Право на здоровье: современные тенденции развития законодательства в области здравоохранения

ПРАВО НА ЗДОРОВЬЕ: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА В ОБЛАСТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ <*>

В. В. ШКАРИН, Г. Ю. БУДАРИН

Шкарин Владимир Вячеславович, министр здравоохранения Волгоградской области, кандидат медицинских наук, доцент.

Бударин Глеб Юрьевич, заместитель главного редактора федерального научно-практического журнала "Социальное и пенсионное право", кандидат социологических наук.

Любой человек при обращении в учреждения здравоохранения за медицинской помощью становится пациентом, приобретая соответствующие этому статусу права и обязанности. Однако законодательное оформление этих прав и обязанностей не всегда соответствует этическим ожиданиям пациентов и медицинских работников. Статья посвящена анализу возникающей коллизии и формулирует некоторые представления, способствующие ее преодолению.

Ключевые слова: закон, охрана здоровья граждан, государство, права пациента, этическая экспертиза, дегуманизация медицины.

Any person addressing to institutions of health care for medical care becomes a patient acquiring the relevant rights and duties. However legislative formalization of these rights and duties do not always correspond ethic expectations of patients and medical workers. The article is devoted to analysis of arising conflict and formulates certain ideas promoting negotiation thereof.

Key words: the law, health protection of citizens, the state, the rights of the patient, ethical examination, dehumanization medicine.

Конституционной основой реализации прав пациента является ряд закрепленных в Конституции Российской Федерации, принятой на всенародном референдуме 12 декабря 1993 г., прав и свобод человека и гражданина. Это, прежде всего, право на охрану здоровья, медицинскую помощь, которая в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет бюджетных средств, страховых взносов и других поступлений (ст. 41). Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинской помощи и финансирование федеральных программ охраны и укрепления здоровья населения. Закрепленное в Конституции право на личную и семейную тайну, на тайну переговоров и иных сообщений (ст. 23) представляет собой конституционную основу реализации права пациента на конфиденциальность сведений о его обращении за медицинской помощью, о состоянии его здоровья, а также иной информации, которую он сообщает врачу о себе при осмотре и в ходе лечения, т. е. права на врачебную тайну. В ст. 21 Конституции РФ закреплено право каждого гражданина на охрану его чести и достоинства, в части второй данной статьи указывается, что "никто не может быть без добровольного согласия подвергнут медицинским, научным или иным опытам". Данное положение имеет прямое отношение к реализации сразу нескольких прав пациента. В сочетании с положениями о личной неприкосновенности (ст. 22) и о свободе мнений и убеждений и отказа от них (ст. 29) это положение создает конституционную основу права пациента на информированное согласие на медицинское вмешательство и права пациента на отказ от медицинского вмешательства. Исходя из соответствующих конституционных положений в ст. 150 Гражданского кодекса РФ жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность и иные личные неимущественные права и другие нематериальные блага определяются как неотчуждаемые и непередаваемые другим людям. Уголовный кодекс РФ, введенный в действие в январе 1997 г., в числе прочих правовых норм предусматривает наказания за неосторожные действия, повлекшие за собой смерть или причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ст. ст. 109, 118), принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации, совершенное с применением насилия либо с угрозой его применения, либо в отношении лица, находящегося в беспомощном или зависимом от виновного состоянии (ст. 120), заражение ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ст. 122), незаконное производство аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля и др. (ст. 123), неоказание помощи больному, повлекшее по неосторожности причинение средней тяжести или тяжкого вреда здоровью, либо смерть больного (ст. 124), нарушение неприкосновенности частной жизни, в том числе лицом, использовавшим свое служебное положение (ст. 137), незаконную выдачу либо подделку рецептов и иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ (ст. 233), незаконное занятие частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью, повлекшее по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть человека (в ст. 235 Уголовного кодекса разрешение на занятие избранными видами деятельности прямо связывается с наличием лицензии), нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовые заболевания или отравления людей, либо смерть человека (ст. 236), сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей (ст. 237). Законодательство об охране здоровья граждан представляет собой массив нормативных правовых документов федерального и регионального уровней, разрабатываемых на протяжении последних десяти лет. С развитием демократии в России, с началом становления нового Российского государства, правовая защита здоровья и права на него были приоритетами законотворческой деятельности. Но этот этап также уже миновал. Система социальных отношений, сложившихся после распада СССР, закрепилась, прошла проверку практикой. И оказалось, что проспективные законы во многом не соответствуют требованиям времени. Другими словами, отношения медицины и государства оказались не такими, как ожидалось, что непосредственно сказывалось на здоровье нации. Была проделана большая работа по модернизации законодательства в области здравоохранения. Принципиальными результатами этой работы стало принятие трех новых законов: - Федерального закона N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (М., 2011); - Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании" (М., 2010); - Федерального закона N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" (М., 2010). Все три документа вызвали бурную дискуссию, особенно Закон N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Высказываемые в процессе дискуссии мнения можно было довольно четко разделить на три категории: 1) прагматические (определялась возможность применения статей Закона на практике); 2) юридические (оценивалась правовая корректность статей Закона); 3) эмоционально-нравственные (выражалась непосредственная реакция на определенные статьи Закона, вызванная их противоречием и/или соответствием личным моральным установкам граждан). В последнюю категорию вошло наибольшее количество критических замечаний, что вполне объяснимо. На них можно было бы не обращать внимания, поскольку это было просто выражением настроения, всплеском эмоций, не очень аргументированных, часто необоснованных. Но само наличие таких спонтанных мнений и суждений при обсуждении важнейшего для отечественной медицины документа весьма показательно. Оно свидетельствует о том, что законодательный документ - это не просто свод юридических положений, он касается реальной жизни, реальных отношений, конкретных людей с их опытом, эмоциями, знаниями, ожиданиями. А это значит, что любой законопроект имеет нравственный смысл и, следовательно, нуждается в этической оценке. Данный вывод подтверждается признанным в науке соотношением морали и права, нравственных норм и юридических актов <1>. Но можно ли привести пример этической экспертизы хотя бы одного законопроекта в истории новой России? По нашему мнению, таких примеров еще не было. Не будем останавливаться на законопроектах вообще, обратим внимание только на те документы, которые касаются проблем охраны здоровья и, следовательно, имеют непосредственное отношение к теме данной статьи. -------------------------------- <1> Седова Н. Н. Все законы когда-то были нормами морали, но не все моральные нормы становятся законами // Биоэтика. 2009. N 1 (3). С. 37 - 42.

Обсуждению ФЗ N 323 предшествовало горячее обсуждение проекта Закона РФ "Об обращении лекарственных средств" в 2009 - 2010 гг. Подробную дискуссию на эту тему публиковал журнал "Биоэтика" <2>. В ней обращалось внимание, прежде всего, на моральный смысл Закона. В частности, высказывалось удивление по поводу того, что этическую экспертизу в сфере клинических испытаний лекарственных средств должен проводить только один легитимный субъект, тогда как функционирование сети этических комитетов только повысило бы уровень контроля в данной сфере. Это всего лишь пример, и мы не будем обсуждать, что было бы, прислушайся к этому мнению законодатели. -------------------------------- <2> Мохов А. А. Права и обязанности граждан в сфере обращения лекарственных средств // Биоэтика. 2009. N 2 (4). С. 18 - 20.

Затем обсуждался, правда, очень незаметно и тихо, проект Закона РФ "Об обязательном медицинском страховании". Этические суждения высказывались, но какой-либо единой моральной оценки выработано не было. Полагаем, этим просто никто не стал заниматься. Но этическая некомпетентность разработчиков проекта нового Закона "Об охране здоровья граждан" и законодателей, рассматривавших его, заставляет принципиально поставить вопрос о необходимости этической экспертизы законопроектов в области охраны здоровья. Дело в том, что этические вопросы в новом Законе вообще представлены некорректно. Приведем примеры. Статья 28. Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья: "...2. Общественные объединения по защите прав граждан в сфере охраны здоровья могут в установленном законодательством Российской Федерации порядке принимать участие в разработке норм и правил в сфере охраны здоровья и решении вопросов, связанных с нарушением таких норм и правил". Некорректное с юридической и этической точки зрения положение: нормы морали отличаются от норм права стихийностью формирования. Никто не может сформулировать норму морали, по которой люди должны жить, она возникает сама из их собственного опыта. Разрабатывать можно только нормы права. Видимо, этика и право для разработчиков закона - это синонимы. Статья 73. Обязанности медицинских работников и фармацевтических работников: "1. Медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии...". Думаем, не стоит напоминать, что этика состоит из двух частей: аксиологии и деонтологии, поэтому выражение "этики и деонтологии" некорректно, его можно расшифровать как "аксиологии, деонтологии и деонтологии". Тем не менее вызывает удивление, что соотношение понятий "этика" и "деонтология" авторам проекта закона не было известно. Эти терминологические казусы ясно показывают, что этические знания не были востребованы разработчиками при подготовке закона. Но самое неприятное, что и этическая экспертиза документа, по всей видимости, не проводилась. Об этом говорит стиль некоторых статей. Например, ст. 27 "Обязанности граждан в сфере охраны здоровья" содержит формулировки трех обязанностей граждан: "1. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья. 2. Граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний. 3. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях". Налицо отсутствие указаний на ответственность за их невыполнение. С этической да и с юридической точки зрения норма действует только тогда, когда предусмотрены санкции за ее невыполнение. Даже если дополнить эту статью хотя бы таким положением: "...Невыполнение гражданами своих обязанностей по охране здоровья ограничивает их права на получение бесплатной медицинской помощи", - то она приобрела бы характер, более близкий к законченному. Таким образом, этическая экспертиза любого законопроекта в области охраны здоровья: а) необходима; б) позволяет придать дополнительную юридическую силу его положениям и в) способствует ликвидации ошибок некомпетентных в этических вопросах авторов законопроекта. Особого внимания в контексте сделанных замечаний заслуживает глава 4 ФЗ N 323. Прежде всего потому, что глава, посвященная правам пациентов, юридически закрепляет нормы взаимоотношений, предписанные принципом уважения автономии пациента. Мы не нашли в тексте Закона положений, которые в какой-то степени ущемляли бы права пациента и, следовательно, нарушали бы его автономию. Однако дарованные законом права предполагают соответствующие обязанности и ответственность за невыполнение этих обязанностей. В этом смысле к пациентам закон предъявляет минимальные требования, несимметричные предоставленным правам. Сравнение прав и обязанностей пациентов приведено в табл. 1.

Таблица 1

Номенклатура статей ФЗ "Об охране здоровья граждан", посвященных правам и обязанностям пациентов Глава 4 "Права и обязанности граждан в сфере охраны здоровья"

Статья 14 "Право на охрану здоровья" Статья 23 "Обязанности граждан в сфере Статья 15 "Право на медицинскую помощь" охраны здоровья" 1. Граждане в случаях, Статья 16 "Право на информированное предусмотренных законодательством добровольное согласие на медицинское Российской Федерации, обязаны вмешательство и право на отказ проходить медицинские осмотры, а от медицинского вмешательства" граждане, страдающие заболеваниями, представляющими Статья 17 "Право граждан на выбор опасность для окружающих, врача и медицинской организации" в случаях, предусмотренных законодательством Российской Статья 18 "Право граждан на информацию Федерации, обязаны проходить о состоянии здоровья" обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих Статья 19 "Право граждан на информацию заболеваний. о факторах, влияющих на здоровье" 2. Граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим Статья 20 "Права работников, занятых лечения, определенный на период отдельными видами работ, на охрану временной нетрудоспособности, здоровья" и правила поведения больного в медицинских организациях Статья 21 "Права военнослужащих и лиц, приравненных по медицинскому обеспечению к военнослужащим, а также граждан, проходящих альтернативную гражданскую службу, граждан, подлежащих призыву на военную службу (направляемых на альтернативную гражданскую службу), и граждан, поступающих на военную службу (приравненную к ней службу) по контракту, на охрану здоровья"

Статья 22 "Права лиц, задержанных, заключенных под стражу, отбывающих наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста, на получение медицинской помощи"

Некомплаентность пациентов, нарушение правил здорового образа жизни, недисциплинированность в отношении профосмотров, диспансеризации и прочих контактов с медицинскими работниками - все это ролевые нарушения, которые снижают эффективность работы врача. Но пациенты изначально рассматриваются только как люди страдающие, а потому не отвечающие за свое поведение. Это соображение, видимо, помешало законодателям четко прописать ответственность пациентов за небрежное отношение к своему здоровью. А ведь можно было бы предусмотреть для людей, ведущих нездоровый образ жизни, имеющих вредные привычки, отказ в обязательном медицинском страховании в пользу добровольного. Таким образом, был бы реализован принцип справедливости. В Законе этот принцип очень слабо выражен и в положениях, касающихся прав медицинских работников. Отношения между пациентом и медицинским работником закреплены в нем как асимметричные. Правам пациентов посвящены девять статей, правам медицинских и фармацевтических работников - только одна. Обязанности пациентов уместились в двух пунктах, обязанности медицинских работников - в четырех, но к ним добавлены еще семь пунктов ограничений. Хотя здесь стоит отметить удачную попытку законодателей разрешить юридическим способом дискуссию о взаимоотношениях врачей и фармацевтического бизнеса. В статьях, посвященных информированности пациентов, достаточно полно учтен опыт дискуссий в биоэтике по поводу информированного согласия. А что касается ориентации Закона в области моделей врачевания, то здесь, на наш взгляд, произошло некоторое "смешение жанров". Абсолютизация прав пациентов и нивелирование прав врачей, казалось бы, свидетельствует о негативном отношении к патерналистской модели и ориентации, скорее, на контрактную модель. Недаром в терминологической части Закона медицинская помощь определена как медицинская услуга или комплекс медицинских услуг. В то же время ответственность медицинских работников и медицинских организаций прописана столь подробно и строго, что ее объем соответствует именно патерналистским отношениям. Юридических противоречий здесь нет, но нравственная коллизия налицо. А любые нравственные сомнения так или иначе сказываются на юридическом смысле документа. Здесь произошло то же самое. Эти неточности в Законе имеют одну причину - вопрос о взаимной ответственности медицинских работников и пациентов в этическом поле пока не решен и, следовательно, не может иметь адекватного юридического толкования. Здесь нет вины законодателей, здесь, скорее, вина специалистов в области биоэтики, которые мало внимания уделяют этим проблемам. Хотя законодателей все же можно упрекнуть в некоторой некомпетентности в этических вопросах. Так, они предложили профессиональным союзам медицинских работников... разрабатывать нормы этики. Наверняка не все законодатели помнят, что нормы этики никто никогда не разрабатывает, они формируются стихийно в результате коллективного опыта людей. В этом и состоит сила морали, что она не может быть навязанной, как закон, поэтому этическая регуляция действует сильнее, чем юридическая. Этическая регуляция - это регуляция прямого действия, в то время как юридическая требует опосредующих ее социальных институтов и механизмов. Поэтому насколько действенным окажется новый закон, покажет практика. Причем зависеть это будет от его нравственного потенциала больше, чем от юридической корректности. Пока же можно сказать, что биоэтические наработки последнего времени в данном документе учтены гораздо лучше, чем, пожалуй, в любом другом документе в сфере здравоохранения. Таким образом, основная особенность формирования механизма правового регулирования медицинской деятельности в России заключается в том, что на эволюцию медицинской деятельности в стране оказали непосредственное влияние аспекты правового регулирования. По своей сути, право создает границы, в рамках которых функционирует сфера здравоохранения. В эпоху Российской империи это дало возможность развития земской медицины, в советский период истории нашей страны во многом определило общедоступность и бесплатность оказания медицинской помощи, в настоящее время обеспечена возможность развития как государственного, так и частного сектора медицинской практики. Непосредственно законы в области медицинского права всегда существовали в той степени, в которой они: а) были востребованы гражданами; б) были возможны без вреда для государственного устройства. Потребности в правовом регулировании охраны здоровья, как правило, опережали возможности и желание государственной власти его разрабатывать и реализовывать. Это становилось одним из стимулов изменения законодательства. При этом в России традиционно нравственное регулирование медицинской деятельности имело большее влияние, чем регулирование юридическое. Последние законодательные акты в сфере охраны здоровья показывают, что идет процесс формализации отношений в медицине, который неизбежно связан с ее деэтизацией и дегуманизацией. Но этот процесс может привести к тому, что нормы юридические будут не только превалировать над этическими, но и станут вытеснять нормы клинические. Врач будет думать не о пациенте, а о том, как не нарушить закон. Для того чтобы этого не произошло, нужно правильно оценить реальное место права в регуляции отношений в медицине.

Название документа