Проблемы определения причинно-следственной связи в делах о причинении вреда жизни и здоровью при оказании медицинских услуг

ПРОБЛЕМЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННОЙ СВЯЗИ В ДЕЛАХ О ПРИЧИНЕНИИ ВРЕДА ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЮ ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

А. С. МНАЦАКАНЯН

Мнацаканян А. С., соискатель Кубанского государственного аграрного университета.

Вопрос о причинной связи при рассмотрении исков, возникающих вследствие причинения вреда здоровью, имеет особо важное значение. Если в гражданских делах определенных категорий вопрос о причинной связи может и не ставиться, то само наименование исков, возникающих вследствие причинения вреда, говорит о том, что разрешение любого такого иска обязательно связано с обсуждением вопроса о причинной связи между противоправным деянием ответчика и наступившими вредными последствиями. Применительно к причинению вреда жизни и здоровью гражданина С. Н. Бакунин считает, что причинная цепь должна иметь следующий вид: 1) действие (бездействие) причинителя; 2) физический вред здоровью или смерть гражданина; 3) причинная связь между действием (бездействием) причинителя вреда и физическим вредом здоровью или смертью гражданина; 4) имущественные потери потерпевшего или его нетрудоспособных иждивенцев; 5) причинно-следственная связь между физическим вредом здоровью или смертью гражданина и имущественными потерями потерпевшего или его нетрудоспособных иждивенцев <1>. -------------------------------- <1> Бакунин С. Н. Гражданско-правовая защита жизни и здоровья гражданина: Дис. ... докт. юрид. наук. Краснодар, 2005. С. 126.

Особую категорию дел составляют дела о возмещении вреда здоровью при оказании медицинских услуг. Как утверждает С. С. Шевчук, "применительно к исследуемым проблемам определяющее значение при установлении причинной связи следует придавать не конкретному состоянию здоровья пациента, а его причинно обусловленному результату" <2>. -------------------------------- <2> Шевчук С. С. Личные неимущественные права граждан в сфере медицинских услуг по гражданскому законодательству России: Дис. ... докт. юрид. наук. Ростов-на-Дону, 2005. С. 252.

В реальной действительности существует всеобщая связь явлений, в связи с чем выявление причинной связи можно вести бесконечно. Однако для юридической науки и практики очень важно определить, какая же конкретно причинная связь должна приниматься во внимание и учитываться при вынесении судом решения. Относительно данного вопроса М. Н. Малеина справедливо отмечает, что проблема в данном случае прежде всего состоит в том, как выделить из всеобщей связи исследуемых явлений следствие (вред, причиненный здоровью) и его причину <3>. Например, смерть пациента наступила от некачественного лекарства; но кто-то его прописал, давал, изготовлял, контролировал качество, кто-то изготовлял оборудование для его производства, подавал энергию для всех участвующих непосредственно или косвенно в его изготовлении предприятий и работников и т. д. по нисходящим и боковым связям <4>. -------------------------------- <3> Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве: Учебное и практическое пособие. М., 1995. С. 139. <4> Там же.

Если неблагоприятный исход лечения вызван взаимодействием многих причин, необходимо определить, какие обстоятельства стали причинами вредоносного результата и какое значение имело каждое из этих обстоятельств. Если следствием ненадлежащего врачевания стали смерть пациента или повреждение его здоровья, важное значение имеет заключение судебно-медицинской экспертизы, которое суд оценивает в совокупности с другими доказательствами. Из множества определений понятия судебной медицины наиболее удачным считается определение, данное В. Л. Поповым в его работе "Теоретическое исследование понятия "судебная медицина". Под судебной медициной автор понимает "специальную медицинскую дисциплину, представляющую собой систему научных знаний о закономерностях возникновения, выявления и оценки медицинских фактов, служащих источником доказательств при проведении предусмотренного законом расследования" <5>. Основываясь на данном понятии, в литературе были предприняты попытки вывести определение судебно-медицинской экспертизы. -------------------------------- <5> Попов В. Л. Теоретическое исследование понятия "судебная медицина": Сборник научных трудов. Л., 1988. С. 10.

"Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе - это специальное медицинское исследование, проводимое сведущим лицом - экспертом в отношении человека - субъекта процесса или ситуации, назначенное определением суда (судьи), при наличии общего (процессуального) и специального (медицинского) оснований для получения судебного доказательства по делу в форме заключения эксперта" <6>. -------------------------------- <6> Мохов А. А. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе: Дис. ... канд. юрид. наук. Волгоград, 2000. С. 48.

Часто по гражданским делам, связанным с обязательствами вследствие причинения вреда жизни или здоровью, представляются заключения МСЭК (медико-социальная экспертная комиссия). Однако подобного рода экспертизы не являются судебными, а лица, их проводящие, не становятся экспертами в процессуальном понимании, так как: а) они не обладают тем объемом прав и обязанностей, который предусмотрен ГПК РФ; б) они не предупреждаются об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Поэтому результаты данной экспертизы суд не может принять в качестве заключения эксперта. Выводы МСЭК могут быть допущены в процесс как письменные доказательства, если они отвечают требованиям, предъявляемым к таковым. А. А. Мохов, исследуя проблемы проведения судебно-медицинских экспертиз, отмечает, что одной из важных ошибок экспертной практики является построение выводов без учета причинно-следственной связи. "Связано это с тем, - пишет автор, - что причинно-следственную связь приходится устанавливать не между рядом стоящими явлениями патогенетической цепи, образующими парное звено "причина - следствие", а между явлениями, нередко стоящими в начале и конце такой цепи. Немаловажное значение для правильного установления причинно-следственных связей также имеет своевременное получение экспертом необходимой информации по гражданскому делу" <7>. -------------------------------- <7> Там же. С. 137.

Другой вопрос связан с выявлением причинно-следственной связи тогда, когда вред был причинен несколькими субъектами. Например, больной был сначала госпитализирован в одно медицинское учреждение, а затем переведен в другое, и причинная связь развивалась последовательно, может иметь место долевая (а в случаях, предусмотренных законом, солидарная) ответственность. Или, например, врач выписал больному одно лекарство, а медсестра дала ему по ошибке другое, вследствие чего состояние больного резко ухудшилось; в этом случае решающее значение для ответственности медицинской организации будут иметь действия медсестры. Кроме того, определение наличия причинной связи в случаях, когда результат не следует непосредственно за действием, также представляется затруднительным. Часто случается так, что вред вызван действием не одного какого-либо определенного лица, а целого ряда фактов и обстоятельств, которые усложняют ситуацию. Если определенное следствие вызвано взаимодействием многих причин, то вопрос заключается не только в том, чтобы установить, какие обстоятельства явились причинами вредоносного результата, но и определить, какое значение имело каждое из этих обстоятельств. Иначе говоря, какое из нескольких действий (бездействий) следует признать случайной или необходимой причиной. Так, гражданка Л. (истица по гражданскому делу о компенсации морального вреда вследствие причинения вреда здоровью) обратилась за медицинской помощью в сельскую амбулаторию Успенского района Краснодарского края, где ей был поставлен диагноз "острый бронхит". Улучшения здоровья не наступало, и ее направили в ЦРБ, где ей диагностировали левостороннюю пневмонию и проводили лечение. Однако лечение не привело к улучшению состояния пациентки, и после обследования в Краснодарском краевом онкологическом диспансере ей был поставлен диагноз "рак левого легкого", вследствие чего пациентке была проведена операция по удалению легкого. Больная получила инвалидность II группы. Позже результаты гистологического исследования показали, что на самом деле был не рак, а "продуктивный туберкулез легких". Ответчики по делу (Успенская ЦРБ, Армавирский противотуберкулезный диспансер, Армавирская межрайонная больница и Краснодарский краевой онкологический диспансер) доказали, что диагноз "туберкулема" (легкое было поражено полностью) предусматривает точно такое же лечение, как при раке легкого; лечение было проведено правильно. Ошибка же в диагностике, по их мнению, не являлась ошибкой в лечении. Ошибка же в диагностике, по их мнению, произошла из-за "нетипичной картины прохождения болезни". По данному делу две независимые медицинские экспертизы дали заключение об отсутствии причинно-следственной связи между ошибками врачей в постановке диагноза, дальнейших методах лечения и потерей здоровья истицы. Учитывая заключения судебно-медицинских экспертиз, суд отказал в удовлетворении иска, указав, что истица не представила доказательств того, что действия лечащих врачей нанесли вред ее здоровью <8>. -------------------------------- <8> Агентство судебной информации.

При решении вопроса об установлении причинной связи в сфере медицинской помощи следует учитывать три основных фактора. Причиной неблагоприятных последствий может быть неправильное лечение - неправильный выбор типа и метода воздействия, путей и порядка введения медикаментов, инструментария, соответствия исполнения процедуры технологии. Причиной также может быть небрежность самого пациента, например несоблюдение данных врачом рекомендаций и/или самолечение вопреки им. Причинами могут быть не зависящие от врача и пациента факторы, например специфика патологии или реакции организма на обычное лечение при определенной болезни. Причинами могут быть и все вышеназванные факторы либо сочетание некоторых из них. Правоприменителю необходимо в таких случаях на основании заключения судебно-медицинской экспертизы определить и изучить каждую из выявленных причин и установить ту, чья роль в наступлении вреда была первостепенной.

------------------------------------------------------------------

Название документа