Обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников как экономический фактор повышения качества медицинской помощи

ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ КАК ЭКОНОМИЧЕСКИЙ ФАКТОР ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

А. Н. ПИЩИТА

Пищита А. Н., доктор медицинских наук, доктор юридических наук, профессор Российской медицинской академии последипломного образования (г. Москва).

Происходящие в отечественном здравоохранении реформы тесно связаны с реформами законодательства Российской Федерации. В этой связи практическая деятельность медицинских работников в современных условиях требует не только глубоких профессиональных знаний, но и в не меньшей степени знаний законодательства в сфере охраны здоровья. В процессе оказания медицинской помощи медицинские работники постоянно находятся в ситуации, когда по тем или иным причинам может наступить неблагоприятный исход медицинского вмешательства. Это может быть результатом различных причин: атипичного течения заболевания, несовершенства диагностических методов, применения новых методов лечения и проч. Все эти и многие другие причины неблагоприятных исходов влекут за собой значительное количество претензий к медицинским работникам. Необходимо отметить, что устойчивая тенденция к увеличению числа жалоб на качество медицинской помощи характерна не только для России, но и для развитых стран мира. В частности, в США каждый седьмой врач привлекается к уголовной или гражданской ответственности, а в Калифорнии - каждый четвертый. За последнее время в ФРГ число исков к врачам и клиникам по поводу некачественного оказания медицинской помощи увеличилось в пять раз. В Москве только за 10 лет количество судебных (уголовных и гражданских) дел в отношении медицинских работников увеличилось более чем в два раза. Из всех возбужденных уголовных дел только каждое 20-е доходит до судебного разбирательства. Остальные 19 заканчиваются на стадии предварительного следствия, а осуждение медицинских работников имеет место лишь в единичных случаях. И несмотря на это, количество так называемых "врачебных" судебных дел с каждым годом неуклонно увеличивается. При проведении анализа судебных дел в отношении медицинских работников <1> были выявлены следующие причины ненадлежащего оказания медицинской помощи. -------------------------------- ------------------------------------------------------------------ КонсультантПлюс: примечание. Статья А. И. Пискуна "Информационно-деонтологические нарушения как основной повод обращения пациентов в суд" включена в информационный банк согласно публикации - "Медицинское право", 2005, N 2. ------------------------------------------------------------------ <1> Пискун А. И. Информационно-деонтологические нарушения как основной повод обращения пациентов в суд при ненадлежащем оказании медицинской помощи // Материалы 2-го Всероссийского съезда по медицинскому праву. М.: НАМП. 2005. С. 467.

В 31% случаев неблагоприятный исход медицинских вмешательств был обусловлен следующими причинами: - редко встречающееся в этой климатической зоне заболевание - 5,2%; - атипичное течение заболевания - 6,9%; - тяжелое состояние, не позволяющее провести глубокое обследование больного, - 6,9%; - аллергические реакции организма больного на применяемые лекарственные препараты - 1,75%. Анализ материалов остальных 69% случаев показал, что поводом для претензий к медицинским работникам явилось нарушение прав пациентов в сфере информационного обмена: - предоставление неполной (недостаточной) информации о состоянии здоровья; - непредоставление информации об альтернативных вмешательствах; - недостоверное или недостаточное информирование о сути и этапах предлагаемого медицинского вмешательства; - недостоверная или недостаточная информация о результатах вмешательства или комплексного лечения; - выполнение медицинского вмешательства без согласия пациента; - непредоставление пациенту информации о его правах и способах защиты его законных интересов. Надо сказать, что рост числа претензий к медицинским работникам связан отнюдь не с катастрофическим ухудшением качества медицинской помощи населению. Основные причины заключаются в повышении правозащитной активности пациентов, а именно: - в законодательном утверждении прав пациентов при получении медицинской помощи; - в повышении информированности пациентов о своих правах благодаря средствам массовой информации; - в расширении деятельности общественных правозащитных организаций; - в расширении деятельности профессиональных юридических организаций. Имеет место также недостаточное внимание к правовым вопросам медицинских работников, связанное с: - недостаточной правовой грамотностью медицинских работников; - нежеланием медицинских работников отказаться от своего "привилегированного" положения, т. е. от "патернализма" во взаимоотношениях с пациентами; - отсутствием у медицинских работников навыков информирования пациентов; - отсутствием юридического регламента реализации права пациента на свободное осознанное согласие, основанное на адекватной информированности, как обязательного предварительного условия выполнения любого медицинского вмешательства. Реформирование правового регулирования здравоохранения, как и других отраслей российского законодательства, предполагает поиск оптимальных путей и разработку адекватных механизмов обеспечения реализации прав и защиты законных интересов всех субъектов, принимающих участие в оказании медицинской помощи. Это тесно взаимосвязанные процессы, недооценка хотя бы одного из которых негативно отражается на функционировании всей отрасли здравоохранения. Действующие в настоящее время законодательные акты в сфере охраны здоровья закрепляют в основном права пациентов как потребителей медицинских услуг на возмещение ущерба здоровью в процессе получения медицинской помощи, а также обязанность медицинских работников по возмещению причиненного вреда в случае ненадлежащего выполнения профессиональных обязанностей. Однако право медицинских работников на защиту своей профессиональной ответственности пока остается лишь законодательной декларацией. Результат выполнения медицинских вмешательств зависит от множества факторов. Необходимо учитывать, что кроме медицинских работников, объективных обстоятельств на результаты лечения существенное влияние оказывает и сам пациент, вольно или невольно участвующий в процессе коррекции своего состояния. В этих условиях медицинский работник не может гарантировать обязательный положительный результат как отдельного медицинского вмешательства, так и комплекса лечения в целом. Страхование ответственности на случай причинения вреда третьим лицам называется страхованием гражданской ответственности, которая носит имущественный характер возмещения вреда при нарушении неимущественных благ гражданина. Страхование профессиональной ответственности как частный случай страхования гражданской ответственности связано с возможностью страхования на случай предъявления претензий и к частнопрактикующим медицинским работникам, и к медицинским учреждениям как юридическим лицам, наделенным правом оказывать медицинскую помощь <2>. В нашей стране такой вид страхования еще только начинает формироваться на принципах добровольности. -------------------------------- <2> Пищита А. Н. Исторический опыт, современное состояние и перспективы правового обеспечения здравоохранения в России: Автореф. дис. ... докт. юрид. наук. М., 2006. С. 39, 40.

В настоящее время действуют законы, закрепляющие не только право пациентов на возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью при выполнении медицинского вмешательства, но и ответственность медицинских работников за количественные и качественные показатели оказываемой медицинской помощи. Обоснованность выбора защиты прав медицинских работников в качестве одного из основных условий обеспечения качества оказываемой медицинской помощи населению обусловлена следующими причинами: - неравномерность усилий общества, связанных с поиском методов правовой защиты пациентов, с одной стороны, и методов правовой защиты медицинских работников, с другой стороны, в результате которой медицинские работники становятся более уязвимой категорией субъектов медико-правовых отношений; - медицинские работники, так же как и представители других профессий, имеют право на страхование профессиональной ответственности при выполнении своих должностных обязанностей; - реформирование законодательства в сфере здравоохранения с целью обеспечения реализации прав пациентов закономерно приводит к увеличению количества гражданских исков к медицинским работникам, что, в свою очередь, требует создания адекватных механизмов защиты прав и законных интересов медицинских работников. В качестве одного из вариантов обеспечения реализации прав и защиты законных интересов субъектов медико-правовых отношений может быть рассмотрена система обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников, позволяющая решить несколько наиболее актуальных задач: - повысить уровень социальной и правовой защищенности медицинских работников; - оптимизировать систему финансирования отечественного здравоохранения за счет перераспределения средств, направляемых на возмещение потерь, связанных с признанием обоснованности исков пациентов к медицинским учреждениям или медицинским работникам, с учетом затрат на финансовое обеспечение обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников; - реализовать один из механизмов защиты нарушенных прав пациентов в случае развития неблагоприятного исхода медицинского вмешательства. В Великобритании действует специальный Союз защиты медицинских работников, осуществляющий страхование профессиональной ответственности медицинских работников. Британский врач платит в кассу Союза в среднем около 2% своего годового дохода. В 1995 г. выплаты, связанные с удовлетворением судебных исков к медицинским работникам, составили около 150 млн. фунтов стерлингов. Американские хирурги платят около 6% от своего ежегодного дохода на страхование по поводу удовлетворения исков пациентов. В конце 80-х гг. XX в. в США было отмечено резкое увеличение количества исковых заявлений граждан, не удовлетворенных качеством оказанной им медицинской помощи. В ответ на увеличение сумм выплат по удовлетворенным искам американские врачи вынуждены были увеличить расходы на страхование своей профессиональной ответственности. Средняя величина страхового взноса врача составила тогда более 8 тыс. долл. в год, а больше всего денежных средств, исходя из годового дохода, на данное страхование тратили акушеры-гинекологи (10,3%), анестезиологи (8,3%) и общие хирурги (6,9%). За период с 1991 по 1994 гг. в США количество выплат по удовлетворенным искам составило более 800 тыс. В 79 случаях выплаты превышали 1 млн. долл. США <3>. -------------------------------- <3> Судебные иски американцев против врачей (Обзор литературы) // Качество медицинской помощи. 1999. N 1. С. 33.

В законодательстве ряда европейских стран достаточно широко применяется принцип "ответственности без вины", принятый в ряде стран мира. Суть его в том, что в случае причинения вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи существующая система компенсации не требует поиска конкретных виновников из числа медицинских работников, а пациенту автоматически выплачивается определенная судом денежная компенсация. В Европе закон, использующий принцип "ответственности без вины", был принят в 1986 г. в Финляндии. Отмечается, что существование такого вида страхования наряду с другими механизмами не только защищает права пациента при их нарушении, но и способствует профилактике этих нарушений <4>. Важно, что внедрение описанного принципа способствует формированию единой государственной политики относительно необходимости защиты интересов как пациентов, так и медицинских работников. -------------------------------- <4> Жиляева Е. П., Жилинская Е. В. Защита прав пациента в странах Европы // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н. А. Семашко. 1994. Вып. 4. С. 76.

Нормативно-правовой основой возможности осуществления страхования профессиональной ответственности медицинских работников в Российской Федерации в настоящее время являются положения следующих законодательных актов. 1. Закон РФ "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" в ст. 63 "Социальная поддержка и правовая защита медицинских и фармацевтических работников" определяет, что медицинские и фармацевтические работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. 2. Гражданский кодекс РФ в ст. 931 "Страхование ответственности за причинение вреда" определяет, что по договору страхования риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц, может быть застрахован риск ответственности самого страхователя или иного лица, на которое такая ответственность может быть возложена. Лицо, риск ответственности которого за причинение вреда застрахован, должно быть названо в договоре страхования. Если это лицо в договоре не названо, считается застрахованным риск ответственности самого страхователя. Договор страхования риска ответственности за причинение вреда считается заключенным в пользу лиц, которым может быть причинен вред (выгодоприобретателей), даже если договор заключен в пользу страхователя или иного лица, ответственных за причинение вреда, либо в договоре не сказано, в чью пользу он заключен. 3. Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", положения ст. 4 которого определяют, что объектами имущественного страхования могут быть имущественные интересы, связанные, в частности, с обязанностью возместить причиненный другим лицам вред (страхование гражданской ответственности). Таким образом, можно утверждать, что для внедрения в практику российского здравоохранения обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников нет необходимости срочно принимать дополнительные законодательные акты. Существующей базы правовых документов вполне достаточно, чтобы признать данный вид страхования легитимным и уже сейчас осуществлять его практическое применение. Тем не менее государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения практически не имеют шансов реализовать свое законное право на данный вид страхования, поскольку бюджетным финансированием не предусмотрено расходование средств на подобные программы. В этом отношении представители частной медицины более свободны и имеют возможность реализовать на практике страхование профессиональной ответственности наемных медицинских работников (медицинское учреждение) или своей профессиональной ответственности (частнопрактикующие врачи). Статистические данные свидетельствуют о незначительном распространении данного вида страхования в Российской Федерации. Среди причин такого состояния В. И. Акопов и Е. Н. Маслов выделяют две основные <5>: -------------------------------- <5> Акопов В. И., Маслов Е. Н. Право в медицине. М.: Книга-сервис, 2002. С. 217.

- невнимание медицинской общественности к серьезнейшей проблеме судебных исков в отношении врачей и медицинских учреждений; - исключительная бедность медицинских учреждений, которые не в состоянии содержать в штате юристов-профессионалов высокого класса и оплачивать страховые взносы за всех состоящих в штате медицинских работников. Реалии настоящего времени свидетельствуют о необходимости и возможности внедрения обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников в Российской Федерации при соблюдении следующих условий: 1) обеспечение гарантий со стороны государства обязательного (за счет средств бюджета) страхования профессиональной ответственности молодых специалистов, закончивших высшие учебные заведения, в течение первых пяти лет их практической деятельности; 2) выделение в бюджете государственных и муниципальных медицинских учреждений средств для страхования профессиональной ответственности всех работающих медицинских работников; 3) использование обязательного страхования всех частнопрактикующих врачей (равно как и врачей, работающих в частных медицинских учреждениях по найму) как одного из обязательных условий получения разрешения на медицинскую практику; 4) инициация разработки и принятия отдельного закона, посвященного страхованию профессиональной ответственности медицинских работников, в котором были бы четко прописаны правовые основы и пути практической реализации этого вида страхования; 5) использование на первом этапе с целью реализации этого проекта органов управления и учреждений, принимающих участие в организации обязательного медицинского страхования. В качестве одного из вариантов может быть предоставление права на реализацию государственной политики в области страхования профессиональной ответственности медицинских работников Федеральному фонду обязательного медицинского страхования и его территориальным подразделениям; 6) четкое определение правовых подходов к пониманию таких терминов, как "врачебная ошибка", "несчастный случай", "ятрогенное заболевание", "дефект оказания медицинской помощи", имеющих важнейшее значение в практике определения вины или невиновности медицинского работника при наступлении неблагоприятного исхода медицинского вмешательства; 7) привлечение к реализации программы обязательного страхования профессиональной ответственности в качестве экспертов профессиональных медицинских ассоциаций и общественных правозащитных организаций при условии четкого определения их функций и задач. Страхование профессиональной ответственности является одним из факторов, позволяющих не только решить проблему правового регламента профессиональной деятельности медицинских работников, но и внедрить в практику достаточно эффективный легитимный способ защиты законных интересов пациентов в случае развития неблагоприятного исхода медицинского вмешательства. Внедрение обязательного страхования профессиональной ответственности медицинских работников будет способствовать укреплению понимания собственной защищенности в равной степени как у медицинских работников, так и у пациентов, а также реализации права на законную защиту интересов всех субъектов медицинских правоотношений. Обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников позволит "рублем" оценивать профессионализм каждого отдельного медицинского работника и медицинского учреждения в целом. Если же количество страховых выплат по искам к неквалифицированному медицинскому работнику превысит предельно допустимую величину, страховая компания будет вынуждена отказать в страховании. Отсутствие полиса обязательного страхования профессиональной ответственности автоматически исключит возможность выдачи этому специалисту лицензии на право заниматься медицинской деятельностью.

Название документа