Объем и принципиальное содержание права на здоровье в международных нормативно-правовых актах
(Москаленко В. Ф.)
("Медицинское право", 2006, N 4)
Текст документа
ОБЪЕМ И ПРИНЦИПИАЛЬНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ПРАВА НА ЗДОРОВЬЕ
В МЕЖДУНАРОДНЫХ НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫХ АКТАХ
В. Ф. МОСКАЛЕНКО
Москаленко В. Ф., член-корреспондент АМН Украины, профессор, ректор Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца, заведующий кафедрой социальной медицины и организации здравоохранения, г. Киев, Украина.
Резюме. В статье проанализированы объем и принципиальное содержание права на здоровье и его охрану, вытекающий из нормативно-правовых актов международного уровня. Очерчены ключевые элементы объема этого права, включая охрану здоровья и основные предпосылки здоровья. Освещены границы и сферы взаимного наложения права на здоровье и других прав человека. Рассмотрены вопросы регламентации в международном законодательстве составляющих права на охрану здоровья: медицинской помощи, профилактики, первичной охраны здоровья, охраны здоровья детей, планирования семьи, до - и послеродовой медицинской помощи, охраны психического здоровья. Представлены правовые трактовки основополагающих предпосылок здоровья, включая чистую питьевую воду, удовлетворительные санитарные условия, удовлетворительное питание, здоровую окружающую среду, борьбу с профессиональными болезнями, упразднение вредных обычаев и традиций, профилактическую и консультативную информацию.
Ключевые слова: право на здоровье, охрану здоровья, объем, принципиальное содержание, элементы и категории права, основополагающие предпосылки здоровья, медицинская помощь, профилактика, первичная охрана здоровья, планирование семьи, здоровая окружающая среда, удовлетворительные санитарные условия и питание, чистая питьевая вода, профессиональные болезни, просвещение, упразднение вредных обычаев.
Summary. In the article is adduced the in-depth analysis of scope and fundamental content of the right for health and its care, resulting from normative and legal acts of international standard. There are revealed key elements of this right's scope, including health care and main prerequisites of health.
There are outlined boundaries and spheres of cross-covering of the right for health and other rights of a person; in details are scrutinized problems concerning regulation in International Law of such components of the right for health care as medical aid, prevention, primary health care, pediatric health care, family planning, pre and after delivery medical aid, mental health care, as well as elements of fundamental prerequisites of health care, including clean drinking water, satisfactory sanitary conditions, satisfactory nutrition, healthy environment, occupational diseases control, elimination of harmful customs and traditions, preventative and consultative information.
Key words: the right for health, health care, scope, fundamental content, elements and categories of Law, fundamental prerequisites of health, medical aid, prevention, primary health care, family planning, healthy environment, satisfactory sanitary conditions and nutrition, clean drinking water, occupational diseases, education, elimination of harmful customs.
Определение и трактовка права на здоровье/охрану здоровья (ПЗ/ПОЗ), его содержания приобретает все большую актуальность в современном мире, характеризующемся расширением демократии и утверждением правовых основ общественного развития. В ряде публикаций нами были рассмотрены актуальные вопросы возникновения и становления указанного права, его отражение в основных международных документах по правам человека, его историческое развитие [1 - 5]. Изучены пути воплощения данного права через механизмы реализации экономических, социальных и культурных прав.
Последовательное формирование нормативно-правовой базы охраны здоровья на международном, региональном и национальном уровнях требует концептуального уточнения содержания и значения права на здоровье (охрану здоровья - ПЗ/ПОЗ), определения основных его составляющих, а также выяснения обстоятельств, накладываемых им на национальное законодательство различных стран.
Известно, что объем ПЗ/ПОЗ состоит из тех элементов, которые содержатся в основных международных документах, устанавливающих это право. Объем ПЗ/ПОЗ фактически является и его "принципиальным содержанием". Нами будут исследованы элементы, составляющие в теоретическом плане объем ПЗ/ПОЗ, уточнены границы (рамки) его объема для фактического понимания элементов, являющихся неотъемлемой частью этого права, а также тех элементов, которые нельзя считать его принадлежностью.
Принято считать, что некоторые элементы ПЗ/ПОЗ являются неизменными составляющими частями других прав человека, а это, в свою очередь, означает, что существует сфера взаимного наложения (взаимопроникновения) ПЗ/ПОЗ и других прав человека.
Необходимо учитывать тот факт, что некоторые элементы ПЗ/ПОЗ могут быть реализованы только постепенно. Другая часть - основная, может быть реализована еще в зависимости от финансово-экономических и социальных возможностей того или иного государства, т. е. несет так называемое принципиальное содержание ПЗ, естественно, без которого оно вообще теряет свое значение. Другими словами, принципиальное содержание составляет сущность ПЗ/ПОЗ, образуя некое ядро его "объема", что можно представить на рис. 1.
......
ОБЪЕМ ПОНЯТИЯ ..
.. ///
ПРИНЦИПИАЛЬНОЕ ... Сферы взаимного наложения
СОДЕРЖАНИЕ ...
ПЗ/ПОЗ
.. /// /// Другие права человека
ОБЪЕМ ПОНЯТИЯ ..
......
Рис. 1. Принципиальное содержание ПЗ/ПОЗ,
его объем и сферы взаимного наложения.
Объем ПЗ/ПОЗ определяется как совокупность всех элементов этого права, содержащихся в основных международных документах. Прежде всего все эти элементы можно разделить на две так называемые группы, или категории: "охрана здоровья" и "основные предпосылки здоровья". Подобное деление применялось и ранее различными исследователями и организациями, где выделялась двухкомпонентность ПЗ/ПОЗ: "здоровые условия проживания" (чистый воздух, вода, надежная коммунальная служба, контроль за инфекционными заболеваниями, вакцинопрофилактика, образовательные программы и т. д.) и само ПЗ/ПОЗ, где обычно охрана здоровья отождествляется с медицинской помощью, медицинским обслуживанием, направленным на профилактику, диагностику, лечение заболеваний и восстановление здоровья конкретного человека, а не с социальным здравоохранением [6]. Анализ элементов, содержащихся в различных положениях международных документов, приведен в таблицах 1, 2.
Важной составляющей изучаемого нами ПЗ/ПОЗ являются основополагающие предпосылки здоровья (ОПЗ), содержащиеся в основных международных документах по правам человека. Содержание, характер, объем ОПЗ в них, безусловно, отражены по-разному.
Таблица 1
Анализ элементов, содержащихся
в основных международных документах по правам человека
Категория: "Основополагающие предпосылки здоровья" (ОПЗ)
N Наименование элемента Наименование основных документов
п/п (декларация, соглашение, устав,
конвенция, пакт, хартия и др.)
1. Чистая питьевая вода Международный пакт об экономических,
(ЧПВ) социальных и культурных правах
(МПЭСКП, 1966 г., ст. 12 (2) (b)
как часть гигиены окружающей среды)
Конвенция о правах ребенка (КПР,
1989 г., ст. 24 (2) (c))
2. Удовлетворительные Международный пакт об экономических,
санитарные условия социальных и культурных правах
(УСУ) (МПЭСКП, 1966 г., ст. 12 (2) (b) как
часть гигиены окружающей среды)
Конвенция о правах ребенка (КПР,
1989 г.)
Американская декларация (АД, 1948,
ст. XI)
3. Удовлетворительное Конвенция о правах ребенка (КПР,
питание (УП) 1989 г., ст. 24 (2) (c))
Конвенция по ликвидации всех форм
дискриминации в отношении женщин
(КЛВФДОЖ, 1979 г., ст. 12 (2) во
время беременности и в период
кормления)
Американская декларация (АД, 1948,
ст. XI)
4. Здоровая окружающая Международный пакт об экономических,
среда (ЗОС) социальных и культурных правах
(МПЭСКП, 1966 г., ст. 12 (2) (b))
Конвенция о правах ребенка (КПР,
1989 г., ст. 24 (2) (c))
Сальвадорский протокол (СП, 1988 г.,
ст. 11)
5. Борьба с Международный пакт об экономических,
профессиональными социальных и культурных правах
заболеваниями (БПЗ) (МПЭСКП, 1966 г., ст. 12 (2) (c))
6. Профилактическая и Конвенция о правах ребенка (КПР,
консультативная 1989 г., ст. 24 (2) (e))
информация (ПКИ) Европейская социальная хартия (ЕСХ,
1961 г., ст. 11 (2))
Сальвадорский протокол (СП, 1988 г.,
ст. 10 (2) (b))
Документы ВОЗ
7. Упразднение вредных Конвенция о правах ребенка (КПР,
обычаев и традиций 1989 г., ст. 24 (3))
(УВОТ)
Таблица 2
Анализ элементов, содержащихся
в основных международных документах по правам человека
Категория: "Охрана здоровья" (ОЗ)
N Наименование элемента Наименование основных документов
п/п (декларация, соглашение, устав,
конвенция, пакт, хартия и др.)
1 2 3
1. Медицинская помощь Во всех документах
(МП)
2. Профилактическая охрана Во всех документах
здоровья (ПФОЗ)
3. Первичная охрана Конвенция о правах ребенка (КПР,
здоровья (ПРОЗ) 1989 г., ст. 24 (2) (b))
Сальвадорский протокол (СП, 1988 г.,
ст. 10 (2) (a))
4. Охрана здоровья детей Международный пакт об экономических,
(ОЗД) социальных и культурных правах
(МПЭСКП, 1966 г., ст. 12 (2) (a))
Конвенция о правах ребенка (КПР,
1989 г., ст. 24)
Предисловие к Уставу ВОЗ (1948 г.)
5. Службы планирования Конвенция по ликвидации всех форм
семьи (СПС) дискриминации в отношении женщин
(КЛВФДОЖ, 1979 г., ст. 12)
Конвенция о правах ребенка (КПР,
1989 г., ст. 24 (2) (d))
6. Медицинская помощь в Конвенция по ликвидации всех форм
до - и послеродовый дискриминации в отношении женщин
период (МПРД) (КЛВФДОЖ, 1979 г., ст. 12)
Конвенция о правах ребенка (КПР,
1989 г., ст. 24 (2) (d))
7. Охрана психического Международный пакт об экономических,
здоровья (ОПСЗ) социальных и культурных правах
(МПЭСКП, 1966 г., ст. 12 (1))
Африканская Хартия прав народов и
человека (АХПНЧ, 1981 г.)
Документы ВОЗ (в части "психическое
здоровье")
Уместно напомнить, что зарождающиеся элементы ответственности за здоровье людей можно обнаружить в древних цивилизациях, где предпринимались меры по улучшению общественного здравоохранения. Это в основном выражалось в мерах и действиях в вопросах гигиены и санитарии, надзоре за особо опасными инфекциями (Египет, Индия, Китай, страны Средиземноморья, города древних инков, средневековая Европа и т. д.). Еще в XVIII в. в Германии была создана "медицинская полиция", которая осуществляла политику в сфере здравоохранения, в частности в вопросах санитарии, гигиены и санитарно-эпидемического режима. Далее, в Кодексе здоровья (Германия, 1790 г.), Законе о бедняках (Великобритания, 1834 г.), Законе об общественном здравоохранении (Великобритания, 1848 и 1875 гг.) отражены вопросы гигиены и санитарии в контексте взаимосвязи между состоянием окружающей среды и здоровья. Впервые были обобщены и сформулированы полномочия и обязанности санитарных органов. В то время уже появились работы о важности здоровья человека любого социального положения. Государство как гарант частной собственности обязано защитить тех, у кого есть единственная собственность - их труд, но для этого необходимо соответственно хорошее здоровье [7]. Логика была абсолютно верная и понятная, хотя посылка на здоровье еще была не прямая.
В середине XIX в. возникли условия для создания международной системы здравоохранения, что происходило на фоне увеличения частоты инфекционных болезней и эпидемий особо опасных инфекций. Был проведен ряд международных конференций по вопросам санитарии, что увенчалось созданием первой официальной международной организации здравоохранения - Международной организации общественной гигиены (МООГ) на очередной 11-й Международной конференции в Париже (1903 г.) и нашло реализацию в специальном соглашении в Риме (1907 г.). Начиная с 1919 г. МООГ стала функционировать под эгидой Лиги Наций [8].
В 40-х годах прошлого столетия стали остро подниматься системные вопросы здоровья населения в мире в целом, в частности первичной профилактики и ответственных за нее служб, правда, вначале в контексте сельского населения.
В резолюции межправительственной Европейской конференции (Испания, 1931 г.), в частности, было зафиксировано, "что эффективной в широком смысле слова считается та система общественного здравоохранения, которая организует медицинские службы таким образом, чтобы все население могло пользоваться всеми достижениями современной медицины с целью улучшения своего здоровья, выявления и лечения болезней в изначальной стадии". Как известно, впоследствии эта формула стала основой стратегии ВОЗ и нашла свое подтверждение во многих важных документах этой уважаемой международной организации, взявшей после создания на себя все функции вышеупомянутой МООГ.
Для полноты понимания проблемы следует вспомнить значение и роль еще одной авторитетной организации - Международной организации труда (МОТ). В 30 - 40-е годы прошлого столетия МОТ занималась исследованиями в области профессиональных болезней, был принят Кодекс стандартов промышленной гигиены (1939 г.) [9].
Необходимо подчеркнуть, что параллельно с этим шли не менее важные процессы признания социальных прав человека на фоне повышения в целом социальной ответственности общества. К примеру, первой страной, включившей экономические, политические и культурные права в свою национальную конституцию, стала Мексика - 1917 г., затем бывший СССР (1918 г.) и Веймарская Республика (1919 г.).
Особого внимания требует рассмотрение основополагающих предпосылок здоровья (ОПЗ). Одним из часто встречающихся определений ОПЗ является "гигиена окружающей среды" (КПР, ст. 24), "гигиена окружающей среды и гигиена труда в промышленности" (МПЭСКП, ст. 12), "гигиена и санитария среды обитания" (КПР, ст. 24). В этой же статье говорится еще более точно о "достаточном питательном продовольствии и чистой питьевой воде", имея в виду опасность и риск загрязнения окружающей среды [10 - 12].
Точной формулировки понятия "гигиена окружающей среды" в настоящее время не существует. Его интерпретация остается различной в законодательстве разных стран.
Сам термин "гигиена" происходит от греческого higienos, означающего то, что "приносит здоровье". Так, основоположник гигиены Ф. Ф. Эрисман (1901) писал, что гигиена - это наука, которая с помощью "экспериментального и статистического исследования использует полученные этими путями истины для улучшения общественного здоровья".
Составитель русского толкового словаря В. И. Даль (1898) дал следующее определение: "Гигиена - искусство или знание сохранять здоровье, оберегать его от вреда" [13]. А. А. Летавет (1958) писал: "Гигиена - это отрасль медицинской науки, изучающая влияние условий жизни на здоровье человека, разрабатывая мероприятия, направленные на предупреждение возникновения болезней и создание условий, обеспечивающих сохранение здоровья" [14].
Ф. Г. Кротков (1977) определил: "Гигиена - наука, изучающая влияние разнообразных факторов окружающей среды и производственной деятельности на здоровье человека, его трудоспособность, продолжительность жизни и разрабатывающая практические мероприятия, направленные на оздоровление условий жизни и работы человека" [15].
В Украине в данное время принято такое определение: "Гигиена - наука, изучающая закономерности влияния окружающей среды на организм человека и общественное здоровье с целью обоснования гигиенических нормативов, санитарных правил и мероприятий, реализация которых обеспечит оптимальные условия для жизнедеятельности, укрепления здоровья и предупреждения заболеваний" [16].
Известно, что в процессе выработки ст. 12 МПЭСКП имелась рабочая версия статьи с такими характеристиками: "питание, жилище, санитария, отдых, экономические условия и условия труда, а также другие аспекты гигиены окружающей среды". Это означает, что в понятие "гигиена окружающей среды" вкладывается целый ряд факторов, важных для человеческого здоровья. К сожалению, окончательный принятый вариант этой статьи зафиксировал только фразу "гигиена окружающей среды и гигиена промышленного труда". Однако и это предполагает доступ к чистой питьевой воде, безопасную утилизацию отходов, отбросов и сточных вод.
В дальнейшем интерпретация этого понятия значительно расширилась и стала включать в себя некоторые элементы окружающей среды, которые могут повлиять на здоровье человека.
Подводя итог вышеизложенному, можно заключить, что понятия "гигиена окружающей среды" или "санитарное состояние окружающей среды" априори содержат ряд условий, необходимых для поддержания здоровья, особенно в части доступа к чистой питьевой воде, удовлетворительной санитарной и здоровой окружающей среды.
Выше указывалось, что правительства в разные эпохи, времена, начиная с периода ранних цивилизаций, пытались и брали на себя обязательства по обеспечению людей чистой питьевой водой и необходимыми санитарными условиями. Думаем, что необходимость организации соответствующих служб на государственном уровне отличается и разделяется по регионам, странам, континентам и в целом в мире. Это понимание, возможно, еще более основательно, чем необходимость обеспечения доступа к службам охраны здоровья, отвечающим за организацию медицинской помощи и медицинского обслуживания населения.
В контексте рассмотрения системности по обеспечению адекватных основополагающих предпосылок здоровья проанализируем проблемы чистой питьевой воды и удовлетворительных санитарных условий. Доступ к чистой и безопасной питьевой воде понимается как часть "гигиены окружающей среды" (ст. 12 МПЭСКП, ст. 24 КПР), о чем мы упоминали выше. Более того, в ст. 24 КПР об этом сказано достаточно четко.
Как правило, в понятие "удовлетворительные санитарные условия" включается наличие целой системы по утилизации продуктов жизнедеятельности человека. Соблюдение необходимых санитарных условий также принято считать частью гигиены и санитарного состояния окружающей среды. Как известно, оба эти элемента являются частью широко известной программы ВОЗ "Первичная медико-санитарная помощь" [17]. Это обстоятельство позволяет нам утверждать о том, что в документах, в которых упоминается первичная охрана здоровья, можно однозначно предположить, что речь идет в том числе и о чистой воде, и об удовлетворительной санитарии.
Статистические данные свидетельствуют, что в 1990 г. около 1,3 млрд. человек в странах третьего мира страдали от недостаточно чистой питьевой воды, а еще около 2 млрд. человек - от неудовлетворительных санитарных условий [18].
В январе 2006 г. по поручению ООН разработан и обнародован Доклад о состоянии экосистем планеты (Millennium Ecosystem Assessment), над которым на протяжении четырех лет работали 1300 ученых и 6 экспертов из 95 стран мира. В Докладе высказана тревога в части, что, если не будут внесены серьезные изменения в способ потребления человечеством природных ресурсов, начнутся массовый голод, острый дефицит чистой воды и "разгул" природных бедствий, таких как ураганы, города утонут в сточных водах и нечистотах. Уровень моря поднимется, рыболовный промысел разрушится, по всему земному шару пронесутся эпидемии новых заболеваний и т. д. К 2050 г. население Земли возрастет до 9 млрд. человек, а большинство людей будут проживать в крупных городах.
Известно, что загрязненная питьевая вода и неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия являются главными причинами роста числа инфекционных заболеваний, особенно среди детей. По данным ВОЗ, из 600 млн. ежегодных случаев диареи можно предотвращать четвертую часть только за счет своевременного, достаточного и качественного обеспечения людей чистой питьевой водой и улучшения деятельности по утилизации отходов человеческой жизнедеятельности. Эта проблема существует и в странах с развитой экономикой, но у них проблема заключается, скорее всего, в загрязнении водных ресурсов химическими и биологическими отходами, что снижает количество водных ресурсов, используемых населением в быту.
Правовое регулирование проблем достаточного питания отражено в ст. 11 МПЭСКП. При обсуждении докладов стран в комитете МПЭСКП питание и здоровье представлялись взаимосвязанными вопросами. В некоторых докладах по реализации этой статьи упоминалось право на питание и право на здоровье. В ст. 24 КПР прописано право на "достаточно питательное продовольствие", а в ст. 12 КЛВФДОЖ упоминается о необходимости соответствующего питания в период кормления [19]. Программа ВОЗ "Первичная медико-санитарная помощь" также содержит вопросы необходимости достаточного питания.
Известно, что причинами неудовлетворительного питания могут быть как недостаточное количество продовольствия, так и его плохое качество. Недоедание является причиной развития большого количества болезней во всем мире. По данным ВОЗ, более половины всех смертей среди детей в возрасте до пяти лет в развивающихся странах вызваны проблемами недоедания. Неудовлетворительное качество продуктов питания является причиной возникновения многих хронических заболеваний. С другой стороны, проблемой развитых стран в настоящее время следует считать увеличение числа людей с избыточным весом, что, в свою очередь, является причиной ожирения, роста количества сердечно-сосудистых заболеваний.
Термину "здоровая окружающая среда" соответствует понятие "гигиена окружающей среды" (ст. 12 МПЭСКП), о чем мы говорили выше. В упомянутой ранее ст. 24 КПР сказано о "риске загрязнения окружающей среды". По мнению ряда специалистов комитета МПЭСКП, вопросы окружающей среды их интересуют только в контексте угрозы реальному здоровью человека, из чего можно справедливо утверждать, что эти аспекты могут являться частью международного ПЗ/ПОЗ.
Проблемы профессионального здоровья (профилактика, диагностика, лечение и контроль) входят в понятие ПЗ/ПОЗ (ст. 12 МПЭСКП). Там же, как отмечалось выше, говорится о "гигиене труда в промышленности". Улучшение гигиены труда в промышленности требует принятия ряда мер от государств по снижению степени риска, связанного с производством. Эти мероприятия могут быть разделены на индивидуальные, групповые, целевые, отраслевые, государственные и направлены на выявление и профилактику профессиональных заболеваний у работающего контингента.
Понятие "профессиональное здоровье" в целом включает в себя профилактику, диагностику, лечение и контроль над профессиональными заболеваниями наряду с отчасти совпадающими с ними мерами по улучшению гигиены труда в промышленности.
Вопросы информации о проблемах, связанных со здоровьем, достаточно конкретно изложены в ст. 24 КПР, где сказано, что родители и дети должны быть осведомлены о здоровье и питании детей, преимуществах грудного вскармливания, о гигиене, санитарии среды обитания ребенка и о предупреждении несчастных случаев. Вышеупомянутая программа ВОЗ "Первичная охрана здоровья" предусматривает необходимость просвещения в области основных проблем здоровья, методов их профилактики и контроля над их возникновением.
Обеспечение доступности к информации по проблемам здоровья подразумевает прежде всего просвещение по таким направлениям и вопросам, как правильное питание, возможные нарушения здоровья вследствие загрязнения окружающей среды, репродуктивное здоровье, включая информацию о болезнях, передаваемых половым путем, и об использовании контрацептивов, влиянии факторов риска возникновения различных заболеваний, здоровом способе жизни, вреде от курения, от употребления алкоголя и наркотических веществ.
Проблеме традиционной практики, отрицательно влияющей на здоровье, также уделено место в ст. 24 КПР, где сказано о необходимости запрещения традиций, отрицательно влияющих на здоровье (клитороэктомия у девушек, другие вредные для здоровья традиции). Это, пожалуй, единственный элемент ПЗ/ПОЗ, связанный с физической неприкосновенностью человека, о котором прямо указывается в международном соглашении.
Принято считать, что проблема вредных обычаев относительно детей является прерогативой в области охраны здоровья, а не правовым аспектом неприкосновенности человека. В заключение можно отметить, что в сферу ПЗ/ПОЗ "вторгся" элемент, имеющий непосредственную связь с гражданским правом на физическую неприкосновенность человека.
Уместно отметить, что при разработке и согласовании указанной статьи КПР был не случайно подобран специальный термин широкого назначения с целью оставления возможности для борьбы с другими опасными для здоровья традициями (ограничение питания ребенка при рождении, неравный уход за девочками и мальчиками, заключение ранних браков и т. д.).
Поскольку соответствующие комитеты МПЭСКП и КЛВФДОЖ неоднократно обсуждали проблему так называемой народной медицины, можно сделать вывод, что в ПЗ/ПОЗ в ст. 12 и 24 вышеупомянутых документов следует включить и проблему запрета на вредные обычаи.
Ранее упоминалось, что объем ПЗ/ПОЗ определяется как совокупность всех элементов, признаков этого права, содержащихся в основных международных документах по правам человека. Все эти элементы можно разделить на две функциональные категории, группы, посвященные основным предпосылкам здоровья (ОПЗ) и собственно охране здоровья (ОЗ). Элементы, входящие в состав группы ОПЗ, мы рассмотрели выше.
Далее следует рассмотреть элементы второй группы ОЗ, которая по своему функциональному содержанию и назначению относится к профессиональным медицинским вопросам: медицинской помощи, медицинскому обслуживанию, специализированной медицинской помощи, отдельным медицинским аспектам здоровья и профилактики.
Исследование правовых аспектов оказания медицинской помощи целесообразно в контексте анализа ряда непростых аспектов самой концепции охраны здоровья, что прояснит ее значение в контексте ПЗ/ПОЗ.
Известно, что до настоящего времени не существует стандартного определения ОЗ, которое объемно, концептуально - понятие достаточно более широкое, чем медицинская помощь (МП), т. е. помощь, предоставляемая профессиональным медицинским персоналом (врачами, медицинскими сестрами). Это понятие включает в себя также понятие "парамедицина" (непрофессиональный медицинский персонал). Понятие ОЗ, безусловно, намного шире понятия МП, поскольку оно включает в себя и профилактическую охрану здоровья.
Всемирная организация здравоохранения, как и национальные системы многих стран, разделяет ОЗ на ОЗ первого, второго и третьего уровней. Первый уровень - государственная, муниципальная и частная МП (организация до - и врачебной помощи населению, материнство и детство, диагностика, лечение и профилактика различных заболеваний, иммунизация населения и т. д.). На втором уровне осуществляется в основном специализированная МП широкого профиля (терапия, хирургия, травматология, неврология, лабораторная и функциональная диагностика и т. д.). ОЗ третьего уровня отвечает за высоко - и узкоспециализированную МП (кардио-, нейрохирургия и др.).
Помимо этого ВОЗ проводит различия между понятиями "укрепление" здоровья, "защита" здоровья, "предотвращение" заболеваний. В то время как задачами первичной профилактики является предотвращение возникновения болезней, вторичной - борьба с уже возникшими, имеющимися заболеваниями. Последнего, как известно, можно достичь посредством раннего выявления или эффективного лечения, реабилитации. Улучшение и защита здоровья, а также предотвращение заболеваний частично выходят за рамки охраны здоровья и относятся, скорее всего, к ОПЗ, поскольку в них, несомненно, содержатся такие элементы, как социальная поддержка, улучшение санитарных условий и питания, здоровый образ жизни.
О доступе к службам охраны здоровья говорится в ст. 24 (1) КПР, где зафиксированы "средства лечения болезней и восстановления здоровья". Там же (подп. 2 (b)) упоминается медицинская помощь и охрана здоровья.
На службы по планированию семьи четко указывается в ст. 12 (1) КЛВФДОЖ. О необходимости обеспечения доступа к этим службам подробнее говорится во втором пункте, который устанавливает, что женщина имеет право на "соответствующее обслуживание в период беременности, родов и послеродовый период, предоставление, когда это необходимо, бесплатных услуг, а также соответствующее питание в период беременности и кормления".
В ст. 12 (2) (c) МПЭСКП сказано о "предотвращении, лечении и контроле" за заболеваниями, что, безусловно, значительно выходит за рамки первичной охраны здоровья, так же как и за пределы профилактической медицины. В уже упомянутой ст. 12 КЛВФДОЖ речь идет практически только об охране здоровья и не рассматриваются элементы основополагающих предпосылок здоровья (ОПЗ).
В результате проведенного анализа можно сделать вывод, что понятие "охрана здоровья" в международных документах по ПЗ относится ко всему спектру служб здравоохранения, включая службу профилактической медицины, службы по планированию семьи и собственно медицинскую (врачебную) помощь.
При исследовании проблем охраны здоровья и организации медицинской помощи населению возникают вопросы принадлежности служб охраны здоровья. Вопросы "общественной" или "частной" служб охраны здоровья - это принципиальный и внутренний вопрос каждой национальной системы здравоохранения, а международное законодательство не регламентирует на уровне государства наличие того или иного типа служб охраны здоровья.
Национальные системы здравоохранения, как известно, организуются в соответствии с социально-политическим устройством каждого государства. В некоторых достаточно сильно развита общественная система здравоохранения, в других система здравоохранения в основном приватизирована. Кроме этого, в ряде стран эти две системы развиты примерно в равной степени и/или отмечается незначительное преобладание одной из них.
Важной проблемой при этом является обеспечение равного доступа и в целом доступности служб здравоохранения. А государство через специальный орган - министерство несет ответственность за реализацию ПЗ/ПОЗ для населения.
Необходимо отметить, что члены комитета МПЭСКП довольно скептически относятся к приватизации медицинского сектора в ряде стран и требуют у представителей государств подтверждения отсутствия различий в качестве медицинской помощи и медицинских услуг в частном и государственном секторах. Кроме этого, государства обязаны информировать о степени доступности для населения медицинской помощи и медицинских услуг в условиях этих типов охраны здоровья.
Следует отдельно остановиться на вопросе бесплатной медицинской помощи (БМП) в контексте рассмотрения медицинской помощи. Во всех международных документах о правах человека применительно к ПЗ не имеется упоминания о бесплатности МП. Исключением может считаться ст. 12 (2) КЛВФДОЖ, в соответствии с которой женщинам в случае необходимости должны бесплатно предоставляться медицинские услуги, связанные с беременностью.
Однако в процессе разработки некоторых международных документов обсуждалась проблема БМП, которая в целом не находила подтверждения у экспертов и специалистов в области медицинского права в здравоохранении. Логика опасения была продиктована тем, что такая постановка проблемы о БМП может порождать у населения ложные иллюзии, создавать завышенные ожидания, которые могут быть не реализованы, и, наконец, что БМП есть фактический отказ в уважении личности и ее ответственности за собственное здоровье.
Необходимо отметить, что понятие (термин) БМП и ее фактическая реализация имеет место в национальном законодательстве, прежде всего в конституциях ряда стран как высокоразвитых, так и развивающихся (Великобритания, Канада, Китай, Куба, Никарагуа и др.).
В целом ряде стран термин БМП на практике применяется для организации медицинской помощи (обслуживания) отдельных социальных групп населения только в той части, которая требует социальной защиты (Италия, Португалия и др.). В других странах (Болгария, Греция) БМП реализуется через механизмы страхования, а в третьих (Дания, Литва) - только через специальный закон, в четвертых (Словакия, Чехия) - и через механизмы страхования, и через специальный закон [20 - 22].
Термин БМП в "прямом" понимании прописан в Конституциях ряда стран бывшего СССР (Беларусь, Киргизия, Россия, Таджикистан, Туркменистан и Украина), а в Конституциях Казахстана и Молдовы - дополнительно через так называемый гарантируемый уровень.
В развитие темы БМП отметим, что МП должна быть хотя бы доступной, а наиболее незащищенные категории населения должны получать государственную поддержку в этом отношении. К примеру, в ст. 12 (2) (d) МПЭСКП говорится о том, что должны быть созданы условия, обеспечивающие МП и уход всем, кто в ней нуждается, а это, в свою очередь, подразумевает финансовую помощь для тех, кто не в состоянии оплачивать те или иные медицинские услуги. Далее, в ст. 10 (2) (f) Сальвадорского протокола подчеркивается необходимость специальной защиты "тех, кто в силу своей бедности является наиболее уязвимым". Подобным образом в конституциях ряда стран прописано право граждан (человека) на экстренную медицинскую помощь. Такая постановка вопроса означает, что медицинский персонал обязан оказывать экстренную медицинскую помощь независимо от того, может ли пациент оплатить эти услуги.
Подводя итог вышесказанному, можно сделать вывод, что хотя в международных документах о правах человека практически не упоминается о БМП, однако положения этих документов обязывают соответствующие службы здравоохранения быть доступными хотя бы в минимальной степени.
Медицинская помощь и профилактическое здравоохранение включают в себя понятия "предотвращение болезней", "их лечение" и "контроль над распространением". В ст. 12 (2) (c) МПЭСКП говорится об "эпидемических, эндемических, профессиональных и других заболеваниях", что указывает на широту спектра этой медицинской проблемы. В ст. 12 КЛВФДОЖ, как и в ст. 24 КПР, говорится "о лечении заболеваний" без конкретизации их перечня, что не является обязательным, поскольку список различных заболеваний достаточно широк, а их количество может изменяться в сторону увеличения. Это подтверждается событиями последних лет (SARS, птичий грипп и др.).
Если становиться на формальную точку зрения, то из международных документов о ПЗ/ПОЗ не видно, о каких заболеваниях следует заботиться в первую очередь. По мнению специалистов, что совпадает и с нашим мнением, приоритеты в этой области должны быть выставлены в зависимости от потребности, ситуации в каждой конкретной стране либо регионе. Это могут быть как проблемы профилактики и лечения инфекционных болезней, так и задачи по улучшению показателей в борьбе с неинфекционными заболеваниями, что больше характерно для стран с развитой экономикой. В указанных странах именно эти заболевания постепенно становятся наиболее распространенной причиной смертности населения.
Известно, что профессиональными заболеваниями называются хронические заболевания, вызванные нездоровыми условиями труда (ст. 12 (2) (c) МПЭСКП). Диапазон достаточно широкий - от онкозаболеваний до психических расстройств. В Отчете о здоровье в мире (ВОЗ, 1997 г.) сказано, что ежегодно около 200 тыс. человек погибают и около 120 млн. человек получают травмы в результате различных профессиональных рисков [23]. Более половины рабочей силы в слаборазвитых странах и до трети - в развитых подвержены таким физическим перегрузкам и работе в неэргономических условиях. Безусловно, комплекс мер по профилактике, предотвращению и лечению этих заболеваний должен включать все аспекты от регулярных профилактических осмотров до создания максимальной безопасности на рабочем месте с обязательным предоставлением обязательной информации о конкретных профессиональных рисках. А в целом весь этот комплекс мер должен носить не рекомендательный, а императивный характер.
Как право первичная охрана здоровья (ПРОЗ) прописана в ст. 24 КПР и ст. 10 Сальвадорского протокола. Это полностью корреспондируется с реализацией одноименной программы ВОЗ "Первичная медицинская помощь". Кроме того, эта тема нашла отражение в положениях КПР, что говорит об актуальности указанной проблемы и тенденциях развития здравоохранения в мире, в особенности применительно к развивающимся странам, а также в Пакте об экономических, социальных и культурных правах. Такая постановка вопроса означает, что соответствующая программа ВОЗ стала частью международных соглашений, содержащих достаточно твердые обязательства для стран-участниц.
Необходимо подчеркнуть, что понятие ПРОЗ содержит в себе широкий спектр вопросов, иногда выходящих за рамки исключительно МП. Безусловно, сюда следует отнести надлежащее питание, чистую воду, нормальные бытовые условия и соответствующее современное просвещение по проблемам здоровья. Кроме того, это понятие может затрагивать вопросы (элементы), связанные с ОПС, о чем мы упоминали выше. Таким образом, ПРОЗ, несомненно, стала частью нынешней концепции международного ПЗ/ПОЗ.
В ряде международных документов по правам человека устанавливаются обязательства по снижению младенческой и детской смертности (КПР, МПЭСКП) как часть проблемы охраны здоровья детей. Правда, в последнем документе дополнительно говорится о мертворожденных, поскольку в процессе подготовки этого документа было принято решение отделить данное понятие от младенческой смертности. Известно, что показатели младенческой смертности, как и детской, широко варьируются в зависимости от региона, континента и, что особенно важно, по нашим исследованиям, полностью коррелируют с уровнем социально-экономического развития конкретного государства или региона.
Более того, установлена четкая взаимосвязь этих важных интегральных показателей с показателями ВВП на душу населения и реального финансирования на душу населения каждой конкретной страны: чем выше эти показатели, тем ниже уровни младенческой и детской смертности.
Всемирная организация здравоохранения в качестве одной из целей своей программы "Здоровье для всех" призвала страны-участницы снизить к 2000 г. уровень младенческой смертности до 50 на 1000 новорожденных. По оценкам этой организации, указанные показатели будут варьироваться, к примеру, от 85 в Африке до 19 в Европе. Как показала практика, такие рекомендации в целом были выполнены большинством стран, а среднеевропейские показатели стали в настоящее время еще более низкими (лучшими) [23].
Очевидно, что борьба с младенческой смертностью должна осуществляться не только посредством соответствующих услуг по охране здоровья. Позитивное продвижение вперед в вопросе снижения этих показателей зависит от многих других факторов и элементов, о чем уже говорилось выше (чистая вода, качественное питание, надлежащие санитарные и бытовые условия, соответствующее санитарное просвещение и др.), что в целом означает борьбу с бедностью и определяется современным понятием "качество жизни".
Анализируемая в данной работе ст. 12 МПЭСКП прописывает "физическое и психическое здоровье". Это означает, что службы, отвечающие за охрану психического здоровья, попадают под юрисдикцию этого Международного пакта. В других рассматриваемых нами международных документах понятие "психическое здоровье" не упоминается. Однако психическому здоровью в последнее время уделяется много внимания. Это подтверждается тем, что одна из последних Всемирных Ассамблей здравоохранения ВОЗ была посвящена именно этой проблеме (2003 г.). Правда, следует отметить, что тема психического здоровья пока не стала актуальной в развивающихся странах, в основном по причине негативных показателей в борьбе с инфекционными и социальными болезнями (ВИЧ/СПИД, туберкулез, малярия и др.), а также высокой младенческой, детской и материнской смертностью. Кроме этого, можно привести и такой пример, как обеспеченность врачами-психиатрами Восточно-Средиземноморского региона, где в среднем на 12 млн. человек приходится только один специалист (статистика ВОЗ).
Целесообразно подчеркнуть, что в мире все чаще и чаще стали понимать, какой непоправимый, серьезный ущерб психике человека помимо различных страданий наносят несчастные случаи, травмы, стихийные бедствия, войны, геноцид, "этнические чистки", голод, издевательства и т. д., а также потребность пострадавших в соответствующей помощи специалиста.
Таким образом, объем ПЗ/ПОЗ определяется как совокупность всех элементов, признаков этого права, содержащихся в основных международных документах по правам человека. Все эти элементы можно разделить на две функциональные категории, группы, посвященные основным предпосылкам здоровья (ОПЗ) и собственно охране здоровья (ОЗ).
Составляющими правами на охрану здоровья являются медицинская помощь, профилактика, первичная охрана здоровья, охрана здоровья детей, планирование семьи, до - и послеродовая медицинская помощь, охрана психического здоровья. Основополагающие предпосылки здоровья включают чистую питьевую воду, удовлетворительные санитарные условия, удовлетворительное питание, здоровую окружающую среду, борьбу с профессиональными болезнями, упразднение вредных обычаев и традиций, профилактическую и консультативную информацию.
Проведенный выше анализ элементов, содержащихся в различных международных документах по правам человека и посвященных ПЗ/ПОЗ, свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования регламентации этого права и еще не отвечает полностью современным требованиям качества жизни и сохранения здоровья. При полном понимании проблемы влияния (взаимовлияния) питания, образования, физической неприкосновенности, экологии на состояние здоровья и их взаимосвязи, не до конца остаются выясненными вопросы, насколько эти понятия, элементы защищены правом на здоровье.
Список литературы
1. Москаленко В. Ф. Здоровье как право человека: исторические аспекты // Международный медицинский журнал. 2003. Т. 9. N 2.
2. Москаленко В. Ф. Право на здоровье (охрану здоровья) в основных международных нормативно-правовых актах // Охрана здоровья Украины. 2003. N 2(9).
3. Москаленко В. Ф., Грузева Т. С. Право на психическое здоровье в нормативно-правовых актах международного и национального уровней // Психическое здоровье. 2004. N 4(5).
4. Москаленко В. Ф. Отражение права на охрану здоровья в Европейском законодательстве // Тезисы докладов VIII Всеукраинского врачебного товарищества, посвященного 45-летию организации. Киев, 2005.
5. Москаленко В. Ф. Конституционное определение права на охрану здоровья в Украине // Вопросы здравоохранения Донбасса: Сборник научных статей. Донецк, 2005. Вып. 11.
6. Тобес Бриджит. Право на здоровье. Теория и практика. М.: Устойчивый мир, 2001. 370 с.
7. Rosen G. A. History of Public Health, Baltimore/London: The Johns Hopkins University Press, 1993.
8. Roscan Abbing N. D.C. International Organizations in Europe and the Right to Health Care. Deventer: Cluwer, 1979.
9. Johnston C. A. The International Labuur Organization, Its Work for Social and Economic Progress. London: Europe Publication, 1970.
10. Конвенция о правах ребенка. Принята Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций 20 ноября 1989 г. Алматы: ЮНИСЕФ, 1997. 52 с.
11. Tolley H. Ir. The U. N. Commission on Human Rights. Colorado: Westwiew Press, 1987.
12. Международные акты о правах человека: Сборник документов. М.: НОРМА-ИНФРА-М, 1999. 573 с.
13. Толковый словарь живого великорусского языка. М., 1981. Т. 1.
14. Большая медицинская энциклопедия. Москва. Т. 6.
15. Большая медицинская энциклопедия. Москва. Т. 5.
16. Габович Р. Д., Познанский С. С., Шахбазян Г. Х. Гигиена. Киев, 1983.
17. Primary Health Care, Report of the International Conference on Primary Health Care / Health For All'Series N 1. Geneva/New York: WHO, 1978.
18. Toebes B. C.A. Amendment of Enactment Act and the Access to Health Care Facilities: a mere Eyewash // Migrantenrecht. 1996. Vol. 11. N 9.
19. Rehof L. A. Guide to the Travaux Preparatoires of the United Nations Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination against Women. London: Martinus Nijhoff Publishers, 1993.
20. Hindriks A. C. and B. C.A. Toebes. Towards a Universal Definition of the Right to Health // Medicine and Law. 1998. Vol. 17. N 3.
21. Johnston C. A. The International Labuur Organization, Its Work for Social and Economic Progress. London: Europe Publication, 1970.
22. Roemer R. The Right to Health Care-Cains and Gaps' // American Journal of Public Health. 1997. Vol. 78. N 3.
23. World Health Report 1997. Geneva: WHO, 1997.
Название документа