ГЛАВА 9 Меры медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные действия

1. Общественно опасные действия психически больных

Действующее уголовное законодательство устанавливает, что лица, совершившие противоправные действия в невменяемом состоянии, обусловленном болезнью, не являются преступниками и не подлежат наказанию.

Под опасностью психически больного понимают такое психическое состояние, при котором психопатологические проявления обусловливают неправильное, неадекватное существующей ситуации поведение, в результате чего может быть нанесен физический или имущественный ущерб окружающим или самому больному. В случаях, если этот ущерб уже нанесен, речь идет уже об общественно опасном действии (если его содержание соответствует той или иной статье УК).

Опасность при психических расстройствах – это временное состояние. При определенных условиях расстройство психики может стать причиной для опасного поведения.

Вопросы о связи психопатологической симптоматики с опасными действиями психически больных в одинаковой мере должны интересовать и психиатров и юристов. Это необходимо для понимания патологических механизмов опасных действий, для определения степени опасности этих больных, то есть в конечном итоге для профилактики опасных действий.

С какими же болезненными расстройствами психики чаще всего бывают связаны опасные действия?

В качестве примеров могут быть названы состояния речевого и двигательного возбуждения больных, их болезненные ложные представления о якобы грозящей им опасности или о вредоносном воздействии на их организм  (бредовые идеи преследования и физического воздействия).

Иногда опасные действия больные совершают под действием повелительных, слуховых галлюцинаций, когда "голоса" "приказывают" им выполнить то или иное действие, которое может быть опасным.

В некоторых, редких случаях психически больные внезапно совершают опасные поступки, не вызываемые никакими внешними причинами, например, нападение или поджоги, которые они сами не могут объяснить  (так называемые импульсивные действия).

Общественно опасное поведение может быть связано со слабоумием больных, вследствие которого они не могут осознавать опасность совершаемых ими действий.

Так больной, с глубоким врожденным слабоумием совершил поджег стога сена потому, что ему хотелось посмотреть "как он будет гореть".

Для таких больных характерна повышенная внушаемость, вследствие чего они могут стать орудием в руках психически здоровых преступников.

Нужно указать на синдромы помрачения сознания, о которых указано выше. В тех случаях, когда они сопровождаются двигательным возбуждением, аффектом страха, агрессивными действиями, больные могут совершать тяжкие нападения на окружающих.

Среди обстоятельств, способствующих совершению больными опасных действий, имеет место алкогольное опьянение. У больных в состоянии опьянения усиливаются бредовые идеи, галлюцинации и другие болезненные явления, возникает двигательное возбуждение и агрессия в отношении окружающих.

Определенное значение имеют преморбидные особенности личности больного со свойственными ей социально-психологическими установками. Антисоциальные формы поведения, отмечавшиеся до заболевания, часто появляются и в период ремиссии, что приводит к совершению повторных опасных деяний.

В ряде случаев опасные действия могут совершаться по реально бытовым мотивам. Это объясняется антисоциальными влияниями на больных их близкого окружения.

Обстоятельствами, способствующими совершению опасных действий, нередко приводящим к тяжелым последствиям, являются: несвоевременное помещение психически больных в психиатрическую больницу и их преждевременная выписка из больницы, к чему стремятся многие больные, диссимулируя (скрывая) свое болезненное состояние. Иногда этому способствуют их родственники, потворствуя стремлению выписаться или же настаивая на выписке больного по собственной инициативе.

Вследствие непонимания серьезности заболевания, когда за внешне упорядоченным поведением больного его родные и близкие не видят психического расстройства, а болезненно неправильное поведение объясняют, как чудачества и странности характера. В результате недостаточного лечения состояние больного на выходе из больницы ухудшается, а родственники становятся жертвами нападения больного.

Например, испытуемый гр. Ж., страдающий шизофренией, был выписан по настойчивому требованию жены, вопреки советам врачей, в состоянии очень неустойчивого улучшения, с еще незатухшими бредовыми идеями воздействия и слуховыми галлюцинациями, которые он тщательно скрывал. Через полтора месяца он убил жену по бредовым мотивам ("была заодно с теми, кто действовал на него радиомагнитным излучением").

При этом следует учитывать, что "криминальность", склонность к совершению агрессивных и аутоагрессивных действий, существует у психически больных непостоянно и может то усиливаться, то затухать в зависимости от течения заболевания и эффективности лечения.

Тип развития болезненного процесса, острое, бурное, или медленное, постепенное начало болезни, ее последующая динамика определяют различное поведение больных и соответственно разный характер совершаемых ими опасных действий.

Меры медицинского характера, в том числе и принудительное лечение, всегда назначаются исходя из социальной опасности психически больного. Оценка социальной опасности больного – это оценка социально опасных деяний, психического состояния в момент совершения противоправных деяний, состояния испытуемого в период судебно-психиатрической экспертизы, это оценка возможности повторения социально опасных действий, влияние на поведение больного социальных условий.

2. Правовые основы назначения мер медицинского

характера и организация проведения

принудительного лечения

Меры медицинского характера применяются только в отношении лиц, совершивших предусмотренные уголовным законом противоправные действия в болезненном состоянии и признанных невменяемыми.

Основным критерием выбора меры медицинского характера в отношении больного является его социальная опасность.

Закон предусматривает принудительные и непринудительные меры медицинского характера.

Принудительные меры медицинского характера являются разновидностью медицинских мер, применяемых к психически больному без его согласия, или согласия его законных представителей.

Они применяются только по решению суда по основаниям и в порядке, установленным УК РФ, УПК.

Основания и порядок применения недобровольных психиатрических мер, которые предусмотрены Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", не относятся к категории мер медицинского характера.

Принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом лицам:

1. Совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части УК РФ, в состоянии невменяемости;

2. У которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;

3. Совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости;

4. Совершившим преступление и признанными нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании (ст. 97 УК РФ "Основания применения принудительных мер медицинского характера");

5. Осужденным, психическое заболевание у которых возникло в период отбывания наказания (ст. 104 УК РФ "Принудительные меры медицинского характера соединенные с исполнением наказания").

Закон предусматривает следующие меры медицинского характера (ст. 99 УК РФ "Виды принудительных мер медицинского характера"):

а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра  (ст. 100 УК РФ);

б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа (ст. 101 УК РФ);

в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа (ст. 101 УК РФ);

г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением  (ст. 101 УК РФ).

На основании положений УК РФ и УПК разработана Инструкция о порядке применения принудительного лечения и других мер медицинского характера в отношении психически больных, совершивших общественно опасные действия.

УПК РФ. Раздел VIII "Производство по применению принудительных мер медицинского характера".

Ст. 403 "Основания применения принудительных мер медицинского характера".

Ст. 412 "Отмена или изменение принудительных мер медицинского характера".

Ст. 413 "Возобновление дела в отношении лица, к которому применена принудительная мера медицинского характера ".

Ст. 362 "Освобождение от отбывания наказания по болезни".

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра может быть назначено при наличии оснований, предусмотренных статьей  97 настоящего Кодекса, если лицо по своему психическому состоянию не нуждается в помещении в психиатрический стационар (ст. 100 УК РФ "Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра").

После обязательного производства предварительного следствия и проведения экспертизы, следователь заканчивает дело и направляет его через прокурора в суд для применения принудительных мер медицинского характера. В судебном заседании с участием прокурора, защитника, свидетелей и потерпевших выясняется, имело ли место общественно опасное деяние, предусмотренное уголовным законом, совершило ли его лицо, о котором рассматривается дело, в состоянии невменяемости или лицо заболело после совершения преступления душевной болезнью, лишающей его возможности осознавать фактический характер своих действий (бездействий) либо руководить ими.

С учетом рекомендаций судебно-психиатрической экспертной комиссии суд выносит определение о применении конкретной принудительной меры медицинского характера.

Назначая принудительную меру медицинского характера, суд в своем определении указывает форму лечения (в общей или специализированной психиатрической больнице). Если принудительное лечение назначается в психиатрической больнице общего типа, то больной освобождается из-под стражи и поступает в больницу по месту жительства. Выбор конкретной больницы осуществляется органами здравоохранения, так как проводить принудительное лечение правомочны все психиатрические больницы.

При поступлении больного на принудительное лечение в больницу направляется копия определения суда о назначении соответствующей меры медицинского характера и копия акта судебно-психиатрической экспертизы больного.

Перемещение больного из одного лечебного учреждения в другое осуществляется по распоряжению органов здравоохранения с уведомлением об этом суда, назначившего принудительное лечение.

Принудительное лечение в больнице общего типа назначается больным: шизофренией со стойкими, не поддающимися коррекции бредовыми идеями и галлюцинациями; эпилепсией; органическими поражениями центральной нервной системы; церебральным атеросклерозом с психическими нарушениями, и другими психическими нарушениями, совершившими социальноопасные действия впервые, если их состояние расценивается как опасное для общества.

Принудительное лечение в психиатрических больницах  специализированного типа  (ст. 101 УК РФ "Принудительное лечение в психиатрическом стационаре") назначается больным, представляющим повышенную опасность для общества, то есть социальным показателем является прежде всего тяжесть совершенного общественно опасного действия (посягательство на жизнь и здоровье, половые преступления).

Далее это относится к больным, совершившим повторные и многократные общественно опасные действия. Иногда имеется тяжкий криминальный анализ и трудности содержания в общих больницах больных эпилепсией с частыми сумеречными состояниями и выраженными личностными изменениями, особенно измененные алкогольной интоксикацией, алкогольными параноидами (особенно бредом ревности) и другие.

Больных лечат современными медицинскими средствами, уделяется большое внимание восстановлению трудоспособности, адаптации больных к условиям жизни во внелечебных условиях, применяются мероприятия по восстановлению и исправлению антисоциальных установок (например, проведение курса антиалкогольной терапии).

Целью принудительного лечения невменяемых является такое изменение их психического состояния, при котором снижается или устраняется их опасность. Если в состоянии здоровья отмечаются ожидаемые изменения, на основании освидетельствования больного комиссией врачей-психиатров администрация больницы вносит предложение о прекращении принудительного лечения (ст. 102 УК РФ). Суд, рассмотрев ходатайство больницы, решает вопрос о прекращении принудительного лечения или, в случае несогласия с заключением комиссии врачей, продлевает лечение.

Продолжительность принудительного лечения определяется психическим состоянием больного, особенностями течения заболевания. Поэтому суд не устанавливает сроков принудительного лечения.

При коротких сроках принудительного лечения больной имеет право на оплачиваемый больничный лист с момента поступления на судебно-психиатрическую экспертизу.

Лица признаются нетрудоспособными на весь период пребывания в психиатрическом стационаре и имеют право на пособия по государственному социальному страхованию и на пенсии на общих основаниях.

Во всех случаях (кроме больных, имеющих больничный лист) лицу должна быть определена II или I группа инвалидности (п.2 "Положения о  социальном страховании и социальном обеспечении психически больных,  находящихся на принудительном лечении").

Переосвидетельствование больных, находящихся на принудительном лечении, осуществляется не реже, чем через 6 месяцев врачебными комиссиями, созданными из врачей психиатрической больницы. В состав комиссии обязательно входит лечащий врач больного.

Вопрос о прекращении принудительного лечения, включающий в себя клинический и социальный прогнозы, остается сложным и ответственным.

Принцип принудительного лечения требует не допускать преждевременной выписки больных.

Показанием к отмене принудительного лечения является устранение общественной опасности больного, обусловленной психическими нарушениями. Это выздоровление больного, стойкое улучшение психического состояния, которые свидетельствуют об устранении опасности для общества  и самого себя  (нарастание  вялости, апатии, угасание бредовых идей).

Необходимо убедиться в стойкости улучшения и обратном развитии психопатологических признаков, с которыми было связано общественно опасное действие.

Во всех случаях улучшения необходимо убедиться в появлении у больного критического отношения к своему болезненному состоянию и совершенному действию, в упорядоченном поведении, активном участии  в реабилитационной программе.

Таким образом, важнейшим показателем отмены принудительного лечения является прогноз дальнейшего течения болезни.

Когда имеется единое мнение всех членов комиссии о возможности прекращения принудительного лечения или изменения меры медицинского характера, тогда соответствующее заключение направляется в суд. В заключении должны быть указаны изменения, произошедшие в состоянии больного, высказаны рекомендации о дальнейших медицинских мероприятиях, применимых к больному. При выписке больного по решению суда должны быть обязательно урегулированы вопросы трудовой ориентации  лица или его пенсионного обеспечения, вопросы жилья, опеки и т.д.

При проведении принудительного лечения в специализированных стационарах с интенсивным наблюдением или без него обычно применяется "ступенчатая" выписка больного: из стационара специализированного типа с интенсивным наблюдением – в специализированный, из него – в общий, и далее – под наблюдение районного ПНД по месту жительства больного. Ст. 100 УК РФ позволяет назначить также амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра.

В некоторых случаях возможно прекращение принудительного лечения без прохождения этих ступеней. 

Принудительное лечение в случаях, 

предусмотренных  ч.1 ст. 81 УК РФ

"Лицо, у которого после совершения преступления наступило психическое расстройство, лишающее его возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, освобождается от наказания, а лицо, отбывающее наказание, освобождается от дальнейшего его отбывания. Таким лицам суд может назначить принудительные меры медицинского характера". 

Таким образом, ст. 81 УК РФ рассматривает несколько вариантов ситуаций, которые могут возникнуть в случае психического заболевания  обвиняемых после совершения преступления:

1. Психическое расстройство у обвиняемого, психическое состояние  которого на момент совершения преступления психиатры-эксперты расценили как не исключающее вменяемости, возникло до вынесения приговора. Психическое расстройство носит временный характер.

2. Психическое заболевание развилось у обвиняемого в тех же условиях, но приобрело хронический, необратимый характер и течение.

3. Психическое расстройство возникло у обвиняемого как до вынесения приговора, так и до определения его психического состояния на момент преступления психиатрами-экспертами.

СПЭ ему или не проводилась, или ее решение было затруднено из-за особенностей психического состояния и требовало длительного психиатрического лечения и наблюдения.

4. Психическое заболевание развилось у осужденного, что соответствует положениям ст. 362 УПК.

Принципы применения  принудительных мер медицинского характера в случаях, предусмотренных ст. 81 УК РФ, уточняются в разделе шестом УК РФ. Часть 1 п. "б" ст. 97 УК РФ предусматривает, что если у лица после правонарушения наступает психическое расстройство, делающее  невозможным назначение или исполнение наказания, к нему могут быть применены принудительные меры медицинского характера.

3. Меры по предупреждению опасных действий

лиц с психическими расстройствами

После прекращения определением суда принудительного лечения и выписки пациент находится под наблюдением районного ПНД. Наблюдение состоит в ежемесячном посещении больным участкового психиатра или визите врача к больному на дом. При этом осуществляются социальные мероприятия (выясняется его состояние, поведение в быту, трудовая занятость, проводится поддерживающая терапия). Существует совместный Приказ министра внутренних дел и министра здравоохранения о взаимодействии органов милиции и психоневрологических диспансеров по наблюдению за лицами с психическими расстройствами, совершившими опасные действия.

По Приказу кроме психоневрологической службы контролировать поведение таких больных должны участковые инспекторы  милиции.

Совместное наблюдение, обмен информацией, позволяет своевременно принимать меры к госпитализации в случае изменения психического состояния, начала алкоголизации больного, возобновления асоциальных поступков. В этих случаях госпитализация регламентируется Законом РФ "О порядке оказания психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Кроме вышеуказанных профилактических мероприятий опасных действий наиболее важными являются: выявление лиц с психическими расстройствами среди населения и установление опасных для самого больного или окружающих изменений в его психическом состоянии; проведение мероприятий социальной направленности. Такая деятельность осуществляется в соответствии с Законом РФ "О порядке оказания психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Контрольные вопросы

1. Что понимают под опасностью психически больного?

2. С какими болезненными расстройствами психики чаще всего связаны опасные действия?

3. Правовые основы назначения мер медицинского характера.

4. Организация проведения принудительного лечения.

5. Меры по предупреждению опасных действий лиц с психическими расстройствами.