела. Адвокаты, юристы, судьи обычно испытывают значительные затруднения, что нами уже отмечалось. Однако, как показала практика, медики самого высокого уровня иногда также затрудняются сформулировать "нужный" вопрос, точнее - вопрос, ответ на который имеет юридическую значимость, перспективу для дела. Поэтому иногда при всей очевидности вредоносности той же медицинской услуги из экспертного заключения невозможно почерпнуть что-либо существенное для разрешения дела, что не позволяет использовать материал с выгодой для истца (в прошлом пациента). Здесь и прием "избегания" некоторых терминов, и, попросту, непонимание существа спорного правоотношения, и попытка скрыть ненадлежащую, некачественную деятельность своих коллег. Рассмотрим следующий пример. Перед вынесением приговора суд решил провести дополнительную комиссионную судебно-медицинскую экспертизу, поскольку акт судебно-медицинского исследования трупа и заключение эксперта составлены одним и тем же лицом. Судом перед экспертной группой были поставлены 20 вопросов. Заключение экспертов было подписано четырьмя сведущими лицами. У всех, за исключением одного, стаж работы более 30 лет. Председателем комиссии был заместитель начальника Бюро судебно-медицинской экспертизы Комитета здравоохранения г. Москвы. Однако столь "представительная" комиссия допустила следующие нарушения: 1) ответы были получены только на половину из поставленных вопросов; 2) эксперты самостоятельно запросили из гистологического архива кусочки тканей трупа, которые подвергались исследованию; 3) эксперты самостоятельно истребовали медицинскую карту больного; 4) эксперт-гистолог, исследовавший препараты, в состав комиссии не назначался, подписку об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения не давал. Возникает закономерный вопрос о случайности (закономерности) ряда процессуальных нарушений. Ответ напрашивается сам собой, если обратить внимание на материалы уголовного дела и обстоятельства смерти больного <*>. ------------------------------------ <*> См.: Козлова Н. Почки заказывали? Когда речь заходит о пересадке человеческих органов, возникают вопросы... // Российская газета. 16 июня. 1998.

Неоднократно приходилось изучать материалы гражданских дел и экспертные заключения по ним, где искомая для разрешения дела информация (о вреде, противоправности, причинной связи, вине) имеется, однако из заключения в его взаимной связи с другими доказательствами невозможно сделать какого-либо однозначного вывода о фактических обстоятельствах дела. В таких случаях нужно привлекать сведущих лиц в области медицинского права. Как правило, это врачи, имеющие юридическую подготовку, или юристы, специализирующиеся по таким делам (гораздо реже встречаются). Какие могут быть предусмотрены механизмы, позволяющие снизить число такого рода ошибок, влекущих затягивание процедуры судебного разбирательства, вынесение необоснованных и незаконных решений? Для устранения негативных явлений можно предложить следующее. Как показало проведенное исследование, в настоящее время мало внимания уделяется вопросам информационного обеспечения судей о возможностях прикладной науки (в частности, современной судебной медицины). Обычно их информированность о возможностях медицинской науки и экспертной практики расширяется и обновляется по мере накопления опыта, общения с врачами-экспертами. В то же время судьи, в отличие от следователей и адвокатов, крайне редко непосредственно общаются со сведущими лицами. Поэтому им будут полезны тематические курсы усовершенствования. Однако, насколько известно, курсы, скажем, по судебной медицине для судей не проводятся, отсутствует и соответствующая "Примерная" или "Типовая" программа. Курсы, по нашему мнению, могут включать: ознакомление с работой соответствующих экспертных учреждений; уяснение требований, предъявляемых к материалам, направляемым на экспертизы; знакомство с возможностями специалистов и экспертов с учетом специфики местных экспертных учреждений; анализ экспертной и судебной практики; освоение методических рекомендаций по использованию медицинских знаний при рассмотрении и разрешении отдельных категорий дел. К этому необходимо добавить организацию своевременного ознакомления судей с информационно-методическими письмами, материалами о положительном опыте использования медицинских знаний по конкретным делам. Заслуживает внимания внедрение опыта распространения справочников, учебных и учебно-методических пособий. В настоящее время совместные бюллетени, методические письма, экспресс-информация не издаются <*>. ------------------------------------ <*> Томилин В. В. Состояние и перспективы развития судебно-медицинской службы Российской Федерации // Судебно-медицинская экспертиза. 2001. N 3. С. 11. Не утратила своей актуальности и такая форма информации о возможностях экспертных исследований, как выступления судебных медиков на совещаниях, семинарах судей. При этом внимание должно обращаться на ознакомление с новыми методиками, на ошибки, допускаемые на практике, постановке вопросов эксперту, на последствия ошибок. Данные направления деятельности не требуют особых усилий и могут решаться на разных уровнях при активном участии и сотрудничестве руководства и работников заинтересованных ведомств, учебных заведений и экспертных учреждений. Следует также отдавать себе отчет в том, что по отдельным категориям дел, несмотря на наличие определенного уровня подготовки судьи в части, обеспечивающей ему высокую степень профессионализма (умение определить потребность в привлечении сведущих лиц, определить форму использования специальных знаний, класс, род и вид экспертного исследования и проч.), на практике встречаются дела, требующие максимума интеллектуально-волевых усилий не только со стороны судейского корпуса, но и со стороны сведущих лиц. Данное положение обуславливает необходимость развития и детальной регламентации второго направления. Данное направление предполагает активное участие специалиста (применительно к использованию медицинских знаний - врача-специалиста) в гражданском процессе в качестве самостоятельной процессуальной фигуры. Его участие может охватывать такие направления использования специальных знаний, как дача консультации, помощь в формулировании вопросов (задания) эксперту, выполнение отдельных процессуальных действий с помощью и на основе специальных знаний (например, изъятие образцов для последующего исследования) и некоторые другие.

------------------------------------------------------------------

Название документа