Публично-правовые основы регулирования сферы здравоохранения в современной Украине

ПУБЛИЧНО-ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ РЕГУЛИРОВАНИЯ СФЕРЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В СОВРЕМЕННОЙ УКРАИНЕ <*>

В. Ю. СТЕЦЕНКО

Стеценко В. Ю., доцент кафедры гражданско-правовых дисциплин Киевского национального университета культуры и искусств, кандидат юридических наук.

В статье речь идет о публично-правовых аспектах регулирования сферы здравоохранения на современной Украине. В частности, проблемой на сегодня является отсутствие законодательно определенной системы обязательного медицинского страхования. Автор констатирует, что данный вид страхования должен строиться на базе именно публично-правовых регулирующих элементов, что позволит обеспечить равные права граждан на получение качественной медицинской помощи.

Ключевые слова: здравоохранение, добровольное медицинское страхование, страховой взнос, государственная социальная политика, лечебно-профилактическое заведение, медицинские услуги.

The article deals with public-law aspects of regulation of the sphere of health care in contemporary Ukraine. In particular the problem at present is the lack of legislatively determined system of obligatory medical insurance. The author notes that this type of insurance shall be built on the basis of public-law regulating elements which will allow to ensure equal rights of citizens to qualified medical care.

Key words: health care, voluntary medical insurance, insurance premium, state social policy, medical and preventive institution, medical services.

Сфера здравоохранения на Украине, несмотря на то, что она является одной из важнейших отраслей экономики, жизненно необходимой каждому гражданину, до сих пор не подвергалась реформированию. Здравоохранение, продолжающее функционировать по системе, разработанной Н. Семашко еще в 1920-х гг. прошлого столетия, безусловно, не адаптировано к современным реалиям так называемой рыночной экономики. Конечно, товарно-денежные отношения проникают в данную область, однако этот процесс происходит за рамками государственного регулирования. В результате здравоохранение является одной из самых коррумпированных отраслей на Украине. Эксперты утверждают, что в теневом секторе данной отрасли вращается около 3,5% ВВП страны, почти столько же, сколько составляет бюджетное финансирование сферы здравоохранения <1>. -------------------------------- <1> У медстраха глаза велики. Кому нужна страховая медицина? // Аргументы и факты на Украине. 2009. N 52. С. 14.

Безусловно, отрасль здравоохранения необходимо как можно скорее реформировать. Одним из возможных путей здесь может выступать внедрение обязательного социального медицинского страхования. Шаг, который в Российской Федерации осуществили еще в 1993 г., на Украине, к сожалению, еще не сделан. Это, по нашему мнению, связано также с общими тенденциями необходимости переосмысления роли и значения медицинского права как отрасли законодательства, учебной дисциплины и части правовой науки <2>. -------------------------------- <2> Стеценко С. Г. Медицинское право: Учебник. СПб.: Издательство "Юридический центр Пресс", 2004. 572 с.

Как известно, страховая система здравоохранения включает в себя обязательное и добровольное (частное) медицинское страхование. Первое допускает обязательную оплату страхового взноса всем населением или подавляющим его большинством. При этом оплату страхового взноса могут производить как работник, работодатель, так и они совместно в определенных пропорциях. Страховой полис здесь является гарантом получения базового объема медицинских услуг, предусмотренного государственной программой обязательного медицинского страхования. Такая система основана на четко выраженном принципе общественной солидарности. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственной социальной политики и обеспечивает всем гражданам, независимо от их платежеспособности, равные возможности в получении медицинской помощи. Институт добровольного медицинского страхования предусматривает добровольное волеизъявление страхователя, вызванное его личной потребностью в получении качественной медицинской помощи для себя или для тех, в интересах кого он заключает договор добровольного медицинского страхования. Данный вид медицинского страхования обеспечивает определенный выбор лечебно-профилактического заведения и врача, а также получение возможно более качественных, комфортных условий лечения. Однако здесь следует учитывать, что добровольное медицинское страхование не является формой реализации принципа общественной солидарности. Страховое возмещение по системе добровольного медицинского страхования обусловливается размером страховых взносов, которые, в свою очередь, устанавливаются с учетом многих факторов, характеризующих застрахованные контингенты. Характерным признаком данного вида страхования является также относительно низкий уровень объединения рисков (только в пределах застрахованного контингента). Соответственно, уровень платежеспособности застрахованных определяет объем медицинских услуг, на которые они могут претендовать, т. е. существует принцип зависимости объема получаемых благ от платежеспособности человека. Продолжительность получения медицинских услуг по системе добровольного медицинского страхования ограничена сроком действия соответствующего договора и обязательством по своевременной уплате взносов страхователей. Большинство развитых стран мира имеют модели организации здравоохранения, финансируемые преимущественно из налоговых поступлений (Великобритания, Канада, Италия и т. д.) или из фондов социального медицинского страхования (Германия, Франция, Голландия и т. д.). По отношению к конечному потребителю - пациентам, в смысле объема получаемых услуг, количества льгот и гарантий, данные модели во многом схожи. Однако имеют они и существенные отличия, основными из которых являются: - наличие отдельных структур сбора средств - фондов финансирования здравоохранения добавляет гражданам уверенности в том, что свободные средства не будут направляться на финансирование других правительственных программ; - целенаправленность и адресность страхового взноса, который может быть использован только в сугубо медицинских целях; - возможность осуществления контроля страхователем и застрахованным за использованием страховых средств; - возможность выбора застрахованным врача и лечебно-профилактического учреждения <3>; -------------------------------- <3> Опыт реформирования здравоохранения в зарубежных странах. М.: Федеральный фонд ОМС, 1997. С. 13.

- факт зависимости доступа к лечению от взносов дает больному статус покупателя (соответственно появляется возможность более точного определения льгот и помощи, на которые плательщики имеют право); - ограниченность роли государственных органов в регулировании отношений в системе обязательного медицинского страхования. Таким образом, в то время как в бюджетном процессе действует принцип единства кассы - все средства перемешиваются в бюджете и недостача средств, поступивших из одного источника бюджета, покрывается средствами, поступившими из других источников, в страховании, напротив, у страхового фонда единственный источник - страховые взносы, и сам страховой фонд отделен от других средств <4>. -------------------------------- <4> Ковалевский М. А. Правовое регулирование обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих и приравненных к ним лиц. СПб.: Издательский дом С.-Петерб. гос. ун-та, 2003. С. 81.

Итак, как видим, при модели организации здравоохранения, финансируемого преимущественно из фондов социального медицинского страхования, рыночные механизмы используются более активно, чем при преимущественно бюджетном финансировании. В связи с чем возникает вопрос о пределах государственного регулирования отношений в сфере обязательного медицинского страхования, определения границ государственного вмешательства в данную сферу, за пределами которых вступают в силу законы рынка. И здесь, прежде всего, необходимо отметить, что в рыночных системах очень тяжело провести четкую грань между публично-правовыми и частноправовыми началами регулирования тех или иных отношений, так как она является подвижной, находится в постоянной динамике и приобретет новые качественные признаки. Отнесение осуществляется исходя из преобладания в каждом конкретном случае целей и задач, на которые направлена регулирующая деятельность. Наличие как публичных, так и частных методов регулирования в большинстве сфер общественной жизни обусловлено, на наш взгляд, во-первых, "разгосударствлением" подавляющего большинства сфер народного хозяйства и проникновением повсеместно рыночных механизмов саморегулирования, а во-вторых, напротив, необходимостью государственного влияния на экономику и создание определенных рамок, правил игры в рыночных отношениях, с целью установления единого правопорядка, который будет отвечать интересам всего общества. Таким образом, только грамотное сочетание публичных и частных интересов (в том числе при правовом регулировании предоставления медицинских услуг) может обеспечить качественное развитие страны и нормальное функционирование всех сфер общественной жизни. Учитывая тему данной статьи, проанализируем и вычленим публично-правовые элементы регулирования общественных отношений, возникающих в системе обязательного социального страхования. Как известно, публичное право регулирует "вертикальные отношения", защищая при этом, прежде всего, сферу публичных интересов. Тогда как частное право регулирует "горизонтальные отношения", субъектами которых являются равноправные, свободные частные лица, стремящиеся к реализации собственных частных интересов. "В публичном праве целое (государство) является целью, а отдельный человек играет подчиненную роль, между тем как в частном праве отдельный человек является сам по себе целью" <5>. -------------------------------- <5> Мохов А. А. Сочетание частных и публичных интересов при правовом регулировании медицинской деятельности. СПб.: Издательство "Юридический центр Пресс", 2003. С. 23.

В теории административного права основными признаками публично-правовых отношений называют: - обязательное участие в этих отношениях субъекта, наделенного публичными властными полномочиями; - подчиненность одного участника публично-правовых отношений другому - субъекту властных полномочий; - императивность публично-правовых отношений; - доминирование публично-правового интереса в этих отношениях <6>. -------------------------------- <6> Основи адмiнiстративного судочинства та адмiнiстративного права: Навч. посiбник / За заг. редакцiэю Р. О. Куйбiди, В. I. Шишкiна. К.: Старий свiт, 2006. С. 105, 157.

Таким образом, публично-правовой характер отношений, складывающихся при осуществлении обязательного социального медицинского страхования, проявляется в следующем. Во-первых, закон, внедряющий общеобязательное социальное медицинское страхование, детально регулирует организацию и осуществление данного вида страхования, порядок осуществления страхового надзора, обеспечение финансовой устойчивости страховых организаций, порядок и условия лицензирования, права, обязанности и ответственность участников страховой деятельности и т. д. Кроме этого, все нормативные акты, регулирующие отношения в сфере обязательного социального медицинского страхования, содержат фискальные и обеспечительные элементы, которые имеют ярко выраженную направленность публично-правового характера. Во-вторых, как известно, свои публичные функции государство может реализовывать как посредством государственных органов, так и путем создания других специальных субъектов (в том числе негосударственных). Именно к этим субъектам, на наш взгляд, и относятся социальные страховые фонды. Кроме того, нужно отметить, что правовой статус данных фондов очень схож со статусом государственного органа. Отметим, что к основным признакам государственного органа в юридической науке относят: - создание для практической реализации государственной политики в определенной сфере общественной жизни (экономической, социально-культурной, административной и т. д.); - наличие установленной законодательством компетенции; - выполнение властно-управленческих функций и заданий государства; - наличие определенной структуры и границ деятельности в территориальных и предметных пределах; - издание обязательных для выполнения актов и обеспечение их выполнения, в том числе принудительной силой государства; - особый порядок образования и т. д. Анализируя действующие фонды общеобязательного социального страхования (пенсионного страхования; страхование в связи с временной утратой работоспособности и расходами, обусловленными погребением; страхование от несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, повлекшего потерю работоспособности; страхование на случай безработицы), приходим к выводу, что данные фонды во многом имеют схожие черты. Они также предназначены для практической реализации государственной политики в соответствующей социальной сфере (пенсионное обеспечение, обеспечение на случай безработицы и др.) и создаются государством для осуществления полномочий от его имени. При этом формирование фондов, определение их полномочий и вида деятельности осуществляется на основании законодательного акта. Далее, как государственный орган в публично-правовой сфере реализует свои государственно-властные полномочия, составляющие его компетенцию, так и фонды социального страхования осуществляют властные полномочия в пределах, установленных соответствующим законом. Решения органов социальных страховых фондов, принятые в пределах их компетенции, являются обязательными для выполнения, в том числе всеми страхователями и застрахованными лицами, если они их касаются. И наконец, у каждого фонда есть законодательно установленная организационная структура и территориальный масштаб деятельности. Таким образом, можно сделать вывод, что правовой статус фонда общеобязательного социального медицинского страхования (в случае внедрения на Украине данного вида страхования по схожей с другими видами общеобязательного социального страхования модели) будет очень близок к правовому статусу государственного органа, который еще раз подчеркивает публично-правовой характер данного вида страхования и соответствующего фонда. В-третьих, публично-правовые основы общеобязательного социального медицинского страхования подчеркиваются также его обязательностью. Обязательное, т. е. исключающее свободу выбора, императивное, поэтому мы говорим о преимущественно публично-правовом характере регулирования данного вида страхования. Обязательный характер социального медицинского страхования выражается по крайней мере в трех моментах: во-первых, в обязательности страховых платежей, выплачиваемых страхователями; во-вторых - в существовании специального механизма государственного контроля и надзора за правильностью и своевременностью поступлений страховых платежей в специализированные страховые фонды; в-третьих - в обеспечении населения медицинскими услугами на условиях и на основании норм, устанавливаемых законодательством. Итак, для реализации публичного интереса, который выражается в обеспечении предоставления населению доступных медицинских услуг надлежащего уровня и качества, государством на всех возлагается обязанность (т. е. то, что следует безотказно выполнять) осуществлять медицинское страхование (на физических лиц, в случае самостоятельного обеспечения ими себя работой, или на работодателей по отношению к их работникам) в императивном порядке. Подводя итог всему вышесказанному, отметим, что к публично-правовым чертам обязательного социального медицинского страхования, на наш взгляд, относятся: 1) обязательность данного вида страхования, что само по себе исключает один из основных частноправовых принципов - свободу волеизъявления сторон при вступлении между собой в правоотношения; 2) вводится на основании специального закона, который детально регламентирует источники поступления средств, порядок установления тарифов, порядок их исчисления и внесения, использование средств фонда страхования, объем страхового покрытия и другие условия страхования (если система социального медицинского страхования государства предусматривает наличие частных страховых организаций, которые непосредственно осуществляют обязательное медицинское страхование, то их деятельность также строго регламентируется нормами данного закона); 3) страховые платежи содержат элементы правового режима налогов <7>: -------------------------------- <7> Воронова Л. К. Финансовое право Украины: Учебник. К.: Прецедент; Моя книга, 2006. С. 206.

а) имеют обязательный характер; б) устанавливаются законом; в) после уплаты меняют собственника; г) обеспечиваются принудительной силой государства (принудительное взыскание в случае невнесения его в установленный срок и т. д.); 4) наличие специально созданных публичных или полупубличных органов, которые образуются при непосредственном участии государства и действуют под его контролем (как правило, фондов социального медицинского страхования); 5) повышенный публичный (государственный и (или) общественный) контроль за формированием, использованием и расходованием средств страхового фонда <8>; -------------------------------- <8> Социальное страхование в решениях Европейского суда по правам человека (материалы и комментарии) / О. В. Андреева, М. А. Ковалевский, С. М. Ковалевский, Е. В. Соснова. М.: ФОМС, 2002. С. 42.

6) в случае недостаточности страховых средств государство осуществляет дополнительное финансирование необходимых расходов, для обеспечения установленного законодательством уровня страхового покрытия; 7) системой общеобязательного социального медицинского страхования управляет государство. Таким образом, безусловно, обязательное социальное медицинское страхование больше тяготеет к публичному праву. Это связано со следующими обстоятельствами: - во-первых, носит денежный и распределительный характер (т. е. черты финансов); - во-вторых, имеет волевой характер, т. е. государство непосредственно своей волей определяет принципы осуществления данного вида страхования, его порядок, субъектный состав, компетенцию каждого участника данных правоотношений и т. д.; - в-третьих, предусматривает создание единого публичного фонда или нескольких публичных страховых фондов. Кроме того, реализация через страховые правоотношения социальной и инвестиционной политики государства означает ограниченность свободы воли сторон в данных правоотношениях и непосредственное или опосредованное влияние на них со стороны государства.

Название документа