Информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство в контексте законодательства о защите прав потребителей

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО В КОНТЕКСТЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА О ЗАЩИТЕ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ

С. И. ПОМАЗКОВА

Помазкова Светлана Ивановна, заведующая кафедрой гражданско-правовых дисциплин Российского нового университета, кандидат юридических наук, доцент.

Статья посвящена морально-этическим и правовым аспектам информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство. Эти вопросы рассматриваются в тесной взаимосвязи с неотъемлемыми правами человека и проблемами защиты прав потребителей.

Ключевые слова: информация, пациент, медицинское вмешательство, патернализм, права человека, защита прав потребителей.

Informed voluntary agreement of patient to medical intervention in the context of legislation on protection of rights of consumers S. I. Pomazkova

The article is devoted to moral-ethic and legal aspects of informed voluntary agreement of patient to medical intervention. These issues are considered in close connection with integral human rights and problems of protection of rights of consumers.

Key words: information, patient, medical intervention, paternalism of human rights, protection of human rights.

Проблемы информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство имеют разноаспектный характер (правовой, этический, медицинский, социальный) и вызывают вполне понятный интерес как со стороны медицинских работников и пациентов, так и со стороны законодательных органов и ученых. Развитие института информированного добровольного согласия пациента связано с юридическим закреплением прав человека в Декларации прав человека 1948 г. (принята Генеральной Ассамблеей ООН 10.12.1948) <1>, в Конвенции о защите прав человека и основных свобод (заключена в г. Риме 04.11.1950) <2> и других источниках международного права. В этих документах возводятся в ранг безусловных приоритетов основные права человека, достоинство и ценность человеческой личности, что в целом должно содействовать социальному прогрессу и улучшению условий жизни при большей свободе. -------------------------------- <1> Российская газета. N 67. 05.04.1995. <2> Бюллетень международных договоров. 2001. N 3.

Складывающиеся с тех пор новые формы общественных отношений проявили себя во всех сферах жизни. Реализация прав человека, прежде всего права на жизнь и здоровье, невозможна без разработанного механизма их защиты. Существуют разные системы защиты основных прав и свобод человека как в публично-правовой, так и частноправовой сфере. Одной из них является защита прав потребителей. Пациент, получающий медицинскую помощь (медицинскую услугу) <3>, может быть отнесен к потребителям. Международное и национальное право все больше становится сориентированным на защиту прав пациента как потребителя медицинских услуг. Внедрение системы защиты прав потребителей в различные по своему характеру общественные отношения становится общей тенденцией. Так, например, А. В. Жупанов подчеркивает, что "статья 153 Договора ЕС в редакции 1997 г. предусматривает необходимость инкорпорации прав потребителей при реализации политики ЕС в других сферах" <4>. То же самое касается и сферы медицинской деятельности. -------------------------------- <3> Автор рассматривает эти понятия как тождественные. <4> Право Европейского союза: Учебное пособие / С. Ю. Кашкин, А. О. Четвериков, П. А. Калиниченко. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Проспект, 2011. С. 187.

В России также прослеживается эта тенденция, хотя данный процесс идет весьма противоречиво. Так, в преамбуле Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 <5> (в ред. от 25.06.2012) "О защите прав потребителей" (далее - Закон "О защите прав потребителей") исполнитель определяется как организация независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, выполняющие работы или оказывающие услуги потребителям по возмездному договору. В п. 8 ст. 84 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (в ред. от 25.06.2012) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" прямо указывается, что к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" <6>. Согласно Правилам предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями отношения, возникающие при этом, подпадают под регламентацию Закона "О защите прав потребителей". Таким образом, можно сделать вывод, что российское законодательство о защите прав потребителей регулирует отношения только в сфере возмездного оказания услуг. Вне данного правового поля оказались отношения с пациентами, получающими медицинскую помощь в рамках обязательного медицинского страхования. Признавая несправедливость такого положения, Пленум Верховного Суда РФ вынес Постановление, в котором указывается, что "к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей" <7>. Таким образом, к субъектам прав потребителей теперь относятся граждане, которые получают, как считалось ранее, "бесплатную медицинскую помощь". Эта позиция нашла поддержку в Роспотребнадзоре <8>, хотя при этом было подчеркнуто, что согласно ч. 2 ст. 84 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" "платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования". Налицо противоречие, хоть и в интересах граждан, положений Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 и российского законодательства. Следует сделать дальнейшие шаги, продиктованные логикой защиты прав человека: надлежащая защита прав пациента требует законодательного закрепления возможности применения законодательства о защите прав потребителей ко всем категориям граждан, получающим медицинскую помощь (медицинскую услугу). -------------------------------- <5> Ведомости СНД и ВС РФ. 09.04.1992. N 15. Ст. 766; Собрание законодательства РФ. 15.01.1996. N 3. Ст. 140. <6> Собрание законодательства РФ. 28.11.2011. N 48. Ст. 6724. <7> Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" // Бюллетень Верховного Суда РФ. 2012. N 9. <8> Письмо Роспотребнадзора от 23.07.2012 N 01/8179-12-32 "О Постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей" // URL: http://rospotrebnadzor. ru.

Приравнивание правового статуса любого пациента к потребителю позволяет иначе взглянуть на проблему информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство. Одним из составляющих элементов информированного добровольного согласия является информация, которая должна быть предоставлена пациенту. Согласно ст. 10 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" <9> исполнитель обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию об услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора. Предписанные данным Законом требования к содержанию информации в большинстве своем не могут относиться к медицинской помощи. Но правила о предоставлении сведений об основных потребительских свойствах услуг, информации о правилах оказания услуг; о конкретном лице, которое будет оказывать услугу, и информации о нем, если это имеет значение, исходя из характера услуги; о предоставлении сведений о цене и условиях приобретения услуг вполне применимы в сфере медицинской деятельности. -------------------------------- <9> Ведомости СНД и ВС РФ. 09.04.1992. N 15. Ст. 766; Собрание законодательства РФ. 15.01.1996. N 3. Ст. 140.

В той же ст. 10 Закона "О защите прав потребителей" указывается на возможность особых правил предоставления информации потребителю: "...по отдельным видам услуг перечень и способы доведения информации до потребителя устанавливаются Правительством Российской Федерации". Медицинская помощь (медицинские услуги) является именно таким специфическим видом услуг. В п. 1 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" установлен такой перечень: о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Данный Закон устанавливает также право пациента на предоставление имеющейся в медицинской организации информации о состоянии своего здоровья, в том числе сведений о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи (ст. 22). Существенных противоречий в указанных Законах нет, но тем не менее представляется необходимым свести воедино требования об информации, регламентированные законодательством о защите прав потребителей и законодательством о здравоохранении. Это позволит уточнить права и обязанности медицинской организации, медицинских работников и пациента. При этом пока остается нерешенной проблема способов предоставления этой информации. В Общественном докладе Объединения потребителей России "Двадцать лет с правом переписки", посвященном потребительскому праву и национальной системе защиты потребителей, отмечалось следующее: "Не существует ни одного нормативного документа, устанавливающего способы доведения информации об услугах. Отраслевые правила их оказания в общем виде содержат перечни информации, подлежащей предоставлению потребителям, но способы предоставления этой информации практически нигде не раскрываются. Поскольку способы предоставления информации законодательством императивно не предусмотрены, в случае возникновения конфликтных ситуаций и рассмотрения их в судах потребители остаются в проигрыше" <10>. Для сферы медицинской деятельности при отсутствии специальных знаний у пациента в области медицины принципиально важным является вопрос, как адаптируется необходимая информация к возможностям восприятия ее пациентом (с учетом уровня грамотности, психологических и возрастных особенностей) и способах передачи ее пациенту (письменно или устно, соотношение объема информации, передаваемой в той или другой форме). Не всегда определены особенности предоставления информации при отдельных видах медицинского вмешательства. В результате можно согласиться с мнением авторов, которые считают, что существует ряд проблем при оказании медицинской помощи, "которые не позволяют считать право пациента на информированное добровольное согласие (ИДС) окончательно решенным и удовлетворяющим современному уровню регламентации взаимоотношений субъектов медицинских правоотношений" <11>. -------------------------------- <10> URL: http://www. potrebitel-russia. ru/7icH741. <11> Александрова О. Ю., Вольская Е. А., Базаров С. Б. Проблемы реализации права пациента на информированное добровольное согласие при медицинском вмешательстве // Главврач. 2008. N 1. СПС "КонсультантПлюс".

Другим компонентом института информированного добровольного согласия пациента является выражение его согласия на медицинское вмешательство. Законодательное закрепление необходимости получения согласия пациента на медицинское вмешательство свидетельствует о принимаемых мерах в рамках охраны и защиты основных прав человека. Европейский суд по правам человека констатировал наличие конфликта между интересом государства в защите жизни и здоровья своих граждан и правом лица на личную автономию в сфере личной неприкосновенности и религиозных убеждений <12>. Возникает сложная дилемма этико-правового характера, касающаяся взаимосвязи прав и свобод человека: чему отдать приоритет - праву на жизнь и здоровье или праву на личную автономию? Закрепление в законодательных актах права на отказ от медицинского вмешательства позволяет сделать вывод, что при разрешении данной проблемы приоритет отдается праву на личную автономию, свободу и личную неприкосновенность. В связи этим весьма примечателен вывод Европейского суда по правам человека: "Свобода согласия на конкретную медицинскую помощь или отказа от нее или выбора альтернативного вида помощи имеет существенное значение для принципов самоопределения и личной автономии, хотя публичный интерес в сохранении жизни или здоровья пациента, несомненно, является законным и весьма значимым, он должен уступать более значимому интересу пациента в распоряжении своей собственной жизнью. Свободный выбор и самоопределение сами по себе являются основными составляющими жизни, и в отсутствие указания на необходимость защиты третьих лиц государство должно воздерживаться от вмешательства в индивидуальную свободу выбора в сфере здравоохранения, поскольку такое вмешательство может только уменьшить, а не увеличить ценность жизни" <13>. -------------------------------- <12> П. 134 Постановления ЕСПЧ от 10.06.2010 "Дело "Свидетели Иеговы" в Москве и другие (Jehovah's Witnesses of Moscow and others) против Российской Федерации" (жалоба N 302/02). По делу обжалуется нарушение права на свободу вероисповедания, выражения своего мнения и объединения. По делу нарушены требования ст. 9, 11, 14, п. 1 ст. 6 Конвенции о защите прав человека и основных свобод // Российская хроника Европейского суда. 2011. N 2. <13> Там же.

Подобная позиция существенным образом влияет на институт защиты прав потребителей, так как пациент (потребитель медицинских услуг), выразив согласие на определенное медицинское вмешательство и реализуя при этом право на распоряжение собственной жизнью, становится отчасти ответственным за результаты оказываемой ему медицинской помощи. Проблема соотношения патернализма и информированного согласия пациента является в настоящее время точкой отсчета в оказании медицинской помощи, влияющей на отношения медицинского работника и пациента, на результаты медицинского вмешательства, на ответственность за эти результаты. Патернализм в отношениях между врачом и пациентом был предопределен той шкалой нравственных ценностей, которые существовали веками. Применение власти в отношении человека считалось оправданным в силу отсутствия у него знаний и опыта. Это касалось и медицинской сферы. "Отеческое" вмешательство врача в жизнь другого человека рассматривалось как действия с целью принести ему благо, предотвратить возникший вред здоровью. Никто не сомневался в нравственности подобной деятельности, поскольку она виделась как целесообразная, единственно могущая принести положительные результаты в лечении больного. Но патернализм нельзя рассматривать полностью как деспотизм, тиранию над личностью. В результате выстраивались нравственные отношения, которые включали и такие структурные элементы, как обязанность, долг, ответственность врача перед пациентом. Таким образом, патернализм в медицинской сфере как своеобразная опека врача над пациентом имеет два аспекта: с одной стороны, присутствует некий диктат, принуждение над пациентом, хотя и с благой целью, с другой стороны, врач берет на себя полную ответственность за результаты медицинского вмешательства. Построение гражданского общества, где права человека становятся во главу угла, привело к изменению и юридических систем, пронизывающих общество. И. А. Покровский еще в свое время отмечал, что чем далее, тем более определенное наблюдается движение по пути охраны человеческой личности как таковой во всей совокупности ее индивидуальных интересов и особенностей <14>. Эти процессы не могли не затронуть и сферу медицинской деятельности. Новая система общественных отношений отразилась и на правовых формах взаимосвязи между врачом и пациентом, что привело к появлению института информированного согласия пациента на медицинское вмешательство, в рамках которого пациент может реализовать свое право на автономию личности, свободу, телесную неприкосновенность и, в конечном итоге, на жизнь. -------------------------------- <14> Покровский И. А. Основные проблемы гражданского права. М.: Статут, 1998. С. 121.

Противоречат ли морально-этические установления клятвы Гиппократа, Женевской декларации (1947 г.), клятвы российского врача новому формату отношений врача и пациента? Нам представляется, что нет. Клятва врача лишь подтверждает готовность лица взять на себя ответственность за жизнь и здоровье другого человека, но не устанавливает при этом "патерналистские" отношения между врачом и пациентом. Тесное переплетение моральных и правовых основ медицинской помощи влечет за собой ряд проблем, которые приобрели злободневный характер. Медицинская помощь, как и любая иная общественная деятельность, должна осуществляться в определенных правовых рамках. "Одно из первых и самых существенных требований, которые предъявляются к праву развивающейся человеческой личностью, является требование определенности правовых норм. Всякая неясность в этом отношении противоречит самому понятию правопорядка и ставит человека в весьма затруднительное положение: неизвестно, что исполнять и к чему приспосабливаться" <15>. -------------------------------- <15> Покровский И. А. Указ. соч. С. 89.

Определенность норм права, регламентирующих оказание медицинской помощи (медицинских услуг), необходима и пациенту, и врачу. Информированное добровольное согласие рассматривается порой не как осуществление прав человека как пациента, а как форма защиты врача. Так, например, И. В. Силуянова полагает, что "отказ от информированного согласия лишил бы врача правовых гарантий защиты от неизбежных профессиональных рисков, которые особенно необходимы в новых социально-экономических условиях" <16>. -------------------------------- <16> Силуянова И. В. Патернализм и информированное согласие: проблема совместимости // Главврач. 2006. N 3. СПС "КонсультантПлюс".

Нормативно-правовое закрепление прав и обязанностей врача и пациента помогает совершенствовать механизм защиты и прав потребителей медицинских услуг. Но стремление рассматривать отношения врача и пациента как только правовые не может принести успеха в достижении конечной цели - сохранения жизни и здоровья человека. Невозможно игнорировать и морально-этическую составляющую этих отношений, которую сложно выразить и оформить юридически. Это касается и пациентов, и медицинских работников. Нельзя не согласиться с С. С. Алексеевым, утверждавшим: "...и во всех случаях взаимное благотворное влияние, взаимодополнительность и взаимодействие морали и права не должны быть подменой одного другим, когда разрушается целостное и одновременно двустороннее, морально-правовое обеспечение упорядоченного функционирования их глубоко человеческой первоосновы и когда может произойти превращение важнейшей составляющей - свободы - в произвол, в хаос вседозволенности" <17>. -------------------------------- <17> Алексеев С. С. Право: азбука - теория - философия: опыт комплексного исследования. М.: Статут, 1999. С. 343.

Закрепление в законодательстве положений об информированном добровольном согласии не устраняет отношений патернализма, что проявляется в возможности медицинского вмешательства без согласия пациента. В связи с этим важно найти баланс между морально-этическими и правовыми основами оказания медицинской помощи. Максимальная правовая регламентация предоставления медицинских услуг, насколько позволяет их специфика, тщательно проработанная процедура, содержание и форма информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство позволят избежать многих споров между врачом и пациентом, помогут повысить эффективность защиты прав пациента как потребителя медицинских услуг.

------------------------------------------------------------------

Название документа