Разграничение полномочий в сфере охраны здоровья граждан между органами государственной власти и органами местного самоуправления как одно из направлений реформирования отрасли здравоохранения

РАЗГРАНИЧЕНИЕ ПОЛНОМОЧИЙ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН МЕЖДУ ОРГАНАМИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ И ОРГАНАМИ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ КАК ОДНО ИЗ НАПРАВЛЕНИЙ РЕФОРМИРОВАНИЯ ОТРАСЛИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Н. А. ИВАНОВА

Иванова Наталья Анатольевна, начальник отдела правового развития Министерства здравоохранения Омской области.

Статья посвящена рассмотрению проблемы разграничения полномочий между органами государственной власти и органами местного самоуправления в сфере охраны здоровья граждан. Отмечается, что значительное влияние на процессы реформирования российского здравоохранения оказали правила разграничения полномочий между Российской Федерацией, субъектами Российской Федерации и органами местного самоуправления в сфере охраны здоровья, направленные на децентрализацию государственной системы медицинского обслуживания и управления здравоохранением, выразившиеся в перераспределении полномочий по непосредственной организации различных видов медицинской помощи и финансовым расходам бюджетов соответствующего уровня на ее оказание между органами власти различных публичных уровней.

Ключевые слова: компетенция, полномочия, разграничение, органы, государственная власть, местное самоуправление, предметы ведения, здоровье, охрана, граждане.

Delineation of powers between state and local authorities in the sphere of health protection of citizens as one of the trends of health care reformation N. A. Ivanova

The article is devoted to the problem of delineation of powers between state and local authorities in the sphere of health care. The author underlines the important influence of rules of delineation ofpowers between the Russian Federation, Russian Federation constituents and local self-government bodies aimed at decentralization of health care system and public health administration on processes of reformation of the Russian health care system. This influence includes reauthorization of powers in organization and financing of medical aid between authorities of different public levels.

Key words: competence, powers, delineation, authorities, state authority, local self-government, health, protection, citizens.

Начиная с середины 1980-х гг. прошлого столетия развитие отечественной системы здравоохранения, предопределенное государственной политикой в этой области, знаменуется ее реформированием, главной движущей силой которого является комплекс проблем национальной системы охраны здоровья, в числе которых утрата комплексного подхода к охране здоровья и преемственности в оказании медицинской помощи медицинскими организациями различного уровня. В связи с этим, к числу наиболее значимых преобразований в период современного этапа реформ, оказавших существенное влияние на процессы реформирования российского здравоохранения, можно отнести правила разграничения полномочий между РФ, субъектами РФ и органами местного самоуправления в сфере охраны здоровья. Охрана здоровья населения, являясь по своей значимости приоритетной национальной задачей, предполагает необходимость четкого разграничения предметов ведения и полномочий между субъектами публичного права. Принцип федерализма, провозглашенный в качестве одной из основ конституционного строя России, обозначил разграничение предметов ведения между РФ и ее субъектами, установив при этом ряд вопросов совместного ведения, которые можно отнести к сфере охраны здоровья, например координация вопросов здравоохранения; защита семьи, материнства, отцовства и детства (п. "ж" ст. 72 Конституции РФ <1>). -------------------------------- <1> См.: СЗ РФ. 2009. N 4. Ст. 445.

Кроме того, поскольку Конституция РФ гарантирует местное самоуправление, к основным элементам системы органов управления здравоохранением следует относить не только подсистему государственного управления здравоохранением, состоящую из уполномоченных в указанной сфере федеральных и региональных органов управления, а также подсистему муниципального управления здравоохранением, которую составляют органы местного самоуправления. В связи с этим возникает необходимость разграничения предметов ведения и полномочий в сфере здравоохранения также между органами исполнительной власти субъектов РФ и муниципальными органами. Основой такого разграничения являются положения Конституции РФ, Федеральных законов от 6 октября 1999 г. N 184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" <2> и от 6 октября 2003 г. "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" <3> (далее - Федеральный закон N 131-ФЗ), Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан <4>, Федерального закона от 30 марта 1999 г. "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" <5>, Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" <6>, Закона РФ от 9 июня 1993 г. "О донорстве крови и ее компонентов" <7>, и др. -------------------------------- <2> См.: СЗ РФ. 1999. N 42. Ст. 5005. <3> См.: СЗ РФ. 2003. N 40. Ст. 3822. <4> См.: Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 33. Ст. 1318. <5> См.: СЗ РФ. 1999. N 14. Ст. 1650. <6> См.: СЗ РФ. 2001. N 26. Ст. 2581. <7> См.: Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 28. Ст. 1064.

Анализ законодательства, определяющего предметы ведения и полномочия РФ, ее субъектов и органов местного самоуправления позволяет утверждать, что к настоящему времени в России сформировалась многоуровневая система правового регулирования отношений в сфере здравоохранения. При этом о многоуровневости правового регулирования, по мнению М. Ю. Федоровой, правильно говорить как о специально-юридическом принципе правового регулирования определенных групп общественных отношений, который выражается в распределении нормоустановительных полномочий между различными их субъектами, обеспечивающими согласованность и реализацию их интересов, позволяющими оптимально сочетать централизацию и децентрализацию правового регулирования <8>. -------------------------------- <8> См.: Федорова М. Ю. Социальное страхование как организационно-правовая форма социальной защиты населения: проблемы правового регулирования. Омск, 2000. С. 92.

С учетом места в иерархической лестнице субъектов публичного права, занимаемого нормотворческим органом (лицом), можно выделить три нормативных уровня правового регулирования отношений в сфере здравоохранения, каждый из которых имеет свои особенности: федеральный, региональный и муниципальный. Важное значение при этом приобретает правильное определение пределов реализации своих прав каждым из субъектов, осуществляющих регулирование. Так, в 2003 г. законодатель предпринял попытку наполнить конституционную модель разграничения полномочий конкретным содержанием, приняв поправки в Федеральный закон N 184-ФЗ, которыми впервые в российской практике был системно обозначен перечень полномочий по предметам совместного ведения, осуществляемых субъектами РФ самостоятельно (далее - самостоятельные полномочия субъектов) <9>. Кроме того, указанными изменениями наряду с обновленной редакцией Федерального закона N 131-ФЗ были установлены новые правила в разграничении полномочий между всеми уровнями публичной власти в социальной сфере, по большей части связанные с финансовым обеспечением их исполнения в качестве критерия разделения полномочий. При этом распределение предметов ведения и полномочий правотворческого характера в сфере регулирования отношений, связанных с охраной здоровья населения (далее также - отношения в сфере здравоохранения), между федеральными и региональными органами выступило в роли частного (отраслевого) проявления общих тенденций федеративного реформирования. -------------------------------- <9> См.: СЗ РФ. 2003. N 27 (ч. 2). Ст. 2709.

Конкретный перечень полномочий РФ, ее субъектов и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья предусмотрен в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. ст. 5 - 8), в числе которых можно выделить как общие полномочия, составляющие организационно-правовую основу деятельности органов власти в данной области, а также касающиеся отдельных самостоятельных мер по охране здоровья, так и специальные полномочия, касающиеся организации и оказания медицинской помощи населению (собственно здравоохранения) <10>. Следует согласиться с мнением Н. А. Соколовой, что законодатель недостаточно четко определил принципы разделения полномочий, что порождает практические сложности <11>. -------------------------------- <10> Соколова Н. А. Проблемы реализации полномочий субъектов РФ в сфере охраны здоровья граждан // Российский юридический журнал. 2009. N 4. С. 109. <11> Там же.

В частности, к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ, осуществляемым ими самостоятельно, было отнесено решение вопросов организации оказания специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях (за исключением федеральных специализированных медицинских учреждений); организации оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи (п. п. 21, 23 ст. 26.3 Федерального закона N 184-ФЗ); к вопросам местного значения и расходным обязательствам муниципальных районов и городских округов - организации оказания на территории соответствующих муниципальных образований скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов (п. 12 ст. 15, п. 14 ст. 16 Федерального закона N 131-ФЗ). С учетом указанных нововведений Федеральным законом от 22 августа 2004 г. N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации" <12> (далее - Федеральный закон N 122-ФЗ) в отраслевые законодательные акты также были внесены изменения, отражающие новые правила распределения полномочий между федеральным центром, субъектами РФ и местным самоуправлением, изменившие всю систему межбюджетных отношений в сфере здравоохранения. В частности, были установлены полномочия и соответственно расходные обязательства органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления, которые должны исполняться за счет собственных доходов региональных и местных бюджетов. -------------------------------- <12> См.: СЗ РФ. 2004. N 35. Ст. 3607.

Между тем, недостатки понятийного аппарата Основ не позволяют четко разграничить первичную и специализированную медицинскую помощь. Отраслевые подзаконные нормативные правовые акты (например, Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2007 г. N 323 "Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи" <13>) также допускают возможность отнесения работ (услуг) по осуществлении медицинской деятельности по одной и той же специальности как к первичной, так и к специализированной медицинской помощи, что на практике привело к тому, что муниципальные учреждения здравоохранения оказывают специализированную медицинскую помощь, а региональные медицинские учреждения первичную медико-санитарную помощь, притом ее финансирование не предусмотрено среди вопросов местного значения и полномочий субъектов РФ соответственно. -------------------------------- <13> См.: Российская газета. 20.06.2007.

Таким образом, в целях реализации стратегии, направленной на модернизацию российского здравоохранения и повышение ответственности за оказание медицинской помощи, одним из существенных элементов реализуемой с 2003 г. концепции регулирования и осуществления полномочий в сфере здравоохранения явилось перераспределение полномочий по непосредственной организации различных видов медицинской помощи и финансовым расходам бюджетов соответствующего уровня на ее оказание между органами государственной власти РФ, органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления, направленное на децентрализацию государственной системы медицинского обслуживания и управления здравоохранением. Однако представляется, что обеспечить разумное разграничение полномочий и координацию действий властных структур различного уровня не удалось. Как следствие чрезмерной децентрализации были сужены возможности региональных органов управления по проведению единой централизованной политики в сфере охраны здоровья граждан. В результате чего сложилась неблагоприятная тенденция ослабления взаимодействия между уровнями оказания медицинской помощи и службами здравоохранения и, соответственно, ставится под угрозу важнейший принцип организации системы здравоохранения - поэтапное оказание медицинской помощи. В связи с изложенным необходимо отметить, что на современном этапе преобразований одним из направлений реформирования системы охраны здоровья граждан и оказания им медицинской помощи, закрепленных Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. N 313-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" <14> (далее - Федеральный закон N 313-ФЗ), является возложение с 1 января 2012 г. обязанностей по организации медицинской помощи гражданам в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на органы исполнительной власти субъектов РФ. Аналогичные положения предусмотрены и проектом федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (рассмотрен и принят Государственной Думой Федерального Собрания РФ в 3 чтении 1 ноября 2011 г.). -------------------------------- <14> См.: СЗ РФ. 2010. N 49. Ст. 6409.

Вследствие этого ранее возложенные на органы местного самоуправления полномочия по организации оказания первичной медико-санитарной помощи закрепляются за органами государственной власти субъектов РФ. Что касается органов местного самоуправления, то они наделяются полномочиями по обеспечению организации оказания медицинской помощи в рамках муниципальной системы здравоохранения только в случае делегирования им соответствующих полномочий органами государственной власти субъектов РФ. При этом за ними закрепляется полномочие по созданию условий для оказания медицинской помощи населению. Таким образом, Федеральный закон N 313-ФЗ, а вслед за ним проект федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" обеспечивают усиление ответственности органов государственной власти за обеспечение охраны здоровья граждан и оказание медицинской помощи, а также перенос на уровень субъекта РФ основного объема полномочий, связанных с обеспечением права граждан на бесплатную медицинскую помощь. Указанные нововведения заслуживают в целом положительной оценки, поскольку дополнение круга полномочий субъектов РФ должно ослабить дифференциацию в уровне доступности и качества медицинской помощи между муниципальными образованиями в пределах одного субъекта РФ, восстановить вертикаль в управлении системой здравоохранения и позволить органам исполнительной власти субъектов в сфере здравоохранения обеспечить оптимизацию мощности медицинских организаций в соответствии с потребностями населения, проживающего на конкретной территории, обеспечить преемственность видов медицинской помощи, наиболее эффективное использование сети медицинских учреждений, а также облегчить внедрение единых комплексных порядков оказания медицинской помощи. Между тем, представляется, что использование законодателем слишком широких, неопределенных формулировок является недостатком юридической техники. Так, в Федеральном законе N 313-ФЗ, проекте федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" приводятся такие формулировки, как "организация", "создание условий", конкретное содержание которых остается неясным. Указанные термины не имеют легального определения, их лексическое значение также достаточно размыто. Так, под "организацией" обычно понимается планомерное, продуманное устройство, под "созданием" - сделать существующим что-либо, под условиями - обстоятельства, от которых что-то зависит <15>. Соответственно, в широком смысле создание условий для оказания медицинской помощи будет включать меры по обеспечению возможности для оказания медицинской помощи, например транспортной доступности медицинских учреждений. При этом законодатель, закрепляя в дефинитивном аппарате нового базового закона в сфере охраны здоровья понятие "охрана здоровья", предусматривает, что органы местного самоуправления также участвуют в реализации всего комплекса мер, в том числе медицинских, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи. Таким образом, в узком смысле создание условий будет включать все действия, необходимые для обеспечения населения муниципального образования доступной и качественной медицинской помощью. -------------------------------- <15> См.: Ожегов С. И., Шведова Н. Ю. Толковый словарь русского языка. М., 2005. С. 458, 744, 839.

Следует отметить, что такая конструкция нормы при определении вопросов местного значения и полномочий субъектов РФ не является новой для российского законодательства. В частности, в настоящее время Основы, Федеральный закон N 184-ФЗ предусматривают полномочия органов государственной власти субъектов РФ по организации оказания медицинской помощи, Федеральный закон N 131-ФЗ предусматривает в числе полномочий органов местного самоуправления создание условий для предоставления транспортных услуг населению и организацию транспортного обслуживания населения в границах поселения; создание условий для обеспечения жителей поселения услугами связи, общественного питания, торговли и бытового обслуживания и др. Между тем, для более четкого обозначения круга прав и обязанностей органов власти в сфере охраны здоровья и обеспечения эффективного функционирования данной системы законодателю требуется внести терминологическую ясность в рассмотренные понятия. Уяснение содержания полномочий органов местного самоуправления по созданию условий для оказания медицинской помощи необходимо, в том числе, для определения объема расходных обязательств местных бюджетов на здравоохранение, а также решения вопроса об определении состава муниципального имущества. Так, указанный ранее Федеральный закон N 313-ФЗ с учетом гражданско-правовых норм, закрепляющих положения об институте собственности, предусматривающих в том числе обязательства собственника по несению бремени содержания своего имущества, предполагает передачу муниципального имущества, необходимого для организации медицинской помощи, в собственность субъектов РФ. Однако процесс разграничения собственности в 2006 - 2008 гг. показал, что сохранение на местном уровне муниципального имущества позволит укрепить экономические основы муниципальных образований. Кроме того, реализация данных положений Федерального закона N 313-ФЗ с 1 января 2012 г. повлечет существенную финансовую нагрузку на региональные бюджеты в части расходов на здравоохранение в связи с изменением объема полномочий органов государственной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья граждан. В связи с этим целесообразно включать в понятие "создание условий для оказания медицинской помощи" также меры по содержанию муниципального имущества, необходимого органам местного самоуправления для организации оказания медицинской помощи при делегировании соответствующих полномочий органами государственной власти субъектов РФ, в целях ограничения размера субвенций на переданные полномочия, либо включать в указанное понятие меры по предоставлению органами местного самоуправления муниципального имущества на условиях безвозмездного пользования для размещения медицинских организаций, находящихся в собственности субъектов РФ, и организации оказания медицинской помощи. Подводя итог сказанному, можно констатировать необходимость уяснения сущности критерия разграничения полномочий между региональным и местным уровнями власти, выражающуюся в невозможности определения конкретных расходных обязательств указанных органов власти, поскольку нечеткость разграничения компетенции и ответственности между органами государственной власти и органами местного самоуправления ведут к снижению эффективности управленческой деятельности в сфере охраны здоровья граждан.

Библиографический список

1. Соколова Н. А. Проблемы реализации полномочий субъектов РФ в сфере охраны здоровья граждан // Российский юридический журнал. 2009. N 4. С. 109. 2. Федорова М. Ю. Социальное страхование как организационно-правовая форма социальной защиты населения: проблемы правового регулирования. Омск, 2000.

References (transliteration)

1. Sokolova N. A. Problemy realizatsii polnomochiy sub'ektov RF v sfere okhrany zdorov'ya grazhdan // Rossiyskiy yuridicheskiy zhurnal. 2009. N 4. S. 109. 2. Fedorova M. Yu. Sotsial'noe strakhovanie kak organizatsionno-pravovaya forma sotsial'noy zashchity naseleniya: problemy pravovogo regulirovaniya. Omsk, 2000. S. 92.

------------------------------------------------------------------

Название документа