Меры государственной политики Франции по повышению защищенности пациентов от внутрибольничных инфекций

МЕРЫ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПОЛИТИКИ ФРАНЦИИ ПО ПОВЫШЕНИЮ ЗАЩИЩЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ ОТ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

А. А. ПОНКИНА

Понкина Александра Александровна, слушатель юридического факультета имени М. М. Сперанского Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации.

Статья посвящена исследованию мер государственной политики по защите пациентов от внутрибольничных инфекций во Франции.

Ключевые слова: государственное управление в сфере здравоохранения, государственная политика, права пациента, охрана здоровья, медицинское право, внутрибольничные инфекции.

Public policies of the France in the protection of patients from nosocomial infections A. A. Ponkina

Article is devoted to public policies to protect patients from nosocomial infections in France.

Key words: public administration in health care, public policy, patient rights, health, medical law, nosocomial infections.

В связи со вступлением в силу недавно принятого Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ, в котором права пациента закреплены лишь в одной части одной статьи (плюс к тому, еще в нескольких статьях закреплены некоторые корреспондирующие с ними нормы, косвенно регулирующие эти вопросы), актуализируется необходимость осмысления направлений развития государственного управления в области здравоохранения в части повышения гарантий прав пациентов. На встрече с избирателями 1 декабря 2011 г. Председатель Правительства РФ В. В. Путин заявил: "Все-таки нужно признать, что пока проблем в здравоохранении очень много и уровень обслуживания граждан, особенно в поликлиниках, в муниципальных лечебных заведениях, в городских, да даже здесь, в Москве, пока часто не соответствует... тем требованиям, которые предъявляются к здравоохранению сегодняшнего дня, и нам очень многое еще нужно сделать для того, чтобы этот стандарт поднять" <1>. -------------------------------- <1> В преддверии выборов в Государственную Думу Д. А. Медведев и В. В. Путин провели встречу с избирателями // URL: http:// premier. gov. ru/ events/ news/ 17276/.01.12.2011. Здесь и далее - последнее посещение 20.01.2012.

Не случайно Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. определила задачу обеспечения государством качественного прорыва в системе здравоохранения для улучшения ситуации с состоянием здоровья граждан (часть 2 раздела III) <2>. -------------------------------- <2> Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года / Утверждена распоряжением Правительства РФ от 17.11.2008 N 1662-р // СЗ РФ. 2008. N 47. Ст. 5489.

В числе важнейших прав пациента немаловажным является право на безопасность внутри самих больничных учреждений - право быть защищенным от внутрибольничных инфекций. Указанный Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" касается этого вопроса весьма поверхностно и, главное, опосредованно. Вопросы медицинской ответственности закреплены крайне абстрактно и не обеспечены должными правовыми механизмами. Единственное - ч. 3 ст. 98 указанного Федерального закона устанавливает: "Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации". Однако ни конкретизации этой нормы, ни механизмов ее реализации указанный Федеральный закон не устанавливает. Согласно определению, данному Всемирной организацией здравоохранения, внутрибольничная инфекция - это любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, поражающее больного в результате его госпитализации или посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также больничный персонал в силу осуществления им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в стационаре <3>. -------------------------------- <3> Цит. по: URL: http:// medicinform. net/ immun/ immun_spec11.php.

По данным ВОЗ, во всем мире по меньшей мере один из четырех пациентов интенсивной помощи приобретает инфекцию во время пребывания в больнице. В развивающихся странах эту оценку можно удвоить. В развитых странах около 5 - 10% пациентов, поступивших в больницы неотложной помощи, приобретают инфекцию, которая отсутствовала во время поступления. Такие приобретенные в больнице инфекции увеличивают заболеваемость и смертность, а также расходы, которые предполагались в связи лишь с основным заболеванием. В США один из 136 больничных пациентов серьезно заболевает в результате инфекции, приобретенной в больнице. Это эквивалентно 2 000 000 случаям в год - приблизительно 80 000 случаям смерти ежегодно. В Англии ежегодно происходит по крайней мере 100 000 случаев инфекции, связанной с медико-санитарной помощью, вызывающих 5000 случаев смерти. Среди опасно больных пациентов, даже в имеющих значительные ресурсы отделениях, по крайней мере, у 25% поступивших пациентов развивается инфекция, связанная с медико-санитарной помощью. В некоторых странах эта пропорция может быть гораздо большей <4>. -------------------------------- <4> Руководство ВОЗ по гигиене рук в медико-санитарной помощи (пересмотренный проект). Резюме. Женева: Всемирная Организация Здравоохранения, 2006. С. 9 // URL: http:// www. who. int/ patientsafety/ information_centre/ HH_master_RU. pdf.

Внутрибольничные инфекции являются распространенной проблемой по всему Европейскому региону Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В среднем 7,1% пациентов в учреждениях лечебной сети в Европейском союзе заражаются по меньшей мере одной внутрибольничной инфекцией в период госпитализации. Ежегодно такого рода инфекции наблюдаются более чем у 4 млн. пациентов. Это приводит дополнительно к 16 млн. дней госпитализаций в год; по оценкам, такие инфекции приводят к 37 000 смертей и являются сопутствующими причинами 110 000 смертей. Данные по странам Восточной Европы и Центральной Азии отсутствуют, но известно, что уровни в развитых и развивающихся странах в среднем почти в два раза превышают соответствующие уровни высокоразвитых стран <5>. -------------------------------- <5> Пациенты способствуют тому, чтобы медицинские работники соблюдали гигиену рук // URL: http:// www. euro. who. int/ ru/ what-we-do/ health-topics/ Health-systems/ patient-safety/ news/news/ 2011/6/ patient - participation - encourages - hand-hygiene (05.05.2011).

В государственных больницах Великобритании за 2010 - 2011 гг. число пациентов, которые заразились опасными для жизни инфекциями, увеличилось почти вдвое, достигнув беспрецедентных показателей, свидетельствуют данные Национальной службы здравоохранения. Если в 2008 - 2009 гг. число пациентов, заболевших внутрибольничной инфекцией в Великобритании, составляло 22 448 человек, то в 2010 г. это число возросло до 31 447, а в 2011 г. достигло рекордной цифры в 42 712 человек. Это самый высокий показатель за последние 13 лет. Среди наиболее распространенных случаев эксперты называют заражение супербактериями MRSA (метициллин-резистентным золотистым стафилококком), Clostridium difficile, а также норовирусом и кишечной палочкой (Escherichia coli). Рост распространенности внутрибольничных инфекций, по мнению экспертов, может быть и следствием прогресса медицины при использовании, например, новых диагностических и лечебных препаратов и других медицинских средств, при осуществлении сложных манипуляций и оперативных вмешательств, применении прогрессивных, но недостаточно изученных решений <6>. -------------------------------- <6> Hough A. Record number of patients catch infections in hospitals // URL: http:// www. telegraph. co. uk/ health/ healthnews/ 8981868/ Record - number-of - patients - catch - infections-in - hospitals. html>. 29.12.2011. Цит. по: Власова А. Внутрибольничные инфекции процветают // URL: http:// infox. ru/03/ drevil/2012/ 01/08/ Vnutribolnichnyyye_i. phtml.

Как отмечается на сайте Всемирной организации здравоохранения, экономические преимущества улучшения безопасности пациентов очевидны. Исследования показывают, что дополнительная госпитализация, судебные издержки, приобретенные внутрибольничные инфекции, утраченный доход, инвалидность и медицинские расходы обходятся некоторым странам от 6 до 29 млрд. долл. США в год <7>. -------------------------------- <7> 10 фактов о безопасности пациентов. Факт 8 // URL: http:// www. who. int/ features/ factfiles/ patient_safety/ patient_safety_facts/ ru/index7.php.

Учитывая сказанное, а также поскольку основными видами ущерба здоровью пациентов, связанного с внутрибольничными инфекциями, являются: увеличение времени пребывания больных в стационарных медицинских учреждениях, увеличение числа летальных исходов, финансовые потери, социально-психологический и моральный ущерб пациентам и членам их семей, оптимизация государственных расходов на систему здравоохранения и повышение эффективности государственного управления в сфере здравоохранения сегодня просто невозможны без существенных подвижек в сфере повышения защищенности пациентов от рисков внутрибольничных инфекций, впрочем как и от рисков иных видов дефектов медицинской помощи. Европейский стратегический план действий по проблеме устойчивости к антибиотикам (сентябрь 2011 г.) акцентировал в качестве одной из основных современных угроз "рост проблемы жизнеугрожающих резистентных бактериальных инфекций в лечебных учреждениях и инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (внутрибольничные инфекции), которые ведут к росту заболеваемости, смертности и увеличению экономических затрат" <8>. В указанном стратегическом плане государствам рекомендовано создавать "комитеты по борьбе и надзору за внутрибольничными инфекциями". -------------------------------- <8> Европейский стратегический план действий по проблеме устойчивости к антибиотикам // URL: http:// www. euro. who. int/ _data/ assets/ pdf_file/ 0011/ 147737/ wd14R_AntibioticResistance_ 111383_lko. pdf.

Данные, приведенные недавно главным государственным санитарным врачом Российской Федерации относительно масштабов распространенности случаев заражения внутрибольничными инфекциями и усилий по борьбе с ними <9>, выглядят несколько неубедительно. Даже в самом этом документе говорится о неэффективности государственной политики в рассматриваемой сфере в России. -------------------------------- <9> Постановление главного государственного санитарного врача Российской Федерации "О профилактике внутрибольничных инфекций" от 29.11.2011 N 146 (зарегистрирован в Минюсте России 30.12.2011 N 22850. На начало февраля 2012 г. еще не опубликован. СПС "Гарант").

В контексте заявленной темы представляет существенный интерес опыт государственного управления в зарубежных странах, в частности во Франции. Как отмечалось в докладе депутата Национальной Ассамблеи Франции Генаэль Уэ о компенсации жертвам внутрибольничных инфекций и о доступе к медицинской документации от 9 июля 2009 г., понимание и гарантирование прав пациентов во Франции долгое время оставались в зачаточном состоянии, отношения между врачом и пациентом были принципиально неравными. Во второй половине XX в. постепенно в государственной доктрине, в судебной практике и разрозненных законодательных положениях права пациента с трудом пробивали себе дорогу <10>. -------------------------------- <10> Huet G. Rapport d'information depose en application de l'article 145 du Reglement par la Mission d'information commune sur l'indemnisation des victimes d'infections nosocomiales et l'acces au dossier medical. N 1810, Enregistre а la Presidence de l'Assemblee nationale le 8 juillet 2009 // URL: http:// www. assemblee-nationale. fr/ 13/ rap-info/ i1810.asp.

Законодательное вмешательство в сфере здравоохранения во Франции особенно в последнее десятилетие XX в. характеризовалось высокой динамичностью и масштабностью - в части установления ответственности медицинских работников и учреждений. Суды в большинстве случаев выносили решения в пользу права пациента на компенсацию в случае инфицирования во время пребывания в медицинском учреждении, известного как заражение "внутрибольничными инфекциями". Вопрос о таких инфекциях занял значительное место в дискуссиях о качестве системы здравоохранения и качестве гарантий охраны здоровья в связи с рядом ситуаций, которые привлекли внимание средств массовой информации. Как отмечает Генаэль Уэ, "это действительно может быть непросто для пациентов - понять, почему и как могло произойти инфицирование с серьезными медицинскими последствиями во время лечения, проводимого в медицинском учреждении, при том что от него пациентом ожидалась помощь, а не вред" <11>. -------------------------------- <11> Huet G. Rapport d'information depose en application de l'article 145 du Reglement par la Mission d'information commune sur l'indemnisation des victimes d'infections nosocomiales et l'acces au dossier medical.

Закон Франции N 2002-303 от 4 марта 2002 г. о правах пациентов и о качестве системы здравоохранения <12> был призван урегулировать эти проблемы и обеспечил, по мнению ряда экспертов, "революционный прорыв" <13> в этой области - как для пациентов, так и для врачей. -------------------------------- <12> Loi N 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et а la qualite du systeme de sante // URL: http://legifrance. com. <13> Rapport (N 3263, XIeme legislature) de MM. Claude Evin, Bernard Charles et Jean-Jacques Denis au nom de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales sur le projet de loi relatif aux droits des malades et a la qualite du systeme de sante (N 3258), Volume I. P. 8.

Закон от 4 марта 2002 г., помимо прочего, подтвердил право на компенсацию для пациентов и членов их семей в случае ущерба, причиненного в контексте терапевтического лечения. Помимо упомянутого Закона Франции N 2002-303 от 4 марта 2002 г., был принят в определенной мере дополнивший его Закон Франции N 2002-1577 от 30 декабря 2002 г. о медицинской гражданской ответственности <14>, установивший ряд дополнительных гарантий и механизмов взыскания компенсации за нанесенный внутрибольничной инфекцией здоровью пациента ущерб. -------------------------------- <14> Loi N 2002-1577 du 30 decembre 2002 relative a la responsabilite civile medicale // URL: http://legifrance. com.

Так, введенная во Французский кодекс здравоохранения указанным Законом Франции N 2002-1577 от 30 декабря 2002 г. статья L1142-1-1 Французского кодекса здравоохранения устанавливает (с изменениями, внесенными ст. 112 Закона Франции N 2009-526 от 12 мая 2009 г.): "Без ущерба для седьмого абзаца статьи L. 1142-17, положена компенсация в соответствии с принципом национальной солидарности: 1. Лицам, здоровью которых нанесен ущерб от внутрибольничных инфекций в учреждениях, службах и организациях, указанных в первом абзаце части 1 статьи L. 1142-1, соответствующий степени постоянной нетрудоспособности, превышающей 25%, определяемый в соответствии с критериями, упомянутыми в части II статьи L. 1142-1, либо в связи со смертью лица от этих внутрибольничных инфекций. 2. За ущерб, нанесенный в результате медицинского вмешательства, в исключительных случаях, специалистом, учреждением, службой или организацией, вышедших за установленные рамки своей деятельности по профилактике, диагностике и лечению" <15>. -------------------------------- <15> Code de la sante publique // URL: http://legifrance. com/. Редакция на 05.02.2012.

Оба упомянутых Закона вносили дополнения и изменения во Французский кодекс здравоохранения и были направлены на создание правовых условий и возможностей для реализации законного стремления жертв внутрибольничных инфекций добиваться возмещения убытков. В частности, было установлено несколько разных правовых режимов возмещения вреда, нанесенного здоровью больного инфицированием его внутрибольничными инфекциями, были введены процедуры мирного урегулирования споров о требовании компенсации за нанесенный в результате внутрибольничного инфицирования ущерб здоровью. Целью этих введенных процедур было упрощение, ускорение и "смягчение" обработки заявления о привлечении к медицинской гражданской ответственности. Механизмом непосредственно государственного управления в исследуемой сфере общественных отношений явилось создание Общей миссии по информированию о компенсации жертвам внутрибольничных инфекций и о доступе к медицинской документации <16>, на которую был возложен ряд государственных полномочий по координации общей политики в обсуждаемой сфере. -------------------------------- <16> Reunion de la commission des Lois constitutionnelles, de la legislation et de l'administration generale de la Republique du mardi 16 decembre 2008; reunion de la commission des Affaires culturelles, familiales et sociales du 30 janvier 2009.

------------------------------------------------------------------

Название документа