Глава 10 СИМПТОМАТОЛОГИЯ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Подобно терапии, хирургии и ряду других медицинских дисциплин психиатрию можно условно разделить на две большие части – общую и специальную. Общая психиатрия – семиотика (симптоматология) психических болезней, или психопатология, включает в себя разностороннее изучение отдельных признаков душевных расстройств – симптомов и определенных их сочетаний, имеющих закономерные внутренние связи, – синдромов. С выявления симптомов и синдромов начинается обследование психически больных. Взятые сами по себе, изолированно, ни симптомы, ни синдромы не могут служить основанием для постановки психиатрического диагноза.

98                    Раздел II. Общие вопросы психиатрии

Симптом приобретает определенное значение лишь тогда, когда он рассматривается в рамках синдрома. А синдром, в свою очередь, имеет диагностическую ценность, когда он изучается в динамике и соотносится с таким важным критерием, как особенности личностных изменений, возникающие в течении психической болезни.

Психические заболевания проявляются в нарушениях процессов восприятия, мышления, влечений, воли, памяти и т. д. Коротко остановимся на основных симптомах нарушения психической деятельности и их характерных проявлениях.

Иллюзии – ошибочное восприятие, преимущественно зрением или слухом, реально существующих предметов или явлений. Чаще всего они возникают на фоне измененного аффекта или сознания.

Зрительные иллюзии могут быть простыми по своим проявлениям и обыденными по содержанию (висящая одежда воспринимается как человеческая фигура, наклонившаяся ветка – как протянутая рука). Они возникают обычно в полумраке и при плохом освещении на фоне тревожного настроения. Зрительные иллюзии образного, иногда фантастического содержания называются парейдолиями. Стоящий на окне цветок воспринимается как экзотическое растение увеличенных размеров; окружающие предметы – как фантастические существа; отдельные узоры обоев превращаются в сцены необычных событий. Парейдолии чаще возникают на фоне резкой тревоги, страха, при начальных состояниях помрачения сознания.

Слуховые иллюзии. В одних случаях они элементарны – шум дождя воспринимается как шепот, отдельные звуки – как выстрелы. В других – при вербальных (словесных) иллюзиях – в посторонних разговорах или звуках субъект слышит отдельные слова в свой адрес. Если в слышимом непрерывно воспринимаются целые фразы, говорят об иллюзорном галлюцинозе. Вербальные иллюзии, и особенно иллюзорный галлюциноз, обычно имеют осуждающее или угрожающее содержание. Для них характерны аффект напряженной тревоги и подозрительность.

Галлюцинации – одна из форм нарушения чувственного познания. При них восприятия возникают без реального раздражителя, реального объекта. Воспринимаясь в пространстве, галлюцинации приобретают чувственную яркость и неотличимы от существующих в действительности предметов, т. е. имеют характер объективной реальности. Галлюцинации многообразны. Их принято делить по различным признакам. Главный из них –

Глава 10. Симптоматология психических заболеваний  99

анализатор, в котором они возникают. Выделяют следующие галлюцинации: 1) зрительные, или оптические; 2) слуховые, или акустические; 3) обонятельные; 4) вкусовые; 5) тактильные, или осязательные; 6) галлюцинации общего чувства. Кроме того, галлюцинации могут выделяться на основе таких признаков, как особенности их проекции, условия, при которых они развиваются, и т. д.

Зрительные галлюцинации (видения) могут быть элементарными, обладать неотчетливой формой или даже быть лишенными ее – фотопсии (искры, пламя, пятна, вспышки, дым) и сложными, четкими во всех, даже незначительных деталях – конкретные люди,' животные, насекомые, предметы обстановки, сцены различного содержания (похороны, стихийные бедствия, собрания). Зрительные галлюцинации могут быть бесцветными, естественно и неестественно окрашенными, иметь натуральный, уменьшенный или увеличенный размер. Видения то неподвижны (статические галлюцинации), то находятся в движении, иногда очень быстром. Они могут возникать на постоянном расстоянии от больного, удаляться или надвигаться на него. Содержание зрительных галлюцинаций может быть однообразным или меняющимся. Когда сменяющие друг друга зрительные галлюцинации имеют сложное содержание, их называют сценоподобными или кинематографическими. Если преобладают видения пейзажей, то говорят о панорамичес-ких галлюцинациях. Зрительные галлюцинации почти всегда возникают на фоне той или иной степени помрачения сознания. Им сопутствует аффект тревоги, страха, ярости. Значительно реже они вызывают восхищение или любопытство. Нередко интенсивность зрительных галлюцинаций резко усиливается к вечеру и ночи. Порой они возникают только в это время суток.

Слуховые галлюцинации. Возникая в форме элементарных, неречевых обманов, они называются акоазмами (таковы шум, отдельные звуки, шипение, выстрелы). Когда слышат отдельные слова и фразы, говорят о фонемах – вербальных (словесных) галлюцинациях. Больные часто называют их голосами. Последние могут принадлежать знакомым и незнакомым лицам – мужчинам, женщинам, детям; быть тихими, громкими, оглушающими; находящимися на одном месте, приближающимися или удаляющимися. Иногда слышится один голос (моновокальные галлюцинации), два голоса (диалог), много голосов (поливокальные галлюцинации). Голоса могут переговариваться друг с другом и обращаться непосредственно к больному. Содержание

100                   Раздел II. Общие вопросы психиатрии

словесных галлюцинаций различно: брань, оскорбления, угрозы, насмешки; защита, успокоение и утешение; предупреждения, приказания (императивные галлюцинации); регистрация поступков больных («он закрыл дверь, повернулся боком» и т. д. – комментирующие галлюцинации). Слуховые галлюцинации обычно возникают на фоне непомраченного сознания. Они сопровождаются удивлением, изумлением, страхом, а также самыми различными поступками: поиском того, кому принадлежит голос, бегством, обороной, нападением, зачастую крайне опасными действиями (при императивных галлюцинациях).

Обонятельные галлюцинации – мнимые неприятные или приятные запахи (гнили, паленого, нечистот, газов, цветов, готовящейся вкусной еды и т. д.).

Вкусовые галлюцинации – неприятные или приятные вкусовые ощущения, возникающие во рту без приема пищи.

Тактильные (осязательные) галлюцинации – неприятные ощущения, возникающие в коже или под кожей (щекотание, ползание, давление), соотносимые с определенными неодушевленными предметами (кристаллы, кусочки инородных тел) или живыми существами (насекомые, мелкие животные и т. п.), внешние признаки которых точно описываются больными (твердые, маленькие, с длинными ножками и т. д.). Если подобные мнимые ощущения возникают во внутренних органах, то говорят о висцеральных галлюцинациях.

Иногда у больного наблюдается только один вид галлюцинаций. Нередко же происходит одновременное появление различных их видов, например зрительных, слуховых и тактильных. Это – сложные (комплексные) галлюцинации.

Функциональные галлюцинации. По механизму возникновения они занимают промежуточное положение между собственно галлюцинациями и иллюзиями. Появляются только при наличии реального внешнего раздражителя и продолжаются, не сливаясь с ним, т. е. раздельно, до тех пор, пока действует этот раздражитель. Больной реально слышит стук колес поезда и одновременно возникают слова «свинья, свинья, свинья»; при остановке поезда эти слова исчезают.

Псевдогаллюцинации – непроизвольные, обычно с ощущением сделанности или насильственности восприятия, возникающие без наличия реального объекта. Они могут быть чувственно яркими и конкретными, проецироваться вовне, хотя чаще существует интропроекция образов (локализуются больными не в объективном, а в субъективном пространстве – видится или

Глава 10. Симптоматология психических заболеваний. 101

слышится «мысленно», «умом», «внутренним оком» и т. п.). В отличие от истинных галлюцинаций псевдогаллюцинации не отождествляются с реальными предметами, т. е. лишены характера объективной реальности. Вместе с тем критическое отношение к псевдогаллюцинациям, так же как и сомнения в их действительном существовании, отсутствует. Псевдогаллюцинации могут быть слуховыми, зрительными, обонятельными, вкусовыми, осязательными, общего чувства, со всеми присущими им особенностями, например: зрительные псевдогаллюцинации могут быть элементарными и сложными; бесцветными, естественно и неестественно окрашенными; «мысленные» голоса – тихими и громкими, единичными и множественными.

Гипнагогические галлюцинации – видения или слуховые обманы, возникающие при закрытых глазах перед засыпанием или в дремотном состоянии.

Гипнопомпические галлюцинации – видения, реже слуховые обманы, возникающие в период пробуждения.

Сенестопатии – разнообразные неприятные, тягостные и просто мучительные ощущения (стягивания, натяжения, переливания, жжения, щекотания, боли и т. д.), возникающие в различных поверхностных частях тела или во внутренних органах, нередко без определенной локализации и трудно поддающиеся четкому описанию. В отличие от галлюцинаций они лишены предметности, не сопровождаются какими-либо соматическими или неврологическими расстройствами.

Метаморфопсии – искаженное восприятие величины, формы и пространственного расположения реально существующих предметов. При этом окружающие предметы воспринимаются пропорционально, но неестественно уменьшенными – микропсия или, напротив, пропорционально, но неестественно, вплоть до гигантских размеров, увеличенными – макропсия. Окружающие предметы могут также восприниматься перекошенными, перекрученными, укороченными, удлиненными, расширенными или суженными – дисмегалопсия. Искажение восприятия пространства, сопровождаемое неестественным отдалением или, напротив, приближением предметов, называется порропсией.

Расстройство схемы тела – искаженное ощущение формы, величины и положения в пространстве тела или отдельных его частей. Оно возникает и при наличии зрительного контроля, и при его отсутствии. Больному кажется, что его тело резко увеличивается и заполняет собой все то пространство, в котором

102                   Раздел II. Общие вопросы психиатрии

больной в данный момент находится; язык разбухает и не помещается во рту; голова кажется величиной с булавочную головку и т. д. Некоторыми психиатрами метаморфопсии и расстройства схемы тела описываются под общим названием психосенсорные расстройства.

Расстройства мышления (ассоциативного процесса). Они встречаются при самых различных психических заболеваниях. Наиболее частыми формами нарушений мышления являются следующие: ускорение мышления – легкость появления и увеличение количества ассоциаций, возникающих безостановочно, сочетается с поверхностными умозаключениями, основанными на случайных связях; постоянная отвлекаемость от основной темы и непоследовательность высказываний, образные представления и сравнения доминируют над отвлеченными. Иногда ускорение мышления становится очень интенсивным – происходит непрерывная смена одной незаконченной мысли другой (скачки идей).

Замедленное мышление – число ассоциаций уменьшается и они возникают с трудом. Сознание обеднено представлениями, их содержание однообразно. Часто переносится очень тягостно. Больные говорят в таких случаях, что поглупели или отупели.

Бессвязное (инкогерентное) мышление – речь представляет собой набор слов, не связанных смыслом или грамматически.

Обстоятельность (грузность) мышления. Ассоциации, раз возникнув, надолго не могут исчезнуть из сознания, что мешает появлению новых ассоциаций. Продуктивность мышления снижается. Характерно застревание на несущественных деталях, неумение выделить главное.

Резонерское мышление (резонерство). Подмена четких и ясных ответов пространными и бесплодными рассуждениями на тему заданного вопроса или на темы, не имеющие к вопросу никакого отношения. Обычно сочетается с многословностью.

Персеверация мышления. Доминирование в сознании ограниченного числа мыслей и представлений, в связи с чем на разные по содержанию вопросы может быть дан в течение определенного времени только один ответ. «Как Вы себя чувствуете?» – «Плохо». – «Что у Вас болит?» – «Плохо» и т. д.

Бред – ложное суждение (умозаключение), возникающее без соответствующих оснований; оно не поддается разубеждению, несмотря на то, что противоречит действительности и всему предшествующему опыту заболевшего. Бред противостоит любо-

Глава 10. Симптоматология психических заболеваний  103

му самому вескому доводу, чем отличается от простых ошибок суждения. Бредовые суждения психически больных всегда так или иначе относятся к ним самим – их жизненному опыту, стремлениям, опасениям, желаниям, знаниям.

По своей психопатологической структуре и особенностям динамики бред можно разделить на три основные группы: 1) первичный; 2) образный; 3) аффективный.

Первичный (интерпретативный) бред. При нем страдает в первую очередь логическое познание, в то время как чувственное (образное) поражается незначительно. Патологическому толкованию (интерпретации) подвергаются как явления внешнего мира, так и субъективные ощущения. Ложные суждения, подкрепленные доказательствами, разработаны в деталях. Первичный бред стоек и имеет склонность к прогрессирующему развитию. Длительное время первичный бред может существовать в качестве единственного явного признака психического заболевания. Различают следующие его этапы (периоды): инкубация, кристаллизация, стереотипизация, терминальный этап.

В период инкубации возникают догадки, предположения, самые разнообразные сопоставления; патологически толкуются происходящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, собственные ощущения и чувства. Возникает много новых, разрозненных, непонятных, порой противоречивых умозаключений. Недоверие и настороженность ко всему, что окружает, постоянны. Фон настроения определяется напряженностью, тягостными предчувствиями, неглубокой тревогой, нередко выраженной угнетенностью. Французские психиатры сравнивают состояние таких больных с тем, которое наблюдается у лиц, находящихся под следствием. В период инкубации бреда в отдельные моменты у больного еще колеблется стойкая уверенность в правильности своих умозаключений. Они подвергаются сомнениям; может возникать смутное чувство допущенных здесь ошибок. Время от времени появляется мучительное предчувствие грозящей катастрофы; все исполнено новым и непонятным смыслом, все таит угрозу – это так называемое бредовое настроение. Возникая в форме эпизодов, бредовое настроение может быть одним из симптомов перехода начального периода – инкубации в следующий этап развития – этап кристаллизации бреда.

В начальный период второго этапа больные испытывают ощущение «озарения», «прозрения», «откровения». Исчезает

104                   Раздел II. Общие вопросы психиатрии

гнетущее состояние неясности, «все становится понятным». В период кристаллизации происходит объединение в систему прежних разрозненных представлений. Система расширяется за счет все увеличивающихся в своем числе новых представлений, а также патологического истолкования событий прошлой жизни – ретроспективный бред. Создается разработанная в деталях бредовая концепция. В период кристаллизации бреда явно и на продолжительные периоды изменяется поведение больных. Оно теперь может целиком зависеть от особенностей бреда. Если раньше больные избегали открытых столкновений с мнимыми недоброжелателями или просто врагами, то теперь переходят к действиям против них – симптом «активного преследуемого – преследователя». В одних случаях больные ограничиваются многочисленными жалобами и проявляют сутяжное поведение, в других, более редких случаях пытаются физически уничтожить своих противников. Бредовое поведение больного с первичным бредом французские психиатры выражают краткой формулой «он избегает, он защищается, он нападает».

В период стереотипизации бред как бы отливается в одну форму, усложнения его содержания не происходит, а эффективная насыщенность значительно уменьшается. Однако периодически происходят обострения психического состояния, в периоды которых часто могут совершаться противоправные действия.

В терминальном периоде, наступающем спустя многие годы и даже десятилетия после начала болезни, происходит постепенное обеднение бреда или его распад.

Первичный бред может иметь самое различное содержание. В процессе его развития обычно происходит усложнение первоначального содержания и бред из монотематичного становится политематичным. Обычно это усложнение идет в направлении нарастания идей преследования, если только они не существовали с самого начала. Сам же бред преследования усложняется преимущественно за счет идей величия. В судебно-психиатричес-кой практике наибольшее значение имеют бредовые состояния со следующим содержанием бредовых идей: ревность, ипохондрия, преследование, воздействие, отравление, ущерб, изобретательство, величие, бредовые идеи эротического и сутяжного характера.

Бред ревности (супружеской неверности) – непоколебимая убежденность, что лицо, с которым больной находится в супружеских или интимных отношениях, изменяет ему с одним или

Глава 10. Симптоматология психических заболеваний  105

несколькими лицами. Он «замечает», что близкий человек становится невнимательным, проявляет холодность в интимных отношениях и просто уклоняется от них. Одновременно ему начинает казаться, что тот более внимательно следит за своей внешностью, приходит домой позже обычного времени, выглядит необычно оживленным и смущенным. Со временем больной «обнаруживает», что свидания происходят и вне дома, и в домашней обстановке. Он разными путями начинает следить за действиями близкого ему человека. Постоянны упорные требования больного признать факт измены, угрозы. Бред ревности порой выливается в жестокие насильственные действия, чаще всего убийство близкого человека.

Ипохондрический бред (бред болезни) – непоколебимое убеждение лица в имеющемся у него тяжелом или неизлечимом заболевании. Поведение больных различно. Одни упорно разрабатывают методы самолечения. Другие постоянно обращаются к врачам самых различных профессий, требуя обследования и лечения. Такие больные начинают подозревать врачей в плохом к себе отношении, даже в том, что не кто иной, как врач является виновником его страдания. Насильственные действия против медицинских работников в таких случаях нередки. Разновидность ипохондрического бреда – бред физического недостатка или уродства – дисморфофобия. Обычно он касается видимых частей тела – лица, рук, ног, фигуры. Для исправления мнимого физического дефекта больные прибегают к опасным методам самолечения или упорно требуют операций, в том числе и повторных.

Бред преследования – непоколебимое убеждение больного в том, что ему хотят нанести физический или моральный вред или просто хотят добиться его гибели.

Бред воздействия – непоколебимое убеждение лица, что его мысли, чувства и поступки подвергаются воздействию внешней силы, которая в ряде случаев получает точное определение – воздействие людей, гипноза, электричества, атомной энергии, ультразвука (см. также ниже синдром Кандинского–Клерамбо).

Бред отношения. Больные с этим бредом утверждают, что окружающие предметы и явления имеют к ним отношение, ими улавливается в них какой-то скрытый смысл, намек. Окружающие хотя и говорят о вещах, не имеющих к больному отношения, но в их поступках или словах имеется якобы иной смысл, понятный только больному. Например, врач пришла сегодня в

106                   Раздел II. Общие вопросы психиатрии

черном платье, а вчера в синем, это для больного имеет определенный смысл.

Бред отравления – непоколебимое убеждение в том, что для нанесения вреда физическому состоянию больного или с целью его уничтожения тайно применяются всякие ядовитые вещества. Их якобы добавляют в употребляемую больным пищу, рассыпают и распыляют в воздухе тех помещений, где он находится, на предметы мебели или одежду, которыми он пользуется.

Бред ущерба – непоколебимая убежденность в сознательном нанесении больному материального вреда, чаще всего путем порчи, подмены или воровства личных вещей, мебели или продуктов питания. Бред ущерба чаще всего распространяется на лиц ближайшего окружения, в связи с чем его нередко определяют как бред малого размаха.

Бред изобретательства – непоколебимое убеждение больного в том, что им сделано теоретическое или практическое открытие, имеющее необычное и даже универсальное значение, и его внедрение облагодетельствует человечество. Всегда сопровождается необычно упорным сутяжным поведением.

Бред величия – неправдоподобно грандиозное преувеличение больными своих духовных и физических сил, здоровья, социального положения и связанных с ними возможностей.

Бред эротический (любовный) – непоколебимая убежденность в том, что определенное лицо испытывает к нему любовную страсть и стремится любыми., даже наносящими больному вред способами добиться его расположения.

Бред сутяжный – непоколебимая идея борьбы за восстановление попранной справедливости, в частности защиты нарушенных прав больного.

Бред образный. При нем доминирует нарушение чувственного познания. Бредовые идеи возникают без всякой системы, нередко хаотично. Они не доказываются, а воспринимаются как данность – «я знаю, что меня хотят убить». Господствуют образные представления, напоминающие по своей наглядности и непоследовательности грезы и картины сна. Сознание заполнено ими. Окружающее воспринимается так, как это бывает при иллюзиях. Образный бред всегда сочетается с другими расстройствами. Резко нарушается поведение. Поступки больных непоследовательны и часто носят импульсивный характер (вскакивают на ходу в проходящий транспорт, внезапно спрыгивают с него на полном ходу, бегут не разбирая пути, совершают вне-

Глава 10. Симптоматология психических заболеваний  107

запные нападения). Могут возникать галлюцинации, проявляться элементы синдрома Кандинского–Клерамбо, вкрапливаться эпизоды расстроенного сознания. Образный бред всегда сопровождается выраженными изменениями аффекта, чаще всего в форме напряженной тревоги.

Разновидностями образного бреда являются бред инсценировки и бред значения. При бреде инсценировки больные говорят, что кругом все подстроено, их разыгрывают; окружающие люди совсем не те, за кого себя выдают, все их поступки имеют непосредственное отношение к больному, его проверяют, обучают, воспитывают. При бреде значения все окружающее принимает символическое значение – черный цвет означает скорую смерть больного; молодая женщина символизирует спасение и т. д. Этот и иной смысл окружающего очень изменчив. В ряде случаев все воспоминания и восприятия окружающего (предметы, люди, события) получают фантастическое содержание и обозначение. При этом обычно возникает антагонистический бред, при котором все воспринимается как борьба вокруг личности заболевшего двух противоположных сил – добра и зла. Для образного фантастического бреда характерны идеи величия, идеи религиозно-мистического, эротического, а в ряде случаев космического содержания (атомная война, стихийные бедствия, государственные перевороты и т. п.).

Аффективный бред своим содержанием отражает господствующий аффект и в большей степени приближается к образному бреду, так как при нем преобладает нарушение чувственного познания. Логический элемент в нем незначителен. Среди депрессивных форм бреда чаще всего встречается бред самообвинения и греховности – убежденность в совершении тяжких, аморальных поступков. При бреде самоуничижения моральные и физические качества больного имеют только отрицательные свойства. При бреде обнищания существует убежденность в скором или уже имеющемся лишении всех материальных средств. В ряде случаев депрессивный бред имеет фантастическое содержание: больной погубил весь мир, никогда не умрет и т. д. – это бред Котара. Когда больные убеждены в том, что их внутренности или организм в целом подверглись разрушению, говорят о нигилистическом бреде. Все разновидности депрессивного бреда очень бедны деталями, разработка его содержания обычно отсутствует.

108                   Раздел II. Общие вопросы психиатрии

Среди экспансивных форм бреда чаще всего наблюдаются идеи величия, реформаторства, исключительных моральных и физических возможностей.

От бредовых идей нужно отличать сверхценные идеи и бре-доподобные фантазии.

Сверхценные идеи – суждения, возникающие благодаря реальным обстоятельствам. Сопровождаемые необычно сильной, длительно существующей аффективной окраской, они впоследствии получают на продолжительные сроки стойкое доминирующее положение по сравнению со всеми остальными мыслями и представлениями.

Бредоподобные фантазии – появление в условиях психотрав-мирующей ситуации, в частности при аресте, следствии или вскоре после начала срока содержания под стражей, разнообразных по содержанию высказываний, в которых наличествуют идеи величия, преследования, ущерба, самообвинения, высказывания авантюристического или мегаломанического содержания. По сравнению с бредом они лишены непоколебимой уверенности, изменчивы в своем содержании, зависят от внешних моментов, часто отражают затаенные страхи и желания; сопровождаются рассчитанным на окружающих поведением с элементами игры и театральности; исчезают под влиянием внешних условий, например при переводе из тюрьмы в больницу.

Навязчивые состояния – непроизвольно и непреодолимо возникающие мысли, представления, воспоминания, сомнения, страхи, влечения, движения, действия, болезненный характер которых осознается, критически оценивается и с которыми субъект постоянно стремится бороться. Навязчивые состояния с известной условностью разделяют на две группы – отвлеченные, не сопровождаемые выраженным аффективным компонентом, и образные, при которых аффективные расстройства постоянны.

Отвлеченные навязчивости – навязчивый счет (счет этажей в зданиях, счет проезжающих мимо машин и т. п.); навязчивые припоминания (имен, телефонов, определений); навязчивое мудрствование (умственная жвачка) – возникновение вопросов абстрактного содержания, обращенных к самому себе. Каждый такой вопрос влечет за собой возникновение нового: что такое Земля; где верх и где низ Земли; почему люди не падают, когда ходят по Земле, и т. д.

Среди аффективных навязчивостей выделяют следующие. Навязчивые сомнения – непроизвольно возникающая мучитель-

Глава 10. Симптоматология психических заболеваний  109

ная неуверенность в правильности и завершенности совершаемых действий, сопровождается их многократной проверкой и повторением. Например, больной десятки раз возвращается, чтобы проверить, хорошо ли заперта входная дверь. Навязчивая хула, циничные слова и выражения, возникающие по отношению к тем, к кому относятся с уважением. Навязчивые воспоминания – неотвязное воспоминание какого-либо неприятного или мучительного события прошлого. Навязчивые влечения – появление вопреки воле и желанию стремления совершить то или иное, зачастую опасное, действие – ударить находящегося рядом человека, броситься под идущий мимо транспорт и т. п. Навязчивые действия – движения, совершаемые помимо желания, например периодическое подергивание плечами.

Навязчивые страхи (фобии) – распространенная форма навязчивых состояний. Содержание фобий крайне разнообразно: страх перехода улиц и площадей, страх оставаться одному в закрытом помещении, страх острых предметов, высоты, покраснения и т. д. Возникновение эффективно окрашенных навязчи-востей всегда влечет за собой появление вегетативных симптомов – тахикардии, потливости, побледнения, головокружения, одышки.

Навязчивые состояния часто сопровождаются ритуалами – действиями, которые производят для предупреждения мнимого несчастья: страдающий страхом загрязнения человек через определенные промежутки времени моет руки; больной, прежде чем сесть, обязательно несколько раз поворачивается кругом и т. п.

Импульсивные состояния включают импульсивные действия и импульсивные влечения.

Импульсивные действия совершаются без борьбы мотивов. Возникают при наличии выраженных расстройств психической деятельности – при образном бреде, состояниях помраченного сознания, кататоническом возбуждении, меланхолическом рап-тусе (см. ниже). Характеризуются внезапностью и безмотивнос-тью появления, выполняются автоматически. Больной внезапно подбегает и наносит незнакомым людям удары, бросает ребенка в воду, совершает агрессивные поступки, разрушает все, что попадает ему под руку, рубит стену дома и т. д.

Импульсивные влечения часто возникают на фоне пониженного или пониженно-злобного (дисфорического) настроения. Вначале^ может происходить борьба с желанием совершить тот или иной поступок, однако вскоре влечение становится неодолимым

ПО                   Раздел II. Общие вопросы психиатрии

и, подчиняя себе все мысли и желания, реализуется. Часто воспоминания о совершаемых в этот период действиях неотчетливы или отрывочны. В ряде случаев после своего завершения импульсивное влечение осознается как ненормальное состояние и даже критически оценивается. Наиболее частыми формами импульсивных влечений являются запой (дипсомания), бродяжничество (дромомания, вагабондаж), страсть к поджогам (пиромания), воровству (клептомания), стремление совершить убийство, самоубийство (гомицидомания, суицидомания) или нанести себе физические повреждения.

Деперсонализация, дереализация, растерянность. Данные состояния объединяют изменения восприятия собственного «я», окружающего или того и другого одновременно.

Деперсонализация – расстройство самосознания (самовосприятия своего «я») с характером изменения или отчуждения своих психических или физических свойств; ощущения, мысли, представления, желания, чувства, воспоминания, речь, движения, действия, физиологические отправления кажутся или измененными, или чужими и данному лицу не принадлежащими. Одной из наиболее частых форм деперсонализации является депрессивная деперсонализация, в выраженной степени проявляющаяся мучительным ощущением утраты всех чувств.

Дереализация – расстройство восприятия реальности и действительности окружающего, которое кажется отдаленным, безжизненным, неподвижным, застывшим, неотчетливым, бесцветным. Может сопровождаться сомнением в действительности существования одушевленных или неодушевленных предметов и даже всего мира. К дереализационным расстройствам некоторые психиатры относят феномен «уже слышанного, пережитого, виденного», когда впервые возникающее и незнакомое кажется уже имевшим место в прошлом. При феномене «никогда не слышанного, не пережитого, не виденного», напротив, хорошо знакомое кажется возникшим впервые.

Деперсонализация и дереализация сопровождаются сознанием их болезненного характера, постоянным самоанализом, изменением настроения обычно в сторону его понижения. Больные затрудняются в точном описании имеющихся у них расстройств, прибегают к сравнениям, часто употребляют такие выражения: «как будто», «напоминает», «кажется».

Глава 10. Симптоматология психических заболеваний 111

Растерянность (аффект недоумения) – мучительное непонимание происходящих с собой или с окружающим изменений, в ряде случаев то и другое наличествует одновременно. Сопровождается ощущением необычности и необъяснимости совершающегося, которое получает новый, неясный еще смысл. Недоумение проявляется в манере говорить и держать себя. Речь больного бедна словами, он отвечает не сразу, часто словами вопроса. Ответы даются не в утвердительной, а в вопросительной форме. Постоянно встречаются такие высказывания, как «я ничего не пойму», «что-то происходит», «зачем это», «наверное, схожу с ума», «кругом происходит что-то странное» и т. п. Для растерянности характерна повышенная отвлекаемость внимания. При малейших внешних раздражителях (стуках, тикании часов, кашле и т. п.) больные обращаются в сторону звука, нередко повторяя «стучат», «вот часы», «кашляют» и т. д. Растерянность возникает при остро развивающихся психических нарушениях.

Расстройства памяти. Память – способность воспринимать, фиксировать и воспроизводить впечатления, сведения, совокупные факты прошлого опыта.

Амнезия – отсутствие памяти (беспамятство), относящееся к определенным периодам времени.

Ретроградная амнезия – выпадение из памяти прошлых воспоминаний и событий, непосредственно предшествовавших развитию нарушений психической деятельности в форме помрачения сознания или бессознательного состояния. Распространяется на периоды времени от нескольких минут до многих лет.

Антероградная амнезия – утрата воспоминаний на события, относящиеся к периоду, непосредственно следующему за окончанием бессознательного состояния, помрачения сознания и некоторых других психических расстройств. Охватывает промежутки времени от минут до часов, дней, редко недель.

Антероретроградная амнезия – сочетание обоих типов амнезии – выпадение из памяти ряда событий, как предшествовавших болезненному состоянию, так и следовавших за ним.

Амнезия фиксационная – потеря способности запоминать текущие события.

Амнезия прогрессирующая – постепенно и последовательно нарастающее опустошение запасов памяти, развивающееся от запамятования событий последнего времени к запамятованию

112                   Раздел II. Общие вопросы психиатрии

событий прошлого, в том числе и самых отдаленных, касающихся юности и детства.

Амнезия ретардированная (отставленная, запаздывающая) – запамятование событий, происходящих во время психического расстройства, в том числе и самих бывших психических расстройств. Происходит не сразу после окончания болезненного состояния, а спустя тот или иной отрезок времени. Поэтому больной сначала может многое рассказать, а позже уже не в состоянии этого сделать.

Парамнезии – обманы памяти. Наиболее важными являются псевдореминесценции и конфабуляции.

Псевдореминесценции – бывшие в действительности события, перенесенные в другие периоды времени.

Конфабуляции (ложные воспоминания) – сообщения о событиях, которых на само деле не было.

Конфабулез – возникновение в короткие промежутки времени обильных конфабуляции, которые образуют либо один связный с последовательно развивающимся содержанием рассказ, либо несколько рассказов с разнообразным, но законченным содержанием. Возникает при ясном сознании и часто не сопровождается значительными расстройствами памяти.

Далее рассмотрим наиболее часто встречающиеся синдромы психических болезней. Как указывалось, синдромы представляют собой определенную совокупность внутренне связанных друг с другом симптомов. Последовательная смена синдромов образует клиническую картину болезни и отражает патогенетические закономерности ее развития.

Приводимые ниже синдромы располагаются в последовательности, начиная от наиболее легких и ограниченных и кончая наиболее тяжелыми и генерализованными.

Невротические синдромы. Чаще всего встречаются астенический, истерический синдром и синдром с преобладанием навязчивых расстройств.

Астенический синдром. Наиболее общее и распространенное психическое расстройство. Может возникать при любом психическом заболевании. Характеризуется такими признаками, как раздражительность, слабость, гиперестезия, повышенная утомляемость и неустойчивое настроение. У больного легко теряется самообладание – появляется ворчливость, недовольство, придирчивость, пессимизм, легко сменяющиеся оптимизмом и покладистостью. Из-за пустяков возникают слезливость, умилен-

Глава 10. Симптоматология психических заболеваний  113

ность или чувство обиды. При физических и умственных нагрузках быстро появляются усталость, чувство неприязни к выполняемой работе, представление о ее невыполняемости. На месте не сидится. В голове появляются мысли, не имеющие отношения к работе и мешающие ее выполнению. Сочетания раздражительности и слабости различны, и в зависимости от этого больной больше сердится или легче плачет. Симптомы астении усиливаются во вторую половину дня и к вечеру. В это время перед засыпанием может возникнуть ментизм – непроизвольное безостановочное течение мыслей и представлений. Характерны расстройства сна и вегетативные нарушения – потливость, тахикардия, вазомоторные расстройства.

Истерический синдром. Эмоциональная неустойчивость проявляется бурными, но быстро сменяющими друг друга чувствами возмущения, радости, неприязни, симпатии. Речь образная, преобладают явные преувеличения реальных событий, в которых желаемое замещает действительное. Мимика и движения выразительны, экспрессивны, порой театральны. Характерна повышенная внушаемость и самовнушаемость. Наряду с психическими нередко существуют разнообразные физические симптомы.

Навязчивый (обсессивный) синдром. Преобладают стойкие навязчивые расстройства. В одних случаях это всего лишь один какой-нибудь симптом (например, навязчивый счет), в других – отмечаются самые различные навязчивые состояния. Характерно постоянно тревожное или тревожно-подавленное настроение.

Эмоциональные (аффективные) синдромы. Это наиболее общие психические нарушения, по частоте они уступают только астении. Их основу составляют расстройства настроения – совокупность чувств, придающих окраску всем другим переживаниям на протяжении значительных периодов времени.

Маниакальные синдромы.

Веселая мания – незначительно повышенное настроение, облегчение ассоциативных процессов, некоторая общая двигательная оживленность (гипертимия). При нарастании перечисленных симптомов появляется радостное и оптимистическое настроение, потребность в смене впечатлений, чувство физического комфорта и прилива сил. Больные говорливы и находчивы в ответах. Внимание обострено, но нестойко и легко отвлекаемо. Деятельность носит лихорадочный, разбросанный характер, начатое не доводится до конца.

114                   Раздел II. Общие вопросы психиатрии

Гневливая мания – повышенное настроение и речедвигатель-ное возбуждение сопровождаются раздражительностью, назойливой придирчивостью, вспышками негодования и даже злобой.

Спутанная мания – резко выраженное повышение настроения сочетается с бессвязным речевым и двигательным возбуждением.

Эйфория – повышенное настроение, проявляется в первую очередь довольством, беспечностью и безмятежностью. Преобладает пассивность. Отсутствует или слабо выражено речевое возбуждение. Заметны и даже резко снижены уровень суждений, критическое отношение к себе и ко всему окружающему. Нередко значительно расторможены низшие влечения, приводящие к обжорству, пьянству, половым эксцессам.

Рауш-мания – повышенное настроение сочетается с легким изменением сознания. Больные внешне производят впечатление находящихся в легком опьянении.

Мориа – состояние веселого возбуждения с дурашливостью, детскостью или паясничаньем, стремление к глупым, плоским шуткам; сочетается с отчетливой интеллектуальной слабостью.

Депрессивные синдромы. Незначительное понижение настроения, сопровождаемое некоторым затруднением ассоциативных процессов, а в ряде случаев медлительностью, называется гипо-тимией. Больные жалуются на слабость, лень, вялость, угнетенность. Не верят в свои силы, легко сомневаются в правильности поступков, с трудом принимают решения. Преувеличивая реальные затруднения, упрекают себя за малодушие и невозможность «взять себя в руки». Может наблюдаться слезливость, раздражительность, обидчивость. В состояниях гипотимической депрессии очень часто совершаются суицидальные попытки. При углублении подавленного настроения больные начинают жаловаться на тоску. Характерно появление тягостных ощущений в области груди, реже живота. Их описывают как чувство стеснения, сдавления, сжатия, тяжести, невозможности глубоко вздохнуть. При усилении этих нарушений говорят о щемящей тоске, о том, что душу сдавило или рвет на части. Некоторые больные говорят о моральной боли, противопоставляя тем самым испытываемые ощущения физической боли (предсердечная тоска). Одновременно возникает тягостное ощущение равнодушия, доходящего в выраженных случаях до мучительного ощущения внутренней опустошенности с потерей всех чувств, – психической анестезии, являющейся формой проявления мелан-

Глава 10. Симптоматология психических заболеваний  115

холической деперсонализации. Может возникать ощущение измененное™ окружающего – оно теряет краски, становится застывшим, отдаленным, воспринимается «как сквозь пелену». Нередки жалобы на медленное течение времени, на ощущение его остановки (меланхолическая дереализация). Характерная для депрессивных больных сниженная самооценка может смениться бредом самоуничижения, самообвинения. У пожилых больных часты бредовые идеи разорения и обнищания. В других случаях может возникнуть представление о наличии неизлечимого заболевания – депрессия с ипохондрическим бредом. Когда больной говорит о прекращении функционирования сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта в связи с их разрушением или атрофией, говорят об ипохондрической депрессии с нигилистическим бредом.

Депрессия с фантастическим депрессивным бредом (меланхолическая парафрения, депрессия с бредом Котара) характеризуется тем, что больные называют себя именами отрицательных лиц; приписывают себе виновность в мировых катаклизмах; уверены в гибели окружающих, страны, вселенной; утверждают, что никогда не умрут и будут мучиться вечно.

Ажитированная депрессия – тоскливое настроение, сочетающееся с тревогой (аффект ожидания беды), речевым и двигательным возбуждением. Тревога может быть беспредметной; в других случаях говорят об ожидании суда, расстрела, пыток, гибели близких. Обычно больные много говорят. Содержание высказываний крайне однообразно и отражает особенности аффекта и бреда. Ажитация – двигательное возбуждение, сопровождаемое тревогой, проявляется в неусидчивости, постоянной ходьбе, назойливом приставании к медицинскому персоналу, к окружающим, с какой-нибудь просьбой. Ажитация может проявиться во внезапном двигательном возбуждении, во время которого пытаются убить или изувечить себя. Это – меланхолический раптус.

Депрессия параноидная – сочетание подавленно-тоскливого настроения с идеями преследования, отравления или ущерба.

Дисфорическая депрессия (дисфория) – состояние, при котором пониженный аффект сочетается с раздражением и неприязнью. Степени выраженности каждого из этих двух компонентов и их соотношения друг с другом различны. В легких случаях подавленность сопровождается придирчивостью, иронией или

116                   Раздел II. Общие вопросы психиатрии

язвительностью. В выраженных состояниях возникает тоска, сочетающаяся со страхом, с отчаянием, напряженной злобой и даже с исступленной яростью. Может наблюдаться двигательное торможение, но чаще больные «не находят себе места» вплоть до состояний резко выраженной ажитации. При тяжелых дисфо-риях может возникать отрывочный бред преследования или бред иного содержания и наблюдаются состояния измененного сознания. Дисфории иногда сопровождаются различными импульсивными действиями, агрессивным поведением по отношению к окружающим, самоповреждениями и самоубийствами.

Галлюцинаторно-бредовые синдромы.

Галлюциноз – состояние непрерывного галлюцинирования с преобладанием какого-либо одного вида галлюцинаций (значительно реже их сочетания), в то время как остальные психопатологические расстройства (в первую очередь бред) отступают на второй план или совсем отсутствуют. Возникают при ясном сознании и достаточно сохранной ориентировке всех видов. Чаще всего встречаются слуховые (вербальные), зрительные и тактильные галлюцинозы.

Паранойяльный синдром возникает и существует на фоне ясного сознания. Он определяется первичным систематизированным интерпретативным бредом различного содержания (преследование, ревность и т. д.). При изложении бреда типична обстоятельность, связанная с обилием доказательств, так называемая бредовая обстоятельность.

Параноидный синдром – сочетание бредовых идей преследования (отравление, ущерб, нанесение физического вреда) с вербальными галлюцинациями, проявлениями синдрома Кандинского–Клерамбо или с теми и другими одновременно. В одних случаях преобладает бред, в других – сенсорные расстройства (галлюцинации и т. д.).

Синдром Кандинского–Клерамбо (синдром психического автоматизма) – сочетание бредовых идей, в первую очередь идей преследования, с идеями психического и физического воздействия, а также отчуждение мыслей, чувств и поступков. Это сложное психопатологическое нарушение, в котором различают три группы расстройств.

Ассоциативный автоматизм развивается обычно первым. Его начальным проявлением, как правило, является ментизм (непроизвольно возникающий, неудержимый, быстрый и безостановочный поток мыслей или мысленных представле-

Глава 10. Симптоматология психических заболеваний  117

ний) или чувство овладения (ощущение, что субъект не принадлежит самому себе, что им владеет посторонняя сила). Из других расстройств при ассоциативном автоматизме встречаются: насильственное воспоминание прошлого; симптом открытости (ощущение, что мысли больного известны окружающим); «эхо-мысли» (все, что думает больной, окружающие повторяют вслух); слуховые и зрительные псевдогаллюцинации или, напротив, насильственно исчезающие из головы мысли, ощущение воздействия на чувства, их насильственное изменение.

Сенестопатический автоматизм – разнообразные по восприятию (нередко в форме боли) и локализации ощущения с характером сделанности.

Двигательный (кинестический) автоматизм – совершение вопреки желанию различных движений и поступков (в том числе движений языка, а в ряде случаев высказываний вслух), ощущаемых как насильственные.

Этот принудительный характер всей психической деятельности при синдроме Кандинского–Клерамбо может соотноситься с конкретными формами воздействия (гипнозом, электричеством, атомной энергией, особыми лучами и т. д.) – бред воздействия.

Парафренный синдром – сочетание фантастических по содержанию бредовых идей, психических автоматизмов, галлюцинаций и нередко конфабуляций. В ряде случаев происходит изменение своего «я», сопровождаемое всегда бредом величия. Например, больной считает себя известным государственным деятелем, способным преобразовать мир, основать новые государства, религии, культуры, его преследуют воздействием из межпланетного пространства и т. п.

Синдромы двигательных нарушений.

Кататонический синдром определяется возбуждением (катато-ническое возбуждение) или обездвиженностью (кататонический ступор). Чаще возбуждение предшествует ступору. Вначале ката-тоническое возбуждение носит патетический характер: повышенно-восторженное настроение, высокопарная речь, размашистые, преувеличенно-выразительные движения. Больные то бессмысленно противодействуют (негативизм), то выполняют все, к чему их принуждают или о чем просят (пассивная подчиняе-мость). При нарастании возбуждения появляется дурашливость: больные принимают неестественные позы, кувыркаются, паясничают, гримасничают, кривляются; характерны неуместные

118

Раздел II. Общие вопросы психиатрии

грубые шутки и бессмысленный смех (гебефреническое возбуждение). Более глубокая степень расстройств – импульсивное возбуждение, внезапное совершение действий, не имеющих отношения к предшествующему поведению: больные набрасываются на окружающих, бегут не разбирая пути, рвут одежду и т. д. Их речь состоит из повторения одних и тех же слов или фраз (вербигерация); повторяются слова, произносимые окружающими (эхолалия). В тяжелых случаях возбуждение хаотично, состоит лишь из отдельных компонентов двигательных актов. Появляются простейшие движения – ползание, хватание, раскачивание корпусом. Речь может исчезнуть совсем.

Кататонический ступор определяется невозможностью получить от больного ответы (мутизм) и обездвиженностью с мышечным напряжением. Больные не реагируют ни на внешние раздражители, ни на собственное состояние. Они подолгу могут находиться в одной и той же, зачастую неудобной позе. При определенной интенсивности мышечного напряжения больные сохраняют приданное их конечностям или туловищу положение – восковая гибкость (ступор с явлениями восковой гибкости). Иногда, напротив, они оказывают молчаливое сопротивление попыткам накормить, сменить одежду, помыть и т. д. (ступор с негативизмом). В наиболее тяжелых случаях больные с закрытыми глазами лежат неподвижно в неестественной позе. Все их мышцы резко напряжены (ступор с оцепенением).

Неполная обездвиженность с частичным мутизмом, пассивной подчиняемостью или легким негативизмом называется субступором.

Депрессивный ступор возникает на высоте депрессивного аффекта. Выражение лица и поза всегда отражают внутреннее состояние больного. Отсутствуют негативизм и восковая гибкость. Умелым расспросом у больного всегда можно получить хотя бы односложные ответы и соответственно представление об имеющихся расстройствах.

Психогенный ступор может сопровождаться полной обездвиженностью и мутизмом. Ему часто сопутствуют резкие вегетативные симптомы, связанные с повышением тонуса симпатической нервной системы. При разговорах, касающихся психотравмиру-ющей ситуации, у больного нередко изменяется выражение лица.

Галлюцинаторный ступор – состояние непродолжительной обездвиженности, возникающее на высоте галлюцинаторных

Глава Ю. Симптоматология психических заболеваний  119

расстройств, в первую очередь вербальных галлюцинозов. При общей неподвижности меняющееся выражение лица отражает содержание обманов восприятия.

Синдромы помрачения сознания – преходящие, кратковременные (часы, дни, изредка недели) нарушения психической деятельности, для которых характерно сочетание таких признаков, как частичная или полная отрешенность от окружающего; различные степени дезориентировки в месте, времени и окружающих лицах; нарушение мышления с частичной или полной невозможностью правильных суждений; полное или частичное запамятование происходивших событий.

Оглушение – помрачение сознания с обеднением психической деятельности. При его легких степенях преобладают вялость и пассивность, движения замедленны, речь обеднена. Больным трудно сосредоточиться, дать нужный ответ, о чем-либо спросить. Они плохо осмысливают происходящее. Настроение безразличное или с оттенком беспечности. При выраженном оглушении с трудом понимаются даже простейшие вопросы; ответы неточны, односложны или совсем отсутствуют. Больные находятся в дремотном (сомнолентном) состоянии. Окружающие не привлекают их внимания. При дальнейшем нарастании оглушенности возникает сопор – глубокий, патологический сон, при котором нередко отсутствуют реакции даже на физические раздражения (уколы и т. п.), а затем может развиться кома, во время которой нарушаются дыхание, сердечная и рефлекторная деятельность.

Делирий (двлириозный синдром) – галлюцинаторное помрачение сознания с преобладанием истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий, образного бреда, двигательного возбуждения. Это самая частая форма помрачения сознания. В продроме отмечаются: наплывы образных сценоподобных воспоминаний, настроение крайне изменчиво (восторженность, раздражительная капризность, беспокойство, подавленность, судорожная веселость), неусидчивость, гиперэкспрессивные двигательные реакции. При развернутом делирии наблюдается наплыв зрительных, в ряде случаев сценоподобных галлюцинаций, разнообразные зрительные иллюзии и парейдолии. Больные много двигаются, живо реагируя на появление обманов восприятия. Иногда у них возникает резкое двигательное возбуждение в виде защиты или бегства. Высказывания отрывочны, непоследовательны, иногда состоят лишь из отдельных слов или выкриков. Настроение из-

120                   Раздел II. Общие вопросы психиатрии

менчиво: тревожное любопытство, плаксивость, склонность к шуткам сменяются страхом и паникой, которые преобладают. Характерно наличие бредовых высказываний, отражающих содержание зрительных галлюцинаций (галлюцинаторный бред). Могут возникать слуховые, тактильные, обонятельные галлюцинации, расстройства схемы тела. Сознание своего «я» сохранено, но в обстановке больные ориентированы ложно (пребывая в больнице, считают, что находятся на работе среди сослуживцев, и т. д.). Периодически возникают так называемые светлые промежутки, во время которых расстройства или исчезают, или значительно ослабевают в своей интенсивности. При углублении помрачения сознания галлюцинации, иллюзии, бред и другие расстройства ослабевают, а начинает преобладать двигательное возбуждение со стереотипными действиями в форме обыденных привычных поступков, иногда имеющих отношение к профессии, – профессиональный делирий (бред занятий). Интенсивность делириозных расстройств усиливается к вечеру и ночью. Воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны, иногда наблюдается полная амнезия.

Онейроид (онейроидный синдром) – сновидное, грезоподоб-ное, фантастически-бредовое помрачение сознания. Вначале существует иллюзорное восприятие окружающего, сочетающееся с фантастическими представлениями. При развернутом, полном онейроиде происходит наплыв непроизвольно возникающих в сознании ярких и фантастических зрительных псевдогаллюцинаций, которые то полностью овладевают сознанием больного, и он не замечает окружающего, то причудливо сочетаются с отдельными картинами окружающей обстановки. Преобладает заторможенность, реже, на короткие периоды возникает возбуждение. Характерен внешний облик больных, который психиатр XIX в. Вильгельм Гризингер описывал так: «Они безмолвны, бездеятельны, почти неподвижны, и только взгляд, в котором попеременно возникает восторг, отрешенность, страх или обращенное внутрь себя изумление, свидетельствует о том, что с ними происходит что-то необычное». Позже, по прошествии психоза, больные рассказывают, что в те периоды они были свидетелями и действующими лицами грандиозных событий настоящего или далекого, иногда доисторического прошлого (межконтинентальные и межпланетные путешествия, картины средневековых или атомных войн, гибель миров или их возрождение). Рассказы о пережитом могут быть отрывочны, но неред-

Глава 10. Симптоматология психических заболеваний  121

ко представляют собой длинные, изобилующие деталями повествования.

Аменция (аментивный синдром) – помрачение сознания с преобладанием бессвязного (инкогерентного) речедвигательного возбуждения и растерянности. Речь состоит из отдельных, не связанных по смыслу слов. Их произносят тихо, громко, выкрикивая, нараспев. Некоординированное двигательное возбуждение происходит на очень ограниченном пространстве. Лица больных выражают недоумение. Они однообразно и беспорядочно мечутся. Иногда двигаются только руки: что-то перебирают, тянут, ощупывают. У больных легко наступает утомление, и они на время замолкают, находясь в сознании, близком к прострации. Аменция может сопровождаться отрывочными бредовыми идеями и галлюцинациями. Характерна полная амнезия психотического периода. Продолжительность аменции – от нескольких дней до недели.

Сумеречное помрачение сознания. Развивается внезапно, обычно непродолжительно (минуты, часы, иногда дни), столь же внезапно исчезает, сменяясь чаще всего глубоким сном. Иногда отмечается только глубокая дезориентировка всех видов (в месте, времени, собственной личности) с сохранностью привычных автоматизированных движений, в связи с чем больные могут даже не привлечь к себе внимание окружающих. Это простая форма сумеречного помрачения сознания. Если при этом больные непроизвольно блуждают, то говорят об амбулаторном автоматизме. В других случаях отмечается речедвигательное возбуждение, страх, злоба, устрашающего содержания зрительные галлюцинации, бредовые высказывания. Находящийся в таком состоянии больной может совершить необычно жестокие акты агрессии. Позже следует либо полная амнезия психотического эпизода, либо сохраняется смутное воспоминание отдельных бывших расстройств, которые затем забываются (ретардирован-ная амнезия). Встречаются сумеречные состояния сознания, при которых сохраняется элементарная ориентировка в месте, окружающих людях. С такими больными можно вступить в разговор, получить некоторые ответы. Это ориентированные сумеречные состояния сознания. После их исчезновения может наблюдаться полная амнезия.

Патологические просоночные состояния («опьянение сном») – разновидность сумеречного помрачения сознания. Они имеют важное судебно-психиатрическое значение. Возникают при замед-

122                   Раздел II. Общие вопросы психиатрии

ленном пробуждении от глубокого сна, сопровождаемого яркими, в том числе и кошмарными, сновидениями. В этих случаях прежде всего от сонного торможения освобождаются структуры мозга, имеющие отношение к движениям, в то время как высшие психические функции, составляющие сознание, еще находятся в той или иной степени торможения. У полупррбудившегося человека остаются сновидения, воспринимаемые им как действительность. Они переплетаются с неправильным восприятием окружающего. Возникает страх – и совершаются соответствующие патологическим переживаниям опасные для окружающих поступки. Патологические просоночные состояния заканчиваются сном. В памяти могут сохраниться обрывки бывших сновидений.

Нередко вместо понятия «состояние помрачения (изменения) сознания» психиатры используют в качестве его синонима понятие «спутанность сознания». Употребление последнего наиболее правильно в тех случаях, когда возникают интенсивно выраженные психические расстройства, которые как бы заполняют сознание больного и нарушают тем самым его правильную ориентировку в месте, времени, окружающем. Чаще всего о спутанном сознании говорят при наличии интенсивного слухового галлюциноза, маниакального и выраженного кататони-ческого возбуждения. Здесь правомерно употреблять такие выражения, как «галлюцинаторная спутанность», «маниакальная спутанность», «кататоническая спутанность».

Состояния помрачения сознания и состояния спутанности сознания определяются одновременным нарушением рационального познания (утратой способности отражения внутренних связей, явлений действительности) и нарушением чувственного познания. Происходит полное нарушение познавательного процесса, отсутствующее при других психопатологических расстройствах, когда обычно нарушается в той или иной мере только одна из сторон познания.

Припадки (пароксизмы) – внезапно развивающиеся непродолжительные (транзиторные) состояния помрачения сознания различной глубины (вплоть до полной его утраты), сочетающиеся с двигательными нарушениями, в первую очередь в форме различных судорог.

Большой эпилептический припадок. При нем развитие нарушений происходит в определенной последовательности. Припадку может предшествовать продром – общее недомогание, разбитость, головные боли, изменение настроения, продолжающиеся

Глава 10. Симптоматология психических заболеваний  123

часы, сутки. Собственно припадок нередко начинается с ауры (см. гл. 17). Во время ауры больные не воспринимают окружающее, но содержание ауры остается в памяти. У каждого больного отмечается одна и та же форма ауры. Иногда припадок ограничивается только этим расстройством. Обычно же вслед за аурой развивается тоническая фаза припадка, сопровождаемая мгновенной утратой сознания. Из-за тонического сокращения всех мышц больной валится как подкошенный. Нередко при этом он издает крик или стон и при падении может нанести себе тяжелые и опасные для жизни телесные повреждения. Тонические судороги продолжаются и после падения. Руки и ноги вытягиваются, приподнимаются несколько вверх, челюсти сжимаются, зубы стискиваются, дыхание прекращается. Вначале лицо бледнеет, но через мгновение синеет. В ряде случаев происходит непроизвольное мочеиспускание или дефекация. Тонические судороги продолжаются не более одной минуты. Затем возникает клоническая фаза, появляются клонические судороги – прерывистые сокращения мышц конечностей, туловища, шеи. Их частота на протяжении нескольких минут сходит на нет, и возникает мышечное расслабление. Во время клонических судорог отмечается хриплое дыхание, выделение слюны, которая может быть окрашена кровью из-за возникающих во время тонических судорог прикусов языка или слизистой оболочки щек. Постепенно исчезает синюшность лица. Вслед за клоническими судорогами возникает кома, сменяющаяся сопором. Далее наступает сон или же постепенно проясняется сознание. О самом припадке воспоминаний не остается, но о том, что он был, больные судят на основании последующей разбитости, головных болей, болей в теле, ушибов. Если большой судорожный припадок ограничивается какой-нибудь одной фразой судорог или же они не выражены в своих проявлениях, то говорят об абортивных припадках.

Припадки Джексона (частичные эпилептические припадки) встречаются при симптоматической эпилепсии в тех случаях, когда очаг поражения локализуется в височной доле или в близлежащих областях. Припадок начинается с тонических или клонических судорог одной половины тела, захватывающих вначале пальцы рук или ног. Глазные яблоки, голова и туловище поворачиваются при этом в одну сторону (адверзивный припадок), дознание утрачивается только на высоте припадка, когда судороги распространяются и на другую половину тела.

124                   Раздел II. Общие вопросы психиатрии

Диэнцефальные (вегетативные) припадки характеризуются внезапным появлением озноба, тахикардии, потливости, слюнотечения. Лицо бледнеет или краснеет. Повышается артериальное давление. У больных появляются ощущение шума в ушах, головокружение, чувство дурноты. Характерен выраженный страх, резкая слабость. Продолжительность припадка – от нескольких минут до 1–2 часов. В конце может возникнуть позыв на мочеиспускание, дефекацию, чувство голода или жажды.

Истерический припадок сопровождается двигательными расстройствами без судорожного компонента. Возникает после волнений и иных психогенных моментов. Падение больного происходит постепенно. Часто больные просто оседают на пол. Двигательные расстройства проявляются в ритмичных и размашистых движениях рук и ног в плечевых и тазобедренных суставах с одновременным приподниманием и опусканием тела. Часто во время припадка больные начинают кататься, выгибаться, опираясь только на голову и пятки («истерическая дуга»), кусать руки, рвать волосы, разрывать одежду. Припадок может сопровождаться криками, рыданиями, скрежетом зубов. Глазные яблоки обычно закатываются, что нередко делает невозможным проверить реакцию зрачков на свет. Присутствие посторонних людей всегда усиливает проявления истерического припадка, делает его более продолжительным – до часа и более. Резкие внешние воздействия (болевые, обливание холодной водой и т. п.) могут прервать припадок. Воспоминания о периоде припадка фрагментарны. После припадка чаще всего больные испытывают разбитость.

Синдромы интеллектуально-амнестических расстройств.

Корсаковский (амнестический) синдром. Определяется триадой психических нарушений: амнезией, дезориентацией и конфабу-ляциями. Амнестические расстройства проявляются в полном или частичном нарушении памяти на текущие события (фиксационная амнезия). Память прошлых событий может оставаться достаточно сохранной, однако чаще наблюдаются те или иные степени ее нарушения (ретроградная амнезия), захватывающие периоды продолжительностью от недель до нескольких лет. Больные не в состоянии запомнить текущие события, не могут определять время, сказать, где находятся, кто их окружает, с кем

Глава 10. Симптоматология психических заболеваний  125

только что говорили, что делали. У них нарушена пространственная ориентировка – не находят своей постели, не могут запомнить расположение помещений отделения больницы и т. д. Кон-фабуляции возникают обычно при расспросах, а не спонтанно. Их содержание касается преимущественно фактов обыденной жизни или ситуаций, связанных с профессиональной деятельностью. Изредка встречаются конфабуляции фантатистического содержания. Специально задаваемыми вопросами можно направить конфабуляторные высказывания в определенную сторону. Это свидетельствует о повышенной внушаемости больных. Множественные конфабуляции встречаются при сравнительно неглубоких расстройствах памяти, в то время как резкие нарушения памяти часто сопровождаются бедными конфабуляциями. Это означает, что параллелизм между степенью мнестических нарушений и интенсивностью конфабуляции совсем не обязательное явление. У больных преобладают вялость, пассивность, снижение побуждений, утомляемость. Критика к болезни, в частности в отношении расстройств памяти, наблюдается постоянно. Обычно больные стремятся примитивными приемами скрыть мнести-ческий деффект.

Синдром слабоумия. Выделяют врожденное и приобретенное слабоумие, возникающее в результате перенесенных заболеваний. Последнее называют также деменцией. В зависимости от нозологической природы заболевания выделяют сенильное, паралитическое, травматическое, эпилептическое и другие формы слабоумия.

По степени выраженности выделяют слабоумие тотальное, или полное, и слабоумие частичное (лакунарное, очаговое).

Тотальное слабоумие определяется глубоким нарушением критики или полным ее отсутствием. У больных резко снижен уровень суждений и расстроена память. Мышление обеднено и непродуктивно. Преобладает безразличие или беспечность. Прежние индивидуальные особенности характера утрачены. Если раньше наблюдались различные позитивные симптомы, т. е. психические расстройства, то теперь их нет. Остаются только «развалины душевной организации».

При частичном (лакунарном) слабоумии отмечается неполное снижение критики, суждений, памяти. У больных преобладает пониженное настроение с чувством бесполезности и слезливо-

126                   Раздел II. Общие вопросы психиатрии

стью. Основные, присущие прежней личности черты характера сохраняются. Примером является слабоумие при сосудистых заболеваниях центральной нервной системы.

Наряду с выраженными формами слабоумия существуют легкие формы ослабления психической деятельности. Их определяют понятием «снижение уровня личности». В этих случаях происходит снижение работоспособности, в первую очередь касающееся профессии, появляется стойкая утомляемость, иногда ухудшается память, исчезает круг прежних интересов. Одни личностные черты могут сглаживаться, другие, напротив, заметно усиливаться, однако прежняя индивидуальность в целом сохраняется в достаточной мере. Снижение уровня личности происходит без динамики или постепенно сменяется симптомами слабоумия.

В психиатрической литературе получил широкое распространение термин «психоорганический синдром». Это симптомоком-плекс нарушений памяти, интеллекта и эмоций. Для большинства болезней, сопровождаемых психоорганическим синдромом, характерна астения. В зависимости от нозологической природы заболевания, определяющие психоорганический синдром нарушения сочетаются друг с другом в различных соотношениях. Так, при Корсаковском психозе, старческом слабоумии и т. д. доминируют расстройства памяти; при прогрессивном параличе страдает интеллект; при опухолях мозга определенной локализации преобладают аффективные расстройства и т. д. Свойственные психоорганическому синдрому нарушения отличаются различной степенью выраженности. Если они легкие – говорят об органическом нарушении уровня личности; если тяжелые – их определяют термином «органическая деменция» – парциальная или тотальная.