Управление юридическими рисками в медицинских учреждениях с различными моделями финансирования (на примере офтальмологии)
(Гущин А. В., Шкарин В. В.)
("Медицинское право", 2013, N 2)
Текст документа
УПРАВЛЕНИЕ ЮРИДИЧЕСКИМИ РИСКАМИ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
С РАЗЛИЧНЫМИ МОДЕЛЯМИ ФИНАНСИРОВАНИЯ
(НА ПРИМЕРЕ ОФТАЛЬМОЛОГИИ)
А. В. ГУЩИН, В. В. ШКАРИН
Гущин Александр Владимирович, кандидат медицинских наук, докторант кафедры философии, биоэтики и права ГБОУ ВПО "Волгоградский государственный медицинский университет".
Шкарин Владимир Вячеславович, кандидат медицинских наук, доцент, министр здравоохранения правительства Волгоградской области.
В статье рассмотрены вопросы управления рисками в сфере медицинской практики на примере такой узкой специальности, как офтальмология. Определена структура и общие причины конфликтности, показано различие структуры юридических рисков для лечебных учреждений различных форм собственности.
Ключевые слова: офтальмология, конфликтность, управление рисками.
Management of juridical risks in medical institutions with various models of financing (as exemplified by ophthalmology)
A. V. Gushhin, V. V. Shkarin
This article analyses the problems of risk management in the medical practice in a relatively narrow medical specialty like ophthalmology. The structure and the general causes of conflicts were described. Author demonstrates the differences in the structure of legal risks in medical institutions with different models of funding.
Key words: ophthalmology, conflicts, risk management.
Быстрый прогресс медицинских технологий позволил офтальмологам возвращать зрение множеству пациентов, ранее составлявших печальную статистику инкурабельности. Однако оборотной стороной такого расширения возможностей современной офтальмологии, ее вторжения в область тяжелой, подчас сочетанной, офтальмопатологии стало расширение спектра ситуаций, когда результат медицинского вмешательства расценивается пациентом как не соответствующий его ожиданиям. В таких ситуациях велика вероятность того, что неудовлетворенный пациент обратится за судебной помощью для взыскания с врача или лечебного учреждения компенсации за неправильное, по его мнению, оказание медицинских услуг. Именно поэтому в настоящее время для врачей-офтальмологов так важно не только поддерживать на должном уровне свою чисто профессиональную квалификацию, но и очень хорошо знать законодательство об охране здоровья, владеть основами современного менеджмента.
В наше время повсеместно принята концепция конверсии причиненного ущерба здоровью в денежный эквивалент. Важность зрения для человека находит свое отражение в значительных суммах, назначаемых судами в качестве компенсации за ущерб зрительной функции. Так, в США средняя сумма выплат по искам о ятрогенной полной слепоте составляет 3,7 млн. долл.; по искам о слепоте одного глаза - 510 тыс. долл.; по искам о слабовидении - 74 тыс. долл. При этом следует отметить, что суды США часто назначают большую компенсацию, чем затребованная в иске [6].
Это заставляет подробнее рассмотреть общие условия возникновения конфликтных ситуаций в лечебно-диагностическом процессе. Схематически возникновение и развитие конфликтных ситуаций в офтальмологии, а также способы их купирования иллюстрирует рис. 1.
Судебное разбирательство
/\
Меры досудебного урегулирования
/\
Неудовлетворенность пациента или его родственников
/\
Исправление Корректировка
дефектов ожиданий
пациента
/\ /\
Дефекты оказания медицинской помощи Завышенные ожидания пациента
/\ /\
Лечение Отказ от Совершенствование
осложнений недостоверной коммуникации
рекламы
/\ /\ /\
Врачебные Непредсказуемые Недостоверная Недостатки медицинской
ошибки/ осложнения реклама коммуникации
предсказуемые
осложнения
/\ /\ /\
Повышение Совершен - Корректное Коррект - Стандар - Представ-
ответст - ствование описание ная тизация ление
венности системы показаний информа - информи - медицин-
врачей постдип - и ция о рования/ ской
ломного противопо - возмож - информи - информа-
образова - казаний к ностях рованное ции в
ния лечению метода согласие доступной
лечения форме
/\ /\ /\ /\ /\ /\
Созна - Неосоз - Неоправ - Преуве - Неполное Недоста -
тельный нанный данное личение информи - точный
риск риск расширение возмож - рование контроль
спектра ностей пациента усвоения
излечимых медицины о пациентом
заболева - возмож - медицин -
ний ных ской
осложне - информа -
ниях и ции
об
ограни -
чениях
медицин -
ских
техноло -
гий
Условные обозначения: причины и формы меры
конфликтов врачей противодействия
и пациентов развитию конфликта
Рис. 1. Возникновение и развитие конфликтных ситуаций
в сфере офтальмологии и способы их купирования
Представленные на рис. 1 конфликтные ситуации могут иметь причиной врачебные ошибки или недостатки коммуникации. В большинстве случаев врачебных ошибок или предсказуемых осложнений их причины не сводятся только к неверным действиям конкретных врачей и пациентов, поскольку заболевание и процесс его лечения являются динамическими, а не статическими явлениями. В такой технически и социально сложной системе, как система здравоохранения, на вероятность возникновения ошибок влияет огромное число организационных и социально-экономических факторов. Общие принципы организационной психологии в высокорисковых областях человеческой деятельности определяют ошибки как некоторую комбинацию следующих факторов [8]:
- активные рискогенные действия - связанные с осознанным или неосознанным риском действия, совершаемые персоналом в стрессогенной, динамической и нестабильной ситуации;
- латентные рискогенные условия - условия функционирования системы, которые могут не влиять на уровень риска до наступления некоей триггерной ситуации или сочетания факторов. Обычно такие условия отличаются длительным персистированием в системе, но, в отличие от активных рискогенных действий, могут быть выявлены и устранены до наступления триггерной ситуации.
Недостатки коммуникации можно подразделять по их локализации - это могут быть недостатки на этапе привлечения пациентов (недостоверная реклама), на этапе диагностики (недостаточное информирование пациента о характере заболевания) или на этапе лечения или подготовки к нему (недостаточное информирование об эффекте и об осложнениях лечения) [10]. Следует отметить, что конфликты из-за врачебных ошибок имеют место как в бюджетных, так и в коммерческих лечебных учреждениях, а конфликты из-за дефектов коммуникации в основном характерны для последних.
На подобных положениях базируются нормы, принятые в российском законодательстве, касающемся врачебных ошибок и халатности. Так, согласно УК РФ (ст. 293), для установления факта халатности необходимо определить: 1) какие конкретно обязанности были возложены в установленном порядке на данное должностное лицо; 2) что именно из этих обязанностей не выполнено или выполнено ненадлежаще; 3) повлекло ли это последствия, указанные в ч. ч. 1 - 3 ст. 293 УК РФ; 4) имело ли данное должностное лицо реальную возможность (объективно и субъективно) для надлежащего исполнения служебных обязанностей и недопущения вследствие этого указанных последствий.
Узкие специализации в офтальмологии значительно отличаются друг от друга по характеру профильного заболевания, характеру его течения, по демографическому составу и уровню ожиданий пациентов. Поэтому здесь целесообразно отдельно рассмотреть основные виды офтальмологической патологии, при диагностике и лечении которых возникает наибольшее количество конфликтных ситуаций, приводящих к судебным разбирательствам. По результатам анализа литературы можно определить, пациенты с какими заболеваниями по результатам лечения чаще всего обращаются с исками к работникам системы здравоохранения. Такими заболеваниями являются катаракта, глаукома и аномалии рефракции, главным образом близорукость [13, 14].
Первой по значимости причиной судебных разбирательств в отношении офтальмологов является хирургия катаракты. Это связано с широкой распространенностью данной операции. Так как катаракта обычно свойственна пациентам старшей возрастной группы, из-за наличия сопутствующих возрастных заболеваний органа зрения (например, сенильной макулодистрофии), возможен недостаточный функциональный результат операции даже при ее безупречном техническом выполнении.
Главными причинами исковых обращений пациентов, перенесших экстракцию катаракты, в суды являются (в порядке убывания частоты): операционные осложнения, ошибки при расчете оптической силы интраокулярной линзы, послеоперационное снижение остроты зрения, послеоперационные инфекционные осложнения [5].
Хирургическое лечение катаракты выполняется и в бюджетных, и в коммерческих лечебных учреждениях. Однако следует отметить различный технологический уровень проведения этого лечения в учреждениях различных типов. Так, современную технологию факоэмульсификации катаракты первыми в нашей стране стали широко внедрять коммерческие лечебные учреждения.
Пациенты с глаукомой - обычно также пожилые люди. Однако, в отличие от катаракты, данное заболевание является неизлечимым и требует постоянного контроля и терапии. Недостаточно качественное информирование пациентов о глаукоме, недостаточно внимательное отношение к ним со стороны медицинского персонала способно вызывать у таких пациентов раздражение, сделать их менее восприимчивыми к рекомендациям врача, менее комплаентными. Бессимптомность течения раннего этапа заболевания может заставить пациентов сомневаться в диагнозе врача и отказаться от назначенного лечения, что может привести к существенному ухудшению состояния глаз. Все изложенное определяет необходимость полного, но мягкого информирования пациента о заболевании. Только такое информирование позволить обеспечить максимально возможную комплаентность больных глаукомой.
Несмотря на то что многофакторность механизма глаукомного поражения диска зрительного нерва установлена уже довольно давно, многие врачи и в нашей стране, и за рубежом склонны продолжать ставить диагноз глаукомы только на основании факта выхода значения внутриглазного давления за пределы среднестатистической нормы. Между тем пороговое значение внутриглазного давления, превышение которого вызывает необратимое глаукомное повреждение зрительного нерва, индивидуально для каждого больного и зачастую не превышает границ среднестатистической нормы. Такую разновидность данного заболевания в настоящее время называют глаукомой с псевдонормальным давлением [1].
Представленные положения определяют достаточно высокую частоту исков к врачам по поводу ненадлежащего качества лечения глаукомы. Несколько менее часты иски об ошибках при диагностике данного заболевания. Довольно значительный процент исков связан с наличием необоснованных ожиданий пациента, связанных, в частности, с тем, что какой-то метод лечения позволит избавиться от заболевания. Поэтому важной частью информирования пациента должно стать доведение до него, что глаукома является неизлечимым заболеванием и только при выполнении всех назначений врача и при регулярных осмотрах возможно избежать необратимой слепоты.
Лечение глаукомы, особенно консервативное, является низкодоходным для лечебных учреждений и выполняется главным образом в бюджетной поликлинической системе. Оперативное лечение этого заболевания, особенно лазерное и высокотехнологичное, является более коммерчески привлекательным и поэтому довольно распространено и в коммерческих лечебных учреждениях.
Третьей по частоте причиной обращений офтальмологических пациентов в суды являются недостатки при проведении рефракционных операций на роговице. В отличие от случаев катаракты и глаукомы, здесь пациентами офтальмологов обычно являются молодые, здоровые люди, желающие косметических улучшений (отказа от ношения очков). Счет выполняемых в год операций этого типа в настоящее время идет уже на миллионы.
Однако с увеличением количества операций и хирургов, их выполняющих, с расширением показаний для выполнения операции растет и количество осложнений, которые зачастую имеют юридические последствия. Эти осложнения можно разделить на до - и послеоперационные. В качестве отдельной группы можно выделить несоответствие результатов операции ожиданиям пациента [2, 3].
Хирургическая коррекция аномалий рефракции, не входящая в систему обязательного медицинского страхования и высокодоходная, внедрялась и до сих пор выполняется главным образом в коммерческих лечебных учреждениях.
Представленные данные позволяют сделать вывод о различном профиле конфликтогенности, свойственном коммерческим и бюджетным лечебным учреждениям. Эти различия систематизированы в табл. 1.
Таблица 1
Основные функциональные различия бюджетных
и коммерческих лечебных учреждений и влияние этих различий
на конфликтность
Признак Вид офтальмологического ЛПУ
Бюджетное Коммерческое
Плановое/срочное лечение ....../\......
\/ ...... .......
Средний возраст больных плановой /\ ...... .......
хирургии ......\/......
Средняя длительность лечения /\ ...... .......
......\/......
Комплаентность пациентов ...... ........ /\
......\/.......
Автономия пациентов ...... ........ /\
......\/.......
Прогноз для пациентов ...... ........ /\
......\/.......
Стоимость лечения ....../\......
\/ ...... .......
Выбор методов лечения /\
\/
Технологический уровень лечения ...... ........ /\
......\/.......
Объем коммуникации сторон лечебного ...... ........ /\
процесса ......\/.......
Объем требований пациента ....../\......
\/ ...... .......
Комфортность лечения /\
\/
Условные обозначения:
(выделенный цветом квадрат) -
/\ - больше; - меньше; ... негативное влияние на уровень
\/ конфликтности.
Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что для бюджетных лечебных учреждений конфликтность порождает относительно низкая комплаентность и автономия пациентов, худший прогноз для них, низкий технологический уровень лечения и недостаточный объем коммуникации сторон лечебного процесса. Для коммерческих ЛПУ основной вклад в уровень конфликтности вносят относительно высокий объем требований пациентов, их более молодой возраст, преобладание среди них пациентов планового лечения при малой его длительности и высокой стоимости.
Таким образом, из изложенного можно вывести некоторые практические положения, способствующие оптимизации контроля рисков в сфере здравоохранения и, в частности, в офтальмологии:
- внедрение технологий управления рисками;
- стандартизация и облегчение доступа к информации о случаях врачебных ошибок и других конфликтогенных ситуациях;
- обобщение и доведение до медицинского персонала общих принципов минимизации рисков;
- утверждение в среде персонала положений о приоритете безопасности пациентов и минимизации рисков для них;
- повышение адаптивности индивидуализации медицинской коммуникации.
Приведенные положения позволят обеспечить стабилизацию, а возможно, и снижение рисков для пациентов при офтальмологическом лечении, более полное и сбалансированное внедрение пациентоцентрического подхода к лечению с активным вовлечением пациента в процесс принятия решений, повышение информированности врачей и их подготовленности к действиям в рискогенных ситуациях, более оптимальное распределение ресурсов системы здравоохранения.
Список литературы
1. Волков В. В. Глаукома при псевдонормальном давлении. М.: Медицина, 2001. 267 с.
2. Першин К. Б., Пашинова Н. Ф. Осложнения LASIK: анализ 12500 операций // Клиническая офтальмология. 2001. N 4. Т. 1. С. 96 - 100.
3. Aldave A. J., Hollander D. A., Abbott R. L. Late-onset traumatic flap dislocation and diffuse lamellar inflammation after laser in situ keratomileusis // Cornea. 2002. V. 21. P. 604 - 607.
4. Brazier M. Medical Negligence // Medicine, Patients and the Law. Penguin Books, 1992. P. 112 - 139.
5. Brick D. C. Risk management lessons from a review of 168 cataract surgery claims // Surv. Ophthalmol. 1999. Vol. 43. P. 356 - 360.
6. Cavanaugh T. C. How American Juries Evaluate Vision Loss Cases // LiNC. 2002. V. 10. N. 2. P. 4 - 6.
7. Fischer J. E. The effect of litigation on surgical practice in the USA. // Br. J. Surg. 2000. Vol. 87. P. 833 - 834.
8. Kelly S. P. Guidance on patient safety in ophthalmology from the Royal College of Ophthalmologists // Eye. 2009. V. 23. P. 2143 - 2151.
9. Marchant J. Rising malpractice threat prompts caution // Diagnostic Imaging Europe. 2001. Vol. 17. P. 24 - 26.
10. Mavroforou A. et al. The importance of communication between physicians and patients: special considerations in the era of endovascular therapy. Int. Angiol. 2001. Vol. 21. P. 99 - 102.
11. Meredith V., Cook C. B., Penman A. Use of the Physician Insurers Association of America database as surveillance tool for diabetes-related malpractice claims in the US // Diabetes Care. 1998. Vol. 21. P. 1096 - 1100.
12. Pallikaris I., Papatzanaki M., Stathi E. Z., Frenschock O., Georgiadis A. Laser in situ keratomileuses // Laser Surg. Med. 1990. Vol. 10. P. 463 - 468.
13. Powell P. V. An audit of the handling of medical negligence complaints by a health board // Health Bull (Edinb.) 1995. Vol. 53. P. 196 - 205.
14. Reason J. Human Error and Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate Publishing Ltd: Aldershot, UK, 1997.
15. Reason J. Human error: models and management // Brit. Med. J. 2000. V. 320. P. 768 - 770.
16. Van Buskirk E. M., Cioffi G. A. Glaucomatous optic neuropathy // Am. J. Ophthalmol. 1992. Vol. 113. P. 447 - 452.
------------------------------------------------------------------
Название документа