Государственный механизм регулирования обязательного медицинского страхования в России (на примере территориального фонда ОМС в Забайкальском крае)

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕХАНИЗМ РЕГУЛИРОВАНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ (НА ПРИМЕРЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ)

З. П. НОМОКОНОВА

Номоконова З. П., соискатель, старший преподаватель кафедры административного права и таможенного дела ЧитГУ, г. Чита.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) граждан является одним из механизмов реализации социальной политики государства, которое представляет собой финансовую систему, гарантирующую гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и проведение профилактических мероприятий. На сегодняшний день одной из проблем системы медицинского страхования в России является значительный разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их финансовым обеспечением. На развитии ОМС сказывается дефицит финансирования, что связано с несбалансированностью программ обязательного медицинского страхования по видам и объемам медицинской помощи, с размерами финансирования, невыполнением субъектами РФ своих обязательств по уплате взносов на страхование неработающего населения в полном объеме, отсутствием механизмов реализации этих обязательств, низкой управляемостью системы обязательного медицинского страхования. Государство в целях повышения эффективности управления ресурсами в здравоохранении предпринимает различные меры. Прежде всего это разработка Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, обеспечиваемая за счет средств бюджетной системы РФ и утверждаемая ежегодно Правительством РФ. Посредством данного документа государство должно определить объем государственных гарантий предоставления населению бесплатной медицинской помощи, а также через систему планирования установить порядок эффективной реализации этих гарантий. На основании утвержденной Правительством РФ Базовой программы государственных гарантий субъекты РФ принимают территориальные программы государственных гарантий в зависимости от финансовой обеспеченности, устанавливая собственные финансовые нормативы (не ниже федеральных), а также включая при необходимости дополнительные виды медицинской помощи. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивает Федеральный фонд, а также территориальные фонды ОМС (п. 1.5 Типовых правил обязательного медицинского страхования), которые представляют собой самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, выступающие материальной гарантией права граждан на бесплатную медицинскую помощь. В системе обязательного медицинского страхования по состоянию на 1 января 2010 г. осуществляют деятельность Федеральный фонд ОМС и 84 территориальных фонда, 107 страховых медицинских организаций, имеющих статус юридического лица, и 246 филиалов, а также 8142 самостоятельные медицинские организации <1>. -------------------------------- <1> См.: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования // URL: http://www. ora. ffoms. ru/portal.

Федеральный фонд создается Правительством РФ, а территориальные фонды - соответственно исполнительными органами власти субъектов Федерации. Финансовые средства фондов обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов, средства изъятию не подлежат. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования <2> предназначен для аккумуляции финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение. -------------------------------- <2> См.: Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования: Постановление Правительства от 29 июля 1998 г. N 857 // СЗ РФ. 1998. N 32. Ст. 3902.

Он осуществляет контроль за своевременным и полным перечислением страховых взносов (отчислений) на обязательное медицинское страхование, а также путем проведения ревизий и целевых проверок контролирует рациональное использование финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования. В качестве основного звена финансирования здравоохранения выступают территориальные фонды медицинского страхования, которые контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи населению. В системе ОМС на территории Забайкальского края в 2009 г. осуществляли свою деятельность непосредственно Территориальный фонд, 4 страховые медицинские организации (ОГУП "ГСМК "Забайкалмедстрах", ОАО "СМК "Вита", ЗАО "СГ "Спасские ворота-М"; Читинская дирекция Бурятского филиала ОАО "Согазмед"), 102 медицинских учреждения (из них 68 муниципальных, 23 краевых и 11 ведомственных). В структуре фонда один филиал <3>. -------------------------------- <3> См.: ГУ "Территориальный фонд ОМС Забайкальского края" // URL: http://www. tfoms. chita. ru/itogi.

Основными задачами Территориального фонда ОМС Забайкальского края (ТФОМС Забайкальского края) согласно Положению <4> являются: обеспечение прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования, достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования, обеспечение финансовой устойчивости системы и т. д. -------------------------------- <4> См.: Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования в Забайкальском крае: Постановление Читинской областной Думы и Агинской Бурятской окружной Думы от 26 сентября 2008 г. N 174 // Заб. рабочий. 2008. N 192. 13 окт.

Управление территориальным фондом, так же как и федеральным, осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным органом - председателем фонда. В Забайкальском крае руководство деятельностью Территориального фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией, возглавляемой исполнительным директором. Состав правления Фонда утверждается Законодательным Собранием Забайкальского края <5>. -------------------------------- <5> См.: О составе правления государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Забайкальского края": Постановление Правительства Заб. края от 24 дек. 2008 г. N 187.

Фонд подотчетен Законодательному Собранию Забайкальского края и высшему исполнительному органу государственной власти Забайкальского края. Как на федеральном, так и на региональном уровне осуществляется государственное регулирование обязательного медицинского страхования, что способствует дальнейшему совершенствованию системы ОМС. В соответствии с Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования к функциям ТФОМС Забайкальского края относятся: аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование граждан; финансирование территориальной программы ОМС; контроль за целевым и рациональным использованием средств, направляемых на обязательное медицинское страхование; правовое обеспечение системы ОМС и т. д. Из поступивших на основные счета территориального фонда страховых взносов, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации, ТФОМС Забайкальского края осуществляет: - финансирование страховых медицинских учреждений по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС; - оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом (в случае осуществления обязательного медицинского страхования территориальным фондом); - финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС; - формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации; - формирование средств, предназначенных на обеспечение им управленческих функций по нормативу, установленному исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств без учета остатка финансовых средств на начало года. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет финансирование страховых медицинских организаций на основании договора (п. 2 разд. 3 Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования <6>). Соглашение заключается на основании Типового договора и регулирует взаимоотношения ТФОМС и страховой медицинской организации. -------------------------------- <6> См.: Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования: Постановление Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. 1993. N 17.

Так, в силу пп. 4 п. 2 Типового договора между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, являющегося приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, в некоторых случаях страховщик должен оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию, даже если перечисленные ТФОМС средства недостаточны для этого. Финансирование проводится по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование. Территориальный фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения. ТФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором финансировать страховую медицинскую организацию. Также он устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования, осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств страховыми медицинскими организациями, а при выявлении нецелевого и нерационального использования средств ТФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций <7>. -------------------------------- <7> См.: Об утверждении Положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования в Забайкальском крае: Постановление Читинской областной Думы и Агинской Бурятской окружной Думы от 26 сентября 2008 г. N 174 // Заб. рабочий. 2008. N 192. 13 окт.

Территориальный фонд сообщает в страховую медицинскую организацию о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру Забайкальского края о неисполнении действующего законодательства. ТФОМС разрабатывает правила обязательного медицинского страхования, согласно которым всем гражданам РФ на территории Забайкальского края в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Забайкальского края Территориальной программы оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи <8>. -------------------------------- <8> См.: Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан на территории Забайкальского края: Постановление Правительства Заб. края от 23 декабря 2008 г. N 142.

Следует отметить, что в медицинском страховании под страховым случаем понимается не болезнь или несчастный случай, приведший к повреждению здоровья, а затраты, связанные с получением необходимой медицинской помощи. Под затратами в данном случае можно понимать расходы, связанные с пребыванием застрахованного в медицинском учреждении, приобретением лекарственных препаратов и т. д. Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС <9>, определено, что в состав расходов территориального фонда включается финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также финансирование иных мероприятий, предусмотренных нормативными правовыми актами РФ по обязательному медицинскому страхованию (п. 6). -------------------------------- <9> См.: Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан: Приказ ФФОМС от 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 // БНА. 2001. N 27.

При этом Типовыми правилами установлено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме (п. 4.2). Страховые платежи по обязательному медицинскому страхованию, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с заключенными страховой медицинской организацией договорами, используются на оплату медицинских услуг, на расходы по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, формирование резервов (оплаты медицинских услуг, финансирование предупредительных мероприятий и запасной) и оплату труда работников, занятых медицинским страхованием. Страховые резервы медицинских страховых организаций по обязательному медицинскому страхованию формируются из полученных страховых платежей в порядке и на условиях, которые устанавливаются территориальным фондом обязательного медицинского страхования. На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы ОМС. В рамках государственной программы обязательного медицинского страхования предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения при определенных в соответствующем перечне заболеваниях, осуществляется проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей. Так, в соответствии с Постановлением Правительства Забайкальского края "Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданами Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год" <10> установлены нормативы объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, порядок и структура формирования тарифов на медицинскую помощь, подушевые нормативы финансового обеспечения Территориальной программы. -------------------------------- <10> См.: Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданами Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010 год: Постановление Правительства Заб. края от 15 декабря 2009 г. N 452 // Азия-Экспресс. 2009. 21 дек. N 67.

Перечень лечебных учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, определяется Территориальной программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Заключая договор со страховщиком, страхователь (работодатель, органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления), по существу, выбирает соответствующую сеть лечебных учреждений, которые будут оказывать медицинскую помощь застрахованным. Если страховой медицинской организацией со страхователем заключен договор обязательного медицинского страхования и с медицинским учреждением - о предоставлении медицинских услуг застрахованным лицам, то Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обязан заключить с таким страховщиком договор о финансировании обязательного медицинского страхования. Страхователь обязан уплачивать страховые взносы, своевременно сообщать страховщику информацию об изменении состава застрахованных лиц. Одновременно он имеет право требовать осуществления оплаты медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением застрахованным лицам. Страховщик вправе требовать уплаты ему страховых взносов (следует отметить, что такое требование он может обращать не к страхователям, а только к ТФОМС) и обязан производить оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг. Согласно п. 2 ст. 24 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных) актов Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" <11> с 1 января 2010 г. глава 24 "Единый социальный налог" Налогового кодекса РФ признается утратившей силу. Федеральным законом N 212-ФЗ <12> вводятся страховые взносы, которые будут уплачиваться в государственные внебюджетные фонды. -------------------------------- <11> СЗ РФ. 2009. N 30. Ст. 3739. <12> См.: О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования: Федер. закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ // СЗ РФ. 2009. N 30. Ст. 3738.

Статьей 3 Федерального закона N 212-ФЗ контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов в государственные внебюджетные фонды возложен на Пенсионный фонд РФ и его территориальные органы в отношении страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, уплачиваемых в Пенсионный фонд РФ, и страховых взносов на обязательное медицинское страхование, уплачиваемых в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, и Фонд социального страхования РФ и его территориальные органы в отношении страховых взносов на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством. Тариф страховых взносов на обязательное медицинское страхование в 2010 г. установлен в законодательном порядке в размере 1,1 процента в Федеральный фонд ОМС и 2,0 процента в территориальные фонды для всех плательщиков страховых взносов, кроме плательщиков, указанных в п. 2 ст. 57 Закона о страховых взносах, по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям, в том числе по договорам подряда и поручения. В соответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от 8 мая 2009 г. N 97 "Об утверждении Порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования" <13> территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи осуществляет оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями застрахованным лицам вне территории страхования. -------------------------------- <13> См.: Об утверждении Порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования: Приказ ФФОМС РФ от 8 мая 2009 г. N 97 // Рос. газ. N 217. 2009. 18 нояб.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту страхования за счет средств нормированного страхового запаса осуществляет возмещение средств, израсходованных территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи по тарифам и способам оплаты, действующим на территории оказания медицинской помощи на дату завершения случая оказания медицинской помощи. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи и по месту страхования осуществляют контроль объемов, качества, сроков и стоимости оказанной медицинской помощи (достоверности тарифов) путем организации проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Результаты экспертиз оформляются актом. Медицинская организация, работающая в системе обязательного медицинского страхования и оказавшая медицинскую помощь, формирует и направляет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи реестр счета и счет на оплату в течение 10 дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи в течение 25 дней проводит медико-экономический контроль предъявленного медицинской организацией реестра счета и осуществляет оплату оказанной медицинской помощи, а ТФОМС по месту страхования в течение 25 дней от даты получения реестра счета производит его оплату. В основном жители нашего края получают медицинскую помощь в следующих субъектах: Иркутская область, Республика Бурятия, г. Москва и Московская область, Амурская область, Хабаровский край, Красноярский край. В течение 2009 г. в лечебно-профилактических учреждениях Забайкальского края пролечено граждан других субъектов - 13 850 чел. на сумму 46,9 млн. рублей <14>. -------------------------------- <14> См.: ГУ "Территориальный фонд ОМС Забайкальского края" // URL: http://www. tfoms. chita. ru/itogi.

Медицинская помощь, оказанная в рамках базовой программы ОМС гражданам, застрахованным вне территории Забайкальского края, оплачивается по тарифам, действующим на территории Забайкальского края на момент оказания медицинской помощи. Тарифы на медицинские услуги по ОМС определяет согласительная комиссия, в которую на паритетных началах входят представители органов исполнительной власти Забайкальского края, Территориального фонда, страховых медицинских организаций, краевой ассоциации врачей (при отсутствии последней интересы медицинских учреждений могут представлять профессиональные союзы работников здравоохранения). В настоящее время Территориальная программа в Забайкальском крае во многом носит декларативный характер, так как не обеспечена в полном объеме финансовыми средствами. Дефицит их усиливается нерациональным использованием имеющихся в отрасли ресурсов и сопряженной с этим слабой перестройкой службы оказания медицинской помощи населению в регионах. Оценивая финансовую деятельность ТФОМС Забайкальского края, в частности, отмечается недостаточный объем направляемых средств на ОМС неработающего населения, что приводит к недостаточному финансированию и как - следствие невозможности обеспечения медицинской помощи по полному тарифу. Одним из путей решения данной проблемы является продолжение работы по наращиванию доходной части бюджета в части ОМС неработающего населения путем взаимодействия с органами государственной власти, так как организационные механизмы работы субъектов ОМС и Территориальных фондов на региональном уровне нуждаются в модернизации и совершенствовании. В Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. определяется, что необходима конкретизация государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и создание эффективной модели управления финансовыми ресурсами программы государственных гарантий, вследствие чего планируется разработка и принятие законов о государственных гарантиях и об обязательном медицинском страховании; создание системы мониторинга реализации программы государственных гарантий и на федеральном, и на региональном уровнях <15>. -------------------------------- <15> См.: Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. // URL: http://www. zdravo2020.ru/concept.

В целом, основываясь на вышеизложенном, стоит сказать о том, что система обязательного медицинского страхования в связи с сильной дифференциацией среди субъектов РФ в части реализации территориальных программ государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, а также раздробленности источников финансирования медицинской помощи требует дополнительного реформирования.

------------------------------------------------------------------

Название документа