К проблеме оценки неблагоприятных исходов в ургентной абдоминальной хирургии

К ПРОБЛЕМЕ ОЦЕНКИ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ В УРГЕНТНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

В. М. КАЗАРЯН

Казарян В. М., кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории клинической и экспериментальной хирургии НИМСИ МГМСУ (г. Москва).

В последние годы наблюдается рост числа обращений пациентов в Министерство здравоохранения, комитеты по защите прав потребителей, судебные органы с исками о возмещении ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием лечебной и диагностической помощи, а также морального вреда <*>. По данным Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы за 2000 - 2004 гг., число гражданских исков в связи с различными недостатками и упущениями в медицинской практике, к сожалению, достаточно велико и растет. В РФ при проведении судебно-медицинских экспертиз признаки ненадлежащего оказания медицинской помощи были установлены в среднем у 51,8% больных. А количество заявлений граждан, послуживших поводами для расследования, при ненадлежащем и надлежащем оказании помощи составляет от 67,3 до 71,9% <**>. -------------------------------- <*> Пашинян Г. А. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. <**> Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. Москва - Иваново, 2001.

Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по врачебным гражданским делам <*> свидетельствовал, что более 75% врачебных гражданских дел возникало в результате нарушения медицинскими работниками морально-этических и деонтологических норм, а также недостаточной профессиональной подготовки врачей. -------------------------------- <*> Пашинян Г. А. Морально-этические и деонтологические аспекты возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи // Педагогические чтения на Долгоруковской: Материалы учебно-методической конференции. МГМСУ. М., 2005. С. 113 - 122.

Основной причиной привлечения к гражданско-правовой ответственности медицинского персонала является прежде всего оказание ненадлежащей помощи пациенту <*>. А основным поводом для предъявления претензий к медицинским работникам остается смерть больного <**>. -------------------------------- <*> Сергеев Ю. Д., Егизарова С. В. Основания привлечения к гражданско-правовой ответственности медицинских работников // Научные труды II Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Ю. Д. Сергеева. М., 2005. С. 480 - 483; Томилин В. В., Соседко Ю. И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации // Суд.-мед. эксперт. 2000. N 1. С. 3 - 7. <**> Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. Москва - Иваново, 2001.

Однако врачебные ошибки присущи медицине изначально, от них никто не застрахован. Главное, чтобы в действиях врача не было элементов халатности, небрежности, а также профессионального невежества <*>. -------------------------------- <*> Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. Москва - Иваново, 2001.

Ошибки, имеющие объективные причины, должны называться врачебными ошибками, без возникновения у врачей юридической ответственности. "Добросовестное заблуждение" врача, связанное с субъективными причинами, является виновным деянием врача <*>. -------------------------------- <*> Рыков В. А. Врачебная ошибка: Медицинские и правовые аспекты // Научные труды II Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Ю. Д. Сергеева. М., 2005. С. 472 - 480.

Клиницисты в пределах медицинской науки и практики проводят анализ лечебно-диагностического процесса, дают клинико-анатомическую оценку для решения проблемы об отнесении ошибок к субъективным или объективным признакам. Исходя из этого нами проведен анализ 195 клинико-анатомических экспертных карт летальных исходов в ургентной абдоминальной хирургии. Целью нашего исследования являлось изучение объективных и субъективных факторов неблагоприятных исходов, приводящих к смерти больного в ургентной абдоминальной хирургии с учетом различных нозологических форм заболеваний. При изучении клинико-анатомических экспертных карт нами было выявлено достаточно большое количество диагностических ошибок, как недиагностирование заболеваний (55,9%), так и их гипердиагностика (36,9%). С учетом нозологических форм недиагностированными оказались 17 заболеваний, гипердиагностика выявлена в 10 случаях заболеваний. Анализ дефектов лечебно-диагностического процесса показал, что объективные факторы неблагоприятных исходов (65,1%) преобладают над субъективными факторами (34,9%). Из объективных факторов наиболее часто в порядке убывания наблюдались: кратковременность пребывания больного в стационаре (55,9%), тяжесть его состояния (26,8%) и атипичность течения болезни (17,3%). Среди субъективных факторов лечебно-диагностических дефектов наиболее распространенными являлись: неправильная оценка клинических данных (48,5%), недостаточное обследование больного (22,05%); ошибка эндоскопии и неправильное консультирование смежных специалистов (по 7,3%); ошибка УЗИ (5,9%). Чаще всех недиагностированным заболеванием у ургентных хирургических больных оказался острый инфаркт миокарда, что соответствует данным <*>. На их долю выпала почти половина недиагностированных патологий (47,7%). -------------------------------- <*> Томилин В. В., Соседко Ю. И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации // Суд.-мед. эксперт. 2000. N 1. С. 3 - 7.

Анализ недиагностированных случаев острого инфаркта миокарда показал, что объективные факторы неблагоприятного исхода преобладают над субъективными факторами (61,5% и 38,5% соответственно). Из объективных факторов неблагоприятного исхода чаще всего встречались: тяжесть состояния больного (50%), кратковременность пребывания его в стационаре (31,2%) и атипичное течение болезни (18,8%). Среди субъективных факторов недиагностирования острого инфаркта миокарда (20 случаев) преобладали неправильная оценка клинических данных (70%) и неправильное консультирование смежных специалистов (30%). Второе место по частоте недиагностированных патологий в ургентной абдоминальной хирургии занимал рак слепой кишки (8 случаев - 7,3%). У больных с данной патологией объективные и субъективные факторы неблагоприятного исхода имели одинаковое значение. У половины из них не было диагностировано заболевание по объективным причинам - кратковременность пребывания больного в стационаре. У второй половины (по 2 случая) причинами неблагоприятного исхода являлись субъективные факторы - недостаточное обследование больного и неправильная оценка клинических данных. Третьей по частоте недиагностированной патологией являлся деструктивный панкреатит, который встречался в 6 случаях (5,5%). Во всех случаях причинами неблагоприятного исхода являлись объективные факторы. В 4 случаях причиной являлась кратковременность пребывания больного в стационаре, а в 2 случаях - тяжесть его состояния. Недиагностированный рак сигмовидного отдела толстой кишки встречался в 5 случаях (6,3%). Из них в 4 случаях причиной неблагоприятного исхода являлся объективный фактор - кратковременность пребывания больного в стационаре. Субъективный фактор неблагоприятного исхода встречался в одном случае - недостаточное обследование больного. Следующей недиагностированной патологией по частоте являлся рак желудка (5 случаев). В двух случаях причинами неблагоприятного исхода являлись объективные факторы - кратковременность пребывания больного в стационаре и тяжесть его состояния. Из субъективных факторов недостаточное обследование больного имело место в 2 случаях, а ошибка эндоскопии - в одном случае. Другие недиагностированные заболевания встречались достаточно редко. Из причин неблагоприятного исхода преобладали объективные факторы. Среди диагностических ошибок в ургентной абдоминальной хирургии более чем в 1/3 случаев (36,9%) занимала гипердиагностика заболеваний. Из 72 случаев гипердиагностики заболеваний острый инфаркт миокарда встречался в 44 случаях (61,1%). Анализ причин гипердиагностики острого инфаркта миокарда показал, что из объективных факторов неблагоприятного исхода чаще всех встречались: кратковременность пребывания больного в стационаре (27,3%), тяжесть его состояния (22,7%), атипичное течение болезни (13,6%). Среди субъективных причин неблагоприятного исхода неправильная оценка клинических данных составляла 27,3% (12 случаев), переоценка консультанта - в 4 случаях (9,1%). Гипердиагностика рака сигмовидного отдела толстой кишки была выявлена в 6 случаях (8,3%). Из объективных факторов неблагоприятного исхода была отмечена кратковременность пребывания больного в стационаре - 3 случая. Среди субъективных факторов неблагоприятного исхода недостаточное обследование больного было выявлено в 2 случаях, неправильное консультирование - в одном случае. Нередко встречалась гипердиагностика рака желудка. Она составляла 5,5% от всех случаев гипердиагностики заболеваний. Объективными факторами неблагоприятного исхода являлись кратковременность пребывания больного в стационаре (1 случай) и тяжесть состояния больного (1 случай). Единственным субъективным фактором гипердиагностики рака желудка являлась ошибка эндоскопического исследования (2 случая). Гипердиагностика деструктивного холецистита встречалась с такой же частотой, как и гипердиагностика рака желудка (5,5%). Среди объективных факторов неблагоприятного исхода имели место кратковременность пребывания больного в стационаре (2 случая) и тяжесть состояния больного (1 случай). Субъективным фактором гипердиагностики являлась ошибка при ультразвуковом исследовании. Оставшиеся случаи гипердиагностики заболеваний встречались нечасто. Основными причинами их были объективные факторы. Проанализирован неблагоприятный исход оказания медицинской помощи в зависимости от различного периода суток госпитализации больного. Установлено, что оказание медицинской помощи в ночное время не влияло на число неблагоприятных исходов. Так, результаты нашего исследования показали, что больше всего больных было госпитализировано, наоборот, в дневное время (40,7%), в то время как в вечернее и ночное время было госпитализировано по 18,5% больных, а утреннее время - 22,3%. Следует отметить о задержке оперативных вмешательств (14 случаев), которые имели объективные и субъективные причины. Из объективных причин имели место кратковременность пребывания больного в стационаре и тяжесть его состояния (по 28,6%). В 6 случаях (42,8%) задержка оперативного вмешательства была связана с отказом больного от операции. Субъективным фактором задержки операции у 4 пациентов (28,6%) являлась неправильная оценка клинических данных заболевания. Таким образом, анализ дефектов лечебно-диагностического процесса в ургентной абдоминальной хирургии показал, что объективные факторы неблагоприятных исходов являются преобладающими и могут иметь реабилитирующее значение для лечебно-профилактического учреждения при возникновении конфликтных ситуаций. Вместе с тем субъективные факторы неблагоприятных исходов встречаются довольно часто. Повышение уровня профессиональной и правовой подготовки хирургов позволило бы повысить качество оказания медицинской помощи, что привело бы к уменьшению количества неблагоприятных исходов, следовательно, и к уменьшению количества претензий со стороны родственников.

Литература:

1. Пашинян Г. А. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 2. Пашинян Г. А. Морально-этические и деонтологические аспекты возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи // Педагогические чтения на Долгоруковской: Материалы учебно-методической конференции. МГМСУ. М., 2005. С. 113 - 122. 3. Рыков В. А. Врачебная ошибка: Медицинские и правовые аспекты // Научные труды II Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Ю. Д. Сергеева. М., 2005. С. 472 - 480. 4. Сергеев Ю. Д., Ерофеев С. В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. Москва - Иваново, 2001. 5. Сергеев Ю. Д., Егизарова С. В. Основания привлечения к гражданско-правовой ответственности медицинских работников // Научные труды II Всероссийского съезда по медицинскому праву / Под ред. Ю. Д. Сергеева. М., 2005. С. 480 - 483. 6. Томилин В. В., Соседко Ю. И. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации // Суд.-мед. эксперт. 2000. N 1. С. 3 - 7.

Название документа