ГЛАВА  11 Судебно-психиатрическая оценка отдельных психических заболеваний

1. Шизофрения

Шизофрения (раннее слабоумие, Блейлера болезнь) – прогрессирующее психическое заболевание, проявляющееся самыми различными психопатологическими симптомами – от легких и преходящих до тяжелых и стойких, сопровождающееся изменениями личности в виде снижения психической активности, аутизма, утраты единства психических процессов, нарушения мышления (так называемый шизофренический дефект).

Шизофрения отличается многообразием клинических проявлений на всех этапах своего развития, но основными параметрами являются все же тип течения болезни и особенностей, характеризующих болезнь симптомов.

Правильное их определение способствует разрешению проблем терапии, трудового и социального прогноза.

Последний включает и разрешение вопросов, относящихся к компетенции судебной психиатрии.

В зависимости от типа течения болезни выделяют три основные формы шизофрении:

1. Непрерывную;

2. Периодическую (рекуррентную);

3. Приступообразно-прогредиентную (прогрессирующую).

Судебно-психиатрическая оценка

Около 50% лиц, признаваемых невменяемыми, страдают шизофренией. Это объясняется особенностью клинических проявлений и относительной частотой данного заболевания.

Если у больного обнаруживается отчетливая клиническая картина  шизофрении или явные признаки дефекта, то трудностей при судебно-психиатрической оценке не возникает. Согласно ст. 21 УК РФ такие больные признаются невменяемыми; по решению суда направляются на принудительное лечение в психиатрические больницы.

Больные шизофренией могут совершать общественно опасные деяния на разных этапах болезни. Определенную опасность больные шизофренией представляют в начале заболевания, что связано с особенностями психопатологических проявлений. У одних больных преобладают психопатоподобные симптомы, расстройства настроения и влечений, паранойяльность, у других – остро развиваются страх, образный бред, галлюцинации, растерянность, кататоничекие симптомы, среди которых бывают импульсивные действия.

П р и м е р

Гр. Ф., 19  лет,  обвинялся в том, что без всякого повода нанес удары топором гражданке Б. Обвиняемый Ф. рос и развивался правильно. По характеру был спокойным, общительным. В школу поступил в 8 лет, окончил семь классов и ремесленное училище. Работал на заводе модельщиком, с работой справлялся.

За несколько дней до правонарушения у гр. Ф. появилась тревога, подозрительность, настороженность. По словам его матери, он повторял,  что ему "что-то подстроили", перестал есть. В день правонарушения гр.Ф. пошел по дороге, у него возник страх, по его словам, он стал "блудиться", "крутиться", бегать по лесу. Считал, что его преследуют, "в поле увидел мужчину с косой в руке", появилась мысль что этот человек должен его убить, хотел бежать, но почему-то, напротив, подошел к этому незнакомому мужчине. О дальнейших событиях рассказать ничего не может. Пришел в себя в психиатрической больнице, где также продолжал испытывать страх, плохо спал.

Из материалов уголовного дела известно, что гр. Ф. прибежал в деревню к дому гр. Б., взял с телеги топор и стал рубить им стену дома. Все это он делал молча. Когда из дома вышла гр. Б. с целью успокоить гр. Ф. он нанес ей два удара топором. Затем, по показаниям свидетелей, гр. Ф. то вставал на колени и просил прощения, то был злобен, нецензурно бранился, то вдруг начинал плясать.

Гр. Ф. среднего роста, правильного телосложения. На верхушке сердца прослушивается систолический шум, имеется акцент 2 тона на легочной артерии (недостаточность двустворчатого клапана). Остальные внутренние органы без отклонения от нормы.

При неврологическом обследовании признаков очагового поражения центральной нервной системы не обнаружено.

Гр. Ф. малодоступен, растерян, тревожен, часто испуганно озирается по сторонам, в контакт с врачом вступает формально.

Сведения о себе сообщает непоследовательно, путанно. Себя считает психически здоровым, неохотно принимает лечение, просит отпустить его домой и наряду с этим жалуется на страх, тревогу, ожидание чего-то тяжелого. Не может понять, что с ним происходит, где он находится, кто его окружает. Правонарушения не отрицает, но не может рассказать, как оно произошло. Повторяет, что в то время "ему было страшно", "все мерещилось, крутилось". В отделении остается растерянным, временами суетливым, часто бесцельно бродит по палате и коридору, испытывает страх. С окружающими не общается. Критика к своему состоянию и создавшейся ситуации отсутствует.

Заключение: Гр. Ф. страдает психическим заболеванием в форме шизофрении; в отношении инкриминируемого деяния, совершенного в состоянии острого болезненного расстройства психической деятельности, невменяем. Нуждается в принудительном лечении в психиатрической больнице общего типа.

Особенности судебно-психиатрической оценки вялотекущей формы шизофрении заключается в трудности распознавания из-за стертости клинических проявлений.

Нарастающие изменения личности, свойственные шизофрении, у таких больных могут расцениваться, как характерологические особенности, а паранойяльный бред как ситуационная реакция.

Эти больные могут долго удерживаться в жизни, работать, они не привлекают к себе особого внимания психиатров, даже если болезнь установлена, что затрудняет выявление нарастания симптоматики, способной привести к общественно опасному действию.

Ремиссии при  шизофрении бывают с более или менее выраженными изменениями личности. Больные в состоянии ремиссии с дефектом также могут совершать общественно опасные действия. Трудно определить вменяемость этих лиц, особенно тогда, когда они совершают опасные действия по корыстным мотивам либо с психически здоровыми людьми.

В таких случаях необходимо выяснить насколько глубоки изменения личности и позволяют ли больным правильно оценивать сложившуюся ситуацию и руководить своими действиями.

В ряде случаев при шизофрении наступают длительные и стойкие ремиссии (20-29 лет), то есть способность к положительной социальной адаптации, устойчивая трудоспособность, сохранность интеллекта позволяют говорить о практическом клиническом выздоровлении. При этом правомерно заключение об их вменяемости.

П р и м е р

Обследуемый гр. Х., 37 лет, обвинялся в подделке документов. С детства был общительным, вспыльчивым. Окончил 8 классов. Дважды был судим за кражу. Наказания отбывал полностью.

В 22 года внезапно изменилось поведение, стал злобным, настороженным, высказывал идеи отношения, преследования, предлагал родной сестре выйти за него замуж, пытался убить ее. С диагнозом "приступообразно-прогредиентная шизофрения, депрессивно-параноидный приступ" был доставлен на принудительное лечение в психиатрическую больницу, где обнаружил бессвязное, резонерское мышление, был дурашливым, манерным, высказывал отрывочные бредовые идеи отношения, преследования. По мере лечения психотическая симптоматика утратила актуальность. Был выписан из больницы под наблюдение психоневрологического диспансера.

В дальнейшем в психиатрические больницы не помещался, лечения не получал. Работал в течение 10 лет проводником пассажирских вагонов. Замечаний по работе не имел. Женат, имеет ребенка. Отношения в семье теплые. Жена в поведении гр. Х. отклонений не отмечала.

Во время обследования держался свободно, был активен в беседе, эмоционально адекватен. Психотической симптоматики не обнаруживал.  С критикой относился к своему состоянию и сложившейся ситуации. Об имевшихся в прошлом переживаниях говорил неохотно, считал их болезнью, полагал, что был болен около полугода, затем постепенно "стал разбираться  в  происходящем". Утверждал, что в дальнейшем никогда не возникало страхов, опасений. С сестрой отношения хорошие. Подделку документов объяснял желанием скрыть пребывание в психиатрической больнице.

Заключение: Гр. Х. перенес острый приступ шизофрении с последующей редукцией болезненных проявлений и формированием стойкой длительной ремиссии. О ремиссии свидетельствуют отсутствие на протяжении 15 лет без лечения какой-либо психотической симптоматики и признаков эмоционально-волевого дефекта, способность к устойчивой социально-трудовой и семейной адаптации, адекватность поведения.

В отношении инкриминируемого правонарушения вменяем.

Нередко общественно опасные действия совершают больные, у которых в результате болезненного процесса наступили явные изменения личности с эмоциональной тупостью. В этот период неправильное поведение больных определяют нарушения мышления, невозможность правильно оценить окружающую обстановку и ситуацию, то есть негативные симптомы. Наиболее опасны больные с параноидным синдромом. Под влиянием идей отношения, бреда преследования, физического или гипнотического воздействия они могут совершать нападения, убийства и т.д. Нередко у этих больных окружающие не замечают признаков заболевания, и только неправильное поведение в момент общественно опасных действий позволяет заподозрить психическую болезнь.

Большую опасность представляют больные с ипохондрическим бредом. Особенности ипохондрического синдрома обычно заставляют таких больных обращаться к врачам различных специальностей.

Не избавившись от своих болезненных ощущений, больные могут расценивать это как умышленное неоказание помощи, включать врачей в свои бредовые переживания и совершать против них те или иные опасные действия вплоть до покушения на убийство.

Следует особо подчеркнуть большую социальную опасность больных в период манифестации болезни (развитие "большого синдрома"), которая сопровождается растерянностью, тревогой, страхами, а также при переходе паранойяльных расстройств в параноидные с синдромом психического автоматизма.

Нельзя забывать и о возможности симуляции, диссимуляции у больных шизофренией.

2. Маниакально-депрессивный психоз

Маниакально-депрессивный психоз (циркулярный психоз, циклофрения) проявляется в типичных случаях периодически возникающими маниакальными и депрессивными фазами. Приступы заболевания обычно разделены периодами полного психического здоровья (интермиссии). Длительность приступов колеблется от нескольких месяцев (1-2) до года и более.

Маниакальная фаза  проявляется в основном клиническими признаками: повышенным, радостным настроением, ускорением интеллектуальных процессов, речевым и двигательным возбуждением.

Эти симптомы в типичных случаях определяют состояние больного в течение всей маниакальной фазы.

По выраженности маниакального синдрома различают  легкое (гипоманиакальное) состояние и резкое маниакальное возбуждение (неистовство). При маниакальном неистовстве может развиться состояние  спутанности, сопровождающееся агрессивными разрушительными действиями, направленными на все окружающее.

П р и м е р

Гр. Е., 29 лет, слесарь, обвиняется в хулиганских действиях. По характеру веселый, добрый, но вспыльчивый, склонный к немотивированным колебаниям настроения. В 22 летнем возрасте без внешнего повода в течение нескольких дней развилось тоскливое настроение. Стремился к уединению, считал, что до сих пор плохо справлялся с порученной работой, высказывал мысли о самоубийстве. Такое состояние длилось около месяца и сменилось повышенным настроением. Был хвастлив, часто громко смеялся. Раздавал свои вещи, делал ненужные покупки, построил гараж, не имея машины. В этот период часто посещал рестораны. Психиатрами тогда не наблюдался. Постепенно психическое состояние нормализовалось. Через 3 года появились подавленность, заторможенность. Не было желания работать, общаться с окружающими, избегал родных и друзей. Помещен в психиатрическую больницу, где находился 3-месяца и был выписан с диагнозом: маниакально-депрессивный психоз, депрессивная фаза.  Продолжал работать.

Спустя 3 года завербовался на работу в Магаданскую область. Вскоре после приезда туда, бросив свои вещи, вернулся на место своего постоянного места жительства. Отмечались повышенное настроение,  говорливость. В нетрезвом состоянии зашел к своей бабушке, поссорился с окружающими, был агрессивен. После задержания работниками милиции был возбужден, громко пел, не волновался по поводу сложившейся ситуации. При обследовании патологических отклонений в состоянии внутренних органов и нервной системы не обнаружено.

Ориентирован правильно, охотно вступает в беседу. Говорить начинает сразу без дополнительных  вопросов. Многословен, легко отвлекается, перескакивает с одной мысли на другую, размашисто жестикулирует. Больным себя не считает. Жалоб на здоровье не предъявляет. Называет себя человеком настроения. Говорит, что жизнь ему кажется прекрасной, хочется петь, танцевать, делать все хорошее. В отделении подвижен, многоречив, вмешивается в разговоры и дела окружающих. При расспросах о правонарушении охотно рассказывает о случившемся, читает стихи, в которых в шутливой форме излагает свою жизнь. К сложившейся ситуации некритичен.

Заключение: Гр. Е. страдает маниакально-депрессивным психозом, совершил правонарушение в болезненном состоянии (маниакальная фаза  маниакально-депрессивного психоза); невменяем. Нуждается в принудительном лечении в психиатрической больнице общего типа.

Депрессивная (меланхолическая) фаза противоположна по клиническим проявлениям маниакальной фазе, характеризуется пониженным, тоскливым настроением, замедленностью интеллектуальных процессов и психомоторной заторможенностью.

Психомоторная заторможенность может иногда неожиданно прерываться меланхолическим неистовством, которое проявляется в резком возбуждении со стремлением нанести повреждения, больные пытаются выброситься из окна, бьются головой о стену, царапают и кусают себя.

Нередко встречаются смешанные состояния, они характеризуются определенными сочетаниями у одного больного маниакальных и депрессивных черт и возникают чаще при переходе одной фазы в другую.

Циклотимия  является легкой, смягченной формой маниакально-депрессивного психоза  и  встречается чаще, чем его выраженные формы. Симптомы клинически очерчены нерезко, что затрудняет своевременное распознавание заболевания.

Судебно-психиатрическая оценка

Судебно-психиатрическая оценка маниакально-депрессивного психоза отличается рядом особенностей и трудностей.

Характерные для маниакальной фазы психические нарушения способствуют совершению больными правонарушений. Больные в состоянии маниакального возбуждения могут быть агрессивными, наносить оскорбления, совершать разрушительные действия, убийства. В связи с повышенной сексуальной возбудимостью больные совершают развратные действия, изнасилования. В маниакальном состоянии возможно возникновение половых извращений (перверсии сексуальные), эксгибиционизма, гомосексуальных тенденций и актов, не свойственных больным ранее и исчезающих вместе с приступом болезни.

При циклотимии больные чаще совершают растраты, заключают противозаконные сделки, нарушают трудовую дисциплину. Общественную опасность больных повышает нередко присоединяющиеся к маниакальным состояниям алкогольные эксцессы.

Маниакальные больные иногда попадают на экспертизу в качестве потерпевших (использование их болезненного состояния с целью изнасилования, развратных действий и т.д.) для оценки их психического состояния.

Больные в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза дают меньше поводов для направления на экспертизу.

Наибольшее значение имеют попытки расширенного самоубийства. На экспертизу депрессивных больных направляют в связи с совершением  деяний, обусловленных общей психомоторной заторможенностью, понижением импульсов к деятельности (халатность, неоказание помощи и т.д.).

Вопрос о невменяемости не вызывает сомнений, когда общественно опасное деяние совершено во время психотического приступа. Если к моменту вынесения экспертного заключения о невменяемости больной уже  не находится в психотическом состоянии и не проявляет признаков психической болезни (светлый промежуток), то целесообразно ограничиться амбулаторным наблюдением и профилактической терапией; в целях профилактики повторных правонарушений таких больных следует при первых симптомах нового приступа психоза помещать в психиатрические больницы.

Обследуемые, совершившие правонарушение в светлом промежутке, как правило, признаются вменяемыми. Однако в отдельных случаях при  частом  повторении психотических фаз обследуемый в соответствии со ст. 21 УК РФ может быть признан невменяемым как страдающий хроническим психическим расстройством.

Значительные трудности возникают при экспертизе лиц, страдающих циклотимией. В этих случаях требуется особо тщательный анализ объективных данных о состоянии в период правонарушения и особенностей течения заболевания в целом. Вменяемость при этом определяется глубиной наблюдавшихся расстройств психического состояния, которая у одного и того же больного при разных циклотимических фазах (гипоманиакальном и субдепрессивном  состояниях) может быть различной.

3. Эпилепсия

Эпилепсия – психическое заболевание, проявляющееся различными пароксизмальными состояниями, психозами, специфическими изменениями личности и в тяжелых случаях приводящее к слабоумию. Симптоматика генуинной эпилепсии сложна и многообразна. Расстройства при этой болезни можно разделить на 3 большие группы: кратковременные судорожные или бессудорожные припадочные состояния-пароксизмы; острые, затяжные и хронические эпилептические психозы; изменения личности-характерологические и интеллектуальные.

Судебно-психиатрическая оценка

Судебно-психиатрическая экспертиза эпилепсии определяется значительной распространенностью этого заболевания среди населения (1-5 на 1000) и главное – особой тяжестью правонарушений (преимущественно против личности), совершаемых больными в различных патологических состояниях, а также трудностью клинической и экспертной оценки ряда эпилептических расстройств.

Один и тот же больной может быть признан вменяемым в отношении преступления, совершенного в межприступном периоде, и невменяемым в отношении деяния, совершенного во время пароксизма.

Наиболее важным и трудным в судебно-психиатрической практике является распознавание скоропреходящих эпилептических расстройств, обусловливающих общественно опасные  действия больных.

Трудность определяется прежде всего необходимостью воспроизведения клинической картины состояния в момент противоправных действий ретроспективно.  Основную роль при этом играют показания свидетелей. Важны также первоначальные показания обвиняемого, данные им вскоре после содеянного.

Для экспертов первостепенное значение имеют тщательно и квалифицированно собранные материалы дела, содержащие характеристику поведения больного, его внешнего вида, речи незадолго, в момент и вскоре после правонарушения.

Криминальные действия, совершаемые в сумеречных состояниях, имеют ряд особенностей: внезапность, безмотивность, отсутствие умысла, мер предосторожности и стремления к сокрытию следов преступления,  часто бессмысленную жестокость, нанесение жертве множественных тяжелейших ранений, бесцельное изуродование и расчленение трупа и т.д.

Подобный характер преступления сам по себе вызывает предположение о сумеречном помрачении сознания.

Дополнительные данные о возникновении припадка на отрезке времени, близком к правонарушению, резком изменении состояния, "странном" внешнем виде больного (рассеянный взгляд, замедленность движений или немотивированное возбуждение), глубоком сне после правонарушения – больной иногда засыпает рядом с жертвой, наличие подобных состояний в прошлом делают диагноз сумеречного помрачения сознания достаточно убедительным.

Вместе с тем необходимо помнить о различных вариантах сумеречного состояния, в том числе с небольшой глубиной изменения сознания, с сохранной способностью больных к грубой ориентировке и поверхностному контакту с окружающими, а также о возможности бреда, галлюцинаций. Иногда больные в сумеречном состоянии проявляют агрессию против лиц, с которыми ранее были в конфликте.

При изменении сознания с периодами некоторого просвещения одни свидетели могут отмечать неправильности в поведении больного, а другие нет.

В таких случаях требуется особо тщательное изучение всех обстоятельств дела, чтобы не вынести ошибочного заключения о вменяемости. В отношении деяний, совершенных в сумеречном помраченном сознании, больные невменяемы.

П р и м е р

Обследуемый Ш., 35 лет, разнорабочий, обвиняется в убийстве тещи и тестя и нанесении телесных повреждений жене.

С 11 лет гр. Ш. страдает большими судорожными припадками,  возникающими ежемесячно, иногда по несколько раз в день. За 4 года до совершения правонарушения гр. Ш. помещали в психиатрическую больницу в связи с неправильным поведением после припадков: бесцельно бегал, пытался совершить половой акт с коровой, говорил, что пища отравлена,  что правление колхоза собралось, чтобы  его отравить, залезал на крышу, кричал: "Спасайте!". Указанные состояния врачи расценивали как сумеречные. Последние 2 года гр. Ш. злоупотреблял алкоголем; стал более раздражительным, возбудимым. В состоянии опьянения бывал особенно придирчивым и назойливым, в связи с чем родственники его часто связывали. В последующем о своем поведении не помнил.

В день правонарушения около 9 часов утра выпил 200 г. вина, работал по хозяйству. В 14 часов за обедом выпил еще 100 г. вина, некоторое время спокойно разговаривал, затем вдруг помрачнел, начал придираться к жене. После замечания тещи о его пьянстве бросил в нее тарелку, начал браниться, разорвал платье на жене. Родственники его связали и уложили в летней кухне. Он успокоился и уснул. Около 17 часов гр. Ш. самостоятельно развязал опутавшие его веревки, порезал ножом перину и подушку. Вскоре в кухню вошла жена. Неожиданно гр. Ш. молча нанес ей 2 удара ножом в спину и шею и выбежал вслед за ней из кухни. На улице подбежал к теще, несколько раз ударил ее ножом, та упала. На подбежавшего к нему соседа гр. Ш. тоже замахнулся ножом.

На обращение к нему и попытку успокоить гр. Ш. не реагировал; "вид у него был страшный". Соседу у него удалось отобрать нож. Тогда гр. Ш. побежал домой, схватил в летней кухне другой нож и быстрыми шагами направился в соседний дом. Здесь спросил, где его жена и опять выбежал на улицу. Там подбежал к лежавшей на земле раненой теще и, не смотря на ее мольбы не убивать ее, нанес еще несколько ударов ножом. Оказавшегося рядом тестя также ударил несколько раз ножом в грудь и живот, а когда тот упал, перевернул его вверх лицом и перерезал ему шею. Затем сидя верхом на трупе, продолжал наносить ему удары. Гр. Ш. с трудом оторвали от убитого и отобрали нож. Гр. Ш. вернулся к себе во двор, лег вниз лицом на кучу мусора и уснул. Через 50 минут, после приезда участкового инспектора, гр. Ш. разбудили и назвали по имени. Он вскочил и бросился на инспектора, взгляд у гр. Ш. был блуждающий, его связали. По пути в отделение милиции гр. Ш. молчал. В отделении милиции "как- то дико и удивленно смотрел", не понимал где он находится. На расспросы отвечал: "Я ничего не знаю". О случившемся не помнил.

Развитие у гр. Ш. возбуждения через некоторое время после приема алкоголя и в связи с внешним поводом (неприятное замечание), участие психогенных моментов (направленность агрессии в основном против "обидчиков", на втором этапе возбуждения - после сна) затрудняют квалификацию его психического состояния. Однако указанные моменты не противоречат картине спровоцированного приемом алкоголя сумеречного помрачения сознания с нарушением ориентировки и осмысления обстановки, автоматизированными действиями с бессмысленно-жестокой агрессией. Последующий глубокий сон, сменившийся оглушенностью, амнезия содеянного также подтверждают сумеречное помрачение сознания у гр. Ш.

Заключение: Гр. Ш. страдает эпилепсией. Противоправные действия были совершены в состоянии сумеречного помрачения сознания; невменяем.

Правонарушения совершаемые в состоянии  дисфории, менее часты. Для распознавания дисфории важны объективные сведения о безмотивном, внезапном изменении настроения и наличии таких состояний ранее.

Судебно-психиатрическая оценка зависит от глубины дисфории. Включение бредовых переживаний, нарушение сознания на высоте дисфории ведут к признанию таких больных невменяемыми. Общественно опасные действия возможны во время малых припадков, при других кратковременных эпилептических расстройствах. В судебно-психиатрической практике это обычно транспортные аварии (наезды), поджоги и др. В этих случаях больных признают невменяемыми.

П р и м е р:

Обследуемый И.,30 лет, шофер такси, обвиняется в совершении наезда на двух пешеходов.

За два года до этого во время ночного сна эпизодически начали возникать большие судорожные припадки, по поводу которых не лечился. В ночь перед правонарушением был развернутый припадок, сопровождавшийся прикусом языка. Утром гр. И. приступил к работе. Через 15 минут после выезда на знакомую трассу, в неосложненной дорожной обстановке, без помех на дороге заехал на середину улицы и, следуя по осевой линии с неизменной скоростью 50-60 км в час, не применяя торможения, сбил гражданку, которую, по показаниям свидетелей, легко можно было объехать. Проехав так же по прямой еще 400 метров и продолжая движение при красном свете светофора, гр. И. совершил на пешеходном переходе наезд на вторую женщину, после чего продолжал двигаться с прежней скоростью вблизи осевой линии.

Гр. И. чуть не столкнулся на перекрестке с троллейбусом, водитель которого был вынужден резко затормозить.

Вскоре гр. И. остановил машину по знаку инспектора ГАИ. Выйдя из машины, он, по показаниям свидетелей, был каким-то странным и растерянным, не мог объяснить причину повреждений на своей машине, был бледен. Спустя два часа при медицинском освидетельствовании у гр. И. на языке обнаружены следы недавнего прикуса. Гр. И. был заторможен, вял, монотонен, жаловался на головную боль, говорил тихо, замедленно. Проба на алкоголь отрицательна. При осмотре врачом и на последующих повторных допросах в тот же день не помнил о содеянном.

При обследовании  не помнил не только о совершенных наездах, но и о последующих событиях в день правонарушения: осмотре врачом, повторном допросе следователем. О состоянии измененного сознания в моменты наездов свидетельствовала и оглушенность, наблюдавшаяся в  течение нескольких часов после правонарушения. Это подтверждается фрагментарностью воспоминаний о событиях, последовавших за правонарушением.

Заключение: Гр. И. страдает эпилепсией, совершил противоправные действия в состоянии амбулаторного автоматизма с нарушением сознания (отсутствие реакции на дорожную обстановку) при сохранности автоматизированных действий (удерживал руль в одном положении); невменяем.

Лица с острыми, затяжными и хроническими эпилептическими психозами должны признаваться невменяемыми.

Если правонарушение совершено в межприступном периоде, то вменяемость зависит от глубины имеющихся изменений личности.

При выраженной эпилептической деградации, слабоумии больных признают невменяемыми. О глубине эпилептических изменений психики судят об интеллектуальных расстройствах и о нарушении критических способностей.

Прогрессирующее течение заболевания, резистентность к терапии  служат дополнительными факторами для признания больного невменяемым.

Больных, признанных невменяемыми, направляют в зависимости от их психического состояния на принудительное лечение.

В специализированных больницах лечат больных с частыми сумеречными состояниями и тяжелыми дисфориями с агрессивными тенденциями, а также больных с выраженной эпилептической деградацией личности в сочетании со значительными аффективными нарушениями.

При совершении тяжелого правонарушения в кратковременном пароксизме, при редких припадках и незначительных личностных изменениях больных можно направлять на лечение на общих основаниях.

Больные без выраженных изменений психики признаются вменяемыми в отношении правонарушений, совершенных вне пароксизмов.

Для предупреждения дальнейшего развития заболевания и профилактики повторных правонарушений таким больным в случае их осуждения рекомендуется амбулаторное противоэпилептическое лечение в исправительно-трудовых учреждениях.

В заключении судебно-психиатрической экспертизы необходимо отметить, что больной, страдающий припадками, не допускается к работе у огня, на высоте, около движущихся механизмов.

4. Алкоголизм

Простое алкогольное и патологическое опьянение

Судебно-психиатрическая экспертиза лиц, совершивших правонарушения в состоянии опьянения, является одной из наиболее частых и сложных. Эксперт должен определить, в состоянии какого алкогольного опьянения – простого, не исключающего вменяемости, или патологического, исключающего вменяемость, совершено правонарушение.

Простое алкогольное опьянение

Однократное (простое) алкогольное опьянение – острая алкогольная интоксикация. Спирт этиловый оказывает общее угнетающее влияние на центральную нервную систему. Проявляется это в виде трех основных стадий:

1) стадии возбуждения;

2) стадии наркоза;

3) агональной стадии.

Скорость появления и выраженность симптомов опьянения определяется количеством и качеством принятых спиртных напитков, психофизическим состояниям, индивидуальной чувствительностью к алкоголю.

Различают легкую, среднюю и тяжелую степени опьянения.

Биохимические параметры (содержание алкоголя в крови) степени опьянения:

легкая           -  1-2%;

средняя         -  3-4%;

тяжелая         -  5-6%;

смертельная  -  > 7%.

В начальном периоде, при легкой степени опьянения возникает приятное чувство тепла, мышечного расслабления и физического комфорта. Настроение повышается: человек доволен собой и окружающим, самоуверен, оптимистически переоценивает свои возможности, хвастлив. Опьяневший говорит много и громко, легко переходя от одной темы к другой.  Движения утрачивают точность. Критика к себе и окружающим снижается.

Когда опьянение приближается к средней степени, благодушно – эйфоричное настроение начинает все чаще сменяться раздражительностью, обидчивостью, податливостью, и это отражается в содержании высказываний и поведении.

Отчетливость восприятия окружающего снижается, мыслительные процессы, ассоциативная деятельность замедляется.

Речь становится отрывистой, невнятной, смазанной, появляются персеверации.

Вследствие снижения сознательного, критического отношения к поведению окружающих и собственной личности опьяневшие нередко совершают неадекватные действия. Возникшие желания, мысли могут легко реализоваться в импульсивные агрессивные акты в отношении окружающих. В результате действия алкоголя на организм заостряются или обнажаются индивидуальные характерологические особенности.

В этой стадии опьянения легко всплывают давние психотравмирующие переживания, обиды. Это приводит к скандалам, дракам и т.д.

Снижается болевая и температурная чувствительность. Воспоминания касающиеся периода опьянения, как при легкой степени, сохраняются достаточно полно.

При тяжелой степени отмечается различное по глубине изменение сознания – от оглушения до комы.

Резко нарушается координация движений, ухудшается ориентировка в пространстве и во времени. Появляются вестибюлярные расстройства (головокружение, тошнота, рвота и т.д.). Ослабляется сердечная деятельность, снижается артериальное давление, температура, нарастает физическая слабость, утрачивается интерес к окружающему.

Опьяневший выглядит сонливым и вскоре засыпает наркотическим сном, порой в самых неподходящих местах. В ряде случаев отмечается непроизвольное мочеиспускание, дефекация, судороги.

После глубокого сна, реальные события во время опьянения могут сохраняться в памяти, воспоминания бывают отрывочными, возможно и полное запамятование.

В практике экспертизы встречаются атипичные состояния простого опьянения с истерическими явлениями, элементами преувеличения, озорства, сознательной распущенности, развязанности и т.д.

Незначительные ссоры, обидное слово, неудачная реплика, невыполненное желание оказываются достаточным поводом для агрессивных действий опьяневшего, которые тут же реализуются. Способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими сохраняется, иногда лишь ослабляясь.

Патологическое опьянение

Патологическое опьянение – сумеречное помрачение сознания различной структуры со своеобразной болезненной симптоматикой относится к группе острых кратковременных психотических расстройств и возникает на фоне алкогольной интоксикации.

Патологическое опьянение возникает обычно в результате приема алкоголя (независимо от дозы) и одновременного воздействия временно  ослабляющих организм вредных факторов (внешних и внутренних). К ним относятся переутомление, перегревание, астенические состояния после перенесенных заболеваний, недосыпание, кроме того причинами могут стать беспокойство, болезнь субъекта, неуверенность.

Патологическое опьянение обычно развивается спустя некоторое время после приема алкоголя, протекает довольно короткое время (от нескольких минут до нескольких часов). В силу своей скоротечности оно  почти никогда не бывает предметом врачебного наблюдения.

Клинические проявления патологического опьянения приходится восстанавливать ретроспективно на основании свидетельских показаний, материалов уголовных дел.

Опьяневший вдруг неожиданно становится тревожным, растерянным, отрешенным от реального мира. Он болезненно воспринимает окружающую действительность, внешняя обстановка приобретает для него угрожающий характер.

Проступки больных оторваны от реальной действительности.

Обычно в действиях больных можно выявить две основные тенденции – оборону, влекущую за собой нападение с насильственно-разрушительными действиями, и стремления избежать опасности, бегство. 

Обычно у лица сохраняется способность осуществлять довольно сложные целенаправленные действия, пользоваться различными предметами, транспортом. Причем эти движения необычайно ловкие, быстрые, сложные.

Это объясняется тем, что при патологическом опьянении мало затрагиваются нервно-психические механизмы, регулирующие двигательные функции, равновесие и т.д.

Вместе с тем субъект, находящийся в состоянии измененного сознания, патологически дезориентирован, не способен к речевому общению с окружающими его лицами. Он всегда действует один. Речь скудна, а если она есть, то всегда отражает тематику болезненных переживаний.

Заканчивается патологическое опьянение чаще всего внезапно, иногда оно переходит в сон, после которого отмечается полная амнезия или смутное воспоминание о пережитом.

Клинически наиболее оправдано выделять две формы патологического опьянения:

параноидную, или галлюцинаторно-параноидную;

2) эпилептоидную.

П р и м е р

Обследуемый П., 30 лет, шофер, обвиняется в убийстве гр. К. В детстве развивался правильно, ничем не болел. В возрасте 25 лет перенес ушиб головы. Спиртные напитки начал употреблять с 20 лет, выпивал до 2-х раз в неделю. В состоянии опьянения становился общительным, повышалось настроение.

Сообщил, что в 12 часов выпил 250 грамм водки, через 2 часа в доме отца выпил еще 250 грамм водки, кроме того, пил пиво; затем пошел домой. О дальнейшем своем поведении ничего не помнит. "Пришел в себя" в отделении милиции.

Из материалов уголовного дела известно, что гр. П. после распития водки в доме отца заснул. Через 15-20 минут проснулся, "вытаращил" глаза и закричал: "Шпионы, бандиты, нас убивают, спасите". В одних трусах побежал по улице и громко повторял: "Довели... убивают... где правду найти ... спасите...". Подбежав к гаражу, потребовал от сторожа завести машину и "неестественно" кричал: "Я ... я... убьют". На отказ сторожа завести машину ударил его железным прутом, пытался плечом выкатить машину из гаража. Два свидетеля этих событий сообщили о происшествии в милицию.

Прибывшие работники милиции увидели на полу у стены труп сторожа. Положив голову на труп, крепко спал гр. П., одетый в одни трусы. Через 40 минут он проснулся и на вопрос, где находится, ответил: "На своем рабочем месте". Был растерян, оглядывался по сторонам.

Судебно-психиатрическая экспертная комиссия областной психиатрической больницы вопрос о психическом состоянии и вменяемости гр.П. в момент правонарушения не решила.

При обследовании в Институте общей и судебной психиатрии им. В.П. Сербского соматических и неврологических отклонений от нормы не выявлено.

Доступен контакту, правильно ориентирован. Отрывочно вспоминает, что "проснулся" на земле, увидел работников милиции, решил, что с кем-то подрался о подробностях содеянного узнал в отделении милиции.

В момент правонарушения у гр. П. неожиданно возникло двигательное возбуждение, речевая продукция свидетельствовала об искаженном восприятии окружающего с внешне целенаправленными действиями, терминальным сном на месте преступления и последующим полным запамятованием совершенного.

Стереотипность высказываний, обращение за помощью к окружающим свидетельствуют о том, что гр. П. переживал в то время опасную для жизни ситуацию. Переживаемая болезненная ситуация вызвала  у него аффект страха, гнева, интенсивное двигательное возбуждение. Речевая продукция гр. П. была следствием галлюцинаторно-бредовых расстройств. Эти высказывания комиссия оценила как бредовые; в совокупности с другими клиническими данными они свидетельствуют о сумеречном расстройстве сознания. Состояние патологического опьянения подтверждается особенностями и обстоятельствами правонарушения.  Безмотивность и жестокость содеянного при всей их относительной диагностической ценности в данном случае также свидетельствуют в пользу патологического опьянения.

В сочетании с другими симптомами амнезия у гр. П. не вызывает сомнений в истинности. Совокупность всех клинических симптомов позволяет расценить психическое состояние обследуемого в момент правонарушения как сумеречное расстройство сознания.

Заключение: Гр. П. совершил правонарушение в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности в форме патологического опьянения; невменяем.

В диагностике патологического опьянения более ценным является не  установление факта запамятования событий, а выяснение, что сохранилось в памяти субъекта, какие  болезненные переживания он помнит.

Существенное значение имеет характер поведения субъекта после совершения правонарушения. Лица, находящиеся в простом алкогольном опьянении, при задержании обычно оказывают сопротивление, нередко  вступают в конфликт с сотрудниками милиции, продолжают дебоширить и т.д.

Подобного никогда не бывает с субъектом, перенесшим патологическое опьянение. Одни лица при задержании проявляют равнодушие к случившемуся, у них отмечается не соответствующее обстановке спокойствие, другие – напряженно, испуганно озираются по сторонам, стараются вспомнить что-то, вздрагивают при обращении к ним. Всегда отмечается физическая слабость, утомленность.

Судебно-психиатрическая оценка

Сохранение возможности отдавать себе отчет в своих действиях и руководить ими дает право законодателю исключить простое алкогольное опьянение из числа психотических расстройств.

Ст. 23 УК РФ подчеркивает, что лицо, совершившее преступление в состоянии простого алкогольного опьянения, не освобождается от уголовной ответственности.

Поскольку врач, не является свидетелем патологического опьянения, только правильно собранный и подготовленный судебно-следственными органами материал для судебно-психиатрической экспертизы обеспечит правильность диагностики и экспертных  выводов.

Детальный, плановый опрос свидетелей позволяет выяснить не только обстоятельства и характер правонарушения, но и ряд особенностей поведения обследуемого как до совершения правонарушения (резкое изменение поведения, странные поступки, отношение к окружающим и т.д.), так и после него (выход из болезненного состояния, реакция на задержание, на содеянное и т.п.).

Если невозможно получить дополнительные материалы о психическом состоянии обследуемого в момент правонарушения, то экспертизу необходимо переносить в судебное заседание. В судебном заседании эксперты могут провести квалифицированный психиатрический опрос свидетелей и обследуемого, тем самым воссоздать картину правонарушения, динамику событий и вынести соответствующее заключение.

Учитывая то, что патологическое опьянение представляет собой острый, быстро протекающий психоз, ему дается соответствующая судебно-психиатрическая оценка – обследуемые признаются невменяемыми, в соответствии со ст. 21 УК РФ, как находившиеся в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности.

К лицам, совершившим правонарушение в состоянии кратковременных расстройств психической деятельности и признанными невменяемыми, необходимо принять меры медицинского характера, если для этого имеются определенные показания.

Эти лица могут наблюдаться психиатром по месту жительства или при наличии ограниченных изменений ЦНС, хронического алкоголизма, целесообразно лечение в психиатрической больнице.

Алкоголизм и алкогольные психозы

Алкоголизм – прогредиентное заболевание, определяющееся патологическим влечением к спиртным напиткам, развитием абстинентного синдрома при прекращении употребления алкоголя, а в далеко зашедших случаях – стойкими соматоневрологическими расстройствами и психической деградацией.

Алкоголизм всегда сопровождается многообразными социальными последствиями, неблагоприятными как для самого больного, так и для общества. Принята классификация, выделяющая три стадии заболевания.

В первой стадии заболевания наблюдаются следующие важнейшие признаки алкоголизма: патологическое влечение к алкоголю; снижение количественного контроля, рост толерантности (устойчивости) к алкоголю и алкогольной амнезии; исчезновение рвоты в выраженном опьянении.

Первичное патологическое влечение  к алкоголю проявляется в первой стадии алкоголизма в ситуационно обусловленной форме.

В этих случаях "тяга" к спиртным напиткам возникает лишь в ситуациях, по традиции связанных с возможностью выпить (различные семейные события; ситуации, имеющие отношение к профессиональной деятельности и т.д.).

Снижение количественного контроля  проявляется тем, что вслед за потреблением малых количеств спиртных напитков и легким опьянением возникает желание продолжить выпивку. Это влечет за собой среднетяжелое и даже тяжелое опьянение.

Внешние проявления влечения – инициатива к подготовке к выпивке; возникают оживление, говорливость при одном воспоминании о предстоящем.

Появление препятствий, мешающих реализации влечения, приводит к раздраженности и неудовлетворенности.

Внешним проявлением могут служить такие признаки, как "торопливость с очередным тостом", "опережение круга", стремление выпить весь приобретенный алкоголь и т.д. (симптом опережения).

Характерологические изменения личности также становятся отчетливыми – появляется лживость, хвастовство, назойливость, болтливость.

При невозможности принять алкоголь возникает депрессия, усиливается поиск средств для приобретения спиртных напитков.

Нарастающая толерантность к алкоголю проявляется в том, что первоначально потребляемое количество алкоголя уже не вызывает прежнего опьянения. Для его достижения количество алкоголя постепенно увеличивается в несколько раз (в среднем в 2-3 раза) по сравнению с ранее используемым.

Нарастающая толерантность часто сопровождается исчезновением защитного рвотного рефлекса, который существовал до этого времени.

Возможна смена алкогольного напитка, переход от излюбленных напитков с низким содержанием алкоголя к любым, без разбора, крепким спиртным напиткам.

Наркотические амнезии в первой стадии представляют собой запамятование отдельных эпизодов в пьяном состоянии или смутное воспоминание своих переживаний.

Главным критерием формирования второй стадии является абстинентный синдром (синдром похмелья), то есть физическая и психическая зависимость организма от алкоголя.

Он развивается на фоне ранее указанных симптомов алкоголизма.

Физическая зависимость организма от алкоголя проявляется в следующем. После протрезвления появляется тахикардия, болезненное ощущение в области сердца, головокружение, головная боль, артериальная гипертензия, тремор (дрожь) конечностей и всего тела.

В ряде случаев снижается аппетит, появляется тошнота, рвота, поносы, бессонница.

Изменяется и психическая сфера больных.

Они пугливы, тревожны, угнетены, склонны к самоуничижению. Суицидальные мысли являются правилом. Подавленное настроение может сопровождаться не только идеями виновности, но и раздражением, неприязнью к окружающим.

Сновидения носят устрашающий характер. Прием небольшой дозы алкоголя облегчает состояние похмелья. Опохмеляются больные постоянно, в самое различное время суток. С прогрессированием заболевания абстинентный синдром становится все более стойким.

Если в начале развития он наблюдается на протяжении 2-5 суток, то впоследствии сохраняется до двух недель и больше. Для снятия абстинентного состояния больные начинают употреблять алкоголь изо дня в день или запоем в течение 4-10 дней. В результате токсичность достигает своего максимума. Постепенно у больных происходит алкогольная деградация личности со снижением памяти и интеллектуальной деятельности.  Они становятся грубыми, эгоистичными, лживыми, не заботятся о семье, часто вынуждены менять место работы. Продают вещи, чтобы купить спиртные напитки, пьют суррогаты (одеколоны, политуру и т.д.). В состоянии опьянения проявляются эмоциональная неустойчивость, беззаботная веселость, сменяемая злобой, раздражительностью, асоциальными поступками. Часто наблюдается алкогольный юмор (склонность к различным нелепым шуткам, анекдотам, хвастливым жаргонным рассказам о себе и друзьях). В этой стадии у части больных развиваются алкогольные психозы.

При третьей стадии снижается толерантность организма к алкоголю, удлиняется абстинентный период, появляются запои.

Опьянение наступает от небольших доз. Поэтому больные не употребляют водку, а переходят на крепленые вина, суррогаты, пьют чаще в одиночку.

Вскоре наступает глубокая социальная, психическая и физическая деградация личности, утрачивается способность к труду, забота о семье. Больные неряшливы, неопрятны, продают последние вещи.

Личность больного приобретает психопатоподобные черты с неуместным юмором, лабильностью, иногда депрессивным настроением, суицидальными тенденциями.

Нарушение личностных свойств может сопровождаться грубым снижением интеллекта, нарушением памяти.

Во второй и третьей стадиях у больных хроническим алкоголизмом обнаруживается патологическая ревнивость, уверенность в супружеской  неверности (симптом Отелло), развивается половая слабость (импотенция). У больных в третьей стадии алкоголизма возникают запои – дипсомания. В одних случаях это истинные запои. В первые дни запоя больной дробно употребляет наибольшие суточные количества алкоголя. В последующем из-за нарастающего снижения толерантности к алкоголю и ухудшения физического состояния разовые и суточные дозы алкоголя падают. Абстинентные явления наиболее тяжелые, запои заканчиваются самопроизвольно и сменяются полным воздержанием, запои могут возникать циклически.

У части больных злоупотребление алкоголем не переходит в истинные запои, а остается постоянным на фоне низкой толерантности к алкоголю. В этих случаях больные употребляют малые количества спиртного на  протяжении всех суток, в том числе и ночью. Днем промежутки между приемами алкоголя составляют 1-3 часа. Больные непрерывно находятся в опьянении, чаще неглубоком.

В рамках абстинентного синдрома может возникать депрессивное состояние, сопровождающееся подавленным настроением, слезливостью, тревогой с бредовыми идеями самоуничижения, самообвинения. Во время депрессии появляются суицидальные мысли, поступки.

Длительное злоупотребление алкогольными напитками не оставляет  без изменений и функции внутренних органов (ожирение или общее похудание, одутловатость лица; симптом "красного носа" – на щеках и особенно на носу расширяются кровеносные сосуды; миокардиты, хронический гепатит с последующим циррозом печени; гастриты, полиневриты, гипертонии и т.д.).

Клиника алкогольных психозов

Алкогольные психозы – различные по клиническим проявлениям и течению нарушения психической деятельности, возникают во второй и  третьей стадиях алкоголизма.

Алкогольные психозы возникают лишь тогда, когда в результате хронической интоксикации развивается поражение внутренних органов с нарушениями обмена.

Наиболее распространенная группа алкогольных психозов возникает, как правило, не на высоте запоев, а вслед за ними.

В судебно-психиатрической практике наибольшее значение имеют алкогольные делирии, алкогольные галлюцинозы, алкогольные параноиды, алкогольный бред ревности (алкогольная паранойя). Больные с этими формами алкогольных психозов представляют значительную социальную  опасность и нередко совершают общественно опасные действия, как правило, в отношении лиц ближайшего окружения.

Алкогольный делирий (белая горячка)

Самый частый психоз. В предделириозном состоянии, продолжающемся дни, недели, преобладают расстройства ночного сна с кошмарными сновидениями, страхами, частыми пробуждениями, вегетативными симптомами (потливость, тахикардия, резкие колебания артериального давления и другие), легко возникающей пугливостью и тревогой.

Делирий развивается спустя несколько часов, дней после прекращения приема алкоголя на фоне выраженных абстинентных расстройств или при обратном их развитии.

Начальные проявления появляются в ночное и вечернее время. Это зрительные галлюцинации, наплывы образных представлений и воспоминаний, общая оживленность мимики и движений, изменчивое настроение, неполная ориентировка в пространстве и времени.

Иногда в этот период могут возникнуть судорожные припадки, эпизоды вербальных галлюцинаций, образный бред.

В развернутой стадии появляется полная бессонница, зрительные галлюцинации. Преобладают микроскопические галлюцинации: насекомые, мелкие животные, рыбы и змеи, нити, проволока; реже видят крупных животных, человекоподобных существ, мертвецов, в том числе фантастического облика. Они подвижны, меняются в размерах, единичные или множественные, могут быть сценоподобными.

При углублении делирия возникают слуховые, обонятельные, термические, тактильные галлюцинации. В поведении, аффекте, бредовых высказываниях отражается содержание галлюцинаций.

Преобладает двигательное возбуждение.

Эмоциональное состояние таких больных крайне изменчиво: страх и отчаяние сменяется благодушием и эйфорией.

Доминирует образный бред преследования или физического уничтожения, в ряде случаев с идеями супружеской неверности.

Характерна ложная ориентировка в окружающем пространстве. Нарушается чувство времени. Больные повышенно внушаемы.

Белая горячка длится несколько дней (3-5), иногда затягивается на 1-2 недели. Она сопровождается неврологическими и соматическими расстройствами: повышается температура и потливость, увеличивается печень, появляется желтушность склер, тахикардия, тремор конечностей и всего тела, мышечная слабость, бледность кожных покровов (последнее послужило поводом для названия болезни "белая горячка").

Описанный делирий часто называют типичным или классическим.

Острый алкогольный  галлюциноз 

(алкогольный галлюцинаторный бред)

Встречается реже, чем белая горячка. Он может протекать от нескольких дней, недель (острая форма), месяцы и даже годы (хроническая форма).

На первый план в клинической картине выступает наплыв  вербальных галлюцинаций. Больной слышит голоса, которые осуждают его поведение, упоминая о нем в третьем лице или непосредственно обращаясь к нему.

Содержание словесных галлюцинаций изменчиво (обычно неприятное, слышится ругань, оскорбления, крики, шепот), всегда связано с реальными обстоятельствами прошлого или настоящего.

На основании галлюцинаторных расстройств возникают бредовые идеи, содержание которых преследование, физическое уничтожение – галлюцинаторный бред.

Преобладает двигательное возбуждение. Часто оно сопровождается самообороной, обращением в милицию или прокуратуру; в ряде случаев совершаются общественно  опасные  действия,  суицидальные попытки.

Симптомы психоза усиливаются вечером и ночью.

Описанный алкогольный галлюциноз часто определяют, как типичный или классический.

Острый алкогольный параноид

(алкогольный бред преследования)

Данный психоз возникает преимущественно в период абстиненции. Он развивается внезапно. Сразу же больными овладевает убеждение в том,  что они станут жертвой немедленного физического уничтожения.

Больные напряженно следят за мимикой, жестами, действиями окружающих, вслушиваются в произносимые ими фразы, слова, расценивая все видимое и слышимое как имеющее непосредственное отношение к слежке, покушению.

Наряду с образным бредом всегда существует резкий страх и тревога. Поступки больных импульсивные, чаще больные стараются скрыться спасаясь бегством, они нередко совершают поступки, опасные для их жизни (спрыгивают на ходу из транспорта, убегают полураздетыми, несмотря на мороз и непогоду; могут в отчаянии нанести себе серьезные телесные повреждения).

В других случаях больные прибегают к самообороне или сами внезапно совершают нападения.

Многие обращаются в страхе в милицию, другие официальные организации, прося о защите.

Острый алкогольный параноид продолжается от нескольких дней до нескольких недель.

Алкогольный бред ревности

Это типичная форма бреда зрелого возраста. Сначала идеи супружеской неверности возникают эпизодически, лишь в опьянении или в похмелье. Грубость, несдержанность и придирчивость больных создают предпосылки к отчуждению супругов в частности, интимных сторон жизни.

Ревнивые подозрения усиливаются в связи с реальными и психологически понятными поводами. В этот период больные истязают жен всевозможными расспросами о деталях, причинах "измен", требуют признания своей вины.

При дальнейшем прогрессировании расстройств возникает постоянная убежденность в изменах жены уже вне зависимости от реальных поводов и появляется бред.

Появляется и точное знание "любовника". Обычно это человек из ближайшего окружения, часто значительно моложе больного.

Бред нередко влечет за собой множественные жалобы в общественные организации с требованием "сохранить семью".

Дальнейшее усложнение психоза может идти в различных направлениях.

Больной может утверждать, что жена изменяет ему уже много лет, дети родились не от него, а от любовников.

В других случаях клиническая картина усложняется присоединением бредовых идей материального ущерба (жена тратит семейные деньги на сожителя, совершенно забросила хозяйство, идеи отравления, колдовства с целью "освободиться" от больного).

В последнем случае чаще преобладает тревожно-подавленное настроение, а в бредовом поведении возможны акты жестокого насилия в отношении жены и связанных с ней лиц.

Продолжающееся пьянство не только способствует усилению симптомов психоза, но и увеличивает риск агрессии больных.

Заболевание может продолжаться годами.

Судебно-психиатрическая оценка при

алкоголизме и алкогольных психозах

Судебно-психиатрическая оценка состояния больного алкоголизмом не вызывает значительных трудностей. У лиц, страдающих алкоголизмом,  имеются некоторые психические изменения, но они не лишают больных возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. Такие лица не попадают под действие  ст. 21 УК РФ, не освобождаются от уголовной ответственности.

Исключения составляют случаи, при которых алкоголизм сочетается с другими органическими заболеваниями головного мозга (травма головного мозга, сосудистые и другие поражения), что сопровождается выраженным слабоумием.

В случаях осуждения больных алкоголизмом противоалкогольное лечение в соответствии со ст. 97 ч.1 п. "г" УК РФ  "Основания применения принудительных мер медицинского характера" осуществляется в местах лишения свободы.

В случае совершения общественно опасных действий в состоянии алкогольного психоза больные признаются невменяемыми в отношении содеянного. Психоз лишает больных возможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.  Поэтому к ним применяются принудительные меры медицинского характера в соответствии со ст. 99 УК РФ "Виды принудительных мер медицинского характера".

Нередко алкогольный психоз развивается после совершения преступления и ареста, что лишает больного возможности участвовать в расследовании по уголовному делу в период болезни.

К такому лицу в соответствии со ст. 97 п."б" УК РФ применяются меры медицинского характера до его выздоровления.

5. Наркомании и токсикомании

Наркомании – заболевания, возникающие в результате не медицинского употребления наркотических средств.

Понятие наркомания правомерно в тех случаях, когда болезненное пристрастие развивается к веществам, признанным Законом наркотическими и находящимися под особым контролем государства.

В тех случаях, когда патологическое влечение развилось к веществам, не приведенных в списке наркотиков, болезнь является  токсикоманией.

Различие между наркоманией и токсикоманией не столько медицинское, сколько юридическое.

Клинические картины наркомании и токсикомании имеют много общих черт.

В основе болезненного пристрастия к наркотическим веществам, а также темпа и характера его развития лежит ряд факторов, в первую очередь особенности преморбидного (до болезни) склада личности больного и вид наркотика.

Имеют значение длительность и интенсивность злоупотребления этим веществом. Наркомании чаще развиваются у лиц с психическими чертами характера (эмоционально неустойчивые, слабовольные или истерические, с дефектами воспитания и затрудненной социальной адаптацией).

Общая клиническая характеристика

Несмотря на разнообразие клинической картины наркоманий, общие признаки можно установить достаточно определенно.

В первую очередь следует отметить  постепенное развитие болезненного влечения к наркотическому средству. Оно оказывается настолько сильным, что человек не может подавить это состояние, все его мысли, чувства, стремления сводятся к одному – найти препарат и его применять.

Болезненное влечение у наркоманов сопровождается развитием синдромов психической и физической зависимости от наркотических средств.

Синдром психической зависимости выражается в постоянных мыслях о наркотическом препарате, угнетенным, подавленным настроением при их отсутствии.

Психическая зависимость (привязанность) возникает в процессе привыкания к наркотику.

Чаще наблюдается негативная привязанность – прием наркотика для того, чтобы избавиться от напряжения и плохого самочувствия.

Позитивная привязанность отмечается тогда, когда наркотик принимают для достижения приятного эффекта (эйфория, чувство бодрости, повышенное настроение).

При этом у больных начинается борьба мотивов, желаний, наплыв навязчивых влечений, мыслей. Обычно больной жалуется на появление чувства неудовлетворенности, немотивированной раздражительности, постоянного недовольства. Стоит завести разговор о наркотике, как больной оживляется.

Несмотря на критические высказывания, все интересы больного, его  межличностные и социальные отношения направлены на изыскание наркотика.

Синдром психической зависимости – один из ранних, наиболее легких и наиболее длительных, устойчивых признаков наркомании.

Психическую зависимость можно удовлетворить любым наркотиком. При этом меняется лишь форма заболевания.

По мере прогрессирования заболевания в клинической картине появляются более тяжелые признаки – синдром физической зависимости и абстинентный синдром.

Они проявляются непреодолимым влечением к приему наркотического средства. При этом вытесняются все жизненно важные влечения – голод, жажда, половые чувства.

При физической зависимости замена постоянного наркотического средства другим наркотиком не приводит к удовлетворению, и состояние больного остается дискомфортным.

При отсутствии определенного наркотика возникает абстинентный синдром. Возникает повышенная раздражительность, потливость, бессонница, тремор конечностей и всего туловища, боли в мышцах и т.д. В тяжелых случаях начинаются эпилептиформные припадки, нарушается сердечно-сосудистая и дыхательная деятельность.

Для любого вида наркоманий характерно также развитие толерантности (выносливость, переносимость) организма к принимаемому наркотику, в связи с чем больной вынужден постоянно увеличивать его дозу, чтобы достичь состояния эйфории и не допустить возникновения абстинентного синдрома.

Длительная интоксикация наркотическими веществами сопровождается развитием острых психотических состояний (психозов) и медленно развивающихся изменений личности больного. Кроме того, токсическое действие наркотика угнетает функции различных органов (нервной системы, печени, почек, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения).

Опийные наркомании

Морфий, а также близкие к нему опий и опийные алкалоиды, их полусинтетические и синтетические аналоги (кодеин, промедол, омнопон и др.) принадлежат к группе наркотических анальгетиков.

При однократном приеме внутрь анальгезирующее действие сопровождается эйфорией, что служит основной причиной болезненного пристрастия.

Острая морфинная интоксикация начинается с эйфории, которая при углублении интоксикации переходит в психомоторное возбуждение с выраженной гиперемией кожных покровов, головокружением, головной болью.

В последующем возбуждение сменяется нарастающей сонливостью, заторможенностью, угнетением сердечно-сосудистого и дыхательного центров.

Коматозное состояние может привести к смерти  больного.

Опий наркоманы употребляют путем введения опийсодержащих настоек (из мака); морфий, промедол, героин вводят подкожно или внутривенно.

Наиболее частый повод для инъекций морфина – различные боли.

Дозы, применяемые наркоманами 1-2 г./сут. - 4 г./сут., то есть дозы, значительно превышающие смертельные для здорового человека.

Хроническая интоксикация: на первый план выступают личностные изменения. Постепенно исчезает интерес к общественной жизни, увлеченность работой. Наркоманы становятся все более грубыми, эгоистичными, пренебрегают семейными обязанностями. При добывании наркотиков наркоман не останавливается ни перед чем: подделывает рецепты, совершает кражи. Без введения наркотиков больные обычно угнетены, раздражительны. Сразу же после инъекции они преображаются, становятся веселыми,  говорливыми, деятельными. На первом плане ощущение блаженства, эйфории, благодушие, склонность к мечтательности.

Характерен и внешний вид: они истощены, зрачки узкие, лицо одутловатое, кожа сухая дряблая с землистым оттенком, с рубцами, инфильтратами от инъекций. Отмечаются брадикардия, снижение артериального давления, ознобы, запоры и другие вегетативные симптомы.

Первые признаки абстиненции появляются через 5-18 часов после последнего приема:  зевота, слезотечение, слюнотечение, зуд в носу и носоглотке, повышенная потливость. К ним присоединяются расширение зрачков, тремор, гусиная кожа. В дальнейшем появляются общая слабость, бессонница, беспокойство, тахикардия, повышение артериального давления, озноб, ощущение ломоты в суставах, судороги в конечностях. Наркоманы в этот период раздражительны, гневливы, возбуждены. Иногда обнаруживаются более выраженные психические реакции: рыдания, демонстративное нанесение самоповреждений, разрушительные тенденции, агрессии.

Наркомании, вызванные препаратами конопли

Гашиш (марихуана, план, анаша, банг, харас, хусус) – производное каннабиса. Употребляется путем курения в чистом виде или в смеси с обычным табаком.

При однократном приеме (курении), гашиш вызывает легкое опьянение с приливом сил, особой легкостью в движениях, обостренным восприятием окружающего. Вслед за этим наступает сон продолжающийся несколько часов.

Острая интоксикация гашишем характеризуется повышенным аппетитом, чувством жажды, сухости во рту. Появляется беспричинная вялость нередко с оттенком дурашливости, иллюзорные расстройства. Искажается восприятие как зрительных, так и слуховых образов. Окружающие предметы представляются резко измененными по форме и цвету, приобретают фантастический вид. Обостренно воспринимаются звуки. Иногда возникает чувство отчужденности от окружающего мира, извращается чувство времени и пространства.

Соматическими признаками острой интоксикации гашишем служат бледность кожных покровов, инъецированность склер, расширение или сужение зрачков, слюнотечение, ощущение теплоты и жара в конечностях.

Хроническая интоксикация. Выраженных психических и соматических изменений не отмечается, однако эта наркомания нередко побуждает к приему более опасных наркотиков (морфина). В клинической картине ведущими являются психические расстройства: расстройства памяти и интеллекта, длительно текущие психозы с галлюцинаторно-параноидными  состояниями. Больные постепенно становятся пассивными, угрюмыми, утрачивают интерес к жизни.

Абстиненция. Абстинентный синдром выражен нерезко. Гашиш почти не вызывает физической зависимости. Проявляется общим недомоганием, отсутствием аппетита, тоской, повышенной возбудимостью, вегетативными нарушениями.

Кокаиновая наркомания

Кокаин – препарат, относящийся к группе местно-анестезирующих средств, оказывает выраженное влияние на центральную нервную систему.

При однократном приеме кокаина наступает эйфория, облегчается течение мыслей; человек становится болтливым, чрезмерно активным,  ощущает повышенное стремление к деятельности. Через 1-2 часа, когда действие кокаина ослабевает, наступает слабость и раздражительность, пониженное настроение. Наряду с этим отмечается тремор, понижение мышечного тонуса, тахикардия.

Хроническая интоксикация. К кокаину привыкают довольно быстро.  Его вводят подкожно, внутривенно, чаще вдыхают порошок. Деградация  личности при кокаиновой наркомании еще более глубокая, чем при морфинизме. Уже в первые годы применения препарата кокаиноманы становятся черствыми, эгоистичными, мелочными и раздражительными. Они выглядят старше своих лет, быстро дряхлеют, неопрятны, неряшливы.

Наблюдаются выраженные психопатические расстройства: бредовые идеи ревности и преследования, иллюзии, устрашающие зрительные галлюцинации, явления тактильного галлюциноза (больным кажется, что под кожей ползают жучки, черви и клопы). Абстиненция выражена незначительно.

Токсикомании – это состояния, при которых болезненное пристрастие развивается к веществам, не входящих в список наркотиков.

Большое место среди таких веществ занимают психотропные средства (транквилизаторы), а также снотворные и препараты, стимулирующие  центральную нервную систему (антигистаминные препараты). Их применяют с целью улучшения самочувствия, снижения чувства дискомфорта – с одной стороны, с другой – с целью ощутить эйфоризирующий или одурманивающий эффект. Токсикоманы могут использовать средства бытовой и промышленной химии (бензин, пятновыводители и другие).

Однако токсикоманические свойства того или иного из препаратов могут проявиться лишь при длительном его применении.

Токсикомании характеризуются в основном синдромом физической зависимости, проявляющейся в виде головокружения, головных болей, тахикардии, тремора.

Общая клиническая характеристика токсикоманий аналогична таковой при наркоманиях.

С течением времени у токсикоманов постепенно происходит психопатическое изменение личности, появляются эгоцентризм, невыдержанность, ипохондричность, резко меняется настроение.

На основе изучения состава лиц, употребляющих токсикоманические вещества, можно выделить следующие три группы токсикоманов.

1. Больные хроническими соматическими заболеваниями, неврозами, начавшие применять психопатические вещества по медицинским показаниям.

2. Больные хроническим алкоголизмом, принимающие взамен алкоголя либо вместе с ним лекарственные или другие препараты для достижения большей степени опьянения.

3. Молодежь и подростки, употребляющие токсические средства с целью удовлетворить любопытство, подражания, из-за скуки и т.д.

Судебно-психиатрическая оценка

Наркомании не только наносят ущерб психическому и физическому здоровью, но и вызывают ряд социальных конфликтов – различные жилищные, брачно-семейные и имущественные дела, касающиеся не только больных, но и членов их семей.

Гражданское законодательство допускает ограничение дееспособности, если неоднократные меры общественного воздействия не дали положительного результата; лишение родительских прав. Предусмотрена возможность принудительного лечения и принудительной госпитализации больных, отказывающихся от лечения и вместе с тем представляющих опасность для окружающих и для себя.

Судебно-психиатрическая экспертиза больных наркоманиями назначается при совершении ими правонарушений, обычно связанных с приобретением наркотиков.

Лица, страдающие наркоманиями, как правило, признаются вменяемыми.

Невменяемость устанавливается в тех редких случаях, когда наркоман совершил правонарушение в психотическом состоянии, развившемся при абстиненции или в результате острой интоксикации наркотическими средствами, а также при интеллектуальных и личностных нарушениях.

Наркоманы, совершившие преступление и признанные вменяемыми, подлежат принудительному лечению в соответствии со ст. 97 п."г" УК РФ.

6. Олигофрения

Олигофрения  (врожденная умственная отсталость, умственное недоразвитие, врожденное слабоумие) – группа патологических состояний, аномалий развития с врожденным или рано приобретенным нарушением  познавательной деятельности преимущественно в виде интеллектуальной недостаточности.

Олигофрению в зависимости от глубины интеллектуального недоразвития принято делить на идиотию, имбецильность и дебильность.

Среди направляемых на судебно-психиатрическую экспертизу, больных с идиотией (наиболее глубоким врожденным слабоумием) и имбецильностью (тупоумием) немного.

Идиотия и имбецильность всегда обуславливают невменяемость. Эксперту-психиатру приходится иметь дело лишь с дебильными личностями.

Дебильность  – легкая степень олигофрении. Такие больные с детства обнаруживают отставание в развитии, позже начинают ходить. Фразовая речь формируется к трем-четырем годам. Зачастую у них долго отмечаются дефекты речи.

В школе не могут полноценно осмыслить даже простой учебный материал, учатся плохо, остаются на второй год.

При дебильности рекомендуется обучение во вспомогательных школах.

Такие лица способны овладеть тем или иным видом труда, чаще не квалифицированного, трудовые процессы они выполняют механически, подражательно.

Интересы больных узки, они сосредоточены главным образом, на удовлетворение физиологических потребностей, развлечениях. Из книг читают сказки, смотрят в основном детские и приключенческие фильмы.

В отличии от имбецилов эти больные нередко могут обобщать полученный опыт, делать несложные умозаключения и практические выводы.  В некоторых жизненных ситуациях, используя накопленный опыт, такие  лица проявляют достаточную целенаправленность и активность.

Дебильность в зависимости от глубины интеллектуальной недостаточности принято делить на глубокую, умеренно выраженную и легкую.

Выделяют также пограничную умственную отсталость или говорят о задержке психического развития, подчеркивая обратимость, возможность компенсации интеллектуального дефекта.

В формировании пограничной умственной отсталости ведущая роль принадлежит неблагоприятным средовым факторам (неполные семьи, конфликты между родителями, родители страдали алкоголизмом).

Поэтому задержку психического развития следует рассматривать вне рамок олигофрении, как имеющую иные происхождения и исход, чем врожденная умственная отсталость.

Изменения критических способностей при дебильности различны. При легкой дебильности нередко сохраняется достаточная критическая оценка несложных ситуаций, возможных последствий своих поступков,  понимание общепринятых норм поведения и требований закона.

Запоминания обычно недостаточны, но возможна хроническая механическая память (больные запоминают даты, факты, но использовать эти знания не в состоянии).

Внимание также нарушено. Речь дефектна.

Особое место среди клинических признаков дебильности занимают повышенная внушаемость и подчиняемость, вследствие чего такие лица легко подпадают под влияние других, соглашаются с любыми предложениями окружающих.

Интеллектуальная недостаточность при дебильности обычно сочетается  с эмоциональными и волевыми нарушениями.

В зависимости от их выраженности выделяют "простой" тип дебильности, гиподинамический (торпидный) и гипердинамический (эретический) типы.

При "простом" типе  эмоционально-волевые расстройства незначительны.

Гипердинамическому типу  свойственна расторможенность, двигательное беспокойство, безмотивные аффекты.

При гиподинамическом типе  отмечается общая заторможенность психических процессов.

В рамках эмоционально-волевых расстройств при дебильности нередки нарушения влечений. Могут встречаться пиромании (поджоги), реже дромомания (бродяжничество) и достаточно часто - патология сексуального влечения. Обострение этих проявлений в пубертатном периоде приводит к опасным действиям или непредсказуемому поведению таких больных.

Судебно-психиатрическая оценка

Оценка вменяемости при дебильности сложна, вместе с тем среди обвиняемых умственно отсталые встречаются нередко. Экспертный опыт говорит о том, что умственно отсталые совершают кражи, угоны транспортных средств; насильственные действия бывают реже.

При решении вопроса о вменяемости этих лиц главное место занимает выяснение интеллектуальной недостаточности, возможности ориентироваться в практических житейских делах, способности обследуемого к компенсации имеющегося дефекта, сохранности к адаптации.

Особое место принадлежит эмоционально-волевым расстройствам, которые усугубляют имеющийся дефект и мешают осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

Для оценки степени психических нарушений при дебильности имеют значение такие клинические признаки, как слабость суждений и особенно нарушение критики.

Кроме того, эксперт выявляет наличие и выраженность типичных для дебильности психопатологических нарушений: повышенной внушаемости и подчиненности, нарушение внимания, расстройств памяти, примитивности эмоций, импульсивности действий и т.д. Необходимо выяснить способность больного ориентироваться в конкретной ситуации, активность и целенаправленность в поступках, приспособляемость к новым условиям,  способность участвовать в трудовой деятельности.

П р и м е р

Обследуемый И., 22 лет, обвиняется в изнасиловании. Наследственность не отягощена. В детстве перенес пневмонию, корь, дизентерию в тяжелой форме. Отставал в психическом развитии. Был вспыльчивым, драчливым. В школе с 8 лет, дважды оставался на повторный курс в первом классе, переведен во вспомогательную школу. На уроках неусидчив, расторможен. Дома груб, агрессивен по отношению к матери, часто убегал из дома, совершал мелкие кражи, в связи с чем состоял на учете в инспекции по делам несовершеннолетних. С четырнадцати лет находился под наблюдением психоневрологического диспансера с диагнозом: олигофрения в степени дебильности.

Окончив 6 классов вспомогательной школы, работал кровельщиком.  К работе относился недобросовестно, допускал прогулы, употреблял спиртные напитки. В 20 лет женился, имеет дочь. В алкогольном опьянении совершил изнасилование гр. А.

Психическое состояние: во время беседы несколько развязан, не ощущает дистанции, раздражителен, обидчив. Сведения излагает последовательно, фиксирует внимание врача на том, что состоит на учете у психиатра. При этом старается показать себя "тяжелобольным", просит помочь ему. Словарный запас ограничен, объем знаний и представлений бедный, вместе с тем хорошо ориентируется в практических вопросах. Мышление конкретного типа, достаточно последовательное, логичное. Склонен к аггравации своей интеллектуальной ограниченности. Правонарушение не отрицает, но ссылается на запамятование некоторых своих действий, пытается уверить, что у него в период правонарушения "что-то случилось с головой". Вместе с тем сожалеет о содеянном, понимает противоправность и наказуемость своих действий, озабочен исходом дела. В отделении склонен к нарушению режима, конфликтует с медперсоналом, но при замечании легко корригирует свое поведение.

Заключение: олигофрения в степени легкой дебильности; вменяем.

Определение вменяемости-невменяемости при эмоционально-волевых расстройствах неодинаково.

Выраженные эмоционально-волевые нарушения, усугубляя интеллектуальную недостаточность, при общей отрицательной динамике и неудовлетворительной социальной адаптации свидетельствуют о глубокой  дебильности и дают основания считать обследуемых невменяемыми.

П р и м е р

Обследуемый В., 23 лет, обвиняется в убийстве 3-х летнего племянника. Отец умственно отсталый, сестра больна эпилепсией. Гр. В. отставал в психическом и физическом развитии, рос тихим, замкнутым. В школе с девяти лет материал не усваивал, в первом и во втором классах оставался на второй год, в дальнейшем с трудом переходил из класса в класс. Окончив 8 классов, поступил в ПТУ, но учиться не смог, так как не справлялся с программой. В последующем не работал, в 19 лет установлена инвалидность II группы, дома помогал матери по хозяйству. Родственники характеризуют его трудолюбивым, но вспыльчивым, злобным, иногда у него отмечались "вспышки ярости", во время которых он избивал членов семьи. В день правонарушения ожидал получения пенсии, был напряженным, злобным, бранил почтальона, который не принес деньги. В это время его 3-х летний племянник попросил хлеба и воды, в ответ на это гр. В. стал избивать ребенка руками, ногами, бил его головой о стену.

Психическое состояние: во время беседы сидит в однообразной позе,  опустив голову, при обращении к нему иногда робко улыбается. Движения замедленные, угловатые, неуклюжие. Сведения о себе сообщает кратко,  непоследовательно, после настойчивых расспросов, говорит простыми, короткими фразами. Речь бедна, запас общеобразовательных сведений скудный; едва читает по слогам, простые арифметические действия выполняет с ошибками, не улавливает переносного смысла пословиц и поговорок. При расспросах о правонарушении не высказывает сожаления о смерти племянника, не испытывает чувства вины, заявляет, что был очень зол на почтальона, который не принес пенсию, а племянник попался под "горячую руку". Обнаруживает повышенную внушаемость, стереотипно повторяет все, что говорят другие.

При шуме в палате, резком замечании пугается, становится растерянным, беспомощным, не может произнести ни одного слова, долго не успокаивается.

Заключение: олигофрения в степени выраженной дебильности; невменяем.

Меры медицинского характера в отношении невменяемых олигофренов должны быть дифференцированными. Следует учитывать глубину интеллектуальной недостаточности, выраженность и характер эмоционально-волевых расстройств, особенности и повторность правонарушений.

Лица с дисфорическими нарушениями склонны к повторным опасным действиям, их поведение плохо корректируется, поэтому следует рекомендовать направление таких больных на принудительное лечение в  специализированные психиатрические больницы. Такие же меры следует применять в отношении дебильных личностей с расстройствами влечений,  особенно сексуальных, поскольку опасные действия они зачастую совершают многократно при явном снижении способности регулировать свое поведение.

При иных типах нарушений эмоционально-волевой сферы применяют принудительное лечение в общих психиатрических больницах и иногда лечение на общих основаниях.

Показанием к прекращению или изменению вида принудительного лечения при олигофрении следует считать снижение активности, редукцию осложняющих состояние эмоционально-волевых расстройств.

Экспертиза потерпевших и свидетелей  является одним из относительно частых видов судебно-психиатрического освидетельствования при олигофрении. Около половины всех таких экспертиз касаются дебильных личностей.

Особенно часто дебильные личности встречаются среди потерпевших по сексуальным делам.

Умственно отсталые девушки из-за снижения критики и усиленного полового влечения, нередко становятся жертвами сексуального посягательства, а нередко сами провоцируют его.

Способность правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания связаны с глубиной интеллектуальных расстройств и особенностями эмоционально-волевой сферы.

Глубокая дебильность предопределяет невозможность участия в судебно-следственных действиях в качестве потерпевшей. При вынесении подобного решения экспертам целесообразно указывать на беспомощное состояние таких лиц.

Легкая неосложненная дебильность обычно не препятствует выступать в качестве потерпевшей (свидетеля). Выраженные психопатоподобные нарушения с фантазированием, лживостью, расстройствами влечения обычно не позволяют правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания.

Так же расценивается состояние большинства больных с гиподинамическим вариантом дебильности, у которых отмечается патологическая повышенная внушаемость и подчиняемость. Во всех таких случаях часто бывают оговоры и самооговоры больных, их показания изменчивы, зависят от содержания, тона вопроса, влияния лиц, присутствующих во время следствия.

Судебно-психиатрическое освидетельствование свидетелей, страдающих олигофренией, встречается реже, критерии экспертной оценки аналогичны, приведенным выше.

7. Психопатии

Психопатия – стойкая аномалия личности с дисгармонией эмоционально-волевой сферы и своеобразным, преимущественно аффективным, мышлением. Психопатические особенности проявляются в детстве или  юности и без значительных изменений сохраняются в течение всей жизни, они пронизывают всю личность, определяют ее структуру, и обычно препятствуют полноценному приспособлению личности к окружающей среде.

Для психопатии характерна триада признаков:

- тотальность;

- стойкость характерологических нарушений;

- изменения социальной адаптации.

Она имеет особое значение в судебной психиатрии.

Выделяют психопатии возбудимого, истерического, паранойяльного,  тормозимого и шизоидного круга. 

Возбудимая психопатия. Ведущими особенностями характера этих лиц является повышенная возбудимость, раздражительность, взрывчатость, злобность, злопамятность, склонность к колебаниям настроения, которые обычно обусловлены внешними причинами. Им свойственна склонность к бурным проявлениям аффекта по незначительному поводу, они постоянно всем недовольны, ищут повода для придирок, чрезвычайно нетерпимы к чужому мнению, нетерпеливы, не выносят противоречий. Им свойственны эгоизм, нежелание считаться с интересами других, в том числе и близких им людей.

Истерическая психопатия. Эти лица стремятся быть постоянно в центре внимания, поэтому их поведение демонстративно, театрально, лишено простоты и естественности. Им свойственна психическая незрелость, инфантилизм, их чувства поверхностны, неглубоки, эмоциональные привязанности нестойки. Часто бывают колебания настроения, быстро сменяются симпатии и антипатии, внешняя доброжелательность может сочетаться с эмоциональной холодностью. Они повышенно внушаемы и самовнушаемы, не способны к длительному волевому напряжению. Суждения отличает противоречивость, склонность к выдумкам, фантазированию. В трудных ситуациях легко возникают истероневротические нарушения: бурные аффективные реакции с рыданиями, криками, нанесением самоповреждений, агрессией в отношении окружающих, истерические физические симптомы (истерический мутизм, сурдомутизм, астазия-абазия, нарушение чувствительности по типу "чулок").

Паронойяльная психопатия. Этим лицам свойственна склонность к сверхценным образованиям, подозрительность, повышенная самооценка,  негибкость психики. С детства они отличаются прямолинейностью, упрямством, гиперстеничностью в тенденции к лидерству и самоутверждению. Они чрезвычайно чувствительны к игнорированию их мнения, склонны преувеличивать значение возникающих у них с окружающими разногласий, крайне обидчивы и злопамятны. С возрастом эти лица становятся консервативными, ригидными, придирчивыми, мелочными. Бескомпромиссность, категоричность суждений, стремление в любой ситуации поступать по-своему, присущий им эгоизм мешают им поддерживать ровные отношения в семье и с окружающими. Легко возникающие конфликты порождают одностороннюю оценку реальных событий, их интерпретацию в плане приверженности собственной позиции. Возникающие подозрения все более подкрепляются новыми доказательствами, приобретают бредовую охваченность.

Тормозимая психопатия. В эту группу объединены лица с астеническими, психастеническими и шизоидными особенностями характера на основе свойственных им всем тормозных, пассивных реакций на различные психотравмирующие ситуации. Астеническим психопатическим личностям свойственна повышенная впечатлительность, робость, нерешительность, застенчивость, повышенная чувствительность в отношении  различных  внешних  раздражителей, раздражительная слабость при даже незначительном эмоциональном напряжении. Фон настроения у них  обычно угнетенный, легко возникает чувство тревожности, неуверенности  в себе при столкновении даже с незначительными трудностями. Психастенические личности отличаются повышенной рефлексией, стремлением к постоянному самоанализу и самоконтролю, чувством собственной неполноценности, склонностью к навязчивым сомнениям. У них легко формируются различные фобии. Для всех тормозимых личностей характерна слабость влечений: плохой аппетит, отставание в половом развитии. У них часто наблюдаются вазовегетативные нарушения с расстройством сна, головной болью, кардиалгиями.

Шизоидная психопатия. Эти лица отличаются необщительностью, интровертированностью, склонностью к внутренней переработке своих  переживаний. Они ранимы, робки, нерешительны, застенчивы, часто испытывают трудности контакта с ближайшим окружением. Кроме этого, у них выявляется отсутствие чувства юмора, излишняя серьезность и сентиментальность, чудаковатость и мнительность, склонность к самоанализу и рефлексии. Увлечения их нестандартны, но не оторваны от внешнего мира,  касаются в основном литературы, искусства, музыки, теоретических разделов науки.

Судебно-психиатрическая оценка

В динамике психопатий выделяют состояния компенсации и декомпенсации.  Компенсация  – это этап динамики психопатии, когда отмечается адаптация личности к микросреде с минимальным проявлением патологических черт характера и удовлетворительными показателями ее социальной приспособляемости. Декомпенсация – состояние обострения, обнажения всех патологических характерологических черт личности с нарушением имевшейся ранее социальной адаптации. 

От психопатий следует отличать акцентуации характера как крайние варианты его нормы, при которых отдельные черты чрезмерно усилены,  отчего обнаруживается избирательная уязвимость для определенных психогенных воздействий при хорошей или даже повышенной устойчивости к другим.

Психопатические личности в судебно-психиатрической практике обычно признаются вменяемыми, за исключением состояний декомпенсации психопатии, в структуре которых отмечается наряду с углублением характерологических черт невротические, аффективные, бредовые переживания.

8. Исключительные состояния

Исключительные состояния – это кратковременные расстройства  психической деятельности, которые возникают внезапно и сопровождаются помрачением сознания (сумеречное нарушение сознания), двигательным возбуждением, полной амнезией переживаний периода нарушенного сознания. Прекращаются так же внезапно, как и начались.

По данным ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, число лиц, у которых диагностированы исключительные состояния, составляет 1-2% от общего числа лиц, признанных невменяемыми. К исключительным состояниям относят патологическое опьянение, патологический аффект, реакцию короткого замыкания, патологические просоночные состояния. 

Исключительные состояния могут возникать у психически здоровых лиц, но чаще они наблюдаются у лиц с более или менее выраженной церебрально-органической неполноценностью. Именно церебрально-органическая почва создает ту или иную степень психической неустойчивости, которая не есть проявление психического заболевания, но является фактором, обусловливающим развитие исключительных состояний. 

Развитию исключительного состояния почти всегда предшествуют какие-либо внешние воздействия. К ним относятся психическое и физическое переутомление и перенапряжение, астенизирующее влияние нетяжелых соматических и инфекционных заболеваний, недосыпание, переохлаждение или перегревание организма. Сочетание этих временно действующих и астенизирующих факторов с имеющейся более или менее выраженной церебрально-органической недостаточностью создает предпосылки для возникновения исключительных  состояний.

Патологическое опьянение рассмотрено ранее. 

Патологический аффект. Возникает в результате внезапной и интенсивной психической травмы, характеризуется последовательным развитием следующих фаз: подготовительной, фазы взрыва и заключительной. 

В подготовительной фазе под влиянием психической травмы (обида, неожиданное оскорбление) происходит резкое нарастание аффективного напряжения с концентрацией всех мыслей на травмирующем моменте.

В фазе взрыва отмечается глубокое помрачение сознания (по типу сумеречного) с неистовым двигательным возбуждением.

Заключительная фаза характеризуется резким ослаблением психических и физических сил, последующим сном либо состоянием, близким к прострации. Воспоминания о происшедшем носят отрывочный характер, но чаще не сохраняются вообще.

Реакция короткого замыкания. Она возникает в результате длительно существующего интенсивного аффективного напряжения в форме тоски или отчаяния. На этом фоне внезапно возникает нарушение сознания (по типу сумеречного) с автоматизированными действиями или импульсивными поступками. Оканчивается либо сном, либо резким психофизическим истощением. Воспоминания об этом состоянии фрагментарны.

Патологическое просоночное состояние. Возникает при пробуждении от глубокого сна, сопровождаемого яркими и кошмарными сновидениями, и характеризуется обманами восприятия на фоне аффекта страха. Заканчивается сном.

Судебно-психиатрическая оценка

Клиническую картину исключительных состояний обычно приходится восстанавливать ретроспективно на основании свидетельских показаний, содержащихся в материалах уголовного дела. Именно выявленные следователем при проведении следственных действий объективные данные (показания свидетелей о поведении испытуемого, его высказываниях, особенностях мимики, моторики, контакта с окружающими и т. д., первый допрос испытуемого, его отношение к инкриминируемому ему деянию) оказываются единственной фактурой для формулирования врачом, судебно-психиатрическим экспертом своих диагностических выводов. Это тем более важно, что после выхода из психотического состояния больные, как правило, амнезируют не только совершенные ими противоправные действия, но и свои психопатологические переживания периода расстроенного сознания. При констатации исключительного состояния в период совершения правонарушения эти лица признаются невменяемыми. 

9. Реактивные состояния

Реактивные состояния – это временные болезненные расстройства   психической деятельности, развивающиеся в результате воздействия психической травмы. Реактивные состояния делятся на две большие подгруппы: неврозы и реактивные психозы.

Возникновение неврозов связано, как правило, с воздействием длительно существующих конфликтов, а реактивных психозов с острыми психогенными воздействиями.

К неврозам относятся: истерический невроз, невроз навязчивых состояний и неврастения. Все виды неврозов имеют общие характерные признаки. В их развитии большую роль играют личностные особенности  больного, которые отражают слабость их высшей нервной деятельности, низкий предел психологической выносливости в отношении различных психогенных воздействий.

Истерический невроз. Клиническая картина чрезвычайно разнообразна и складывается из двигательных, сенсорных, вегетативных и психических расстройств. Среди двигательных расстройств наиболее яркими  являются истерические припадки (эмоционально выразительное, сопровождаемое криками и слезами двигательное возбуждение), истерические параличи, контрактуры в мышцах конечностей, явления астазии-абазии (отказ от стояния и ходьбы при полной сохранности опорно-двигательного аппарата), истерическая афония (утрата звучности голоса), истерический мутизм. Сенсорные нарушения представлены в виде различных нарушений кожной чувствительности, которые не соответствуют зонам иннервации,  болевыми ощущениями в различных областях тела, нарушениями деятельности отдельных органов (истерическая слепота, глухота). Вегетативные нарушения занимают значительное место в структуре истерических неврозов. Среди них наблюдаются истерический ком (результат спазма гладкой мускулатуры), ощущение непроходимости пищевода, чувство недостатка воздуха. Может быть истерическая рвота, не связанная с заболеванием желудочно-кишечного тракта, метеоризм, понос и т. д. Психические нарушения многообразны. Преобладают страхи, колебания настроения, чувство подавленности, депрессия. Часто развиваются фобии, ипохондрические проявления, склонность к фантазированию.

Невроз навязчивых состояний. Редко встречается в судебно-психиатрической практике. Клиническая картина складывается из различных состояний, среди которых выделяют следующие:

· отвлеченные навязчивости – навязчивый счет, воспоминание забытых имен, терминов, навязчивое мудрствование;

· чувственно-образные навязчивости:

          - навязчивые сомнения;

          - постоянная неуверенность в правильности своих действий;

          - навязчивые представления;

          - неправдоподобные, абсурдные представления, от которых больной не может отвлечься;

          - навязчивые воспоминания;

          - назойливые воспоминания о неприятном событии прошлого;

          - навязчивые страхи (фобии);

          - многообразные по содержанию страхи (страх высоты, закрытого пространства, болезни и т. д.), несмотря на их бессмысленность больные не могут с ними справиться;

          - навязчивые действия; движения, совершаемые против желания больного, несмотря на все его усилия сдержаться, могут носить характер защитных ритуалов.

Неврастения. Заболевание развивается медленно на фоне хронической физической усталости и длительной психотравмирующей ситуации. Ведущее место в клинической картине занимает астенический синдром,  психическое и физическое истощение. Отмечается повышенная возбудимость, повышенная истощаемость, усиливается рассеянность, снижается творческая активность и продуктивность. Появляются головные боли, нарушается сон, отмечается гиперстезия. Настроение понижено. Течение неврастении длительное, при нормализации ситуации ее симптомы могут бесследно исчезнуть.

В судебно-психиатрической практике неврозы встречаются относительно редко. В случае их возникновения эти больные обычно признаются вменяемыми, поскольку неврозы никогда не сопровождаются психотической симптоматикой и нарушением критических способностей.

Среди реактивных психозов в судебно-психиатрической практике наиболее часто встречаются следующие. 

Психогенная депрессия. Ведущее место в клинической картине занимает депрессивный синдром с аффектом тоски и общей психомоторной  заторможенностью (простая реактивная депрессия). На фоне депрессивного аффекта возможно развитие идей отношения, самообвинения, связанных с психотравмирующей ситуацией, иногда развиваются явления синдрома Кандинского-Клерамбо (депрессивно-параноидальная депрессия). В ряде случаев аффект тоски маловыразительный, настроение характеризуется монотонным унынием, апатией в сочетании с подавленностью всех психических процессов (астенодепрессивное состояние). Нередко в судебно-психиатрической клинике психогенное депрессивное состояние отличается особой яркостью, аффект тоски становится чрезвычайно выразительным, сочетается с гневливостью, ажитацией, внешне обвиняющими формами реагирования (истерическая депрессия).

Реактивный параноид. Это редкая форма реактивных состояний. Возникает обычно после ареста, когда на фоне эмоционального напряжения, беспокойства и мучительной тоски развивается бред особого значения, отношения преследования. Больные защищаются от мнимых преследователей, становятся беспокойными, иногда агрессивными. Возможен бред внешнего воздействия, когда больные ощущают постоянный контроль за собой, влияние на них внешней силы, осуществляемое с помощью гипноза или особых препаратов. Все бредовые идеи объединены общим  содержанием, которое прямо или косвенно связано с психотравмирующей ситуацией.

Реактивный галлюциноз. Ведущими в клинической картине данного вида реактивного состояния являются истинные вербальные галлюцинации, содержание которых непосредственно связано с психотравмирующей ситуацией и тематикой бреда. Множественные голоса в виде диалога обсуждают поведение больного, угрожают ему, предсказывают мучения,  смерть. Наряду с этим больные слышат плач и крики о помощи своей жены, родителей, детей. Могут быть зрительные обманы восприятия, когда больные видят своих родственников или нападающих на них бандитов,  вооруженных людей. Все это сопровождается аффектом страха.

Достаточно часто наряду с этим у больных отмечаются наплывы мыслей, ощущение их "вытягивания", "чтения", "чувство внутренней раскрытости", что сочетается с другими слуховыми псевдогаллюцинациями.  В этих случаях говорят о реактивном галлюцинаторно-параноидном синдроме.

Обычно после перевода больных из тюрьмы в больницу они быстро успокаиваются, продуктивная симптоматика быстро исчезает, напряженный аффект страха сменяется депрессией, общей астенией. 

Бредоподобные фантазии. Это нестойкие, изменчивые фантастические идеи, не складывающиеся в определенную систему. Они обычно развиваются остро на фоне истерически суженного сознания. Характерны бредовые идеи величия, богатства (обладают несметными богатствами, сделали величайшие открытия, являются авторами грандиозных проектов и т.д.). В отличие от бредовых идей бредоподобные фантазии отличаются живостью, изменчивостью, крайней неустойчивостью, подвижностью, летучестью, отсутствием стойкой убежденности в достоверности своих высказываний. Характерно, что фантастически гиперболизированное содержание бредоподобных фантазий противоречит основному тревожному фону настроения. В период обратного развития психоза фантастические высказывания бледнеют и на первый план выходят депрессивные расстройства.

Псевдодеменция (мнимое слабоумие). Это истерическая реакция, проявляющаяся в миморечи (неправильные ответы на простые вопросы),  мимодействии (не может выполнить простейшие привычные действия),  внешне имитирующая внезапно наступившее глубокое слабоумие, которое в дальнейшем бесследно исчезает. Длительность этих расстройств две-три недели, на фоне лечения они легко подвергаются обратному развитию.

Синдром Ганзера. В условиях тюремного заключения иногда возникают более острые и грубые расстройства психической деятельности, также проявляющиеся миморечью, мимодействием. В отличие от псевдодеменции эти нарушения развиваются не на фоне истерически суженного сознания, а на фоне сумеречного его расстройства. Наряду с этим отмечаются истерические расстройства чувствительности и истерические галлюцинации. Эти состояния продолжаются несколько дней, и после выздоровления больные полностью амнезируют период болезни.

Пуэрилизм. Это психогенные истерические расстройства, которые проявляются в детском поведении на фоне истерически суженного сознания. Наиболее частыми и стойкими проявлениями является детская речь  (говорят детским голосом с капризными интонациями, по-детски строят фразы, всех называют "дядями" и "тетями"), детские эмоциональные реакции (капризничают, обижаются, надувают губы, плачут при отказе их требованиям и просьбам), детская моторика (бегают маленькими шажками,  подвижны, тянутся к блестящим предметам). В отличие от истинно детского поведения в поведении таких больных наряду с детскими чертами можно отметить сохранность отдельных привычных навыков (моторика во время еды, при курении и т.д.).

В судебно-психиатрической клинике пуэрильный синдром самостоятельно встречается относительно редко, более часто он входит в клиническую картину других реактивных психозов.

Синдром регресса психики ("одичания"). В настоящее время это наиболее редкий вид реактивного психоза. Он характеризуется распадом психических функций на фоне истерически суженного сознания и истерического перевоплощения, когда поведение больного имитирует "дикого" человека или животного. Больные ползают, мычат, лают, пытаются лакать из тарелки, разрывают пищу руками, проявляют агрессию.

Психогенный ступор. Он проявляется полной обездвиженностью и мутизмом. Может развиваться как самостоятельная форма реактивного психоза и как последняя его стадия при постепенном углублении болезненного состояния. Выделяют истерический, депрессивный, галлюцинаторно-параноидный и вялоапатический психогенный ступор.

Истерический ступор развивается постепенно и является последним этапом развития психогенных истерических синдромов: истерическая депрессия, псевдодеменция, пуэрилизм. Отличается эмоциональным напряжением. Несмотря на неподвижность и мутизм, мимика и пантомимика больных эмоционально выразительны, отражают застывшее страдание,  угрюмость, эмоциональную подавленность. Могут быть элементы пуэрилизма и псевдодеменции (таращат глаза). Сознание изменено и напоминает аффективно-суженное. Несмотря на длительный отказ от приема пищи, физическое состояние сохраняется удовлетворительным.

Депрессивный ступор является следствием углубления психогенной заторможенности при психогенной депрессии. 

Галлюцинаторно-параноидный ступор формируется постепенно и возникает после реактивного галюцинаторно-параноидного синдрома.

После редуцирования ступорозных проявлений больные полностью сохраняют воспоминания о наблюдавшихся у них в тот период психопатологических переживаниях.

Вялоапатический ступор развивается после реактивного астенодепрессивного синдрома, и на первый план в его клинической картине выступает полная обездвиженность в сочетании с вялым мышечным тонусом. Данный вариант ступорозного состояния часто принимает затяжное течение, плохо поддается лечению.

Судебно-психиатрическая оценка

Поскольку реактивные состояния, встречающиеся в судебно-психиатрической практике, развиваются после совершения правонарушения, эти лица при отсутствии у них хронического психического заболевания в отношении содеянного должны признаваться вменяемыми. При этом, в связи с наличием у них временного болезненного расстройства психической деятельности в виде реактивного состояния, они обычно направляются на принудительное лечение. После сглаживания  реактивных психопатологических нарушений и по выздоровлении они могут быть направлены в места лишения свободы.

В ряде случаев реактивные состояния принимают затяжное течение (так называемые затяжные реактивные состояния), что позволяет в соответствии с ч.1 ст. 97 УК РФ применить в отношении этих лиц принудительное лечение. Осужденные при развитии у них реактивных состояний   направляются на лечение в психиатрические больницы мест лишения свободы. Этой меры обычно бывает достаточно для купирования психоза.

10. Судебно-психиатрическая экспертиза

несовершеннолетних

Согласно законодательству к уголовной ответственности могут быть  привлечены лица, которым до совершения преступления исполнилось 16 лет. Подростки в возрасте 14-16 лет привлекаются к ответственности лишь за определенные виды преступлений. Выделение экспертизы несовершеннолетних в самостоятельный раздел судебной психиатрии диктуется особым правовым положением подростков, связанным с возрастными особенностями их психики, а также с тем, что психические нарушения в этом возрасте, а соответственно и судебно-психиатрическая их оценка имеет специфику. Возраст 14-18 лет, в течение которого происходит половое и психическое созревание, обозначается как пубертатный (переходный).  Пубертатный криз является ответственным этапом онтогенеза, поскольку  именно в это время происходит бурное половое и психическое созревание.  В пубертатном периоде могут обостряться хронические психические заболевания (шизофрения, эпилепсия и другие).

Пубертатный возраст имеет принципиальное значение для закрепления приобретенных аномалий характера, для выявления конституциональной психопатии. Большое значение имеет темп нарастания и массивность проявлений пубертатного периода.

Выделяют ускоренное созревание, или акселерацию, и замедленное созревание, или ретардацию. Но наибольшее значение имеют асинхронии развития, при которых половое, психическое и физическое созревание происходит неравномерно, диссоциированно. Чем более эта неравномерность выражена, тем более патологично этот период протекает. 

Основной особенностью психических расстройств в подростковом возрасте является сочетание аффективных нарушений, утрированных проявлений психологического созревания с возрастными реакциями протеста, имитации, отказа, расстройств поведения, а также специфическими для  подросткового возраста психопатологическими синдромами, среди которых наибольшее значение имеют следующие. 

Синдром психического инфантилизма характеризуется задержкой созревания всех сфер психики, выраженной внушаемостью и подражательностью, слабостью интеллектуального и волевого контроля, несформированностью мотивации, отсутствием борьбы мотивов при принятии решений, нарушением способности к прогнозированию, критике, неуправляемостью поведения. 

Синдром фантазирования тесно связан с психической незрелостью.  Возникает по механизмам инфантильной психологической защиты, может  быть псевдокомпенсаторным, отражая стремление подростка к самоутверждению, может возникать психогенно по механизму вытеснения или замещения реальной тяжелой ситуации.

Синдром сверхценных образований, среди которых наиболее часто в судебно-психиатрической практике встречаются сверхценная неприязнь и привязанность, сверхценные идеи мести или страх мести, сверхценные увлечения, дисморфофобии, идеи своей неполноценности или переоценки. Все эти сверхценные идеи характеризуются субъективной значимостью,  они занимают неадекватно большое место в психике и во многом определяют поведение подростков.

Гебоидный синдром характеризуется карикатурным заострением и патологическим искажением психологических особенностей, свойственных подростковому возрасту. Появляется расторможенность или извращенность влечений, ослабление и искажение нравственных установок, эмоциональное притупление со снижением высших эмоций (жалость, сопереживание), нарастает холодность, жестокость, отмечаются садистические наклонности. Подростки оппозиционны и эгоцентричны, стремятся к лидерству, отмечается асоциальная направленность интересов, повышенная криминогенность, жестокость при совершении правонарушений.

Синдром пубертатной астении бывает наиболее выражен на высоте кризисного периода (14-15 лет) и представлен значительным снижением побуждений, чрезмерной психической и физической истощаемостью, падением интеллектуальной продуктивности, вялостью, нарушениями сна и головной болью.

Судебно-психиатрическая оценка

При судебно-психиатрическом освидетельствовании подростков необходимо помнить не только о влиянии возраста на клиническую картину и течение психических заболеваний, но и возможности развития патологического пубертатного криза как самостоятельного болезненного расстройства психической деятельности подростков. В этих случаях оно квалифицируется как временное болезненное расстройство психической деятельности и экспертные вопросы решаются в зависимости от степени его патологичности.

Но чаще пубертатный криз протекает аномально у лиц с теми или иными психическими отклонениями и заболеваниями. При этом основными особенностями психических заболеваний в пубертатном возрасте являются стертость, неразвернутость, фрагментарность симптоматики и превалирование в клинической картине характерологических, невротических и поведенческих нарушений.

Ко всем подросткам, признаваемых невменяемыми, применяются меры медицинского характера.

11. Симуляция и диссимуляция психических

расстройств

Симуляция психического заболевания  – сознательное, притворное поведение, заключающееся в изображении несуществующих признаков психического расстройства.

Принято выделять симуляцию у психически здоровых – истинную симуляцию и симулятивное поведение у лиц с теми или иными психическими нарушениями – симуляцию, возникающую на патологической основе.

В зависимости от временного фактора симуляцию подразделяют на три варианта:

1. Предварительную (превентивную), то есть симуляцию, проводимую в период, предшествующий совершению преступления, с целью ввести окружающих в заблуждение, что преступление совершено в состоянии психического заболевания;

2. Интрасимуляцию, то есть симуляцию, осуществляемую в момент совершения преступления для сокрытия его истинных мотивов;

3. Постсимуляцию, то есть симуляцию, которая осуществляется после совершения правонарушения, как защитное поведение с целью уклонения от ответственности.

Существует ряд способов симуляции. Чаще всего с целью симуляции лица своим поведением и высказываниями стремятся произвести впечатление психически больного.

Иногда с этой же целью они принимают какие-либо лекарственные средства. В отдельных случаях испытуемые прибегают к симуляции анамнеза, сообщая ложные сведения о якобы перенесенном психическом заболевании, вступают в сговор с близкими, запасаются фиктивными документами.

Указанные способы симуляции могут сочетаться. Среди симулирующих преобладают лица, совершившие правонарушение повторно, что объясняется их большей осведомленностью о назначении и проведении судебно-психиатрической экспертизы.

Истинная (чистая) симуляция  в судебно-психиатрической практике встречается относительно редко.

В этих случаях преступники прибегают к симуляции анамнеза. Они  сообщают о себе и родственниках неправдоподобные сведения (утверждают что многие из них страдают душевными заболеваниями, окончили жизнь самоубийством и т.д.).

Поэтому осторожно следует оценивать не только субъективный анамнез, но и сведения, сообщаемые близкими. Известны случаи, когда подэкспертные инструктировали родных, какие сведения следует сообщить при опросе врачу.

Выбор формы симуляции, в том числе и при симуляции анамнеза определяется распространенным среди населения представлением о психических заболеваниях, содержанием медицинской литературы и установками судебно-психиатрической экспертизы.

Нередко симуляции анамнеза предшествует стационирование в психиатрические больницы с целью получить медицинский документ, подтверждающий это.

В других случаях лицо, обращаясь к психиатру по поводу невротических жалоб, расстройств сна, утяжеляет сообщаемые о себе ложные сведения указаниями на наличие голосов, бредовых идей и прочие.

Иногда ложная информация распространяется не на весь анамнез, а касается лишь преступления. Так, например, лицо, совершившее преступление в состоянии опьянения, ярко описывает болезненные переживания имевшие место в этот период, с целью имитирования алкогольного психоза.

С этим связаны определенные судебно-психиатрические трудности.

Симуляция психического расстройства  обычно осуществляется в изображении отдельных болезненных симптомов и синдромов и реже в виде воспроизведения отдельной формы психического заболевания.

Так как симуляция индивидуальна, выбор симулятивных симптомов зависит от знаний и опыта симулянта, его осведомленности в вопросах психиатрии, от чисто случайных причин (советы испытуемых, находящихся на экспертизе, подражание другим больным). Определенное значение имеет и личность притворщика.

Все это обуславливает разнообразие симулятивных проявлений без каких-либо закономерностей.

Наиболее часто симулируются состояния с вялым монотонным поведением, подавленностью, отказами от контакта, ссылками на расстройства памяти. Часто на этом фоне симулируются "бредовые идеи", слуховые и зрительные галлюцинации и т.д. Характерны демонстративные суицидальные проявления. Обращает на себя внимание особая настойчивость симулятивных жалоб, стремление продемонстрировать якобы имеющиеся психические расстройства в присутствии врача. Чуть заметив за собой наблюдение, начинают разговаривать сами с собой, обращаться к персоналу с жалобами на мнимых преследователей, просят сделать соответствующие записи в журналах наблюдения.

При этом выражение лица симулирующего остается спокойным, отсутствуют жестикуляция и мимика, свойственная галлюцинирующим больным.

Речевая продукция симулянта быстро истощается. При настойчивом расспросе симулирующего о якобы имеющихся у него "голосах" или "видениях" удается заметить его нерешительность, стремление избежать прямого ответа, прекратить разговор.

Симулятивные "бредовые идеи" преподносятся стереотипно в виде заранее подготовленных формул. Чаще всего симулянты заявляют, что их "преследуют" отдельные лица, целая группа, "банда" или испытывают на себе воздействие специальных аппаратов, лучей лазера или говорят о наличии неизлечимого заболевания, например рака. Нередко предъявляются идеи изобретательства.

Подэкспертные заявляют, что многие годы занимаются "разработкой научных идей", или сделано "великое открытие", предлагают свои методы лечения тяжелых болезней, проекты искоренения преступности и т.д. Такого рода высказывания нередко подкрепляются соответствующими схемами, рисунками, иногда имеющими "зашифрованный характер".

Однако, они не находят отражения в поведении симулянта, он не может уточнить многих деталей и подробностей изображенного явления. Например, у симулянта, демонстрирующего идеи величия, преобладает подавленное настроение, он внимательно следит за произведенным впечатлением, обдумывает ответы на вопросы и т.д.

Характерно, что в предъявляемом "творчестве" симулянтов обнаруживается отчетливая связь с прошлым опытом личности, ее интересами, прочитанной литературой.

Жалобы, ссылки на провалы, нарушение памяти, распространяющиеся на все прошлое или на период времени, относящийся к периоду совершения правонарушения, всегда преподносятся в демонстративной утрированной форме. При изображении их симулянты не могут избежать  противоречий в поведении и высказываниях, обнаруживают промахи.

При симуляции слабоумия изображение расстройств памяти дополняется еще имитацией полного отсутствия каких-либо знаний и навыков. Симулянты нелепо отвечают на элементарные вопросы, грубо, неправильно ведут себя при обследовании. Однако у таких "ложных слабоумных" можно отметить отсутствие связи между тем, что активно приподносится  и истинным положением дел.

Симулянт всегда собран, насторожен, иногда злобно раздражителен. При этой форме симуляции никогда не наблюдается благодушия и эйфории, свойственной больным с  картиной истинного слабоумия.

Очень редко симулянты прибегают к имитации психомоторного возбуждения, глубокой депрессии, ступорозных состояний, так как они носят кратковременный характер и требуют большого эмоционально-волевого напряжения, вызывают быстрое истощение и усталость.

В последнее время стала характерной форма симулятивного проявления с жалобами на имеющиеся в прошлом аффективные расстройства, проявляющиеся в колебаниях настроения либо состоянии глубокой апатии, увлечение в подростковом периоде религией, философией. Подобные высказывания эксперты могут расценить как симптомы, характерные для шизофрении. Несмотря на имитируемое безразличие к делу, симулянты внимательно наблюдают за производимым впечатлением, их мимика выявляет живой и напряженный аффект, тревожное ожидание и страх наказания.

Симуляция целостной картины психического заболевания очень сложна.

Общим для всех таких случаев является то, что собственно симуляции, как правило, предшествует предварительное знакомство с особенностями клинической картины психической болезни по учебникам, внимательное наблюдение за лицами, страдающими психическими заболеваниями, или имеет место инструктаж "подготовленными лицами".

Однако, как при симуляции отдельных симптомов, картина мнимой болезни всегда статична, отсутствует закономерная динамика болезненных явлений.

Не зная характерных сочетаний отдельных психопатологических симптомов при различных клинических формах душевных заболеваний, симулянты нередко изображают в одной мнимой картине болезни несочетающиеся симптомы.

Симуляция на патологической почве 

От истинной симуляции отличают целевое притворное поведение, возникающее на патологической почве.

Такое поведение может проявляться в различных формах:

1. Аггравация – сознательное или умышленное преувеличение симптомов имеющегося в настоящее время заболевания или остаточных явлений после перенесенной в прошлом болезни.

2. Метасимуляция – сознательное продление заболевания или целевое изображение уже исчезнувших психопатологических симптомов.

3. Сюрсимуляция – изображение психопатологических симптомов, не свойственных имеющемуся заболеванию.

Аггравация чрезвычайно распространена в судебно-психиатрической  практике. Особенно она часто встречается у лиц с органическими поражениями головного мозга, при олигофрении и проявляется в преувеличении интеллектуальной недостаточности, жалобах на резкое снижение памяти,  неумение ориентироваться в житейской ситуации.

Обязательная особенность психического состояния больных, склонных к аггравации, сохранность личности и наличие сознания своего дефекта.

Резко выраженное слабоумие исключает возможность аггравации. В зависимости от уровня интеллектуального снижения личности притворное поведение носит элементарный, примитивный характер или же, напротив,  бывает клинически более сложным и включает различные проявления. По мнению агграванта, эти проявления являются типичными для картины психического заболевания.

Во избежании экспертных ошибок, при выявлении аггравации существенное значение имеет детальное ознакомление с анамнезом и обстоятельным клиническим исследованием подэкспертного.

Общее условие возникновения сюрсимуляции – значительная выраженность психического дефекта и изменчивость личности притворщика.

У этих больных, как правило, отсутствует сознание своей болезни. Симулируемые симптомы являются чуждыми, не характерными для клинической картины имеющегося заболевания, что в определенной степени способствует их распознаванию.

Чаще всего сюрсимуляция встречается у больных, страдающих шизофренией. Поведение таких больных носит карикатурный характер. Они легко "выходят из роли", заявляют о том, что "симулировали", а затем вновь возвращаются к такому поведению.

Метасимуляция распространена у лиц, перенесших реактивные или алкогольные психозы. Отличительной особенностью этих состояний является отсутствие при метасимуляции динамики психопатологических явлений, свойственных истинным психозам. Симулянтами изображаются отдельные эпизоды психической болезни, а не ее течение и динамика.

Длительность симуляции может быть различной. В начале симуляции поведение симулянтов бывает изменчивым, так как они сталкиваются с рядом затруднений, меняют в зависимости от этого поведение, а также симулируемые симптомы. В дальнейшем оно становится более постоянным и заученным. В некоторых случаях при выборе простых форм симуляция может продолжаться весьма долго.

Распознавание симуляции

Приемы, рекомендуемые специалистами для распознавания симуляции, направлены на то, чтобы добиться признания в симуляции и отказа от нее.

Однако признание должно быть подтверждено объективными данными.

Так, например, депрессивные больные с идеями самообвинения нередко заявляют, что они здоровы, а свое неправильное поведение объясняют симуляцией.

Разработан целый ряд эксперементально-психологических методов для распознавания притворного поведения.

Необходимо придавать значение физическим симптомам, сопровождающим некоторые психические заболевания, а также лабораторным и инструментальным (электроэнцефалография) методам исследования.

Но все же ведущее место в распознавании симуляции занимает клинический метод, включающий изучение психического состояния подэкспертного, сопоставление его с данными анамнеза.

Анализ структуры отдельных психопатологических синдромов с учетом их нозологической принадлежности, стереотипа и последовательности их развития в течении болезни позволяет выявить характерные для симуляции нетипичность, полиморфизм симптоматики, изолированность отдельно выявленных симптомов, их несовместимость, отсутствие целостной картины отдельного психического заболевания и характерной динамики развития болезни.

Диссимуляция – форма притворного поведения, противоположная симуляции. Она представляет собой преднамеренное утаивание действительно существующих признаков болезни.

Диссимуляция чаще наблюдается при шизофрении (бредовых синдромах), при органических, алкогольных психозах и т.д.

Выявление диссимуляции в судебно-психиатрической практике имеет большое значение для экспертного заключения, назначения, изменения и отмены мер медицинского характера. Необходимо иметь в виду, что желая выписаться из психиатрической больницы, больные прибегают к диссимуляции своих болезненных переживаний, нераспознавание которых в дальнейшем может стать причиной повторных общественно опасных действий.

Больные с бредовыми психозами стремятся выписаться из психиатрической больницы, осуществить свои намерения, продиктованные бредовыми идеями.

Депрессивные больные  также прибегают к диссимуляции, стремясь осуществить свои суицидальные намерения.

В некоторых случаях психически больные стараются скрыть свою болезнь, чтобы не лишиться гражданских прав.

Судебно-психиатрическая оценка

Учитывая серьезность последствий установления симуляции, судебно-психиатрическую экспертизу лиц, подозреваемых в симуляции, следует проводить в стационарных условиях.

Судебно-психиатрическая экспертиза здоровых лиц, обнаруживающих симулятивное поведение, не представляет затруднений: они вменяемы.

В случаях симуляции, возникающей на патологической почве, при клиническом обследовании необходимо выяснить характер этой почвы, определить глубину, выраженность, прогрессирование (прогредиентность) патологического процесса, характер дефекта.

Если обследуемые вменяемы, то в акте судебно-психиатрической экспертизы необходимо указать на наличие симуляции и аггравации.

П р и м е р

Обследуемая Б., 24 лет, обвиняется в краже. С детства значительно отставала в умственном развитии от сверстников, окончила лишь два класса. Состоит на учете в психоневрологическом диспансере с диагнозом: олигофрения в степени умеренной дебильности. Последние 5-6 лет ведет антиобщественный образ жизни, употребляет спиртные напитки, совершает мелкие кражи. В 19 лет была осуждена за кражу условно. При проведенной тогда амбулаторной судебно-психиатрической экспертизе  была признана вменяемой с диагнозом: олигофрения в степени умеренно выраженной дебильности с элементами установочного симулятивного  поведения. При обследовании правильно ориентируется в сложившейся ситуации. Опрятна, собрана, общается с больными, соблюдает режим. Во время бесед с врачами заметно волнуется. Нарочито не отвечает или же отвечает неправильно на самые простые вопросы (не называет дней недели, число пальцев на руке и т.п.). При этом объясняет, что больна, ее "все называют дурочкой", поэтому ее "надо лечить". Иногда замечая недоверие к своим высказываниям, с раздражением заявляет, что "все равно больше двух лет не дадут".

Заключение: олигофрения в степени умеренно выраженной дебильности. Симулятивное поведение. Вменяема.

П р и м е р

Обследуемый С., 26 лет, обвиняется в попытке изнасилования. В 20- летнем возрасте у гр. С. появилась тревожность, он стал подозрительным, начал уединяться. Высказывал идеи преследования. Был помещен в психиатрическую больницу, где диагностирована шизофрения. В дальнейшем в связи с обострением заболевания неоднократно госпитализировался с тем же диагнозом. Из материалов дела известно, что гр. С., встретив на улице гр. О., нанес ей побои и пытался изнасиловать. В первое время в период следствия гр. С. был тревожным, подозрительным, считал, что "все специально подстроено", вокруг него "заговорщики", ощущал, как "на полушария мозга оказывают воздействия". Однако вскоре состояние несколько улучшилось, исчезла тревога, стал понимать, что с ним происходило "что-то странное", "все это казалось". Он "мог, наконец собраться с мыслями" и "поэтому решил симулировать".

При обследовании: демонстративно отказывается от пищи, на вопросы, либо не отвечает вообще, либо дает бессмысленные ответы, "стараясь произвести впечатление слабоумного". Несколько раз в присутствии врачей "устраивал припадки". Вместе с тем периодически становится тревожным, настороженным, подозрительным, по ночам встает с постели, старается незаметно подойти к окну, к чему-то прислушивается. С волнением рассказывает врачу о своих переживаниях, просит защитить его. При экспериментально-психологическом исследовании были выявлены неадекватность речевых реакций, явления соскальзывания, трудности смысловых дифференцировок.

Заключение: Гр. С. страдает хроническим душевным заболеванием в форме шизофрении. Сюрсимуляция. Невменяем.

Контрольные вопросы

 1. Шизофрения. Формы и типы течения. Основные проявления шизофрении. Судебно-психиатрическая оценка шизофрении.

 2. Маниакально-депрессивный психоз. Особенности течения. Судебно-психиатрическая оценка больных, совершивших общественно опасные действия на разных стадиях развития болезни.

 3. Эпилепсия. Понятие. Судебно-психиатрическая оценка сумеречного помрачения сознания при эпилепсии. Вменяемость при эпилепсии.

 4. Понятие исключительного состояния, клинические критерии диагностики. Патологический аффект. Реакция короткого замыкания, просоночное состояние. Патологическое опьянение. Судебно-психиатрическая оценка исключительных состояний.

 5. Понятие психоактивного вещества, наркотика и токсического средства. Основные синдромы наркологических заболеваний (абстинентный, психическая и физическая зависимость, изменение толерантности, специфическая деградация личности).

 6. Формы алкогольных психозов, их судебно-психиатрическая оценка.

 7. Олигофрения. Определение понятия олигофрении. Формы олигофрении. Судебно-психиатрическая оценка лиц с признаками олигофрении.

 8. Психопатии. Определение понятия психопатии. Формы психопатии. Судебно-психиатрическая оценка психопатий.

 9. Причины и условия возникновения реактивных состояний. Неврозы и реактивные психозы. Формы реактивных состояний, встречающиеся в судебно-психиатрической практике. Судебно-психиатрическая оценка больных с реактивными психозами и неврозами.

10. Виды симуляции и диссимуляции психических расстройств. Методы распознавания симуляции.

11. Особенности судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетних. Судебно-психиатрическая оценка психических нарушений в подростковом возрасте.