Ответственность страховой медицинской организации перед застрахованными (гражданами) по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования

ОТВЕТСТВЕННОСТЬ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРЕД ЗАСТРАХОВАННЫМИ (ГРАЖДАНАМИ) ПО ДОГОВОРАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО И ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Н. КОЗЛОВА, М. КРАТЕНКО

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и представлено двумя видами: обязательным и добровольным (ст. 1 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в ред. от 23 декабря 2003 г.) <*>. Обязательное медицинское страхование (ОМС), будучи составной частью государственного социального страхования, обеспечивает всем гражданам минимальный гарантированный объем бесплатной медицинской и лекарственной помощи. Добровольное медицинское страхование (ДМС) реализуется на возмездных началах и позволяет получить дополнительные медицинские услуги сверх гарантированных. -------------------------------- <*> Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920; 1993. N 17. Ст. 602; СЗ РФ. 2002. N 22. Ст. 2026; 2003. N 52 (ч. 1). Ст. 5037. Далее по тексту - Закон.

Несмотря на очевидную специфику обязательного и добровольного медицинского страхования, их объединяет договорная основа взаимоотношений участников - страховщика, страхователя и медицинской организации. В статье 4 Закона дается общее определение договора медицинского страхования - соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ОМС и ДМС. Наряду с собственно договором страхования страховщик заключает договор с лечебным учреждением (лечебными учреждениями <*>) о предоставлении медицинской помощи застрахованным по ОМС либо о предоставлении медицинских, оздоровительных и социальных услуг по ДМС (ст. 15 Закона). Перечень лечебных учреждений, работающих в системе ОМС, определяется территориальной программой государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью <**>. Разработка программы ДМС и привлечение лечебных учреждений для ее реализации осуществляются страховой медицинской организацией самостоятельно. Заключая договор со страховщиком, страхователь (работодатель, органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления), по существу, выбирает соответствующую сеть лечебных учреждений, которые будут оказывать медицинскую помощь застрахованным. В свою очередь, право застрахованного (гражданина) воспользоваться данной помощью подтверждается страховым полисом. -------------------------------- <*> Здесь и далее по тексту под лечебным (медицинским) учреждением понимается любая организация, оказывающая медицинскую помощь, независимо от ее организационно-правовой формы. <**> См.: Программа государственных гарантий оказания населению Красноярского края бесплатной медицинской помощи на 2005 г., утв. Постановлением Совета администрации Красноярского края от 14 февраля 2005 г. N 53-п // Красноярский рабочий. 2005. N 24.

Отказ страховщика от оплаты лечения в медицинском учреждении, которое не работает в системе ОМС, не следует расценивать как ограничение права гражданина на выбор медицинского учреждения и врача: данное право реализуется в соответствии с договором обязательного медицинского страхования (абз. 4 ст. 6 Закона). Доказательством может служить следующий пример. М. обратилась с иском к страховой организации "Н." о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, полученной в лечебном учреждении (родильном доме), не участвующем в реализации территориальной программы ОМС (с которым у "Н." нет договора на предоставление лечебно-профилактической помощи). Свои требования истица мотивировала тем, что в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам бесплатно предоставляется амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь в учреждениях здравоохранения любой организационно-правовой формы при беременности, родах и в послеродовой период <*>. Суд отказал М. в иске, поскольку решение о получении платной медицинской услуги было принято истицей самостоятельно, в расчете на более высокую квалификацию врачей. Оказание медицинской помощи на платной основе не противоречит действующему законодательству. В соответствии со ст. 20 Основ законодательства об охране здоровья <**> граждане имеют право на дополнительные и иные услуги на основе программ ДМС, за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ <***>. -------------------------------- <*> См.: Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, утв. Постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. N 1096 (утратило силу) // СЗ РФ. 1998. N 38. Ст. 4811. <**> Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан, утв. ВС РФ 22 июля 1993 г. N 5487-1 (ред. от 29 декабря 2004 г.) // СПС "КонсультантПлюс: Законодательство". <***> Решение мирового судьи г. Красноярска от 11 мая 2004 г. //Архив ЗАО СМО "Надежда" (страховое общество).

Часто судам приходится рассматривать споры между гражданами и лечебными учреждениями (или страховыми медицинскими организациями), связанные с получением платной лекарственной помощи. При типичном течении болезни лекарственные средства назначаются исходя из тяжести и характера заболевания, в соответствии с территориальным формуляром (перечнем) лекарственных средств единолично лечащим врачом (п. 1.3 Инструкции о порядке назначения лекарственных средств и выписывания рецептов на них <*>). -------------------------------- <*> См.: Приказ Минздрава России от 23 августа 1999 г. N 328 "О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска лечебными учреждениями (организациями)" (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России от 29 апреля 2005 г. N 313) // СПС "КонсультантПлюс: Законодательство".

Допускается назначение лекарств и сверх территориального формуляра, например при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания. В этом случае лечащий врач обязан согласовать использование лекарственного средства с заведующим отделением, ответственным дежурным врачом или другим уполномоченным лицом лечебного учреждения (п. 1.7.2 Инструкции). Исключение предусмотрено для оказания помощи послеоперационным больным и экстренной медицинской помощи (пациентам с болевым и иным шоком, остро развившимися состояниями). Обоснованность назначения лекарственных средств подтверждается ответственным дежурным врачом или другим уполномоченным лицом в медицинских документах больного и заверяется его подписью в срок не позднее суток (п. 1.7.3 Инструкции). В реальной жизни многие больные госпитализируются в крайне тяжелом состоянии, когда возможность предварительно согласовать применение платных препаратов сведена практически к нулю - промедление "смерти подобно". В такой ситуации врач вправе рекомендовать пациенту или его родственникам приобрести наиболее действенное лекарственное средство, разъяснив его терапевтический эффект (преимущества) в сравнении с бесплатными аналогами и одновременно предупредив о том, что ни лечебное учреждение, ни страховая медицинская организация не будут возмещать расходы. В случае отказа пациента лечебное учреждение обязано оказать помощь теми лекарственными средствами, которыми располагает согласно договору со страховой медицинской организацией. Несмотря на столь подробное урегулирование процедуры назначения лекарственных средств, в медицинской практике по-прежнему встречаются случаи психического давления на пациента (или его родственников) с целью убедить в необходимости лечения платными и, как правило, дорогостоящими препаратами. М. предъявила иск городской больнице о возмещении расходов по приобретению лекарства неотон на сумму 7300 р. Поводом послужило то, что по настоянию врачей истица была вынуждена приобрести вышеуказанный препарат для "спасения жизни" отца. Страховая компания, проведя экспертизу медицинской помощи, отказалась возместить М. затраты по приобретению неотона, который не входит в перечень жизненно необходимых лекарственных средств, утвержденный в рамках программы государственных гарантий. В ходе судебного разбирательства представителям больницы удалось доказать правомерность своих действий. Отец истицы на самом деле находился в критическом состоянии и нуждался в максимально эффективной лекарственной помощи. Порядок назначения лекарственного средства был также соблюден: лечащий врач согласовал назначение неотона с заведующим отделением, а уже на следующий день после госпитализации отца М. применение препарата неотон было одобрено клинико-экспертной комиссией, о чем свидетельствовала запись в истории болезни. Отдельным предметом спора стал вопрос о том, действительно ли врач предупредил истицу о платном характере лекарственной помощи. Представитель больницы пояснил, что информирование пациентов (их близких) осуществляется посредством стендов и брошюр в приемном помещении. Суду это показалось достаточным: М. было отказано в иске со ссылкой на ее добровольное решение приобрести неотон и соблюдение лечащим врачом процедуры назначения препарата. В том же процессе представитель истицы заметил, что во избежание претензий каждому лечащему врачу следует брать расписку от пациента о разъяснении ему порядка получения платной лекарственной помощи <*>. -------------------------------- <*> Извлечение из решения мирового судьи г. Красноярска от 20 апреля 2005 г.

Предложение представляется вполне разумным. Например, на территории Красноярского края действует порядок обязательного письменного информирования заказчика платной медицинской услуги об имеющейся альтернативе в виде бесплатной медицинской помощи <*>. -------------------------------- <*> См.: пункт 3 разд. 2 Положения о предоставлении населению медицинских услуг сверх Программы государственных гарантий обеспечения населения Красноярского края бесплатной медицинской помощью в краевых государственных учреждениях здравоохранения на территории Красноярского края, утв. Постановлением администрации Красноярского края от 31 августа 2001 г. N 614-п // Красноярский рабочий. 2001. N 170.

В отличие от классических видов страхования при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Выгодоприобретатель (застрахованный) является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги. Эта особенность медицинского страхования играет важную роль в решении вопроса о пределах ответственности страховщика перед застрахованными гражданами. Предусмотренное законом "сотрудничество" страховой медицинской организации с лечебным учреждением в процессе оказания гражданам медицинской помощи делает страховщика ответственным за качество организации данного процесса и, может быть, даже за качество его результатов - безопасность и эффективность медицинских услуг. Функции страховой медицинской организации не ограничиваются заключением договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора (ст. 15 Закона). В свою очередь, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи должен предусматривать порядок подобного контроля (ст. 23 Закона). В договоре Красноярской страховой компании "М." (Страховщик) с лечебным учреждением "К." (Учреждение) имеется специальный раздел, посвященный контролю страховщика за качеством лечебно-профилактической помощи, ее соответствием государственным стандартам и условиям договора. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых по мере необходимости, но не реже одного раза в год. В случае предоставления Учреждением застрахованным лицам медицинских услуг ненадлежащего объема и качества Страховщик вправе уменьшить текущее финансирование Учреждения в соответствии с Положением об организации системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Красноярского края <*> и Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС <**>, а также предъявить Учреждению требование о возмещении ущерба, причиненного застрахованному по вине работников Учреждения. -------------------------------- <*> См.: Приказ управления здравоохранения администрации Красноярского края от 26 июля 2004 г. N 301-орг/84 // Красноярский рабочий. 2004. N 195. <**> См.: Приложение N 5 к Генеральному тарифному соглашению системы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2001 г.: решение Согласительной комиссии системы обязательного медицинского страхования Красноярского края от 11 апреля 2001 г. N 4 (в ред. от 19 июля 2005 г. N 6) // Генеральное тарифное соглашение системы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2001 г. Красноярск: ККФОМС, 2001.

Перечисленные положения договора направлены, в первую очередь, на урегулирование взаимоотношений страховой медицинской организации с лечебным учреждением. Гораздо больший интерес представляют те условия договора, которые "распределяют" обязанности Страховщика и Учреждения перед застрахованными гражданами и ответственность за недостатки в организации и осуществлении лечебного процесса. Согласно п. 2.5 договора при невозможности оказать медицинскую помощь определенного вида и (или) стандарта Учреждение обязано принять меры по обеспечению застрахованного такой помощью в другом медицинском учреждении или привлечь соответствующего специалиста из другой медицинской организации. О невозможности оказания медицинской помощи Учреждение немедленно извещает Страховщика. Более того, в течение всего срока действия договора Учреждение обязано информировать Страховщика о любых обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема и сроков оказания медицинской помощи (п. 2.6 договора). Страховщик в целях предотвращения и устранения недостатков медицинской помощи вправе по своему усмотрению перевести застрахованных граждан для получения лечебно-профилактической помощи в другую медицинскую организацию или пригласить по согласованию с Учреждением соответствующего специалиста для оказания медицинской помощи в Учреждении (п. 2.7 договора) <*>. -------------------------------- <*> Архив ЗАО СМО "Надежда".

В соответствии со ст. 27 Закона страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении. Условие о материальной ответственности должно быть включено в договор медицинского страхования. В той же ст. 27 Закона упоминается и об ответственности медицинских учреждений за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованному. Возникающая в итоге неопределенность в том, кто отвечает перед застрахованными гражданами за недостатки медицинской помощи, усугубляется не самой удачной редакцией ст. 6 Закона, согласно которой граждане "имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет договором медицинского страхования". С помощью нескольких примеров из судебной практики попытаемся уточнить, о возмещении какого ущерба идет речь в ст. 27 Закона о медицинском страховании и кто является субъектом возмещения, т. е. надлежащим ответчиком по иску застрахованного. К. потребовал от страховой медицинской организации "М." и лечебного учреждения "Г." возместить расходы, понесенные в результате оплаты медицинских услуг, включенных в Программу государственных гарантий обеспечения населения Красноярского края бесплатной медицинской помощью. По словам К., в соответствии с имеющимся у него полисом страховой компании "М." он вправе был бесплатно пройти ультразвуковое обследование органов брюшной полости в больнице "Г.", но вместо этого был направлен в другое лечебное учреждение и получил необходимую медицинскую помощь за плату. Представители лечебного учреждения "Г.", ссылаясь на положения ст. 27 Закона о медицинском страховании, попытались "переложить" ответственность на страховую компанию, доказывая, что именно она отвечает перед застрахованным, ...даже за отсутствие у "Г." исправного аппарата для ультразвуковых исследований. Вследствие чего и возникла необходимость направить истца в другое лечебное учреждение. Суд взыскал расходы застрахованного с больницы "Г.", мотивируя решение следующим образом. По условиям договора на предоставление лечебно-профилактической помощи между страховой компанией "М." и лечебным учреждением "Г." при невозможности оказать медицинскую помощь определенного вида лечебное учреждение должно немедленно известить об этом страховщика. Ответчик "Г." с подобным извещением к страховщику "М." не обращался. Кроме того, согласно представленной лицензии на медицинскую деятельность лечебное учреждение "Г." осуществляет ультразвуковые исследования органов брюшной полости и пр. Следовательно, страховая компания "М." не несет ответственность перед застрахованным К., поскольку выполнила все от нее зависящее для обеспечения К. бесплатной медицинской помощью в лечебном учреждении "Г." <*>. -------------------------------- <*> Решение мирового судьи г. Красноярска от 20 февраля 2002 г. // Архив ЗАО СМО "Надежда".

Прямой обязанностью страховщика является организация оказания медицинской помощи застрахованным, в частности, ее своевременное и полное финансирование (абз. 2 ст. 4 Закона). Убытки, связанные с неисполнением страховщиком данного обязательства, могут понести как лечебное учреждение, так и непосредственно застрахованный гражданин. К. обратился в суд с иском к лечебному учреждению "К." о возмещении затрат на покупку лекарств в период стационарного лечения. Приобретенный К. препарат входил в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и в соответствии с программой государственных гарантий должен был предоставляться бесплатно, о чем К. информирован не был. В ходе судебного разбирательства выяснилось, что страховщик имел перед лечебным учреждением задолженность по оплате ранее оказанной медицинской помощи. Как следствие, у лечебного учреждения отсутствовали средства даже на приобретение жизненно необходимых медикаментов для обеспечения пациентов, находившихся в тот период на лечении (в том числе К.). Суд отказал в удовлетворении иска, сославшись на отсутствие вины лечебного учреждения в том, что К. пришлось приобрести гарантированное лекарственное средство за свой счет <*>. -------------------------------- <*> Решение мирового судьи г. Красноярска от 2 октября 2003 г. // Архив ЗАО СМО "Надежда". В дальнейшем страховая медицинская организация, по вине которой застрахованный К. не был обеспечен бесплатной лекарственной помощью, добровольно возместила К. понесенные расходы.

Представляется, что тот же иск, но предъявленный к страховщику, имел бы совершенно иную перспективу. К числу наиболее дискуссионных относится вопрос, несет ли страховая медицинская организация ответственность за причинение вреда жизни и здоровью застрахованного вследствие некачественного лечения. М. предъявила иск к страховой медицинской организации "А." о возмещении вреда здоровью, причиненного некачественно проведенной лапароскопической операцией (утраченного в связи с наступившей инвалидностью заработка, расходов по приобретению лекарств), и о компенсации морального вреда. К участию в деле было привлечено и медицинское учреждение "Ц.", в котором была проведена неудачная операция. Представитель страховщика согласился с иском М. лишь в части возмещения расходов по приобретению лекарств. В остальной части ответчик иск не признал, полагая, что за последствия операции ответственность перед М. должен нести непосредственный причинитель вреда - лечебное учреждение "Ц.". Суд удовлетворил требования истицы, поскольку законодательством о медицинском страховании предусмотрено право застрахованного предъявить иск о возмещении ущерба страховщику. Страховщик, по мнению суда, не обеспечил надлежащую организацию лечебного дела в медицинском учреждении "Ц." и не проявил должного контроля за качеством оказания медицинской помощи. Суд также отметил, что уровень профессиональной подготовки хирурга и техническая оснащенность лечебного учреждения "Ц." не позволяли качественно провести реконструкционную операцию и своевременно устранить осложнения после лапароскопической операции <*>. -------------------------------- <*> Решение А-го городского суда от 9 февраля 2000 г. // Архив ЗАО СМО "Надежда".

Из Закона о медицинском страховании, действительно, не ясно, к кому и с какими исками может обратиться застрахованный гражданин. Но здравая логика и расставленные в ст. 27 Закона акценты об ответственности страховой организации перед страхователем и застрахованными за невыполнение условий договора медицинского страхования, а медицинской организации - за объем и качество медицинских услуг свидетельствуют в пользу того, что с иском о возмещении вреда здоровью застрахованный должен обращаться к непосредственному причинителю вреда, т. е. к медицинской организации. Каким бы неудачным ни был выбор страховщиком лечебного учреждения для реализации программы ОМС или ДМС (с точки зрения технической оснащенности и укомплектованности специалистами) и каким бы небрежным ни был контроль за качеством медицинской помощи - все это лишь условия (предпосылки), но не причина нанесения вреда здоровью застрахованного. Ни законодательство о медицинском страховании, ни условия договора страхования не отменяют обязанности лечебного учреждения оказывать пациенту квалифицированную медицинскую помощь - своевременную, безопасную и эффективную. Соответствие медицинской услуги перечисленным требованиям определяется с помощью стандартов диагностики и лечения заболеваний, знание и соблюдение которых является профессиональной обязанностью медика, но не страховщика. Практика привлечения страховой медицинской организации в качестве ответчика по искам застрахованных о возмещении вреда здоровью противоречит принципу работы страховщика в данной сфере. В соответствии со ст. 15 Закона о медицинском страховании одной из главных обязанностей страховой компании является защита интересов застрахованных, в том числе путем предъявления в судебном порядке иска к медицинскому учреждению о возмещении вреда, причиненного застрахованному в результате ненадлежащего оказания медицинской помощи. Для работы с обращениями, заявлениями и жалобами застрахованных в большинстве страховых организаций созданы отделы по защите прав застрахованных, в которых работают врачи-эксперты и юристы. В случае предъявления застрахованным жалобы на ненадлежащее оказание медицинской помощи страховая компания организует проведение экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в РФ <*>. На основании акта экспертизы специалистами страховой компании решается вопрос о возможности предъявления к лечебному учреждению требования о возмещении вреда здоровью, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи. При наличии просьбы застрахованного юрист страховой компании может представлять его интересы в суде <**>. -------------------------------- <*> Приказ Минздрава России N 363, ФФОМС N 77 от 24 октября 1996 г. "О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации" (ред. от 21 января 1997 г.) // Здравоохранение. 1997. N 1, 3. <**> Возможно участие страховой медицинской организации и в качестве процессуального истца, выступающего в интересах застрахованного гражданина (п. 1 ст. 46 ГПК РФ, ст. 15 Закона о медицинском страховании).

Идея об усилении ответственности страховой медицинской организации перед застрахованными находит сочувствие и в научной среде. П. З. Иванишин, рассматривая договор добровольного медицинского страхования в качестве смешанного (п. 3 ст. 421 ГК РФ), объединяющего в себе элементы договора личного страхования (ст. 934 ГК РФ), договора поручения на представление страховщиком интересов застрахованного лица (ст. 971 ГК РФ) и договора возмездного оказания медицинских услуг застрахованному (ст. 779 ГК РФ), считает вполне допустимыми иски к страховщику об устранении недостатков медицинской услуги и о возмещении вреда, причиненного здоровью застрахованного недостатками медицинской услуги <*>. Однако аргументы, с помощью которых обосновывается возможность расширения пределов ответственности страховой медицинской организации по сравнению с другими страховщиками, далеко не бесспорны. -------------------------------- <*> См.: Иванишин П. З. Гражданско-правовое регулирование договора добровольного медицинского страхования: Дис. ... канд. юрид. наук. Казань, 2004. С. 98 - 99.

Иванишин П. З. предлагает дополнить законодательство о защите прав потребителей фигурой "организатора" выполнения работ (оказания услуг), роль которого отводится и страховой медицинской компании. Однако если в случае реализации товаров вполне оправданно привлечение к ответственности за их недостатки (и причиненный недостатками вред) как продавца, так и изготовителя товаров, то при оказании услуг ситуация совершенно иная: "производителем" услуг и подлинным "ревизором" их качества является исполнитель, кто бы ни финансировал работу его персонала, закупку медицинского оборудования, лекарственных средств и пр. Какой бы спецификой ни обладало медицинское страхование, обязанностью страховщика всегда будет выплата определенной денежной суммы (денежное обязательство) <*>. Это утверждение тем более справедливо в отношении договоров ДМС, имеющих рисковую природу, но все же возмездных и направленных в своей совокупности на эквивалентный обмен благами между страховщиком и страхователями. Производя расчет страховой премии по данному договору и оценивая риски, страховая компания опирается на статистику обращений граждан за получением определенных видов медицинской помощи, лечением и профилактикой некоторых распространенных заболеваний (вирусного гепатита, клещевого энцефалита и т. д.) и среднюю стоимость подобных услуг, но вовсе не на статистику судебных споров по поводу возмещения вреда, причиненного здоровью пациента недостатками медицинских услуг, и средний размер исковых требований. -------------------------------- <*> В этом легко убедиться, обратившись к определениям договоров имущественного и личного страхования (п. 1 ст. 929, п. 1 ст. 934 ГК РФ).

Последнее характерно для другого вида страхования - риска ответственности медицинской организации или частнопрактикующего врача за профессиональные ошибки. В договоре ДМС, на случай проведения сложных и опасных медицинских манипуляций, в качестве самостоятельных страховых рисков могут быть указаны некоторые послеоперационные осложнения и даже смерть пациента в результате медицинского вмешательства. По условиям договора индивидуального ДМС по программе "Благополучные роды. Комфорт" страховой компанией "Н." застрахованному (или выгодоприобретателю) в случае возникновения серьезных осложнений, повлекших удаление детородных органов, смерть матери или новорожденного, производится страховая выплата в пределах 10000 р., в зависимости от категории страхового случая <*>. -------------------------------- <*> Извлечение из решения Ц-го районного суда от 16 февраля 2004 г. // Архив ЗАО СМО "Надежда".

Даже при наступлении подобных последствий по причине непрофессиональных врачебных действий обязанность страховщика ограничивается выплатой предусмотренного договором страхового возмещения (в пределах страховой суммы). Вред, причиненный здоровью застрахованного, возмещается лечебным учреждением самостоятельно. Иванишин П. З. также утверждает, что по договору ДМС страхователь поручает страховщику совершить в его интересах (в интересах застрахованных) определенные юридические действия, в частности заключить с лечебным учреждением договор на оказание медицинской помощи. Но заключение договора с лечебным учреждением (лечебными учреждениями) обычно предшествует по времени заключению договора со страхователем. А признание страховой медицинской организации поверенным страхователя никак не объясняет, почему поверенный должен отвечать за исполнение договора третьим лицом (лечебным учреждением). Тот же комиссионер, заключивший сделку в интересах комитента, не отвечает за ее исполнение третьим лицом, кроме случаев, когда он не проявил необходимой осмотрительности при выборе этого лица (п. 1 ст. 993 ГК РФ) <*>. В договоре поручения подобная ответственность поверенного исключена априори, поскольку поверенный действует в соответствии с конкретными указаниями доверителя (п. 1 ст. 973 ГК РФ). -------------------------------- <*> Речь идет об ответственности за "выбор исполнителя" (culpa in eligendo). Подробнее см.: Дождев Д. В. Римское частное право: Учеб. для юрид. вузов и ф-тов. 2-е изд., изм. и доп. М., 2000. С. 591.

Кроме того, автор считает, что страховая медицинская организация, устраняя недостатки медицинской помощи и возмещая причиненный застрахованному вред, тем самым отвечает за действия привлеченного третьего лица (лечебного учреждения) <*>. С этим также нельзя согласиться: у страховщика изначально существует лишь денежное обязательство перед застрахованным (профинансировать медицинские услуги, указанные в программе ДМС), но не обязательство по предоставлению медицинских услуг, исполнение которого можно было бы возложить на третье лицо. -------------------------------- <*> Иванишин П. З. Указ. соч. С. 62.

Страховая компания может быть привлечена к ответственности по возмещению вреда здоровью застрахованного лишь тогда, когда наступление такого вреда находится в непосредственной причинной связи с нарушением страховщиком законодательства о медицинском страховании или неисполнением договора медицинского страхования, в частности при заключении договора на оказание медицинских услуг с лечебным учреждением, не имеющим лицензии, при необоснованном отказе гражданину в выдаче страхового полиса. Обычно задержка с получением полиса вынуждает больного обратиться за платной медицинской помощью, что может стать основанием для предъявления иска к страховой компании о возмещении расходов. Не исключена и такая ситуация, когда, не имея возможности без страхового полиса получить плановую медицинскую помощь, гражданин вынужден откладывать обращение к врачу, что, как правило, отрицательно сказывается на состоянии его здоровья и заканчивается оказанием экстренной медицинской помощи, на которую приходится большая часть врачебных ошибок (неверная диагностика, поздняя госпитализация и др.). Но даже в этом случае страховщик и лечебное учреждение возмещают вред застрахованному гражданину в долевом порядке - каждый за собственные противоправные действия (бездействие). Особенностью договора ДМС является его возмездный характер. Заключая подобный договор с гражданином, страховщик оказывает ему платную услугу для удовлетворения личной потребности в сохранении здоровья. Соответственно, к отношениям сторон применяется законодательство о защите прав потребителей. С учетом специфики страховых правоотношений к договору страхования с участием гражданина применяются лишь общие правила Закона РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" (в ред. от 21 декабря 2004 г.) <*>: о праве на получение информации об услуге, о компенсации морального вреда, об альтернативной подсудности, освобождении от уплаты госпошлины. Правовые последствия нарушений договора страхования определяются Гражданским кодексом РФ и специальным законодательством о страховании <**>. В Решении от 28 апреля 2004 г. N ГКПИ04-418 Верховный Суд РФ в очередной раз указал на ограниченное применение Закона РФ "О защите прав потребителей" к страховым правоотношениям: в гл. III Закона ("Защита прав потребителей при выполнении работ (оказании услуг)") содержатся нормы, регулирующие права потребителей при выполнении работ (оказании услуг) по договорам, сходным с договором подряда; договор страхования обладает спецификой, не позволяющей применить к нему правовые последствия, предусмотренные данной главой <***>. -------------------------------- <*> СПС "КонсультантПлюс: Законодательство". <**> См.: Разъяснения "О некоторых вопросах, связанных с применением Закона Российской Федерации "О защите прав потребителей", утв. приказом МАП РФ от 20 мая 1998 г. N 160 (ред. от 11 марта 1999 г. N 71) // Российская газета. 1999. N 5 - 6. <***> СПС "КонсультантПлюс: Судебная практика".

В заключение рассмотрим дело, связанное с ненадлежащим исполнением договора ДМС и оказанием некачественной акушерской помощи. К. предъявила иск страховой компании "Н." и лечебному учреждению "Р." о расторжении договора страхования, возмещении убытков и компенсации морального вреда. Истица потребовала взыскать с ответчика "Н." в качестве убытков сумму страховой премии (3975 р.), с ответчика "Р." - расходы на проведение восстановительной операции (10000 р.) и солидарно с обоих ответчиков - компенсацию морального вреда (50000 р.). В судебном разбирательстве был подтвержден факт существенного нарушения договора страховщиком. Вопреки договору ДМС по программе "Благополучные роды. Комфорт", предусматривающему более комфортное и квалифицированное медицинское обслуживание, роды у застрахованной К. принимались в обычных условиях: при участии минимального количества специалистов, в общем зале вместо отдельной палаты. Суд посчитал, что застрахованная была лишена практически всех благ и удобств, на которые могла рассчитывать, заключая договор со страховщиком, и удовлетворил ее требование о расторжении договора (п. 2 ст. 450 ГК РФ). В пользу истицы с ответчика "Н." взыскана страховая премия (в полном объеме). В остальной части иска было отказано. Требование о компенсации морального вреда отклонено по той причине, что в судебном разбирательстве "не был доказан факт нарушения личных неимущественных прав К.", к коим суд отнес жизнь, здоровье, честь и пр. <*>. -------------------------------- <*> См.: решение Ц-го районного суда от 16 февраля 2004 г. // Архив ЗАО СМО "Надежда".

Позицию суда нельзя назвать последовательной: лишение К. возможности выбрать врача свидетельствовало, по крайней мере, о реальной угрозе нарушения ее права на здоровье. В обоснование требования о компенсации морального вреда истица могла сослаться на свой статус потребителя страховой и медицинской услуги, однако не воспользовалась этим аргументом. Ненадлежащее исполнение договора ДМС может сопровождаться причинением вреда застрахованному вследствие некачественного медицинского обслуживания. Соответственно, гражданин вправе предъявить к страховщику требование о расторжении договора страхования и возврате страховой премии (договорный иск), а к медицинскому учреждению - требование о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью (деликтный иск), как в вышеприведенном примере. Если к иску из нарушения договора ДМС применяется общий трехлетний срок давности, то на требования о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, исковая давность не распространяется (ст. 208 ГК РФ).

Название документа