Особенности обеспечения и защиты прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, а также прав пациентов в нормативно-правовых актах допетровской Руси

ОСОБЕННОСТИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН НА ОХРАНУ ЗДОРОВЬЯ И МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, А ТАКЖЕ ПРАВ ПАЦИЕНТОВ В НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫХ АКТАХ ДОПЕТРОВСКОЙ РУСИ <*>

Э. Р. ИСХАКОВ, С. Г. АКСЕНОВ

-------------------------------- <*> Iskhakov E. R., Aksenov S. G. Responsibility of doctors for improper treatment in normative-law documents issued before 1802: historical-law aspect.

Исхаков Эдуард Робертович, профессор кафедры криминологии и психологии Уфимского юридического института МВД России, доктор медицинских наук, профессор.

Аксенов Сергей Геннадьевич, декан факультета защиты в чрезвычайных ситуациях Уфимского государственного авиационного технического университета, доктор экономических наук, кандидат юридических наук, профессор.

В статье рассматриваются особенности законодательства, отражающие права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, а также права пациентов в различные периоды отечественной истории.

Ключевые слова: российская государственно-правовая политика, становление и развитие законодательства, права пациентов, права граждан на охрану здоровья.

The article considers features of Russian legislation reflect human rights for well-being and medical care, patients rights in period before Tsar Peter I.

Key words: Russian state and legal policy, formation and development of legislation, patients rights, human rights for well-being.

Официально такие термины, как "права человека в области охраны здоровья", "права пациентов" и особенно их защита появились в Российском законодательстве каких-то двадцать лет назад. (Автор данной статьи во время учебы в медицинском институте в 80-е годы даже и не слышал таких терминов, как "права пациента", "защита прав пациентов" и прочих.) В Конституции Российской Федерации закреплено одно из основных прав человека - право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Права граждан в области охраны здоровья являются достаточно широким по содержанию понятием - эти права принадлежат им всю жизнь. Данные субъективные права гарантируются как юридическими обязанностями государства в целом, так и его исполнительными и законодательными органами, должностными лицами, медицинскими учреждениями, медицинскими работниками <1>. Права пациентов являются более узким понятием и возникают как при обращении за медицинской помощью, так и в самом процессе ее оказания. Развитие современного Российского законодательства по здравоохранению все больше и больше акцентирует внимание именно на обеспечении и защите прав граждан при оказании им медицинской помощи, а также прав граждан, которые будут способствовать поддержанию их соматического и психического здоровья. Однако если проанализировать нормативно-правовые акты, в которых отражаются вопросы по организации здравоохранения в государстве, изданные в допетровской Руси, то в ряде из них можно найти положения, которые с сегодняшней позиции можно трактовать как "обеспечение и защиту прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь" и даже "защиту прав пациентов". Хотя каждая историческая эпоха имеет свои социальные параметры прав. -------------------------------- <1> Образцова Е. Н. Совершенствование подходов в обеспечении качества медицинской помощи и защиты прав пациентов в системе медицинского страхования: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Новокузнецк, 2008.

Если в законодательстве вопросы, отражающие организацию медицинской помощи, охраны здоровья населения, видны в тексте довольно ясно, то выявление в актах элементов обеспечения и защиты прав граждан при оказании им медицинской помощи мы будем основывать в т. ч. и на наличии юридической ответственности за совершенные при этом или при деятельности по охране здоровья правонарушения. С современной позиции, по мнению В. А. Галай, ответственность медицинских работников за невыполнение или ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей входит в механизм реализации защиты прав пациентов <2>. -------------------------------- <2> Галай В. А. Реализация прав человека и гражданина в контексте защиты прав пациента: теорет.-правовой аспект: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Киев, 2010.

Анализ Псковской судной грамоты показал, что в ней нет ничего об охране здоровья населения, оказании ему медицинской помощи, регламентации действий медицинских работников <3>. -------------------------------- <3> Энгельман И. Систематическое изложение гражданских законов, содержащихся в Псковской судной грамоте. М.; СПб.: тип. Э. Веймара, 1855. С. 199.

Существуют данные, что первая больница для простого народа на Руси была основана в 1091 г. Ефремом, архиепископом Переяславским <4>. Длительное время больницы строились при монастырях и содержались на монастырские средства или пожертвования частных лиц. Лечение в них осуществлялось бесплатно. Летопись Несторова от 1091 г. на с. 192 гласит: "Ефрем, митрополит Киевский и всеа России, построил много церквей и строение банное, и врачеве и больницы всем приходящим безвоздмездно врачевание" <5>. Но существовала в то время и светская медицина, что доказывается Русской Правдой XI столетия, которая требовала, чтобы обидчик заплатил врачу за лечение пострадавшего <6>. -------------------------------- <4> Самойлов В. О. История Российской медицины. М., 1997. С. 91. <5> Лахтин М. Этюды по истории медицины. М., 1902. С. 108. <6> Там же. С. 163.

По мнению такого исследователя, как В. В. Дрошнев, в Церковном уставе 996 г., утвержденном Указом великого князя Владимира Святославовича, мы можем найти первоначальные сведения об организации деятельности по оказанию медицинской помощи жителям России, где обозначена необходимость обеспечения минимальной медико-социальной помощи населению через существование обязательной благотворительной системы церковного и государственного призрения. Финансировалась данная деятельность за счет благотворительных средств населения, бояр и средств церкви: "Церковь в делах, по которым являлась членом гражданского русского общества, руководилась уставами, издававшимися русскими князьями" <7>. -------------------------------- <7> Дрошнев В. В. Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность // Страховое дело. 2004. N 1. С. 47 - 59.

Профессор Императорского Московского Университета И. Д. Беляев в Лекциях по истории русского законодательства описывает состояние, функции и организационную структуру духовного ведомства на основании изучения семи уставов князей, изданных до XIII в., - Церковного устава Владимира; Устава "О судах церковных", изданного Ярославом на основании Устава Владимира; Устава, данного Мстиславом Владимировичем в 1128 г. Четвертый Устав (1132 - 1135) принадлежит Всеволоду Мстиславовичу, пятый, известный под именем "О судах церковных", - тому же Всеволоду, шестой Устав принадлежит князю Ростиславу Мстиславовичу Смоленскому (1125 - 1159), седьмой Устав дан в 1137 г. Святославом Ольговичем Новгородским Софийскому Собору. Согласно им Духовное ведомство в русском обществе наряду с митрополитом, епископами, монастырями и т. д. составляли благотворительные заведения: приюты, странно приимные дома, больницы и т. п.; вместе с благотворительными заведениями церкви были подчинены: паломники, т. е. люди, отправляющиеся на поклонение св. местам в Палестину, прощенники, т. е. получившие исцеление по молитвам Церкви, также хромцы, слепцы, калеки, уроды и др. Духовенству также были подведомственны лекари. Лекари были причислены сюда потому, что во времена язычества искусство врачевания было соединено с колдовством, поэтому духовенство должно было обратить на него особенное внимание <8>. И. Д. Беляев указывает, что в этом отношении (подведомственность больниц и лекарей церкви) "Устав Владимира более или менее действовал на Руси во все времена до монгольского ига, что и не могло быть иначе, ибо основанием Устава преимущественно служил греческий Номоканон, да и самое состояние русского общества нисколько этому не противоречило. Церковь, щедро наделяемая от князей, бояр и народа, принимала на себя все бремя надзора и попечения за несчастными, которых тогдашнее общество не могло защитить от обид и притеснений, и которые по неспособности своей или за неимением средств не доставляли обществу никакой материальной пользы. Об этой заботливости Церкви о несчастных находим указания в поучении митрополита Кирилла: "Все десятины и имения, данныя церкви, даны клирошанам на потребу, старости и немощи и в недуг впадшим и чад мног прокормление, нищих кормление, обидимым помогание, странным прилежание, в напастнях пособие, в пожарах и в потоп, плененным искупление, сиротам и убогим промышление, живым прибежище и утешение, а мертвым память". Подведомственность приведенных выше учреждений духовной власти состояла в том, что они помещались на церковной земле и содержались средствами церкви, подлежали суду управ епископов или монастырей, которые имели особых блюстителей порядка и суда над ними и для защиты от всех сторонних нападков и обид" <9>. Здесь мы можем видеть, что и при Владимире, и при Ярославе (как видно из Устава его) лечебницы принадлежали церкви <10>. Согласно проведенному И. Д. Беляевым анализу содержания Церковного Устава великого князя Владимира Святославича, который имеет подлинное название "Устав Св. князя Владимира, крестившаго Руськую землю, о церковных судах", можно видеть проявление охраны прав населения, находившихся в церковных лечебницах, т. е. защиты прав пациентов от ненадлежащего лечения, хотя здесь можно усматривать и идеологическую подоплеку - борьбу язычества и христианства. Так, согласно второму отделу Устава, в котором заключаются правила о церковных судах, церковному суду подлежали чародеи и колдуны, которые принимали участие в лечении больных. Как мы можем видеть из четвертого отделения устава, в котором говорится о людях церковных, церковь крайне негативно относилась к тем лекарям, которые лечили волшебством и призыванием нечистых духов; церковь же дозволяла лечить только естественными средствами <11>. Поэтому те лица, которые лечили больных ненадлежащим образом (волшебством и призыванием нечистых духов, т. е. чародеи и колдуны), подвергались церковному суду, и таким образом больные ограждались от некомпетентных лиц, оказывающих медицинскую помощь. -------------------------------- <8> Беляев И. Д. Лекции по истории русского законодательства. 2-е изд. М.: тип. А. А. Карцева, 1888. С. 70. <9> Там же. С. 77. <10> Там же. С. 147. <11> Там же. С. 165 - 166.

Следует подчеркнуть наличие совершенно различного подхода к уходу за умалишенными в России и на Западе в средние века, хотя и в России, и на Западе психически больные считались бесоодержимыми и потому должны были находиться под исключительным надзором и влиянием церкви. Уже в XI в. при Киево-Печорском монастыре существовал приют для убогих и больных, в который принимались также и безумные (Киево-Печорский Палерик 1861 г., с. 64) <12>. К концу XI в. таких приютов было уже много, заведовали ими обыкновенно монахи. Отношение церкви к подобного рода больным было полно снисхождения и любви. На Западе же условия содержания психически больных были, как в тюрьме для преступников (на таких больных распространялись инквизиция, пытки и процессы о ведьмах). -------------------------------- <12> Подробнее см.: Лахтин М. Указ. соч. С. 103.

Наличие в законах XII - XIII вв. упоминаний о наказаниях для кудесников и волхвов, в т. ч. и смертных, с одной стороны можно рассматривать и как охрану прав граждан от оказания ненадлежащей медицинской помощи, но с другой - велась в те времена борьба нескольких медицинских направлений. Монастырская медицина, христианство вступили в борьбу с могущественным язычеством и языческим врачеванием; волхвов и кудесников преследовали за "зелейничество" и "ведовство" вплоть до сожжения на костре. О. Г. Печникова ссылается на события в Новгороде в 1227 г., когда духовенство предало огню четырех волхвов <13>. -------------------------------- <13> Печникова О. Г. Возникновение государственной медицины в России: ист.-правовой аспект // Мед. право. 2009. N 3. С. 15 - 16.

Стоглав был издан на Московском Соборе 1551 г. при царе Иване Васильевиче. В нем можно выделить раздел, условно названный И. Д. Беляевым "О благотворительности", в котором проявляются черты организации здравоохранения, распоряжения относительно помещения и ухода за лицами, нуждающимися в медицинской и социальной помощи, а также можно усмотреть оценку важности данной деятельности, т. к. контроль за ней поручался достойным (с точки зрения того времени) людям - в нем Собор постановил, чтобы государь приказал всех больных, калек и т. п. "...записывать в особые книги и устраивать для них богадельни мужские и женския, а в богадельнях кормить и одевать их за счет подаяний боголюбцев, а ходить за ними приставить из нищих же здоровых мужчин и женщин. Надзор за таковыми богадельнями был предоставлен выборным священникам и особым целовальникам из лучших городских людей" <14>. -------------------------------- <14> Беляев И. Д. Указ. соч. С. 436.

Как пишет И. Д. Беляев, с середины XVI до конца XVII в., вплоть до отмены Петром I, управление ряда областей московского государства проводилось наместниками или городскими воеводами, в обязанности которых было немало дел, связанных с охраной здоровья населения. Так, согласно статьям Судебника, ими должно было проводиться "принятие мер против морового поветрия, т. е. устройство застав, оцепление зараженных мест и т. п." <15>. -------------------------------- <15> Там же. С. 405.

Анализ Соборного уложения 1649 г. показывает, что нормы, не только защищающие и обеспечивающие права людей на охрану здоровья, но и вообще как-то регулирующие здравоохранение, отсутствуют. Реальная забота об охране здоровья в годы правления царя Алексея Михайловича не осуществлялась ввиду издания в 1649 г. Соборного уложения, полное название которого было: "уложение, по которому суд и расправа во всяких делах в Российском государстве производится, сочиненное и напечатанное при владении государя и великаго князя Алексея Михайловича". Современники описывают то время и сам факт появления уложения как свидетельство падения общества, полной бесконтрольности и злоупотребления властными полномочиями, а также самодурства администрации по отношению к простым людям. Так, доктор Коллинс, современник царя Алексея Михайловича, свидетельствовал, что "общество в царствование Алексея Михайловича до того было подобрано под опеку приказной администрации, что знакомые, видя пьяного, валяющегося на улице среди жестокой зимы, не осмеливались подать ему помощь, опасаясь, чтобы он не умер на их руках и боясь подвергнуться безпокойству разследований, потому что Земский Приказ умеет взять налог со всякаго мертваго тела, поступающего под его ведомство" <16>. Вместе с тем в гл. 25 "Указа о корчмах" были предписания об ограничении торговли алкогольными и табачными изделиями (вплоть до запрета на торговлю ими и приобретение в определенных местах), причем наказанию подвергались и те, кто продавал, и те, кто покупал. Данное явление с позиции сегодняшней борьбы за здоровый образ жизни и проблемы девиантного поведения в нашем обществе можно рассматривать и как борьбу за сохранение здоровья населения от алкоголизации и табакокурения <17>. -------------------------------- <16> Там же. С. 457. <17> Самоквасов Д. Я. Курс истории русского права. 3-е изд., испр. и доп. М.: тип. Имп. Моск. ун-та, 1908. С. 443.

А началом государственной организации здравоохранения считается учреждение Иваном Грозным Аптекарской Палаты, преобразованной Борисом Годуновым в Аптекарский Приказ. Деятельность Аптекарского приказа охватывала все врачебное и аптекарское дело в России, организацию медицинского обеспечения, в т. ч. и снабжение лекарственными средствами, выдачу разрешений на право медицинской деятельности, организацию военно-медицинской службы, судебно-медицинской экспертизы больных и увечных, подготовку отечественных медицинских кадров <18>. -------------------------------- <18> Сальников В. П., Стеценко С. Г. Регламентация медицинской деятельности в России: ист.-правовые вопр. (X - XVII вв.) // Журн. рос. права. 2001. N 4. С. 148.

Историками МВД считается, что в приказах XVII в. довольно слабой стороной была "полная безответственность центральной администрации, сопровождающаяся лихоимством и самоуправством" <19>. -------------------------------- <19> Министерство внутренних дел. 1802 - 1902: Ист. очерк. СПб.: тип. МВД, 1901. Репринт изд. М., 2002. С. 2 - 3.

А. Г. Блинов уголовные нормы права XVI - XVIII вв., относящиеся к телесным повреждениям, по аналогии с современным законодательством и правоприменительной практикой автоматически рассматривает как относящиеся и к врачебной деятельности, хотя уголовных дел или упоминаний, где фигурировали бы медицинские работники, наказанные за действия при исполнения лечения, нам неизвестно и им не приводится <20>. Видимо, чтобы восполнить данный пробел, в 1686 г. в России был издан царский Указ "Боярский приговор", который предусматривал наказания за ненадлежащее лечение. В разделе этого Указа "О наказании незнающих медицинских наук и по невежеству в употреблении медикаментов причиняющих смерть больному" лекари предупреждались, что "буде из них кто нарочно или ненарочно кого уморит, а про то сыщется и им быть казненными смертью" <21>. -------------------------------- <20> Блинов А. Г. Уголовно-правовая охрана прав и свобод пациента в России: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Саратов, 2001. <21> Крылов И. Ф. Врач и закон. Л., 1972. С. 36.

Как защиту прав людей на охрану здоровья от заражения инфекционными заболеваниями и потребления недоброкачественных продуктов можно рассматривать документ от 5 августа 1640 г., именуемый "Указ о мерах против морового поветрия на скот". До него какой-либо организованной санитарной службы в Москве и других городах в XVII в. не было. Все противоэпидемические и санитарно-гигиенические мероприятия проводились под руководством Земского приказа. Согласно данному Указу категорически запрещалось торговать больным скотом и снимать с павшего скота кожи, предписывалось зарывать погибший скот вдали от населенных пунктов на пустырях. Нарушителей закона "велено бить кнутом безо всякия пощады" <22>. Тем не менее вспышки данных заболеваний все равно происходили, особенно в понизовых городах, и поэтому в 1656 г. объезжему голове князю Македонскому и дьяку А. И. Новикову, а также боярину Милославскому был дан указ о недопущении в Москву людей из понизовых городов и о запрете на контакты с ними под страхом смертной казни. К духовным и мирским чинам была обращена грамота Никона с таким же содержанием <23>. -------------------------------- <22> Законодательные акты Русского государства второй половины XVI - первой половины XVII века: Коммент. Л.: Наука, 1987. С. 198. <23> ПСЗ РИ. Т. I. N 184, 187, 188.

В Указе 1688 г. контроль за чистотой улиц Москвы возлагался на объезжих из дворян - хозяева дворов, возле которых обнаружены нечистоты, должны были свозить нечистоты на земляной город ниже Нового Спасского монастыря <24>. -------------------------------- <24> Маньков А. Г. Законодательство и право России второй половины XVII в. Спб., 1998. С. 131.

Можно сказать, что нечаянно за права граждан на охрану здоровья и пребывание в безопасных условиях жизни, в чистой атмосфере, сыграли меры по борьбе с курением, которые велись в XVII в. на Руси. Дело в том что в первой половине того века курение табака среди населения было очень распространенно в России. Одновременно с угрожающей регулярностью российские селения и города выгорали от пожаров, и курение было ведущей этому причиной. Поэтому вводились жесткие меры по борьбе с курением как источником пожаров - а заодно получалась и защита граждан от пассивного курения. Так, при царе Михаиле Федоровиче (1613 - 1645 гг.) на посев и завоз табака был наложен строжайший запрет <25>. Им был издан Указ "О запрещении употреблять табак и торговать им", по которому курение было запрещено, и наказанием за это являлась смерть. На первый раз уличенные в курении получали по 60 ударов палкой по подошвам, а уличенным во второй раз обрезали нос <26>. С. Г. Аксенов, исследуя документы, установил, что строжайшие противопожарные меры были предусмотрены в Наказе "О Градском благочинии" 1649 г. Они касались разжигания огня для хозяйственных и бытовых нужд - запрещалось топить жилые помещения и разжигать огонь в домах и рядом с ними (даже для приготовления пищи) <27>. Однако даже при таких строжайших мерах была предусмотрена защита прав больных и беременных. В виде исключения разрешалось пользоваться огнем только в домах, где находились беременные женщины и больные обыватели. Для этого надо было письменно обратиться в городскую администрацию. На основании данных прошений в качестве проверки приезжали в дома "объезжие головы" и дьяк, которые, "досмотря болей (т. е. больных) и родильницъ", разрешали топить помещение, но не более одного дня в неделю. -------------------------------- <25> Макаренко В. К. Что мы знаем о пожарах? М., 1988. С. 43. <26> Сборник государственных грамот и договоров. Ч. 3. N 123, 128. М., 1822. С. 306. <27> Аксенов С. Г. Становление и развитие противопожарной службы в России в XV - XIX веках: ист.-правовые аспекты: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 1996.

Таким образом, анализируя нормативно-правовые акты Российского государства допетровского времени, мы можем видеть в некоторых из них наряду с организационными аспектами по оказанию медицинской помощи населению Руси некоторые элементы обеспечения и защиты прав пациентов и граждан на охрану здоровья. В некоторых документах об обеспечении и защите прав населения при оказании им медицинской помощи вообще не упоминается.

------------------------------------------------------------------

Название документа