Анализ нормативно-правового обеспечения современной системы здравоохранения

АНАЛИЗ НОРМАТИВНО-ПРАВОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ СОВРЕМЕННОЙ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Н. И. ИОГОЛЕВИЧ, М. И. ГАЛЮКОВА

Иоголевич Наталья Ивановна, доктор психологических наук, профессор кафедры конституционного и административного права Южно-Уральского государственного университета.

Галюкова Марина Игоревна, кандидат юридических наук, доцент, помощник судьи Челябинского областного суда.

В статье обсуждаются теоретические и прикладные аспекты реформы законодательных актов в сфере медицины и здравоохранения Российской Федерации. Показаны основные противоречия существующих и предлагаемых законопроектов в исследуемой сфере. Отдельно поднимается вопрос о надлежащем обеспечении лечебно-профилактических учреждений информационно-коммуникационной инфраструктурой. Результаты исследования позволили авторам предложить пути преодоления выявленных проблем.

Ключевые слова: здравоохранение, нормативно-правовой акт, правовой мониторинг, информатизация здравоохранения.

Analysis of normative-law providing of contemporary system of healthcare N. I. Iogolevich M. I. Galyukova

The article deals with theoretical and applied problems of legislative reforms in the sphere of medical and public health of Russian Federation. There are principal contradictions between present and proposed bills of public health system. Additionally authors raise the problem of high-fidelity communicatory service for medical prophylactic institutions. Results of research have been proposed ways and means of problems solution.

Key words: public health services, the regulatory legal act, legal monitoring, public health services information.

Здоровье населения и здравоохранение считаются важнейшими компонентами политической системы любого цивилизованного государства, влияющими на все стороны его социально-экономической деятельности. Государственное управление в области охраны здоровья осуществляется посредством правовых, административных, экономических, социально-психологических механизмов. Сегодня система здравоохранения Российской Федерации находится в стадии кардинальных изменений. Целью осуществляемых реформ в этой области является создание реально эффективной социальной политики. Основные направления реформы, как показывает анализ работ <1>, сконцентрированы на деятельности по совершенствованию законодательного регулирования отношений по охране здоровья граждан. Реализация этой работы предполагает: 1) разработку научно обоснованной, практико-ориентированной концепции развития законодательства об охране здоровья граждан; 2) систематизацию законодательства в соответствии с разработанной концепцией; 3) разработку необходимых звеньев, позволяющих признать законодательство о здравоохранении полноценно сбалансированной системой; 4) разработку программ проведения работ по модернизации и упорядочению законодательства в целях обеспечения структурного реформирования отрасли. Таким образом, проведение реформы предполагается осуществить на основе правовых методов, что позволит создать четкую систему нормативных правовых актов (правовую вертикаль) и порядок их применения, отвечающих потребностям правового государства. -------------------------------- <1> Пищита А. Н. Исторический опыт, современное состояние и перспективы правового обеспечения здравоохранения в России. М., 2006. 402 с.; Куделя Е. Д. Управление здравоохранением в условиях реформ: организационно-правовые проблемы: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2002. 23 с.; Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 2-й Всерос. науч.-практ. конф. М.: Издательская группа "Юрист", 2004. 376 с.; Мельникова Л. С. Концептуальные основы правового регулирования в области здравоохранения. М.: Хризосом, 2001. 258 с.

Несмотря на то что в настоящее время медицинская деятельность является прежде всего объектом правового регулирования, правоприменители и ведущие специалисты все чаще указывают на имеющиеся проблемы, связанные с регулированием правоотношений в области здравоохранения. Сквозной анализ действующего законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья свидетельствует об имеющейся правовой основе для реализации конституционного права граждан на охрану здоровья и получение медицинской помощи. В то же время имеется противоречие между существующей правовой реальностью и разрабатываемой полномасштабной нормативной базой в сфере здравоохранения. Создание единого информационно-правового пространства, разработка стандартов и форматов функционирования специализированных медицинских систем, их физической инфраструктуры, программной среды, системы информационной безопасности приводят к диспропорциям в аналитической системе государственного управления в сфере здравоохранения. Обсуждению этих противоречий и будет посвящена данная статья. Сегодня для регулирования вопросов здравоохранения применяются такие виды правовых актов, как: - Конституция РФ; - конституции и уставы субъектов РФ; - конституционные законы (федеральные и субъектов РФ); - законы (федеральные и субъектов РФ); - указы Президента РФ; - постановления (Правительства, Главного государственного санитарного врача); - распоряжения (Президента, Правительства, глав администраций); - приказы, инструкции, указания (ведомственные); - акты представительных органов местного самоуправления; - решения референдумов (волеизъявления); - договоры, соглашения внутригосударственные; - ратифицированные международные договоры; - признанные нормы международного права; - модельные законодательные акты (рекомендательные) <2>. -------------------------------- <2> Никульникова О. В. Государственное управление здравоохранением в России. Энгельс, 2001. С. 74; Правовая ответственность медицинских работников: учеб. пособие / П. Н. Сидоров, А. Г. Соловьев, Г. Б. Дерягин. М., 2004. 496 с.; Маленина М. Н. Законодательство о здравоохранении в России: современное состояние и перспективы развития // Современное медицинское право в России и за рубежом: Сб. науч. тр. М., 2003. С. 20 - 36.

Как показал проведенный нами анализ, действительно, работа по формированию национальной базы данных нормативно-правовых документов в отрасли здравоохранения в Российской Федерации начинает набирать силу. Планомерно заменяются устаревшие и разрабатываются новые нормативные правовые документы. Так, в настоящее время в Комитете Государственной Думы по охране здоровья и спорту на рассмотрении находится более 120 проектов федеральных законов <3>. Практически готовы законопроекты "О здравоохранении в Российской Федерации", "О медицинских изделиях", "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", "О государственных гарантиях оказания гражданам бесплатной медицинской помощи", "Об обязательном медицинском страховании", "О защите прав пациента", "Об обязательном страховании профессиональной ответственности медицинских работников". Также предлагается внести изменения и дополнения в ФЗ "О лекарственных средствах", "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Согласно сведениям, опубликованным в федеральном справочнике "Здравоохранение Российской Федерации", с 1991 по 1999 г. на федеральном уровне было принято 85 основных законодательных и подзаконных актов в области охраны здоровья населения РФ. В этот же период на региональном уровне было принято 240 основных законодательных актов. Законотворческая деятельность зафиксирована в 70 субъектах РФ. -------------------------------- <3> Герасименко Н. Ф. Состояние и перспективы правового регулирования охраны здоровья населения Российской Федерации // Здравоохранение в Российской Федерации. 2003. N 2. С. 5.

Однако кажущееся благополучие ситуации обманчиво. Обратимся к статистическим данным. Так, по данным Министерства юстиции РФ <4>, с 1995 г. из поступивших в Министерство около 26000 правовых актов, принятых в субъектах РФ, свыше 12000 не являются нормативными. Более 30% документов не соответствуют Конституции РФ и федеральным законам, из многих субъектов нормативные правовые акты на экспертизу в МЮ РФ не поступают. Из 15000 ведомственных актов, поступивших на регистрацию в МЮ РФ, около трети не зарегистрированы по причине несоответствия действующему законодательству. Иными словами, количественное разнообразие нормативно-правовых актов в исследуемой сфере отличается беспредметным содержанием. "Вал законопроектов приводит к ухудшению качества законов, к ошибкам, к внесению изменений и дополнений в только что принятые законы. Как следствие - низкое качество управленческих решений, неэффективность регулирования общественных отношений" <5>. Итак, противоречивость, а в ряде случаев декларативность содержащихся в законопроектах правовых норм, связанных с охраной права человека на здоровье, становится тенденцией. Как справедливо отмечают Ю. Д. Сергеев и А. А. Мохов, "несовершенство медицинской законодательной базы, равно как и правовой нигилизм в сфере здравоохранения, крайне негативно сказываются на уровне развития отечественной медицинской науки, а также на социально-правовой защищенности как врача, так и пациента, всех российских граждан" <6>. -------------------------------- <4> в министерстве юстиции РФ // Рос. юстиция. 1997. N 1. <5> Ильина Н. В. Оценка законопроектов и эффективности их принятия в ходе федерального законодательного процесса в части законодательных инициатив, внесенных в Государственную Думу Федерального Собрания Российской Федерации законодательными (представительными) органами государственной власти субъектов Российской Федерации [Электронный ресурс] // Официальный сайт Государственной думы Российской Федерации. URL: http:// www. duma. gov. ru/ index. jsp? t=pravupr/ ocenka_zak/ 12.php (дата обращения: 30.06.2010). <6> Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Правовое обеспечение современной системы здравоохранения Российской Федерации // Медицинское право. 2009. N 2.

В России обеспечение права граждан на здоровье, на оказание им необходимой медицинской помощи возложено на органы управления и лечебно-профилактические учреждения федерального и регионального здравоохранения. К отрицательным факторам, снижающим эффективность деятельности этих служб, следует отнести правовое несовершенство юридического обеспечения систем управления, финансирования и планирования в отрасли, а также наличие правового вакуума в вопросах устранения организационных недостатков функционирования его основных звеньев (подразделений, служб) при оказании населению различных видов медицинских услуг. На основании анализа результатов проведенного исследования мы считаем, что законотворческая работа в медико-социальной сфере деятельности субъектов РФ должна быть более четко и детально урегулирована правовыми нормами. В первую очередь это касается разработки нормативно-правовых актов, направленных на реорганизацию системы финансирования государственных учреждений в условиях перехода страны к рыночным механизмам хозяйствования. Сегодня отечественная медицина испытывает нехватку денежных средств для реализации права гражданина на квалифицированную помощью. В связи с этим выявление основных противоречий, существующих в сфере финансового обеспечения здравоохранения, их четкое обозначение, а также определение принципов, на основе которых должна строиться работа по совершенствованию законодательства (равно как и предложение конкретных путей совершенствования нормативно-правовой базы в сфере охраны здоровья граждан Российской Федерации в целом), будут способствовать позитивным переменам в этом направлении. Комплексный анализ нормативно-правового обеспечения медицинской деятельности показал, что многие законопроекты нацелены как раз на конкретизацию государственных гарантий медицинской помощи, на их соответствие имеющимся финансовым ресурсам. Однако неэффективность бюджетно-страховой системы финансирования здравоохранения не позволяет обеспечить рациональное использование средств на региональном уровне. На фоне возрастающей скрытой коммерциализации государственных и муниципальных учреждений здравоохранения большинство создаваемых законопроектов невозможно будет реализовать в практической деятельности органов здравоохранения. Следовательно, для успешного осуществления законодательных мер федеральной политики, на наш взгляд, требуется создать отраслевую службу стандартизации, осуществляющую организацию разработок, согласования, принятия и введения в действие нормативных документов, стандартов, контроля за системой их выполнения, требований на территориальном уровне, уровне конкретного лечебно-профилактического учреждения и медицинских практик любого вида собственности. Полагаем, что создание данной службы позволит оптимизировать процесс по осуществлению внедрения нормативных предписаний в практическую деятельность учреждений здравоохранения. Другим важным аспектом рассматриваемого вопроса является тема соотнесения нормативно-правового акта и локальной проблемы области здравоохранения, ради разрешения которой и создавался закон, этот вопрос является деликатным. Для его успешного решения необходимо глубоко знать суть вопроса и возможные варианты разрешения ситуации. Созданная правовая норма должна быть максимально гибкой и допускать свободу выбора правоприменителя. Мы против жесткой императивности норм, присущей большинству законов. Главная задача законодателя - создать единый комплекс норм, позволяющий гармонично решить текущие и перспективные задачи здравоохранения. Презентуя новый закон, законодатель говорит о его внутреннем и внешнем отличии от других нормативных правовых актов разного уровня, забывая, что акцент необходимо ставить на качественное соответствие нового документа базовым гарантиям прав и свобод человека. В качестве примера мы можем привести Федеральный закон от 8 мая 2010 г. N 83-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений". Ключевой особенностью данного закона является изменение метода финансирования государственных учреждений. Все бюджетные учреждения переходят со сметного финансирования на бюджетное субсидирование в рамках государственных заказов. Также бюджетные учреждения могут оказывать населению платные услуги. При этом все вырученные деньги от платных услуг поступают в распоряжение данного учреждения. Предполагается, что указанные изменения также коснутся и лечебных учреждений. Ввиду очевидных организационных сложностей, а также вследствие присущего любой правовой системе свойства консервативности правового регулирования невозможно одномоментно заменить существующую систему бюджетного финансирования в сфере здравоохранения на иной, пусть даже самый передовой и эффективный тип, поэтому новые правила вступят в силу с 1 июля 2012 г. Такой большой период времени нужен для того, чтобы на федеральном, региональном и муниципальном уровнях были приняты всевозможные поправки в законодательные акты, чтобы данный переход был по возможности быстрым и максимально эффективным для государственного учреждения. Например, в правовом пространстве уже появилось Постановление Правительства РФ от 26 июля 2010 г. N 539 "Об утверждении порядка создания, реорганизации, изменения типа и ликвидации федеральных государственных учреждений, а также утверждения уставов федеральных государственных учреждений и внесения в них изменений" и Распоряжение Правительства РФ от 7 сентября 2010 г. N 1505-р, которым утверждены "Методические рекомендации по определению критериев изменения типа государственных учреждений субъектов Российской Федерации и муниципальных учреждений с учетом сферы их деятельности". Поскольку оценка эффективности функционирования правовой составляющей медицины как отрасли должна постоянно находиться в поле зрения законодателя, особую актуальность приобретает правовой мониторинг, вопрос о котором поднимается в ряде научных публикаций, посвященных правовым проблемам здравоохранения. В этих работах под правовым мониторингом авторы понимают систему информационных наблюдений, дающую возможность анализировать и оценивать как результаты законопроектной деятельности, так и качество нормативных правовых актов и эффективность их реализации <7>. -------------------------------- <7> Бевеликова Н. М. Правовой мониторинг в сфере здравоохранения // Медицинской право. 2008. N 4; Чеснокова М. Д. Правовой мониторинг в социальной сфере // Журнал российского права. 2009. N 4; Тихомиров Ю. А. Организация и проведение правового мониторинга // Право и экономика. 2006. N 10.

Следующий аспект затронутой нами проблемы - вопрос о надлежащем обеспечении лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) информационно-коммуникационной инфраструктурой. Благодаря электронным базам данных "КонсультантПлюс" и "Гарант", а также сети Интернет, где представлены основные законодательные документы, регламентирующие профессиональную деятельность учреждений здравоохранения, работники здравоохранения имеют доступ к полным текстам нормативных правовых актов. Кроме этого, Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 13 октября 2008 г. N 240-ст с 1 мая 2009 г. введен в действие национальный стандарт российской федерации "Информатизация здоровья. Состав данных о взаиморасчетах за пролеченных пациентов для электронного обмена этими данными. Общие требования. Health informatics. Structure of data about interconnections of the treated patients for the electronic exchange of these data. General requirements ГОСТ Р 52977-2008", призванный обеспечить максимальную информатизацию процесса лечения. Во многих ЛПУ уже созданы элементы информационно-коммуникационной инфраструктуры для реализации указанного стандарта, однако внедренные информационные системы, как правило, узкой направленности, ориентированы на обеспечение частных функций и задач ЛПУ, а отсутствие единого централизованного управления субъектами информационной системы приводит к разобщенности и дублированию работ по информатизации, нерациональному расходованию средств. Результат - отсутствие единого информационного пространства в медицинской сфере региона. Подобная специфика информатизации имеет крайне низкую итоговую эффективность, поскольку не дает сфере здравоохранения функционировать как единой системе, а равно привносить в нее новые свойства, например эффективную управляемость, распределение ресурсов, планирование расходов, повышение качества оказания услуг населению. Проведенный нами анализ юридической литературы позволил выделить следующие проблемы в системе здравоохранения, препятствующие адекватному использованию указанного стандарта <8>: -------------------------------- <8> Сергеев Ю. Д., Мохов А. А. Правовое обеспечение современной системы здравоохранения Российской Федерации // Медицинское право. 2009. N 2.

- информационные системы частично перекрывают друг друга по реализуемым функциям, слабо связаны структурно, поддерживают разные форматы данных и не могут быть интегрированы в единую базу без существенных переработок; - отсутствует общая инфраструктура сбора, хранения, обработки, передачи и использования информации в системе здравоохранения; - отсутствует возможность соотнесения, сопоставления и анализа данных из различных информационных подсистем для получения полной, достоверной и актуальной информации о состоянии территориальной системы здравоохранения; - информационные системы не рассчитаны на работу в едином информационном пространстве, а используемые технологии передачи данных не способны обеспечить актуализацию данных в необходимом масштабе времени; - отсутствует единая нормативно-правовая, организационная и методическая база функционирования и использования информационных систем; - многие подсистемы устарели как в программном обеспечении, так и с точки зрения аппаратных средств; - имеется дублирование информации, которое связано с недоступностью данных из различных информационных систем друг для друга. Указанные проблемы (в совокупности с ограниченностью финансовых средств ЛПУ, направляемых на приобретение программного обеспечения и вычислительной техники) требуют формирования единой политики в сфере информатизации здравоохранения. Таким образом, для создания эффективно действующей нормативно-правовой базы сферы здравоохранения необходимо, во-первых, разработать и осуществить комплекс организационных, нормативных, методических и технических мер по созданию, поддержке, эксплуатации, сопровождению и развитию системы постоянной и периодически проводимой инвентаризации (актуализации) существующей нормативно-правовой базы здравоохранения с выделением нормативных правовых документов, утративших силу, требующих внесения изменений и дополнений. Во-вторых, важным элементом комплексного подхода к реформированию здравоохранения является построение стратегии развития отрасли на основе выделения финансовых проблем в отрасли и определения на законодательной базе источников финансирования. Установление научно обоснованных приоритетов представляется единственным способом эффективного использования денежных средств, особенно в условиях их ограниченности. Это предполагает формирование системы целевых федеральных и территориальных программ в соответствии с приоритетами здоровья и надлежащую их сбалансированность в плане ресурсного обеспечения. В-третьих, информационная поддержка нормативно-правового обеспечения данной отрасли должна осуществляться в виде: 1) оптимизации работ по созданию одного информационного пространства системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования как составной части единого информационного пространства Российской Федерации; 2) анализа состояния процесса информатизации и парка вычислительной техники; 3) разработки и согласования концепций, программ, отдельных мероприятий и планов по информатизации системы здравоохранения, обязательного медицинского страхования и осуществления единой технологической политики. В соответствии с принципом информационной открытости органов государственной власти необходимо обязать их информировать общественность о результатах правового мониторинга законодательства о здравоохранении и тенденциях его развития путем опубликования информации в СМИ (газеты, телевидение, радио), а также путем размещения соответствующей информации на официальных сайтах в сети Интернет.

------------------------------------------------------------------

Название документа