Реферат: Гнойная инфекция ран

Гнойная инфекция огнестрельных ран — одна из сложных проблем военно-полевой хирургии. Принципиа льное значение имеет вопрос об источнике попадания микрофлоры в огнестрельную рану. Различают первичное (в мо­мент ранения) и вторичное (в период после ранения) микроб­ное загряз н ение раны. Следовательно, для профилактики вторичного микробного загрязнения раны необходимо тща­тельно накладывать первичную медицинскую повязку.

Микробное загрязнение раны является условием для развития в ней микрофлоры, т. е. уже определенных штам­мов микроорганизмов, способных существовать в раневой c реде длительное время.

Микрофлора раны — результат биологического отбора микроорганизмов, которые растут и развиваются в раневом детрите. Очевидно, что микрофлора раны может сильно отличаться  в зависимости от локализации и тяжести ранения, [ качества произведенной хирургической обработки, методов общего и местного лечения раненого. У одних и тех же ра­неных при множественных или смешанных ранениях микро­флора ран может быть совершенно разной. Из этого следует важный практический вывод, что при хи р ургической обра­ботке и перевязке разных ран у одного раненого необхо­димо пользоваться отдельными стерильными инструмен­тами.

Тот факт, что современная микрофлора, высеиваемая из гнойных ран в стационарах, в подавляющем большинстве  случаев оказывается мало чувствительной или вообще нечувствительной к современным антибиотикам, не должно удерживать от их применения с профилактической целью "непосредственно на поле боя или на передовых этапах ме­дицинской эвакуации. Микрофлора, которая попала в рану на поле боя, почти наверняка окажется чувствительной к современным антибиотикам широкого спектра действия, что в сочетании с полноценной хирургической обработкой послужит надежным препятствием к развитию раневой ин­фекции.

Возникновение раневой инфекции является не только следствием нарушения общей защитной реакции организма, но и результатом серьезных сдвигов в местном, раневом им­мунитете, результатом изменения восприимчивости ткане й к микрофлоре.

Ни один инфекционный процесс не возникает немедленно Период инкубации составляет для грамположительны х штаммов до 12 ч, для грамотрицательных—более 12 ч Если возбудитель имел пассаж в животном или человеческом организме, то его способность к размножению проявляется немедленно. Развитие в ране и н фекции обусловливается несколькими причинами и прежде всего поздним оказание м - хирурги ч е­ской помощи, которое в свою очередь определяет ся тактической и медицинской обстановкой, а также тяжелыми ос­ложнениями, например шоком, препятствующими своевре­менному осуществлению хирургической обработки. Возни ­ кновению нагноительных процессов в ране во многом спо­собствуют неполноценная хирургическая обработка, недостаточно тщательно проведенный гемостаз, оставшиеся в ране инородные тела, плохое дренирование раны в после ­ операционном периоде. К гнойным осложнениям пр и водит регионарная ишемия тканей вследствие повреждения ар­териальных магистралей. Одной из причин развития после­операционных гнойных осложнений является отсутствие или плохая иммобилизация.

Местная гнойная и нфекция

Местная гнойная инфекция — морфологический субстрат инфекционного осложнения раны, когда процесс локализу­ е тся в области раны.

Различают первичную гнойную инфекцию, при которой гнойно-воспалительный процесс р а звивается почти парал­лельно с возникновением травматического отека раны (на 2—4-е сутки), и вторичную, когда этот процесс развивается позже, в период исчезновения травматического отека.

Абсцессы по ходу раневого канала или поблизости от него образуются тогда , когда какой-либо отдел гноящейся раны оказывается изолированным, вследствие чего отделе­ние гноя невозможно или резко затруднено. Развитию аб ­ сцессов способствует ряд обстоятельств, в частности расши­рения по ходу раневого канала, возникающие в момент ра нения, гематомы или инородные тела. Из них на первое мес ­ то следует поставить свободные костные отломки; меньшее значение имеют металлические осколк и снаряда, шарик и и т. п.

Абсцесс по ходу раневого канала обычно име е т непра­вильную форму и отделен от окружающ и х тканей гноерод­ной оболочкой. Возникающие абсцессы могут опорожнять­ с я в полости или давать затек и , свищи.

Затеки. Термином «гнойный затек» обозначают сообщаю ­щ иеся с гноящейся раной каналы, которые образуются по х о ду прослоек рыхлой клетчатки, вдоль апоневрозов, фас­ций, сосудисто-нервното пучка и т. д. Затем — пассивное распространение гноя по тканевым щелям за пределы ране вого канала. При затеках отмечаются местная и общая реакция организма. Они развиваются преимущественно при огнестрельных переломах костей конечности, особенно бедра, голени, костей таза. Причинами затеков являются затрудненный отток и длительная задержка отделяемого в ране.

Околораневая флегмона. В результате диффузного активного гнойно-инфильтративного воспаления окружающих раневой канал тканей развивается их флегмонозное воспа ление без четких границ, переходящее в неповрежденн ые тканевые структуры. Иногда массивное расплавле н ие тканей приводит к образованию абсцессов и гнойн ых затеков.

Свищи. Это узкие каналы, через которые очаг нагноения в глубине огнестрельной раны сообщается с внешней сре дой или с полым органом. Они образуются тогда, когда ранев ое отверстия выполняются грануляциями, а в глубине на гн оение еще не закончилось. Это наблюдается главным образом при огнестрельных переломах костей и при наличии в глу бине раневого канала инородных тел, поддерживающих нагноение. Свищи возникают также при повреждении полого органа, секрет ил и содержимое которого, постоянно выде-ляясь через рану, препятствует ее заживлению (кишечные, желчные, мочевые и др.).

Свищ образуется по ходу бывшего раневого канала, послеоперационной раны и ли же прокладывает путь через неповрежденные ткани.

Тромбофлебиты. Гнойный тромбофлебит относится к числу частых осложнений нагноения ран, особенно огнестрель ного остеомиелита. Он обычно развивается через 2—3 мес после ранения.

Тромбофлебит может быть двоякого происхожденния: как вторичный процесс, развившийся в ре з ультате расп ространения нагноения из раны на паравенозную клетчатку, а затем и на стенку вены и как следствие размножения ми- кроорганизмов в тромбе с последующим воспалением сте н ки вены; при этом микробы попадают в тромб в момент его обра зования.

Лимфадениты и лимфангиты. Гнойный лимфангит и регионарный лимфаденит обнаруживаются обычно только при наличии плохо обработанных обширных гноящ ихся ран, огнестрельных переломов костей конечностей, лече ние которых происходит без иммобилизации.

Токсико-резорбтивная лихорадка, сепсис

Гнойной инфекции ран всегда сопутствует общая реак ция организма, степень выраженности которой пропорцио нальна распространенности и характеру процесса. Степ е нь общей реакции организма на нагноение зависит не от "особого" состава микробных ассоциаций, а от характера ра не ния, особенностей раны и качества хирургической обр аботки. Это проявление так называемой токсико-резорбтивной лихорадки (раневой токсемии).                  

Теоретически любой даже самый незначительный гно й­ ный процесс должен сопровождаться общими явлениям и . Выраженность общей реакции прямо пропорциональ на тяжести гнойного процесса, который определяет вел и чину резорбции из раны продуктов гнойно-гнилостного распада тканей, токсинов и самих микроорганизмов.          

Важнейшая особенность токсико-резорбтивной л их орад ки — ее постоянная зависимость от первичного гнойн ого очага: ликвидируется гнойный очаг и сразу же, как прав ило, исчезает гнойно-резорбтивная лихорадка. Если же ин фекционное осложнение огнестрельного ранения не идет н а убыль после устранения первичного очага, то следует г ово рить о сепсисе.                                    

Раненые с гнойно-резорбтивной лихорадкой нуждаю тс я в самом тщательном наблюдении и лечении, поскольку неполноценные лечебные мероприятия могут очень быстро привести к истощению резервных возможностей организма и возникновению сепсиса, и тогда даже тщательно выполненная хирургическая обработка не всегда дает эффект.

Сепсис предста в ляет собой качественно новый неспец ифи ческий инфекционный процесс, вызываемый различными, чаще гноеродными, возбудителями. Он характеризуется значительными изменениями реактивности организма и протекает при особых неблагоприятных иммунобиол огических условиях, часто с развитием гнойных метастазов в различных областях тела. Таким образом, сепсис — своеобразный бурно протекающий инфекционный процесс, в дальнейшем развитии которого главенствующая р оль принадлежит организму с его многосторонними реакциям и , регулируемыми центральной нервной системой.       

Характерными особенностями сепсиса являются разные сроки инкубац и и и ее продолжительность, которая може т составлять от нескольких часов при так называемых мол ниеносных формах до нескольких лет при хроническом сеп­сисе.

В клинической практике различают общую, затяжную, часто р ецидивирующую и хроническую формы сепсиса. Как результат длительно существующей гнойно-резорбтивной лихорадки или раневого сепсиса выделяют так назы­ваемое раневое истощение, которое при неблагоприятных условиях может достигать крайних степеней. Для него ха­рактерны ареактивность организма раненого и истощение.

Положение о не з ависимости общих явлений при сепсисе от первичного очага требует критической оценки, так как при абсолютизации этого положения хирург может отка­заться от лечения первичного очага или во всяком случае уделить ему недостаточное внимание. Это будет ошибкой, поскольку в начальных стадиях проявлений раневого сеп­сиса такая зависимость совершенно отчетливо проявляется и начинает постепенно ослабевать и становится меньшей в терминальной стадии, хотя полной независимости практи­чески не существует.

Клиника сепсиса. Уловить четкую грань между началом септического процесса и проявлениями токсико-резорбтивной лихорадки трудно.

У больного с сепсисом в начальной стадии румянец на щеках, но в последующем, особенно в финале, он сменяется выраженной бледностью, нередко с желтушностью склер. Последняя при раневом сепсисе наблюдается несколько рань­ше, чем при сепсисе мирного времени. Нередкое явл е ние при сепсисе — петехиальные кровоизл и яния, чаще всего появляющиеся на коже внутренних поверхностей предплечий  и голеней. При пиемических формах сепсиса в толще кожи и в подкожной клетчатке могут возникать гнойничко­вые воспаления разных размеров.

Одним из наиболее стойких симптомов при сепсисе яв­ляется лихорадка, которая, как правило, не отличается чет­кой закономерностью. Это постоянно высокая температура, ремиттирующая температура с большими размахами пока­зателей утром и вечером, интермиттирующая и постоянно низкая температура. Наконец, может быть иррегулярная кривая, когда периоды повышения чередуются с периодами нормальной температуры. Для больных с сепсисом доста­точно характерны некритическое отношение к сво ем у со­стоянию вплоть до эйфории , бессонница, возбуждение, раз­дражительность. Пульс, как правило, учащен, при прогрессировании сепсиса усиливается тахикардия, уменьшается наполнение пульса. Артериальное давление имеет тенденцию к снижению, а затем прогрессивно падает. Нарастает а н емия, содержание гемоглобина сн и жается до 4—5 ммо ль/л и ниже, уменьшается число эритроцито в , в тяжелых случаях дело может дойти до гемолиза эритроцитов. Растет число лейкоцитов вплоть до лейкемоидных реакций.. Сепсис может протекат ь при нормальных и даже пониженных количествах лейкоцитов. Характерен резк и й сд в иг формулы крови влево с на личнем незрелых форм. СОЭ при сепсисе обычно повы ш ена.

Характерны изменения в ране. Обычное течение процес са в ране замедляется, грануляции из розовых и соч ных превращаются в темные, бледные, очень легко кровоточащ ие Появляются белые, трудно отделимые налеты. Эпителиза- ция по краям раны останавливается. Отделяемое раны ста новится скудным, часто зловонным. В окружающих рану тканях появляется и нарастает отек. Один из признаков се птической раны — понижение болевой чувствительности или, напротив, появление болей.

Лечение гнойных осложнений огнестрельных ран

Кл и ническая картина и течение раневой инфекции мо гут быть различными. При пониженных иммунологических о тветных реакциях на фоне адинамии, вялости, умеренной т емпературной реакции признаки воспаления в ране выражены слабо: края и дно ее покрыты серым фибринозным налетом с умеренным количеством жидкого гноя. В дальнейшем очи щение раны от некротических тканей задерживается, п олость ее медленно заполняется вялыми атрофическими гр ануляциями. В периферической крови у этой группы боль ных в период дегенеративно-воспалительных изменений на фоне незначительной лейкоцитарной реакции нараст ает нейтрофилез со сдвигом лейкоц и тарной формулы влево и наличием патологической зернистости нейтрофилов: урове нь общего белка сыворотки крови постепенно снижается.

У больных с повышенными иммунологическими реакци ями с первых дней развития инфекции в ране наблюдается значительное повышение температуры тела с ознобами, обильным потом, головной болью, бессонницей. Местн ые изменения характеризуются нарастанием отека, гиперем ией и инфильтрации краев. В ближайшие дни в ране появляетс я большое количество нежизнеспособных тканей; воспал и -тельные и некротические процессы распространяются по межтканевым соединительным прослойкам и приво дят к образованию абсцессов, флегмон, лимфаденитов. Парал ­ лельно с развитием местных изменений в ране регистр и ру­ются общие проявления инфекционного процесса: состоя­ние больных ухудшается, температура тела прини м ает гектическй  характер, нарастают сердечно-сосудистая и ды­хательная недостаточность. Запоздалые грануляции имеют синюшный оттенок, иногда с петехиальными кровои з лияни­ями. Эпителизация задерживается, края раны постепенно становятся малоподвижными, склерозированными. В пери­ферической крови в разгар воспалительных изменений в ране наблюдаются значительный лейкоцитоз, сдвиг лейко­цитарной формулы влево, лимфоцитоз; эозинофилия; на фоне постепенного уменьшения содержания гемоглобина и общего белка сыворотки крови отмечается нарастание альфа-2- и гаммаглобулиновых фракций. Таким обра з ом, лечение раневой инфекции должно проводиться дифференцированно  в зависимости от ответной реакции организма на травму и инфекцию.

Комплексное лечение раневой инфекции у больных с ос­лабленными реакциями должно включать применение специфических  вакцин и сывороток на фоне введения анти биотиков, сульф аниламидных препаратов, крови, белковы й и глюкозосодержащих растворов. Активная и пассивная им­муни з ация является обязательной частью общего лечения этой группы больных с раневой инфекцией. Особая роль принадлежит пассивно й иммунизации с помощью антистафилококковой  плазмы и а нтистафилококкового гамма-гло­булина;                         

У больных с повышенными ответными реакциями важное значение имеет проведение неспецифической гипосенсибилизирующей терапии, которая включает применение антигистаминных  препаратов, препаратов кальция и тиосульфа­та натрия, аскорбиновой кислоты в больших дозах.

Наиболее с у щественным моментом у больных, раневая инфекция которых протекает на аллергическом фоне, яв­ляется нарушение динамического равновесия между акти­вированными протеолитическими ферментами и их естест­венными ингибиторами: увеличение протеолитической ак­тивно с ти плазмы и недостаточность ингибиторов. Исследо­вания свидетельствуют о высокой эффективности ингибито­ров протеаз при лечении инфицированных ран у больных, раневая инфекция которых протекала на аллергическом фоне.

Главное условие успеха в лечении гнойных осложнений ран - первичная хирургическая обработка. Максимальное удалелен ие некротических и обреченных на омертве ние тканей создает в ране благоприятные условия д ля по д авления раневой инфекции и регенерации. Особо важны адекватное д р енирование раны и создание надлежащих условий для свободного оттока раневого отделяемого.

В защите орган и зма от внедрившейся микрофлоры серь езную роль играет «раневой барьер» в виде клеточной инфильтрации вокруг раны. Но польза от хирургического вмешательства, улучшающего кровоснабжение тканей и обеспе чивающего беспрепятственный отток отделяемого, пре вышает относительный вред, причиненный нарушением раневого барьера.

Важнейшим компонентом воздействия на рану является использование средств, нормализующих трофику, микр оциркуляторные, обменные п ро цессы, поскольку ослабл ение защитных механизмов влечет за собой не только ослаб ление иммунологической з ащиты, но и снижение активности ферментных систем макроорганизма.                 

Применяемые для лечения гнойных ран ферменты хим опсин. химотрипсин, стрептокиназа быстро растворяют и очищают рану от фибрина, оказывают отчетливое некроли тическое и стимулирующее действие на репаративные про цессы. Ферменты увеличивают чувствительность микроф лоры к антибиотикам, снижают ее вирулентность.     

В зависимости от фазы раневого процесса могут быть использованы повязки с раствором фурацилина и гипертоническим раствором натрия х лорида. Хо р ошо зарекомендовали себя обильные промывания раны во время перевязок с ла быми растворами антисептиков (3 % раствор перекиси водорода и раствор фурацилина          1 :5000, смешанных в р авных количествах). При глубоких ранах промывание производят через ранее введенные - полихлорвиниловые и резиновые трубки. Активную аспирацию осуществляют до резкого уменьшения гнойной экссудации, а дренажи оставляют еще на 1—2 дня. При значительном количестве некротизи- рованных тканей для ускорения очищения раны применя ют протеолитические ферменты местно как в сухом виде, так и в 2 % растворе, которы м пропитывают вводимые в ра ну тампоны. Местную ферментотерапию проводят до выполнения полости раны здоровы м и сочными грануляциями и появления активной эпителизации.

В регенеративную фазу р а невого процесса наиболее эффективны ми мет о дами местного воздействия на рану, ускоряющими заживление, следует считать сближение краев и пластическое закрытие раневой поверхности кож­ными сетчатыми трансплантатами. При гранулирующих ранах с подвижными нефиксированными краями и отсут­ствии рубцов применяют ранний вторичный шов или сближают  края раны полосами липкого пластыря. В отдельных случаях при значительном ра з в и тии рубцовой ткани и не­возможности свести края раны до соприкосновения послед­ние иссекают и накладывают поздний вторичный шов. Осо­бое внимание уделяют адекватному дренированию закрытой вторичными швами раны путем введения резиновых дрена ­ жей в ее углы или через специально нанесенные отверстия вблизи от основной р а ны.

Важными условиями успешного лечения гнойных осло­жнений огнестрельных ран являются воздействие на макро­организм и повыш е ние его сопротивляемости. С этих пози­ций на первом месте стоит переливание крови, особенно прямое, или переливание свежецитратной крови. Обязате­льные элементы общего лечения — полноценное и богатое витаминами питание, лечебная гимнастика физиотерапев ­ тические процедуры. Мероприятия лечебного характера, о которых шла речь применительно к раневой инфекции, пол­ностью относятся и к раневому сепсису.

Лечение сепсиса — задача трудная и в общем плане ле­чебных мероприятий первое место отводят оперативному вмешательству — устранению входных ворот инфек ц ии. Операция у раненого с сепсисом носит неотложный характер.  Операция должна быть своевременной, принципиально радикальной. Гнойные затеки хорошо дренируют, а про п и­танные гноем, расплавленные ткани и секвестры удаляют. В случае тяжелого гнойного поражения конечности недо­пустимо медлить с ампутацией. При наличии показаний к ампутации ее производят сразу, не возлагая необоснованных надежд на хирургическую обработку раны. Ампутации, вы­полненные поздно, как правило, неэффективны. По мере вы­явления гнойных метастатических очагов их нужно свое­временно вскрывать и хорошо дренировать. При септичес­ком тромбофлебите показано иссечение вен. Следует при ­ менять мощные антибиотики, переливать кровь и пла з му, обеспечить рациональное, полноценное (иногда и зондовое) питание и хороший уход. Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) являются эффективным средством лече­ния сепсиса.

Ранены е с сепсисом и травматическим раневым истоще ­ нием нетранспортабельны до полного выздоровления. Обязательными условиями улучшения заживления ран явля­ются покой и хорошая иммобилизация.

В связи с появлением устойчивых форм микробов при лечении гнойных осложнений ран, сопровождающих гнойно-резорбтивную лихора д ку, применяют большие дозы ан­тибиотиков.

Для лечения гнойной раневой инфекции применяют ком­позицию из нескольких дополняющих друг друга по спект­ру антибиотиков. Наряду с традиционными методами вве­дения используют внутривенное, внутрикостное, внутриартериальное  введение антибиотиков, а по возможности — и регионарную перфузию. При невозможности обеспечить достаточный контакт микрофлоры и антибиотика через кро ­ вяное русло прибегают к местной аппликации антибио­тиков. Для местного применения используют главным об­разом антибиотики, которые поступают в очаг в актив­ной форме,— пенициллин, стрептомицин, тетрациклин, неомицин.

Достаточно эффективным методом лечения является вве­дение антибиотиков непосредственно в окружающие гнойный процесс ткани. Для полноценного использования антибиоти­ков необходимо определение характера микрофлоры и чувст­вительности ее к антибиотикам. Вместе с этим нужно иметь в виду, что гемолитический стрептококк и клостридии достаточно  чувствительны к пенициллинам, препаратам тетрациклинового  ряда, хлорамфениколу, эритромицину, гентамицину. К этим же антибиотикам чувствительны анаэроб­ные стрептококки. Золотистый гемолитический стафило­ко к к, высеянный при первом хирургическом вмешательстве, обычно достаточно чувствителен к пенициллину, однако при повторных посевах он обнаруживает нечувствительность к пенициллину в 50—90% случаев. В свя з и с большой ролью стафилококков в развитии послеоперационных гнойных процессов при лечении раненых применяют такие антибио­тики, как оксациллин, ампициллин, гентамицин .

Из-за увеличения частоты аллергических реакций в про­цессе лечения назначают препараты, снижающие повышен­ную чувствительность (димедрол, пипольфен).