Этические и правовые проблемы оказания медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях

ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ

К. Г. ГУРЕВИЧ, Е. Г. ФАБРИКАНТ, И. А. ЯКИРЕВИЧ

Гуревич К. Г., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ЮНЕСКО "Здоровый образ жизни - залог успешного развития" Московского государственного медико-стоматологического университета.

Фабрикант Е. Г., кандидат медицинских наук, доцент, начальник отдела стратегического развития МГМСУ.

Якиревич И. А., Государственный центральный аэромобильный спасательный отряд МЧС России.

Введение

Чрезвычайная ситуация - нарушение нормальных условий жизни и деятельности людей на объекте или определенной территории, акватории, вызванное аварией, катастрофой, стихийным или экологическим бедствием, применением противником современных средств поражения, приведшим или могущим привести к людским и материальным потерям. Число чрезвычайных ситуаций характеризуется постоянным ростом. Увеличивается количество техногенных катастроф. Статистика по чрезвычайным ситуациям на территории РФ за последние годы представлена в табл. 1.

Таблица 1

Статистика чрезвычайных ситуаций на территории РФ <1>

Годы 2003 2004 2005 2006

Всего 838 1134 2720 2847 чрезвычайных ситуаций, в том числе:

техногенные 518 863 2464 2541

природные 286 231 198 261

биолого - 15 28 48 44 социальные

крупные 19 12 10 1 террористи - ческие акты

Погибло, 1161 2459 5637 6043 чел.

Пострадало, 15631 23182 4945523 <*> 8150 чел.

В чрезвычайных ситуациях вероятно возникновение сложных условий, которые будут влиять на организацию и проведение мероприятий медицинской помощи. Традиционно выделяют следующие условия <2>: -------------------------------- <2> См.: Гражданская оборона / Под ред. В. И. Завьялова. М.: Медицина, 1998.

- массовость, одномоментность (в короткий период времени) возникновение потерь среди населения, разнообразный характер и тяжесть поражения; - нарушение работоспособности медицинских учреждений, а также коммуникаций и путей сообщения; - возможное заражение обширных районов местности, продовольствия, воды радиоактивными и химическими веществами, бактериальными средствами; - сложность санитарно-эпидемиологической обстановки в очагах массового поражения; - несоответствие потребности в силах и средствах здравоохранения их наличию. С нашей точки зрения, дополнительным фактором, влияющим на организацию мероприятий экстренной медицинской помощи, являются религиозные убеждения индивидуумов. Действительно, на формирование сознания пациентов большое влияние оказывает религиозно-культурная среда <3>. Сохранение здоровья и жизни больного или пострадавшего человека нельзя отделить от соблюдения принципов свободы личности, а значит, принципа уважения к убеждениям индивидуума. Очевидно, что без знания культурных особенностей невозможно грамотное оказание медицинской помощи в такой многоконфессиональной стране, как наша, а также при оказании гуманитарной и медицинской помощи в других регионах мира <4>. -------------------------------- <3> См.: Shearer R., Davidhizar R. Using role play to develop cultural competence. J Nurs Educ. 2003 Jun; 42(6):273-6. <4> См.: Михайлова Е. П., Бартко А. Н. Биомедицинская этика. Теория, принципы и проблемы. М.: Изд-во МГМСУ, 1995. С. 238.

Международное гуманитарное право

Международное гуманитарное право - совокупность международных конвенционных и обычных норм ведения войны, регулирующих отношения между воюющими государствами, а также между ними - с одной стороны, и нейтральными - с другой. Их назначение - гуманизация военных средств и методов. При этом права человека в качестве отрасли международного права представляют собой совокупность принципов и норм, закрепленных в международных документах. Обязанность государств соблюдать ряд основных прав человека в любых ситуациях, включая периоды вооруженных конфликтов, неоднократно подтверждена решениями Генеральной Ассамблеи ООН. "Основные права человека, в том виде, как они признаны в международном праве и изложены в международных документах, продолжают полностью применяться в ситуациях вооруженного конфликта" <5>. Красный Крест также призывает исходить из международного гуманитарного права при оказании медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях <6>. -------------------------------- <5> См.: Резолюция Генеральной Ассамблеи ООН, 2675 (XXV). <6> См.: http://www. ifrc. org/publicat/conduct/code. asp.

Центральной идеей, присутствующей в современных актах международного гуманитарного права, является гуманизм, уважение человеческого достоинства. Их основой являются Конвенция о правах и основных свободах человека (1950), Всеобщая декларация прав человека и Пакты о правах человека (1966). Эти документы описывают права человека прежде всего в мирное время. Однако в их основу также положен принцип уважения личности. Военные конфликты являются частным случаем чрезвычайных ситуаций. Между тем специальными международными актами не оговорено, в какой степени нормы международного гуманитарного права применимы в чрезвычайных ситуациях. Принципы и нормы международного гуманитарного права должны соблюдаться как в мирное время, так и в период вооруженных конфликтов, т. е. в том числе и при возникновении чрезвычайных ситуаций. Это означает, что фундаментальные права и свободы человека должны соблюдаться каждым государством независимо от ситуации или положения. При возникновении чрезвычайных ситуаций нередка ситуация, когда пострадавшей стране оказывается международная помощь. Подобная помощь может быть как гуманитарной, так и медицинской. Достаточно часто МЧС России оказывает оба вида помощи иностранным государствам при чрезвычайных ситуациях. В Женевской конвенции (1949) запрещается посягательство на человеческое достоинство. Между тем существующие культурно-этнические, национальные и прежде всего религиозные различия могут привести к тому, что, оказывая помощь, спасатели вольно или невольно ущемят человеческое достоинство жителей других стран. В такой многоконфессиональной стране, как наша, подобная ситуация возможна и в некоторых субъектах РФ, и даже в Москве.

Отечественное и международное законодательство, регламентирующее работу врача в чрезвычайных ситуациях

Слово "болезнь" в русском языке и многих других языках происходит от слов "боль", "страдание". Болевой синдром является, пожалуй, наиболее универсальным, присущим для большинства заболеваний. При чрезвычайных ситуациях, которые обычно связаны с травмированием большого числа людей, болевой синдром может стать преобладающим. Страдание, которое вызывает боль, должно вызывать сострадание в другом человеке, особенно если этот человек - врач. Не случайно сострадание и милосердие считаются основными моральными качествами врача. Поэтому, исходя из собственного призвания, врач не может не оказать медицинскую помощь пострадавшему. Этот принцип зафиксирован в известной в Европе клятве Гиппократа: "Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости". Ни материальное положение, ни физическое состояние, ни какие-либо другие факторы не должны служить поводом для отказа в медицинской помощи. Этот же принцип зафиксирован в Клятве российского врача (1994): "Я клянусь, что никогда не позволю соображениям личного, религиозного, национального, расового, этнического, политического, экономического, социального и иного немедицинского характера встать между мной и моим пациентом". Клятва врача включена в ст. 60 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. Неоказание медицинской помощи в РФ является уголовно наказуемым деянием (ст. 124 УК РФ). Интересно отметить, что в восточной медицинской традиции, например Аюрведе, врач может отказать в помощи. Обычно подобная мера применяется к пациентам, не соблюдающим врачебные рекомендации, или же к тем лицам, которые сознательно наносят ущерб собственному здоровью или занимаются самолечением. Однако врач не вправе отказать в помощи в экстренной ситуации <7>. -------------------------------- <7> См.: Аштанга Хридайа Самхита 1.1.34.

Согласно ведической традиции врач относится к сословию брахманов (интеллектуалов), что накладывает на него моральные обязательства, которые являются не только его общественным долгом, но и духовной практикой. При этом предполагается, что план лечения полностью определяется врачом <8>. -------------------------------- <8> См.: Кашйапа Самхита 1.26.9-11.

Таким образом, морально-этические принципы медицины предполагают оказание врачебной помощи всем пострадавшим в соответствии с компетенцией эскулапа. Тут-то и может возникнуть противоречие между гуманитарными принципами медицины и правом на свободу религиозного вероисповедания индивидуума. Это связано с тем, что практически все религии устанавливают ограничения на объем медицинских и парамедицинских вмешательств. Это очевидно, когда ситуация не является экстренной и есть возможность спросить у пациента, в какой мере допустимы предлагаемые врачом методы лечения с точки зрения религиозных убеждений индивидуума. Однако в экстренной ситуации, например при чрезвычайных ситуациях, подобной возможности нет. В экстренной ситуации, если пациент не является дееспособным (например, находится без сознания), на территории РФ формально вступает в действие ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан: "Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители после сообщения им сведений, предусмотренных частью первой статьи 31 настоящих Основ. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей". Иными словами, ответственность за тактику медицинских манипуляций в экстренных ситуациях, как правило, возлагается на врача. Если врач принял правильное решение, то оказанная в экстренной ситуации медицинская помощь может принести пользу телу пациента. Но если по каким-то причинам проведенные мероприятия привели к ущемлению религиозных чувств, то открытым становится вопрос: в какой степени соблюдается одна из основных заповедей медицины "не навреди"? То есть подобная медицинская помощь может негативно сказаться на психологической сфере индивидуума. Медицинская помощь в чрезвычайных ситуациях направлена на благо общества в целом и должна способствовать уменьшению числа человеческих жертв. С этой целью организуется медицинская сортировка пострадавших, поэтапное оказание им соответствующей помощи, а также проводятся противоэпидемические мероприятия. Однако следует иметь в виду, что при этом могут ущемляться права и свободы отдельных пострадавших. При проведении карантинных или эвакуационных мероприятий ограничивается их право, а также право их родственников на свободу перемещения. Однако Красным Крестом подобные действия признаны оправданными, если существует опасность возникновения эпидемии <9>. При поэтапном оказании медицинской помощи ущемляется право отдельного пациента на оказание врачебной помощи в максимальном объеме. -------------------------------- <9> См.: http://www. redcross. ru/who_we_are/our_principles.

Следует иметь в виду, что вне зависимости от ситуации, когда оказывается медицинская помощь, должны соблюдаться основные этические принципы. Эти принципы зафиксированы в таких основополагающих документах, как Нюрнбергский этический кодекс (1947) и Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации (1964). Новая редакция этих документов была принята в 2000 г. в Эдинбурге Всемирной медицинской ассоциацией. Существует четыре основных этических принципа оказания медицинской помощи: 1. Принцип уважения человеческого достоинства. Человек достоин особого отношения в сравнении с другими живыми существами. Это достоинство неотчуждаемо. Оно не зависит от расы, национальности, вероисповедания, социального статуса, клинического диагноза и др. факторов. Статья 21 Конституции Российской Федерации (1993) гласит: "Достоинство личности охраняется государством. Ничто не может быть основанием для его умаления". Однако оказание медицинской помощи в экстренной ситуации в объеме, противоречащем религиозным убеждениям индивидуума, безусловно, нарушает принцип человеческого достоинства. 2. Принцип благодеяния и невреждения. Оказываемая медицинская помощь должна преследовать благо и не наносить ущерба здоровью индивидуума как в настоящем, так и в будущем. Возможная польза здоровью при оказании помощи должна превышать потенциальный риск. Между тем врачебные манипуляции, противоречащие религиозным убеждениям, способны нанести моральный вред индивидууму. 3. Принцип признания автономии личности. Человек может быть признан автономной личностью, если он осознано соглашается с выбранной тактикой врачебных манипуляций. Однако в экстренных ситуациях человек может находиться без сознания, а врач не иметь достаточного времени на обсуждение плана лечения. Между тем принятие решения врачом самостоятельно нарушает принцип автономии личности. Каждый человек сам для себя выбирает вероисповедание и соответственно допустимость или недопустимость тех или иных врачебных манипуляций. Следует отметить, что еще в 1914 г. Верховный Суд США поддержал определение о том, что хирург, выполняющий операцию без согласия больного, совершает "физическое насилие, по которому он обязан возместить ущерб". Может быть оправдано нарушение принципа автономности личности лишь при возникновении угрозы обществу в целом (например, при опасности развития эпидемии). 4. Принцип справедливости предполагает уважение в человеке личности. В экстренных ситуациях достаточно часто нарушается принцип справедливости, что связано с дефицитом ресурсов. При этом между собой вступают в противоречие требования равенства и учета индивидуальных потребностей или индивидуальных заслуг. В какой-то степени данная проблема разрешима путем медицинской сортировки и поэтапного оказания помощи. Таким образом, оказание медицинской помощи исходя из компетенции врача, без учета религиозных убеждений индивидуума может привести к нарушению как минимум первых трех этических принципов. Иными словами, открыт вопрос о допустимости оказания и объеме экстренной врачебной помощи, если существует вероятность нарушить этические принципы медицины. Отметим, что при правильной организации экстренной медицинской помощи возможно соблюдение в полной мере четырех основных правил этики оказания медицинской помощи: правдивости, конфиденциальности, неприкосновенности частной жизни и добровольного информированного согласия. Однако это не снимает остроту вопроса о допустимости медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях.

Религиозные ограничения на объем и способы оказания медицинской помощи

Практически все религиозные конфессии накладывают ограничения на режим питания верующих, характер принимаемых лекарственных средств и объем допустимых врачебных манипуляций. Оказание экстренной медицинской помощи исходя из компетенции врача, без учета религиозных особенностей может привести к возникновению конфликта между эскулапом и пациентом или его родственниками. Наиболее болезненным вопросом при оказании медицинской помощи после чрезвычайных ситуаций является длительность продолжения реанимационных мероприятий. Это связано с тем, что успехи современной интенсивной терапии позволяют практически бесконечно долго искусственно поддерживать жизнь многих пострадавших. Всемирной врачебной ассоциацией (1983) задекларировано, что "надежда пациента на успех лечения, пусть даже частичный, не даст еще оснований для интенсивной терапии". Однако взгляды религий по данному вопросу расходятся (табл. 2). К сожалению, большинство из них не дают четкого критерия продолжения реанимационных мероприятий.

Таблица 2

Отношение основных религий к интенсивной терапии <10>

Религия Критерии проведения интенсивной терапии

Аюрведа Следует до конца бороться за жизнь человека

Буддизм Предпочтительнее дать человеку спокойно умереть

Иудаизм Врачи (как минимум три специалиста) должны вместе с семьей рассмотреть все возможности. Если имеется хотя бы один шанс спасти жизнь человеку, необходимо проводить интенсивную терапию. Если же реанимационные мероприятия приведут к фатальному исходу и причинят страдания и боль, от вмешательств следует воздержаться

Необходимо оценить, какова будет польза для больного, какому риску он подвергается и к каким последующим страданиям это может привести. Интенсивная терапия проводится, если возможная польза превышает потенциальный риск

Мусуль - Реанимация возможна, если она не угрожает жизни пациента и манство способствует ее продлению

Право - Поддержание жизни после смерти мозга бессмысленно, если оно славие сопряжено с соматическими нарушениями

Протес - Необходимо сделать все возможное для того, чтобы позволить тантство сохранить личность человека

Следует иметь в виду, что все концессии устанавливают особые правила обращения с умершими. При чрезвычайных ситуациях спасателям приходится сталкиваться как с погибшими в результате катастрофы, так и с умершими несмотря на врачебные действия. Нарушение ритуала по отношению к покойным также может привести к возникновению конфликта с родственниками.

Конфликтные ситуации при оказании медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях

Незнание и неуважение религиозных особенностей и убеждений пациентов может привести не только к конфликтам с родственниками, но и к осложнениям терапии. Конфликтные ситуации при оказании гуманитарной и врачебной помощи за рубежом в чрезвычайных ситуациях, к сожалению, не являются редкостью (табл. 3). Нами было опрошено 36 сотрудников аэромобильного отряда "Центроспас" МЧС России. Средний возраст опрошенных 36 +/- 8 лет, стаж работы в МЧС составлял 11 +/- 4 года, среднее число вылетов за рубеж равно 5 +/- 4. 34 опрошенных имели профессию спасателя, 2 - врача.

Таблица 3

Конфликтные ситуации при оказании помощи после чрезвычайных ситуаций

Ситуация Частота упоминания конфликтной ситуации опрошенными, %

Различные сложности в работе 55,6 с местным населением

Конфликты на национальной почве 49,8 - острое национальное неприятие 2,7 - языковые сложности 44,4 - бытовые сложности 2,7

Конфликты на расовой основе 19,4

Конфликты на религиозной почве 41,7

Случаи отказа пациентов от 41,7 помощи из-за возникших конфликтов: - полный отказ от помощи; 8,3 - отказ от помощи, за 5,6 исключением экстренной; - отказ от помощи в силу половых различий; 11,1 - отказ от помощи без присутствия родственников; 5,6 - отказ от помощи без присутствия религиозных (духовных) лидеров 11,1

Поиск решения конфликтной 52,7 ситуации: - работа с пострадавшими; 19,4 - работа с родственниками пострадавших; 30,6 - работа с религиозными (духовными) лидерами 2,7

Найденное решение конфликта: - верное; 19,4 - неверное; 2,7 - сомнительное 33,3

Как следует из данных таблицы, большинство опрошенных сталкивались с различного рода конфликтными ситуациями. Причем спасатели, имеющие большее число зарубежных вылетов, чаще сталкивались с подобными конфликтами. Можно предположить, что на сегодняшний момент конфликты между спасателями и местным населением являются неизбежностью в силу непринятия во внимание национально-культурно-религиозных особенностей. Наиболее часто сложности в работе с местным населением были связаны с отсутствием переводчиков или незнанием местного языка. Соответственно спасатели не могли объясниться и разъяснить необходимость проведения тех или иных врачебных или противоэпидемических мероприятий. Однако опрошенным пришлось столкнуться и со случаем острого национального неприятия. Интересно отметить, что подобный случай произошел в Югославии. Некоторые опрошенные отмечали, что в Индии они наблюдали подобную национальную неприязнь в отношении спасателей из США. Достаточно часто спасателям МЧС России приходилось сталкиваться со сложностями, обусловленными расовыми различиями с местным населением. У местных жителей не вызывали доверие врачи с белым цветом кожи. Так же часто опрошенные сталкивались с конфликтами на религиозной почве. Мы не можем однозначно сказать, связаны конфликты на расовой почве с религиозными конфликтами или же нет. Обычно проблемы религиозного характера наблюдались в мусульманских странах (Иран, Алжир, Пакистан). Но они также были отмечены в Индонезии, Индии, на Тайване. Указанные конфликтные ситуации снижали эффективность работы спасателей МЧС России, препятствовали их работе. Были зафиксированы случаи отказа от медицинской помощи, причем в ряде случаев местное население полностью отказывалось от всяческих вмешательств, а в ряде случаев - от всякой помощи, за исключением экстренной. Некоторые представители местного населения отказывались от осмотра, введения наркоза, терапевтического лечения без присутствия родственников или их согласия, а также без одобрения местных духовных или религиозных лидеров, старейшин. Спасатели искали различные пути решения возникших конфликтных ситуаций. Большинство из них проводило разъяснительную работу с родственниками или с самими пострадавшими. Меньшее число продолжало свою работу, несмотря на возникшие конфликты, или же пыталось договориться с местными религиозными или духовными лидерами, а также со старейшинами. При этом большинство опрошенных сомневаются, что нашли верное решение конфликтной ситуации.

Пути решения проблемы

Традиционно считается, что интерес пациента получить достойную медицинскую помощь (профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную) и обязанность врача ее оказать совпадают. Однако, как мы показали выше, может возникнуть конфликт между объемом медицинской помощи и религиозными убеждениями индивидуума. Британская медицинская ассоциация (1963) объявила об ответственности врача за проведение эксперимента <11>. Было регламентировано, что врач до эксперимента должен задать себе следующие вопросы: -------------------------------- <11> См.: Асатрян А. Г., Афанасьев Б. В., Баханян Р. В. и др. Этическая экспертиза биомедицинских исследований. М.: Изд-во Российского общества клинических исследователей, 2005.

1. Знает ли больной, что я собираюсь с ним делать? 2. Могу ли я полностью объяснить ему риск, которому собираюсь его подвергнуть? 3. Уверен ли я, что его согласие является свободным? 4. Выполнил бы я эту процедуру, если бы ей подвергались мои жена или дети? Данное решение было одним из основополагающих в этике биомедицинских исследований. Следует признать, что эти вопросы полностью применимы для случая оказания экстренной медицинской помощи. К ним следует добавить еще один вопрос: 5. В какой степени оказываемая помощь соответствует культурным и религиозным убеждениям пострадавшего? Иными словами, при оказании медицинской помощи необходимо стараться по возможности учитывать вероисповедание пациента, его культурные и другие личностные особенности. Следует отдельно отметить, что при оказании медицинской помощи в чрезвычайных ситуациях и в условиях массовых катастроф (особенно транснациональных) необходимо соблюдать максимальную осторожность при оказании медицинской помощи, объяснять пострадавшим или их родственникам необходимость каждого медицинского вмешательства и целесообразность их проведения. При оказании медицинской помощи на территории зарубежных государств желательным является присутствие местных врачей, знакомых с культурными особенностями оказания медицинской помощи населению в конкретном регионе мира. В современном многополюсном мире, в век техногенных катастроф и катаклизмов, когда для спасения жизни людей важны оперативные действия врачей и спасателей, причем зачастую являющихся представителями различных стран, сам характер такой помощи требует от медицинского сообщества постановки новой проблемы: о принципах оказания первой медицинской помощи с учетом культурных, этических, религиозных и других особенностей. Несомненно, что основное бремя забот при этом ложится на правительства мировых держав, исполнительные и законодательные органы здравоохранения и чрезвычайных ситуаций, а также на религиозных лидеров. Здесь необходимо выработать стратегию, возможно, для каждого государства в отдельности, или же для целых государственных регионов по принципам оказания первой медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях. При этом необходимо, чтобы каждым участником были продекларированы правила определения приоритетов во всякой конкретной ситуации, что важнее: спасение жизни человека или же соблюдение религиозных принципов. Жизнь человека - наивысшая ценность, это признано как во многих конституционных законах государств, так и в религиозных учениях. ВОЗ, ЮНЕСКО и другие многочисленные международные организации, для которых гуманитарная деятельность является основной, работают по программам борьбы с главными болезнями человечества, угрожающими здоровью на глобальном уровне. В условиях экстремальных ситуаций встает вопрос о приемлемости с точки зрения медицинской этики пренебрежения теми или иными культурно-религиозными особенностями во имя спасения жизни людей. Однако, чтобы этот подход стал достоянием профессионалов-спасателей, необходимо согласие на межгосударственном и межрелигиозном уровнях. Принцип, зафиксированный всеми государствами мира в виде принятого консенсусом документа, мог бы быть в ближайшей перспективе выражен в форме декларации под возможным ориентировочным названием "Всеобщая декларация этических принципов спасения человеческой жизни и здоровья в XXI веке". Опираясь на положения об ответственности государств в области медицины, зафиксированные в Алма-Атинской декларации (1978), Всемирной декларации по здравоохранению, а также главных целях стратегии "Здоровье для всех в XXI столетии", нынешний этап реализации этой ответственности требует принятия соответствующих решений социального характера, в частности в области здравоохранения. Разработка подобного международного документа, который прежде всего касался бы согласования этических норм при оказании медицинской помощи (речь могла бы идти о выработке консенсуса о своего рода "делегировании" части полномочий от государства и церкви институту медицинских спасателей), могла бы быть возложена на ЮНЕСКО - головную гуманитарную организацию в мире - при содействии ВОЗ и многих других участников программ по спасению жизни и здоровья людей. Нам кажется, что во главу угла подобного документа должна быть положена цель спасения жизни людей, даже если это может привести к отступлению от определенных религиозных традиций, правил, норм и догматов.

Название документа