Правовые основы модернизации здравоохранения

ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Ф. В. ЦОМАРТОВА

Цомартова Ф. В., младший научный сотрудник отдела социального законодательства ИЗиСП.

В Концепции долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г. <1> основной целью государственной политики в области здравоохранения названо формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи и повышение эффективности медицинских услуг, объемы, виды и качество которых должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки. -------------------------------- <1> Утверждена распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. N 1662-р.

Для реализации поставленных целей и задач необходима существенная модернизация правового регулирования отношений в сфере здравоохранения. Распоряжением Правительства РФ от 23 декабря 2009 г. N 2063-р "Об утверждении Плана законопроектной деятельности Правительства Российской Федерации на 2010 год" предусмотрено внесение в декабре 2010 г. на рассмотрение Государственной Думы проекта Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - законопроект), разработанного Минздравсоцразвития России. Данный акт должен стать базовым для всей сферы здравоохранения Российской Федерации и отразить произошедшие с момента принятия в 1993 г. Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан изменения условий функционирования экономики, системы исполнительной власти, организационных основ оказания медицинской помощи, определенные концептуальные направления реформирования отрасли здравоохранения и смежных отраслей, разграничение полномочий между органами государственной власти и местного самоуправления. Данный законопроект стал предметом обсуждения на заседании секции "Публичное право" ученого совета ИЗиСП 20 октября 2010 г. Открыл заседание первый заместитель директора ИЗиСП доктор юридических наук Ю. А. Тихомиров. Он отметил важность экспертного обсуждения законопроекта на стадии его подготовки, необходимость проведения оценки возможных последствий нового правового регулирования в сфере здравоохранения. Заведующая отделом социального законодательства ИЗиСП кандидат юридических наук Н. В. Путило, возглавлявшая экспертную группу законопроекта, обратила внимание присутствующих на ряд проблем, условно разделив их на теоретико-правотворческие и содержательные. В результате принятия законопроекта на вершине иерархии системы законодательства об охране здоровья граждан будет не кодификационный акт, которым являются в настоящее время Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, а федеральный закон, т. е. акт, имеющий ту же юридическую силу, что и иные акты законодательства об охране здоровья граждан. В силу данных обстоятельств в нем должны быть установлены предписания, которые бы обеспечивали связи координации и подчинения между Федеральным законом об основах охраны здоровья граждан и иными актами законодательства об охране здоровья. Однако в ст. 3 законопроекта лишь перечислены элементы, образующие законодательство об охране здоровья граждан, но не показано их соотношение с другими актами (даже не использована традиционная фраза о том, что "иные акты принимаются в соответствии с настоящим Федеральным законом"). Выступающей было отмечено, что сегодня при разработке аналогичных актов отдельную статью принято посвящать иерархии норм внутри соответствующей отрасли законодательства; соотношению норм закона и актов, регулирующих смежные отношения; исключениям из предмета регулирования (если они имеются) и др. Была высказана позиция о необходимости уточнения содержания права граждан на выбор лечащего врача (ст. 18 и 19 законопроекта). Установление в качестве юридически значимого факта согласия врача на лечение пациента свидетельствует об излишнем отступлении от административно-правовых начал регулирования отношений по охране здоровья граждан, не отвечает интересам пациента и может негативным образом сказаться на качестве и оперативности оказания медицинской помощи, привести к появлению случаев, от которых по причине сложности заболевания и иным обстоятельствам врачи будут отказываться. Кроме того, такое установление не учитывает регулирование отношений между медицинским работником и учреждением нормами трудового права, что в итоге приведет к нарушению положений ст. 41 Конституции РФ. По мнению Н. В. Путило, предпринятая попытка усовершенствовать структуру медицинской помощи путем классификации ее по видам заслуживает одобрения, однако при этом в ч. 2 ст. 30 законопроекта используется несколько классификационных критериев, в результате чего сущность каждого выделенного вида остается неясной (например, скорая медицинская помощь может рассматриваться и как первичная медицинская помощь, и как высокотехнологичная). Такие критерии выделения высокотехнологичной помощи (ст. 33 законопроекта), как инновационные методы лечения и назначение инновационных лекарственных средств, не могут быть признаны приемлемыми ввиду неопределенности их содержания, отсутствия научных оснований для отнесения методов лечения и лекарств к инновационному типу. Говоря о новеллах правового регулирования, выступающая в качестве неудачного примера привела положения законопроекта, касающиеся занятия народной медициной (целительством). Так, при определении понятия "народная медицина" не учтены нормы международного права, а разработанное определение целительства не ассоциируется с использованием методов народной медицины. Поэтому в правоприменительной практике под целительством могут пониматься любые, в том числе новые, авторские, не подтвержденные традицией использования, способы лечения, не имеющие отношения ни к народной медицине, ни к медицинской помощи вообще. В определении целительства отсутствует четкая грань между целительством и оккультно-мистическими услугами, что с учетом планируемого запрета на рекламу оккультно-мистических услуг <2> может привести к проблемам при осуществлении правоприменительной деятельности. В результате значительная степень зависимости от субъективной оценки при регулировании отношений в области народной медицины породит коррупционные проявления. -------------------------------- <2> См.: Постановление Государственной Думы ФС РФ от 5 октября 2010 г. N 4180-5 ГД "О проекте Федерального закона N 477074-4 "О внесении изменений в статьи 7, 24, 38 Федерального закона "О рекламе".

В законопроекте сохранены нормы Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, подвергшиеся критике в связи с проблемами при их реализации. Речь, во-первых, идет о процедуре выдачи разрешений, позволяющих заниматься целительством на основании представлений профессиональных медицинских ассоциаций. Однако в законопроекте не определено, какие критерии должны учитываться при принятии решения о выдаче или невыдаче представлений, какой формы и какого содержания оно должно быть. Во-вторых, сохраняется в силе норма о территориальном ограничении сферы действия разрешения на право оказания целительских услуг. Полагаем, что данный случай можно рассматривать как не согласующийся с конституционным принципом единого экономического пространства и свободного перемещения услуг в Российской Федерации (ст. 8 Конституции РФ). Внимание присутствующих было обращено на исключения из законопроекта Института независимой медицинской экспертизы. Между тем в заключениях, представленных сотрудниками Института, неоднократно указывалось, что независимая медицинская экспертиза - это самостоятельный и необходимый элемент системы гарантий прав граждан на охрану здоровья, сущность которого заключается в производстве экспертизы, не зависящей от организаций и лиц, оказывавших медицинские услуги, от органов власти, а также от субъектов, заинтересованных в результате экспертизы. Научный сотрудник отдела социального законодательства ИЗиСП Т. Е. Мельник отметил, что в соответствии с законопроектом управление деятельностью в сфере охраны здоровья граждан осуществляется на основе сочетания государственного регулирования и саморегулирования (ст. 80). При этом последнее осуществляется посредством самостоятельного выбора органами и организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения способа обеспечения обязательных требований к медицинской деятельности, а также организации применения нормативных правовых актов в сфере охраны здоровья граждан. Предложенное в законопроекте понимание саморегулирования отличается от установленного действующим законодательством нормативного определения саморегулирования, предполагающего самостоятельную и инициативную деятельность, которая осуществляется субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности и содержанием которой являются разработка и установление стандартов и правил такой деятельности, а также контроль за соблюдением требований указанных стандартов и правил (ст. 2 Федерального закона от 1 декабря 2007 г. N 315-ФЗ "О саморегулируемых организациях"). В связи с этим для обеспечения единого подхода к саморегулированию как деятельности граждан и организаций необходимо привести законопроект в соответствие с Федеральным законом "О саморегулируемых организациях". Согласно законопроекту только профессиональные и фармацевтические общественные объединения, аккредитованные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, получат право на участие в разработке норм этики в сфере охраны здоровья граждан и решении вопросов, связанных с нарушением этих норм; в разработке порядка оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, федеральных программ подготовки и повышения квалификации медицинских и фармацевтических работников, в проведении аттестации медицинских и фармацевтических работников для получения ими квалификационных категорий; в заключении соглашений по тарифам на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и деятельности фондов обязательного медицинского страхования (ст. 71). Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан такого права не предоставляли. Право на участие в разработке указанных документов предполагает в том числе и возможность направления предложений по данным вопросам в уполномоченные органы государственной власти. Например, в соответствии со ст. 33 Конституции РФ граждане Российской Федерации имеют право обращаться лично, а также направлять индивидуальные и коллективные обращения в государственные органы и органы местного самоуправления. Согласно ст. 9 Федерального закона от 2 мая 2006 г. N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в соответствии с их компетенцией, подлежит обязательному рассмотрению. Таким образом, профессиональные медицинские и фармацевтические общественные объединения могут участвовать в разработке документов, предусмотренных ст. 71 законопроекта, независимо от получения аккредитации. Ограничение их прав посредством установления режима аккредитации означало бы ущемление конституционного права граждан на обращения в органы государственной власти и нарушало бы требования, касающиеся ограничения прав, установленных ч. 3 ст. 55 Конституции РФ. Заведующий отделом международного публичного права ИЗиСП доктор юридических наук О. И. Тиунов акцентировал внимание на том, что в сфере здравоохранения значительна доля международно-правовых регуляций, однако это не нашло должного отражения в обсуждаемом законопроекте. Кроме того, он сослался на ст. 41 Конституции РФ, которая закрепляет право каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь независимо от наличия гражданства Российской Федерации. Этот факт, по мнению выступающего, должен определять действие будущего Закона по кругу лиц и учитываться при формулировке его названия. В предлагаемом разработчиками законопроекта наименовании "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" О. И. Тиунов полагает более удачным использование слова "человека" вместо слова "граждан" как соответствующее положениям Конституции и гуманитарному духу названного законопроекта. Старший научный сотрудник отдела конституционного права кандидат юридических наук Б. А. Осипян продолжил поднятую О. И. Тиуновым тему и высказал суждение о том, что дифференциация оказания медицинской помощи гражданам и лицам, не являющимся гражданами Российской Федерации, может быть осуществлена по признаку платности или бесплатности. Это послужило бы отправной точкой при формировании структуры законопроекта. Руководитель Центра публично-правовых исследований ИЗиСП доктор юридических наук Л. В. Андриченко в качестве главного недостатка разработанного законопроекта выделила отсутствие корреспондирующей с правами граждан в сфере здравоохранения системы обязанностей органов государственной власти. Глава, посвященная правам граждан в сфере охраны здоровья, расположена после главы о полномочиях органов публичной власти. Избранная последовательность изложения не согласуется с конституционной нормой о том, что права и свободы человека и гражданина определяют деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления (ст. 18). Кроме того, она подчеркнула несовершенство структуры законопроекта в части изложения системы организации здравоохранения. Старший научный сотрудник отдела административного законодательства и процесса ИЗиСП А. В. Калмыкова критически охарактеризовала административно-правовую составляющую законопроекта, в частности технико-юридический прием, в результате использования которого управлению деятельностью в сфере охраны здоровья граждан посвящена гл. XI, тогда так распределение полномочий между федеральными, региональными и местными органами власти реализовано в гл. III. К недостаткам законопроекта было также отнесено отсутствие института общественного контроля. Необходимость совершенствования норм о контроле за деятельностью в сфере здравоохранения поддержал старший научный сотрудник отдела уголовного и уголовно-процессуального законодательства, судоустройства ИЗиСП кандидат юридических наук М. Ф. Мусаелян. Он обратил внимание участников дискуссии на отсутствие в законопроекте упоминания о прокурорском надзоре. Проблема надлежащего регулирования отношений в связи с ответственностью субъектов, оказывающих медицинскую помощь, была названа главным научным сотрудником отдела административного законодательства и процесса Л. К. Терещенко в качестве важнейшей, требующей согласования норм законопроекта с проектом федерального закона о страховании профессиональной ответственности врачей при оказании медицинской помощи, принятие которого предусмотрено п. 8 Плана законопроектной деятельности Правительства РФ на 2010 год. Заведующий отделом мониторинга законодательства ИЗиСП кандидат юридических наук А. В. Павлушкин высказал замечания по поводу использования термина "мониторинг" в тексте законопроекта. Он подчеркнул, что разработчики оперируют названным понятием в слишком узком его значении и фрагментарно, например есть мониторинг изделий медицинского назначения, но нет мониторинга качества медицинских услуг. Подводя итоги обсуждения, Ю. А. Тихомиров отметил "старомодность" структуры правовой организации общественных отношений в сфере охраны здоровья граждан, предлагаемой разработчиками законопроекта, недостаточный учет последних тенденций правового регулирования, а также существенных изменений, произошедших в смежных отраслях законодательства.

Название документа