Организационно-правовые аспекты деятельности центров здоровья

(Орлова Н. В., Чукаева И. И., Решетников И. С., Галь И. Г., Маховская Т. Г.)

("Медицинское право", 2011, N 1)

Текст документа

ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЦЕНТРОВ ЗДОРОВЬЯ

Н. В. ОРЛОВА, И. И. ЧУКАЕВА, И. С. РЕШЕТНИКОВ

И. Г. ГАЛЬ, Т. Г. МАХОВСКАЯ

Орлова Наталья Васильевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры поликлинической терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Чукаева Ирина Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой поликлинической терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Решетников Иван Сергеевич, руководитель направления инновационных медицинских технологий Общероссийской общественной организации "Лига здоровья нации".

Галь Игорь Геннадиевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры медицинского права, общественного здоровья и управления здравоохранением Российской медицинской академии последипломного образования.

Маховская Татьяна Григорьевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры медицинского права, общественного здоровья и управления здравоохранением Российской медицинской академии последипломного образования.

В статье рассматриваются вопросы организации, методического и нормативно-правового обеспечения центров здоровья в Российской Федерации. Приводятся результаты деятельности (первого опыта) центров здоровья. Предлагается оптимальный вариант профилактического скрининга в центрах здоровья.

Ключевые слова: центры здоровья, профилактический скрининг, здоровый образ жизни.

Organizational-law aspects of activity of health centers

N. V. Orlova

I. I. Chukaeva

I. S. Reshetnikov

I. G. Gal'

T. G. Makhovskaya

The article reviews issues related fo fhe organization of and fhe associated regulatory legal support and methods for health centers in fhe Russian Federation. Some of fhe preliminary results of fhe work of fhe existing health centers are summarized and an optimal version of preventive screening at health centers is outlined.

Key words: health centers, preventive screening, Health Life Style.

По статистическим данным, в нашей стране высокая смертность людей трудоспособного возраста. Ежегодно в Российской Федерации только от сердечно-сосудистых заболеваний умирают более 1 млн. 300 тыс. человек, из них - около 100 тыс. человек трудоспособного возраста. Российскую демографическую ситуацию определяют как критическую. Для современной России характерны: низкая рождаемость, высокая смертность, в том числе преждевременная и от предотвратимых причин, большая разница в средней продолжительности жизни среди мужчин и женщин [6]. Учитывая сложное демографическое положение, сложившееся в России, политика государства направлена на изменение неблагоприятной ситуации, увеличение продолжительности жизни, своевременную профилактику заболеваний, сохранение здоровья населения.

С 1 января 2006 г. стартовал приоритетный национальный проект "Здоровье". Проект направлен на совершенствование медицинской помощи в РФ. Основная задача проекта - улучшение ситуации в здравоохранении и создание условий для его последующей модернизации. В рамках реализации национального проекта "Здоровье" можно выделить три основных направления: повышение приоритетности первичной медико-санитарной помощи, усиление профилактической направленности в системе здравоохранения, повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи.

В связи с тем что здоровый образ жизни (ЗОЖ) - это основной индикатор, определяющий состояние здоровья нации и каждого человека в отдельности, Правительство РФ приняло решение о создании центров здоровья (ЦЗ). В функции ЦЗ включены первичная диагностика факторов риска и ранняя диагностика заболеваний, первичная индивидуальная профилактика среди населения, формирование позитивного отношения к ЗОЖ и получение рекомендаций по здоровому образу жизни. Министерством здравоохранения и социального развития РФ был издан ряд приказов, регулирующих деятельность ЦЗ [1 - 5]. В соответствии с Приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ во всех регионах России в 2009 - 2010 гг. должны быть открыты 502 ЦЗ для взрослых и 193 ЦЗ для детей. С каждым годом число ЦЗ планируется увеличивать, что позволит "разгрузить" уже существующие ЦЗ и повысить их доступность. К 2013 г. в России планируется создать несколько тысяч ЦЗ, планируется, что ЦЗ будут работать в каждом муниципальном образовании [7].

ЦЗ создаются как структурное подразделение на функциональной основе в государственных учреждениях здравоохранения субъектов РФ и учреждениях здравоохранения муниципальных образований, включая учреждения здравоохранения для детей [2].

Профилактическая деятельность ЦЗ осуществляется по направлениям: профилактическая работа с населением, методическая работа в учреждении и координационная работа на прикрепленной территории. Ответственность за проведение профилактической, методической и координационной работы, состояние материально-технической базы ЦЗ возлагается на ответственного (руководителя ЦЗ).

Функциями ЦЗ являются [2]: оценка функциональных и адаптивных резервов организма с учетом возрастных особенностей; прогноз состояния здоровья; консультирование по сохранению и укреплению здоровья; рекомендации по коррекции питания, двигательной активности, занятиям физкультурой и спортом, режиму сна, условиям быта, труда (учебы), отдыха; разработка индивидуальных программ по ЗОЖ у взрослых и детей; информирование населения о вредных и опасных для здоровья человека факторах; групповая и индивидуальная пропаганда ЗОЖ; профилактика возникновения и развития факторов риска различных заболеваний (курение, алкоголь, гиподинамия и др.); формирование у граждан ответственного отношения к своему здоровью и здоровью своих детей и близких; формирование у населения принципов "ответственного родительства"; обучение граждан, в том числе детей, гигиеническим навыкам и мотивирование их к отказу от вредных привычек, помощь в отказе от потребления алкоголя и табака; обучение граждан эффективным методам профилактики заболеваний с учетом возрастных особенностей; динамическое наблюдение за пациентами группы риска развития неинфекционных заболеваний; осуществление мониторинга реализации мероприятий по формированию ЗОЖ, факторов риска развития заболеваний.

Структура ЦЗ утверждается руководителем лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). ЦЗ возглавляет заведующий, назначаемый и освобождаемый от должности руководителем ЛПУ, в составе которого организован ЦЗ. Заведующий ЦЗ назначается из расчета одна должность на 8 врачей. Врачебные должности для обеспечения приема населения в ЦЗ для взрослых устанавливаются из расчета 0,4 должности врача на 10 тыс. населения. Врачебные должности ЦЗ для детей устанавливаются из расчета 0,75 должности врача на 10 тыс. детского населения. Должности медицинских сестер устанавливаются из расчета не менее 1 должности на 1,5 должности врача. Должности младшего медицинского персонала устанавливаются из расчета не менее 1 должность на 4 должности врача [2, 5].

В настоящее время нет единого штатного расписания ЦЗ. В качестве возможного штата ЦЗ для взрослых, созданного на 200 тыс. населения, исходя из Приказов Минздравсоцразвития РФ [2, 5], можно предложить следующий вариант: 8 врачей, 4 медицинские сестры, 2 должности младшего медицинского персонала. Всего 14 штатных единиц. Пример возможного штатного расписания ЦЗ: заведующий (1 человек), врач-терапевт (4 человека), старшая медсестра (1 человек), гигиенист-стоматолог (1 человек), медсестра (2 человека), лаборант (1 человек), медрегистратор (1 человек), инструктор ЛФК (1 человек), санитарка (2 человека).

В ЦЗ работают врачи ЛПУ, на базе которых они созданы, после дополнительного обучения. Перечень специальностей, по которым осуществляется подготовка медицинских кадров для учреждений здравоохранения, участвующих в реализации мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни: терапия, педиатрия, организация здравоохранения и общественное здоровье, гигиеническое воспитание, общая врачебная практика (семейная медицина), аллергология и иммунология, восстановительная медицина, диетология, лечебная физкультура и спортивная медицина, кардиология, пульмонология, гастроэнтерология, психиатрия-наркология, стоматология профилактическая, медицинская психология [3].

В современной системе здравоохранения важной составляющей в сохранении и укреплении здоровья населения страны является сестринское дело. Эффективность работы ЦЗ во многом определяется участием в них хорошо обученного среднего медицинского персонала. Важным вопросом является расширение функций среднего медицинского персонала в пропаганде здорового образа жизни, в том числе участие в работе школ по различным заболеваниям, в кабинетах здорового ребенка, кабинетах медицинской профилактики. В связи с этим необходимо разработать обучающие программы и срочно начать обучение среднего медицинского персонала ЦЗ вопросам скрининговой диагностики и профилактики заболеваний, навыкам работы с населением по формированию ЗОЖ.

Затратная составляющая текущего финансирования ЦЗ осуществляется из средств обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако в настоящее время остаются не отрегулированными ряд вопросов, которые затрудняют активизацию работы ЦЗ. Необходимо перевести ЦЗ на структурную основу ЛПУ. Придание ЦЗ статуса структурного подразделения позволит ввести штатные должности и заместить их основными работниками или укомплектовать данные должности в порядке внутреннего и, что особенно важно, внешнего совместительства. Введение штатных должностей позволит осуществить нормирование труда на каждую штатную должность и тем самым сформировать смету доходов и расходов на основании утвержденного штатного расписания учреждения в соответствии с плановым заданием, установленным Территориальным фондом обязательного медицинского страхования. В этом случае поступающие финансовые потоки средств ОМС по оплате ЦЗ будут целевыми.

ЦЗ оказывает медицинские услуги в рамках мероприятий следующим контингентам граждан: впервые обратившимся в отчетном году для проведения комплексного обследования, в том числе детям 15 - 17 лет и детям, у которых решение о посещении центра здоровья принято родителями (или другим законным представителем) самостоятельно; обратившимся для динамического наблюдения в соответствии с рекомендациями врача центра здоровья; по направлению ЛПУ по месту прикрепления; по направлению медицинскими работниками образовательных учреждений; направленным врачом, ответственным за проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан из I (практически здоров) и II (риск развития заболеваний) групп состояния здоровья; направленным работодателем по заключению врача, ответственного за проведение углубленных медицинских осмотров с I и II группами состояния здоровья.

Остается открытым вопрос оплаты страховыми медицинскими компаниями обследования граждан в ЦЗ из различных регионов РФ. Сложилась практика, когда оплата страховыми компаниями комплексного обследования в ЦЗ производится только при наличии у граждан полиса ОМС и паспорта. Оплата в основном производится по региональному принципу, т. е. оплата жителей г. Москвы только при обследовании в ЦЗ г. Москвы, жителей Подмосковья - в ЦЗ Московской области и т. д. Вопросы взаимодействия страховых медицинских компаний с ЦЗ требуют дальнейшей доработки.

В структуру ЦЗ рекомендуется включать: кабинеты врачей, прошедших тематическое усовершенствование по формированию здорового образа жизни и медицинской профилактике; кабинет медицинской профилактики; кабинет тестирования на аппаратно-программном комплексе; кабинеты инструментального и лабораторного обследования, кабинет (зал) лечебной физкультуры; школы здоровья. В структуру детского ЦЗ дополнительно рекомендуется включать: кабинет гигиениста стоматологического, кабинет психолога, кабинеты санитарного просвещения для детей разных возрастных групп, игровую комнату [5].

Комплексное обследование в ЦЗ включает: измерение роста и веса, тестирование на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма, скрининг сердца компьютеризированный (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей), ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса, экспресс-анализ для определения общего холестерина и глюкозы в крови, комплексную детальную оценку функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный), осмотр врача. При необходимости выявления дополнительных факторов риска рекомендуется проведение исследований, не входящих в перечень комплексного обследования, на установленном оборудовании: биоимпедансометрия, анализ карбоксигемоглобина, определение котинина и других биологических маркеров в биологических средах организма, пульсоксиметрия, осмотр в кабинете гигиениста стоматологического.

Таким образом, обследование в ЦЗ складывается из обязательного перечня и дополнительных мероприятий, назначаемых по рекомендации терапевта [2, 5]. По сложившейся практике большинство страховых медицинских компаний комплексное обследование в ЦЗ финансируют только при условии прохождения всех обследований. Наибольшие проблемы возникают при обследовании граждан на содержание наркотических веществ в биологических средах организма, которое может проводиться только с согласия обследуемого. Жесткое требование страховых компаний обязательного прохождения всех процедур приводит, с одной стороны, к негативным реакциям граждан, для которых обследование в ЦЗ является добровольным, а с другой стороны - может подтолкнуть сотрудников ЦЗ к формальным отпискам.

Наиболее остро определяется проблема с включением в комплексное обследование детских ЦЗ стоматологов. Проблемами являются своевременная закупка стоматологического оборудования, необходимость лицензирования ЛПУ на проведение данного вида деятельности, а также отсутствие необходимых кадров гигиенистов-стоматологов, которых еще необходимо подготовить как сертифицированных специалистов данной специальности.

Согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 марта 2010 г. N 152н в перечень оборудования ЦЗ включен анализатор для определения токсических веществ в биологических средах организма, представителем которых являются на рынке дорогостоящие хроматографы, требующие к тому же для их эксплуатации высококвалифицированных лабораторных специалистов [3]. Данные анализаторы поставлялись при открытии первых ЦЗ, только в кустовые ЦЗ, в частности, в г. Москве они закуплены всего по одному экземпляру на каждый округ и практически не используются по назначению из-за сложностей в эксплуатации. Более широкое применение в оснащении ЦЗ нашли тест-полоски для определения котинина и наркотических веществ, а также алкометры, которые более просты в применении и не требуют для работы специалистов-химиков. Было бы целесообразно заменить формулировку в перечне оборудования "анализатор для определения токсических веществ в биологических средах организма" на "анализатор для определения токсических веществ в организме". В настоящее время закупка тест-полосок для определения содержания наркотических веществ в организме проходит по 340 коду бюджетной классификации как закупка расходного материала.

Требуемая пропускная способность ЦЗ - 60 - 70 человек в день. Один центр будет обслуживать порядка 200 тыс. человек. Работа центров здоровья осуществляется по 2-сменному графику в часы работы ЛПУ [2].

Оптимальный вариант профилактического скрининга в ЦЗ следующий.

Заполняется карта пациента, собирается анамнез, измеряется пациенту рост, вес, уровень его физического развития, артериальное давление. Обследование проводится на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма с комплектом оборудования для измерения параметров физического развития. Время на одно обследование - 5 - 7 минут (ростомер, весы, калипер и динамометр через USB-разъем подключены к персональному компьютеру, данные автоматически вводятся в персональный компьютер). Уровень квалификации персонала - медсестра.

Проводится экспресс-анализ общего холестерина и глюкозы в крови. Время на одно обследование - 3 - 6 минут. Уровень квалификации персонала - медсестра.

Оценивается функциональное состояние сердца с помощью системы скрининга сердца компьютеризированной (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей). Время на одно обследование - 3 - 4 минуты (при необходимости нагрузочной пробы - 6 - 8 минут). Уровень квалификации персонала - фельдшер или медсестра.

Определяется содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе и карбоксигемоглобина с помощью смокелайзера и анализатора окиси углерода в выдыхаемом воздухе. Время на одно обследование - 1 - 2 минуты. Уровень квалификации персонала - медсестра.

Оценивается функция внешнего дыхания с помощью компьютеризированного спирометра. Время на одно обследование - 7 - 9 минут. Уровень квалификации персонала - фельдшер или медсестра.

Определяется композиция состава тела (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани) с помощью биоимпедансметра. Время на одно обследование - 3 - 4 минуты. Уровень квалификации персонала - медсестра.

Оценивается риск наличия стенозирующих заболеваний артерий нижних конечностей и сочетанных заболеваний сердца и магистральных артерий головы с помощью системы ангиологического скрининга с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса. Время на одно обследование - 6 - 8 минут. Уровень квалификации персонала - фельдшер или медсестра.

Проводится экспресс-анализ содержания котинина, алкоголя, наркотических веществ в моче, слюне с помощью тест-полосок. Время на одно обследование - 1 - 2 минуты. Уровень квалификации персонала - пациент самостоятельно.

При необходимости проводится экспресс-оценка насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом (сатурация), частоты пульса и регулярности ритма с помощью пульсоксиметра. Время на одно обследование 1 - 2 минуты. Уровень квалификации персонала - медсестра.

Осмотр в кабинете гигиениста стоматологического также проводится по решению врача.

На основе результатов обследования делается заключение и проводится консультация: 20 - 25 минут (в зависимости от сложности случая). Уровень квалификации персонала - врач общей практики, терапевт.

Расчетное время на обследование одного пациента составляет до 60 минут. Необходимо максимально быстро перейти во всех ЦЗ на работу с новой версией программного комплекса ЦЗ с интеграцией приборов, что позволит организовать более эффективную работу.

Врач по результатам тестирования на аппаратно-программном комплексе и обследования на установленном оборудовании проводит гражданину, ребенку оценку наиболее вероятных факторов риска, функциональных и адаптивных резервов организма с учетом возрастных особенностей, прогноз состояния здоровья, проводит беседу по ЗОЖ, составляет индивидуальную программу по ЗОЖ. Врач рекомендует гражданину, ребенку, родителям ребенка, его законным представителям динамическое наблюдение в центре здоровья с проведением повторных исследований в соответствии с выявленными факторами риска; наблюдение в кабинетах медицинской профилактики и здорового ребенка ЛПУ; посещение занятий в школах здоровья, лечебно-физкультурных кабинетах, врачебно-физкультурных диспансерах в соответствии с программами, разработанными в ЦЗ.

Возможность контроля выявленных факторов риска иногда требует более частых наблюдений врача, однако динамическое наблюдение в ЦЗ предусмотрено в приказах, но не подкреплено финансированием ФОМС. В настоящее время, динамическое наблюдение за гражданами предполагает обследование в ЦЗ не чаще одного раза в год, в противном случае оно не будет оплачено страховой медицинской компанией. Необходимо рассмотреть возможность введения целевых повторных обращений пациентов в ЦЗ. Например, создать возможность провести только биоимпедансметрию и скорректировать рацион питания через 3 - 4 месяца после соблюдения предыдущих рекомендаций по диете или повторно провести обследование на кардиовизоре для оценки динамики изменения состояния сердца под воздействием оздоравливающих профилактических методик.

Сведения о гражданах с признаками заболеваний или которым необходимо наблюдение в кабинете медицинской профилактики (в кабинете здорового ребенка) с их согласия передаются в кабинет медицинской профилактики (в кабинет здорового ребенка), врачу-терапевту участковому (врачу-педиатру участковому) по месту жительства гражданина (по месту прикрепления) соответственно. В случае если в процессе обследования в центре здоровья выявляется подозрение на какое-либо заболевание, врач центра здоровья рекомендует гражданину, в том числе ребенку (родителям ребенка или другим законным представителям), обратиться в ЛПУ к соответствующему врачу-специалисту для определения дальнейшей тактики его наблюдения и лечения. Возникают казуистические случаи, когда при выявлении признаков заболевания гражданин направляется к участковому терапевту и ему выставляется диагноз, страховая компания в этом случае финансирует работу участкового терапевта, но не оплачивает комплексное обследование в ЦЗ, так как гражданин уже не относится к 1 - 2-й группе здоровья.

В ЦЗ должны быть организованы школы профилактики заболеваний: школа профилактики артериальной гипертонии, школа профилактики сахарного диабета, школа профилактики ожирения и т. д. В настоящее время в работе ЦЗ финансируется только услуга комплексного обследования и не решены вопросы финансирования ОМС школ здоровья, массово-профилактических мероприятий, лекций, залов ЛФК, услуг гражданам, не прикрепленным к ЛПУ.

После первого года работы ЦЗ определилась целесообразность в единых методических пособиях и рекомендациях. Необходимы методические рекомендации: по интерпретации данных, полученных при проведении скрининговых исследований с учетом имеющегося оборудования; для работников ЦЗ по профилактике заболеваний, по питанию, по борьбе с табакокурением; по составлению индивидуальных программ для посетителей центров здоровья, в соответствии с выявленными факторами риска заболеваний.

Таким образом, ЦЗ - это новые структурные подразделения в системе здравоохранения, создание которых означает переход на систему организации здравоохранения "центр здоровья - поликлиника - стационар", вместо существующей системы "поликлиника - стационар". Предполагается, что при плановом увеличении количества центров до 2 тысяч, ЦЗ за три года в режиме скрининга смогут обследовать все трудоспособное население РФ. В настоящее время созданные 695 центров обладают потенциальной пропускной способностью более 13 млн. пациентов в год. Столько же граждан смогло пройти дополнительную диспансеризацию за три года. После обследования в ЦЗ граждане с выявленными факторами риска или с подозрением на заболевание пройдут комплексное обследование в поликлинике, и при необходимости им будет назначено лечение. Имеется возможность за короткий период изменить подход к сохранению здоровья граждан РФ. Формирование приверженности к ЗОЖ будет эффективным, если будет подкреплено результатами инструментальных исследований и будет проводиться индивидуально. Цель дальнейшей реализации программы "Здоровье" - позитивное изменение демографической ситуации в нашей стране.

Литература

1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 июня 2009 г. N 302н "О мерах по реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 г. N 413 "О финансовом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака".

2. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 августа 2009 г. N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака".

3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 марта 2010 г. N 152н "О мерах, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака".

4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 марта 2010 г. N 197н о признании утратившим силу Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 июня 2009 г. N 302н "О мерах по реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 18 мая 2009 г. N 413 "О финансовом обеспечении в 2009 году за счет ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака".

5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 8 июня 2010 г. N 430н "О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 19 августа 2009 года N 597н "Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака".

6. Переведенцев В. И. Демографические перспективы России // Социологические исследования. 2007. N 12. С. 58 - 69.

7. Голикова Т. А. Доклад на Всероссийском совещании по вопросам организации работы центров здоровья - 2009.

------------------------------------------------------------------

Название документа