Глава 11 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ, ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ

В последнее время медицина обогатилась новыми технологиями, методами обследования больных, позволяющими на ранних стадиях патологического процесса более точно диаг-

Глава П. Параклинические методы обследования 127

ностировать болезнь. Однако для психиатрии эти новые методы не оказались столь эффективными, как для других медицинских специальностей. Для оценки психического состояния больных, как и в прошлом, основная роль принадлежит клиническому методу, а при решении организационных и ряда научных проблем психиатрии – эпидемиологическим исследованиям.

Эпидемиологическое исследование в психиатрии

Отсутствие надежных знаний о причинах и механизмах развития психических расстройств создает необходимость выявления значимых факторов риска (внешних и внутренних – конституциональных, генетических и др.) в их возникновении и прогнозе. Эти задачи, а также популяционная характеристика психических расстройств составляют предмет психиатрической эпидемиологии. Во многих работах по истории психиатрии имеются описания распространенности психических расстройств в населении, которые назывались эпидемиями. Этот термин употреблялся в таком смысле, как он впервые упоминался в сочинениях Гиппократа. Эпидемия (греч. epide-mia) – повальная болезнь, внезапно появившаяся в каком-либо месте и поражающая многих людей. Лишь в одной из семи книг Гиппократа слово «эпидемия» упоминается, когда речь идет о заразном заболевании – роже, а в остальных этот термин употребляется в связи с эндемическими заболеваниями, распространенными в определенной местности «под влиянием местных условий».

Применительно к психиатрии под термином «эпидемия» подразумевались и описывались в основном психические расстройства психогенного происхождения, которые в связи с определенными условиями жизни населения неожиданно резко возрастали. Такими расстройствами являлись массовые галлюцинации, видение беса, изгоняемого из бесоодержимых людей (Ю. В. Каннабих), ликантропия – превращение людей в животных (в одних странах – в волков, в других – в летучих мышей) и т. д. Описаны также эпидемии «пляски святого Витта», крестовые походы мальчиков. Все эти наблюдения относятся к XI–XVII вв. (Г. Гезер). В более позднее время, в XIX в., в России были описаны случаи эпидемий истерических судорог,

128 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

икоты (И. В. Георгиевский, В. И. Яковенко), «эпидемическая северная болезнь», «умственные эпидемии» (П. Реньяр). Одновременно была сделана попытка дать объяснение этим психическим эпидемиям. По поводу таких явлений, называя их повальными чудачествами, В. О. Португалов писал, что они зависят не от климата, на который принято «сваливать» все невзгоды, а чисто от социального строя, от национальных особенностей, от невежества.

В рамках эпидемий умопомешательства были описаны и психические расстройства, которые, согласно настоящей классификации, можно отнести к так называемой группе эндогенных заболеваний (см. протоколы заседаний Общества русских врачей в Санкт-Петербурге 1857–1858 гг.). В этих описаниях упоминаются молодые люди в возрасте 18–25 лет, которые становились задумчивыми, обнаруживали «периодически возвращающийся бред с галлюцинациями, а потом более постоянный безлихорадочный бред с короткими промежутками угнетения мозговой деятельности».

Употребление термина «эпидемия» для характеристики различной по интенсивности распространенности психических заболеваний нашло отражение в медико-психологическом английском словаре конца XIX в. В нем психические заболевания подразумеваются под терминами «эпидемия» и «эндемия».

Вместе с описанием проявлений психических расстройств среди населения в терминах, составляющих основные понятия эпидемиологии в XIX в., предпринимаются и систематические попытки учета психически больных. Такая система учета создавалась на основе сведений о больных, находившихся в психиатрических и других учреждениях, отведенных для содержания психически больных, а также по данным специальных переписей. Так, в России с 1839 по 1913 г. было проведено 36 переписей душевнобольных (Т. И. Юдин).

В первой половине XX в. показатели распространенности психически больных для ряда европейских стран составляли от 2 до 3 больных на 1000 человек (В. И. Яковенко). В России эти показатели на тот же период были ниже (1 на 1000 человек), В табл. 1 и 2 приведены общие показатели распространенности психических заболеваний по отдельным европейским странам, США и России.

Глава 11. Параклинические методы обследования

129

Таблица 1

Количество душевнобольных в России с 1902 по 1913 г. (на 1000 чел.)1

Население

Годы

1902

1903

1904

1905

1906

1907

1908

1909

1910

1911

1912

1913

Всей России

0,58

0,97

0,59

0,60

0,61

0,70

0,75

0,79

0,84

–

Городов

0,3– 0,4

0,3–

4,7

0,19– 5,6

–

0,3–

7,7

0,4 –

7,7

0,4– 6,9

–

0,4–

7,1

0,5– 3,9

Сельской местности

0.19

0,18

0,17

–

0,2

–

0,2

0,00

0,01

0,00

0,01

-0,3

-1,0

-0,2

-0,3

-0,4

-0,5

-0,3

Таблица 2

Число душевнобольных в отдельных странах (на 1000 чел.)

Страны

Год исследования

Число больных

Англия

1869 1871 1936

2,4 3,05 4,0

Составлено по ежегодным отчетам «О состоянии народного здоровья и организации врачебной помощи в России» Управления главного врачебного инспектора МВД.

130

Раздел II. Общие вопросы психиатрии

Окончание табл. 2

США

1860 1890

1,37 3,23

Норвегия

1826 1900 1920 1930

1,17 2,63 3,25 4,05

Дания

1870 1901

2,18 3,02

Австрия

1873 1890 1901

1,46

2,17

2,27

Однако проведенные переписи не могли дать представления об истинной распространенности психических заболеваний среди населения. Обследования, как правило, были неполными, выборка лиц для медицинского освидетельствования часто определялась по указанию местных должностных лиц. Поэтому приводимые данные переписи имеют лишь историческое значение.

Выявлению психически больных среди населения придавали важное значение отечественные психиатры (В. А. Тромбах). Данные о числе больных среди населения они считали основной предпосылкой для построения психиатрической помощи и разработки вопросов социальной психиатрии. Так, по поводу учета психически больных П. И. Якоби писал, что «при проведении переписи больных по районам важно определить не только количественный, но и качественный состав больных, чтобы сообразно с ним организовать и надлежащую помощь». Вместе с тем он подчеркивал, что в основе нормативов помощи должна быть не перепись, а постоянный планомерный учет обращающихся за лечебной помощью психически больных.

Интересны исследования, выполненные В. И. Яковенко. На основе этих исследований им была составлена карта топографии психозов в Московской губернии и проведен анализ состава душевнобольных среди населения.

Однако явная интенсификация изучения распространенности психических заболеваний среди населения и факторов, влияющих на их возникновение, началась лишь после Второй мировой войны. В западных капиталистических странах это было обусловлено вниманием к развитию внебольничнОй психиатричес-

Глава П. Параклинические методы обследования 131

кой помощи, а в последующем внедрением в практику внеболь-ничного лечения психотропными средствами. Это направление исследований в 50-е гг. XIX в. официально определилось как неинфекционная эпидемиология. Такое терминологическое определение данного аспекта исследований, помимо формального значения, т. е. квалификации содержания предмета и его задач, имеет научно-методический смысл. Это позволяет уточнить круг вопросов, проблем научного или практического характера, которые могут быть решены с помощью эпидемиологических исследований, а также способствует разработке методических вопросов неинфекционной эпидемиологии, необходимых для осуществления этих исследований.

Как известно, большие достижения инфекционной эпидемиологии казались возможными в связи с разработкой специальны : методических предпосылок, определяемых знанием структуры эпидемиологического процесса, этиологических факторов, патогенеза и путей распространения многих инфекционных заболеваний. В то же время, по поводу этих вопросов в психиатрии знания недостаточны или вообще неопределенны. В связи с этим задача разработки методических предпосылок для эпидемиологических исследований в области психиатрии приобретает исключительное значение.

К числу важных показателей, установление которых влияет на оценку особенностей эпидемиологических ситуаций, относятся заболеваемость, болезненность или общая заболеваемость, риск заболеваемости (А. М. Раппопорт). Под заболеваемостью обычно понимают число новых больных, появившихся среди населения за год, а под болезненностью – общее число больных, включающее ранее состоящих на учете и вновь заболевших за год.

В англо-американской литературе понятие «болезненность» (prevalence) дифференцируется в различных вариантах: болезненность на определенный период (point prevalence), болезненность за какой-то период жизни (period prevalence). Расчет всех этих показателей ведется на 1000 или 10 000 человек. Эти показатели могут приводиться в общем или стандартизированном виде, например стандартизация больных и населения по определенным возрастным группам, полу, профессиям и т. д. При ясности в значении приведенных показателей практическое определение их для ряда психических заболеваний – весьма трудное дело. Сроки начала заболевания, а следовательно, и заболеваемость, легко

132 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

могут быть установлены, если заболевание возникает в связи с действием тех или иных причин или имеет острое начало. Большие сложности возникают в случаях медленного вялого начала болезни, особенно когда приходится отграничивать патологические черты характера в рамках преморбидных свойств больного от проявлений, обусловленных уже болезненным процессом.

При определении такого показателя, как болезненность, трудности возникают в связи с отсутствием надежных методов идентификации больных и выявления душевнобольных. Как известно, характер клинических проявлений ряда заболеваний не всегда дает возможность для уверенной оценки отдаленного наблюдения не только в дифференциально-диагностическом плане, но и в плане обнаружения самого заболевания.

Попытки прибегнуть к формальным признакам для решения этого вопроса, т. е. регистрации фактов – обращалось ли данное лицо к помощи психиатра, взято ли оно на учет у психиатра и т. д., также не могут обеспечить полного решения этой проблемы (Лин-Цунг-и, К. И. Стендли).

В эпидемиологических исследованиях, особенно среди специалистов западных стран, применяется определение риска заболеваемости по формуле Вайнберга. Риск определяется как вероятность появления болезни у каждого человека, прожившего достаточно долго, чтобы быть подверженным болезни в годы, когда она обычно возникает. Сущность этого метода может быть проиллюстрирована на примере оценки риска заболеваемости шизофренией. Для шизофрении опасный возраст определяется от 15 до 45 лет, хотя отмечаются случаи заболевания как в более раннем, так и более позднем возрастах. Применяется следующая формула:

где Р – риск заболеть; а – число обнаруженных больных; В – численность изученного населения; Вп – число пробандов, не достигших «рискового возрастного периода»1; Вт – число пробандов, находящихся в «рисковом возрастном периоде».

Однако этот метод подвергся «суровой критике» (Лин-Цунг-и).

Другим важным обстоятельством в проведении эпидемиологических исследований является вопрос об источниках инфор-

1 «Рисковой возраст» варьируется при различных заболеваниях.

Глава 11. Параклинические методы обследования 133

мации, на основе которых определяются показатели заболеваемости и болезненности. Эти источники делят на первичные и вторичные. Первичные – это сведения, получаемые при непосредственном обследовании больных, вторичные – сведения, получаемые из больниц, социальных агентств (за рубежом), судов, различных комиссий и т. д.

Сведения, входящие в понятие первичной информации, следует отнести к наиболее надежным, но и они также зависят от клинической подготовки исследователей, от того, в какой мере клиническая ориентация исследователей унифицирована в случаях, когда исследование проводится группой специалистов. Вторичные источники, если они медицинские, помимо тех недостатков, которые могут быть свойственны и первичным, а именно •– недостаточность и разноплановость клинической оценки, часто бывают неполными. Так, данные стационаров о числе леченых больных могут скорее отражать отношение общества к больным, возможность госпитальной помощи, чем заболеваемость и болезненность. Указывается, что 15% больных шизофренией остаются не включенными в госпитальную статистику. По нашим наблюдениям, не лечились в стационаре 17% больных шизофренией из общего числа состоящих на учете в одном из психоневрологических диспансеров Москвы, а из числа больных с пограничными расстройствами к стационарному лечению прибегает лишь незначительное количество.

Практика эпидемиологических исследований в СССР показала, что надежным источником информации для проведения таких изучений могут быть психоневрологические диспансеры, составляющие у нас основу внебольничной психиатрической помощи.

Диспансеры, действующие на основе принципов активного выявления больных среди населения, систематического и постоянного их наблюдения, а также проведения необходимой терапии и социально-реабилитационных мер, могут давать надежные данные как о заболеваемости, так и о болезненности. Эти данные имеют большие преимущества. Они представляют как бы итог многолетнего активного выявления психически больных с достаточно подробной характеристикой их заболевания. Непосредственное обследование населения с целью выявления психически больных, помимо своей большой трудоемкости, не может выявить больных с благоприятными формами психических заболеваний, при таком исследовании представляет трудность ретроспективная оценка ранних состояний больных.

134 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

, Однако следует иметь в виду, что данные диспансеров имеют действительную значимость для эпидемиологических исследований только в том случае, если деятельность диспансеров отвечает определенным требованиям. Прежде всего диспансерная помощь должна быть доступной и приближена к населению. Многими наблюдениями доказано, что обращаемость больных как в психиатрические диспансеры, так и в другие внебольнич-ные учреждения находится в прямой зависимости от расстояния. Чем дальше больные находились от этих лечебных учреждений, тем реже они туда обращались за помощью. Другой важный момент – это то, что диспансер должен достаточно продолжительное время (по крайне мере, не менее 10 лет) функционировать в данном районе, так как в его деятельности отмечается определенная динамика в формировании контингента учтенных больных. В первые периоды наблюдается рост числа учтенных больных, в последующем же происходит стабилизация данного показателя. Если стабилизация приобретает продолжительный характер, то можно считать, что при имеющихся принципах функционирования внебольничной психиатрической помощи и при неизменном положении больных в обществе (отношение к ним окружающих, их социальные права и возможности) процесс их выявления среди населения можно считать в основном завершенным (В. В. Бориневич). Непременными условиями, определяющими эффективность деятельности диспансера и достоверность содержащихся там медицинских данных о больных, является, кроме того, клиническая грамотность медицинского персонала и строгое соблюдение правил диспансерного учета, а также хранения документации.

Вместе с тем, как показывает практика эпидемиологических исследований, при всей большой ценности той медицинской информации, которая имеется в длительно и эффективно работающих диспансерах, учитываются все же не все больные. Существует некоторый скрытый резерв неучтенных больных. Это могут быть психически больные, длительно находящиеся в больницах или домах для инвалидов и потому снятые с диспансерного учета, а также больные, находящиеся на учете в районных поликлиниках в связи с невыраженностью психических нарушений или некоторыми особенностями этих нарушений. Таким образом, для полного выявления больных среди населения следует использовать и дополнительные источники.

Глава П. Параклинические методы обследования 135

При эпидемиологических исследованиях важно выявить максимальное количество больных среди населения. Отсутствие какой-либо группы больных из числа изучаемых может создать неправильное представление о естественных пропорциях распределения больных и привести к ошибочным выводам. В некоторых случаях, когда число больных, состоящих на учете в диспансере, сравнительно небольшое и дополнительные источники также не выявляют сколько-нибудь значительного числа больных, целесообразно предпринять меры по активному выявлению больных среди населения. Последнее может быть проведено с участием психиатра при диспансеризации на предприятиях или в каких-либо других условиях, как, например, оценка здоровья репрезентативных групп населения при переписях. В сельских районах возможны и подворные обходы (В. В. Бориневич). Необходимость таких дополнительных исследований показана в ряде работ (К. И. Гладкова, П. Г. Мецов), поскольку такие исследования позволяют не только выявить неучтенные резервы психически больных, но и установить отдельные факторы, ограничивающие обращение больных за специализированной помощью. К таковым могут относиться факторы, обеспечивающие неплохую социальную и профессиональную адаптацию и реадаптацию больных в жизни, а также другие причины. При анализе результатов эпидемиологического исследования все эти обстоятельства должны быть приняты во внимание.

Эпидемиологические исследования в психиатрии могут проводиться в связи с различными задачами и целями. В связи с этим устанавливаются программы исследования. Основным условием эпидемиологического исследования является изучение невыборочных групп больных, контингентов наблюдений, проживающих среди населения того или иного района, коллективов людей, объединенных другими существенными признаками: условиями работы, профессией и т. д. Такие группы населения, объединенные каким-либо существенным признаком или условиями, а также выявленных там больных принято называть популяциями. Формирование тематических групп исследования является одной из важных предпосылок эпидемиологического изучения. Нередко в связи с крайне большим объемом исследования при изучении заболеваемости или болезненности среди больших групп населения прибегают к составлению репрезентативных групп населения или больных. В основе формирования таких групп дол-

136 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

жно быть наличие одинаковых для каждого члена популяции условий попадания в эту группу.

Сформированная таким образом репрезентативная группа должна отражать в пропорциональном соответствии все качественные характеристики основной популяции. Эпидемиологические исследования могут вестись как на основе анализа прошлых событий и установления их значимости в происхождении и развитии болезней (ретроспективный метод), так и при непосредственном прослеживании определенных групп населения, больных (метод выделения когорт) с целью выявления факторов, имеющих этиологическое или патогенетическое значение. Каждый из этих путей эпидемиологического исследования имеет свои недостатки и преимущества.

При ретроспективных исследованиях имеются уже сложившиеся группы тематических наблюдений, а потому усилия и время затрачиваются лишь на изучение материалов наблюдений и анализ полученных данных. При перспективных наблюдениях требуется время для того, чтобы в реализации риска заболевания или обострении состояния проявили свое патогенное влияние те или иные вредности. Необходимо также какое-то время, чтобы оценить профилактическое действие на заболевание различных факторов. Кроме того, миграция населения, больных может постоянно изменять состав когортных групп. Вместе с тем, при перспективном (когортном) исследовании можно получить четкую и исчерпывающую характеристику всех показателей изучаемых больных, населения, что невозможно при ретроспективном исследовании за давностью времени.

До настоящего времени проводились преимущественно эпидемиологические исследования ретроспективной ориентации. Выбор того или иного пути эпидемиологических исследований должен определяться его задачами. В ряде случаев возможны комбинации одного и другого подхода. Выявленные, например, группы больных с учетом прежних характеристик, внешних и внутренних условий развития болезни могут быть прослежены в любое время с целью оценки влияния различных факторов на динамику заболевания. Эпидемиологические исследования позволяют решить довольно широкий круг научных и практических вопроров психиатрии. Получаемые с помощью эпидемиологического метода данные о психической заболеваемости и болезненности населения (составляющие предмет описательной эпидемиологии) являются ведущей предпосылкой в решении

Глава 11. Параклинические методы обследования 137

многих практических вопросов. Эти данные составляют основу в разработке научно обоснованного планирования психиатрической помощи – определении штатных и других нормативов. С учетом тенденции динамики заболеваемости и болезненности, а также особенностей развития демографических изменений в населении возможно длительное перспективное планирование организации психиатрической помощи.

Во многих клинических исследованиях рассматривается вопрос о распространенности или частоте наблюдаемых у больных состояний. Выводы в этих исследованиях нередко делаются на основе изучения выборочных наблюдений. Однако такого рода заключения характеризуют лишь группу больных, которая изучалась. Для того чтобы выводы имели более широкое значение, т. е. могли претендовать на характеристику изучаемой нозологической единицы вообще, они должны быть получены при исследовании популяций или репрезентативных групп больных. Нужно также иметь в виду и другое обстоятельство, которое осложняет распространение характеристик, полученных на больных, проживающих в одних условиях, на больных с тем же заболеванием, находящихся в других условиях, – феномен гнездности распространения больных, т. е. возможную неравномерность количественных и качественных показателей заболеваемости в различных районах. Это может быть обусловлено различными факторами, включая и краевую патологию. В связи с этим однозначная оценка разных групп больных, страдающих одним заболеванием, но проживающих в различных условиях, может привести к ошибочным выводам.

Эпидемиологические исследования могут найти применение в оценке эффективности работы различных психиатрических служб и мер по социально-трудовой реабилитации психически больных. Они могут помочь в установлении полноты и сроков выявления больных, своевременности правильной диагностики и назначения необходимой терапии, доступности различных видов психиатрической помощи для отдельных групп населения.

В разработке методов по социально-трудовой реабилитации психически больных широко распространен эмпиризм. В связи с этим для оценки эффективности тех или иных методов реабилитационного воздействия следует применять эпидемиологические исследования. Такие исследования позволяют получить картину естественного распределения больных и характеристику социально-трудовой адаптации больных в жизни, что необходи-

138 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

мо для действительной оценки значимости различных мер социально-реабилитационного воздействия.

При эпидемиологических исследованиях в качестве объективных критериев оценки могут служить интенсивные показатели инвалидизации больных, их динамика, профессиональная занятость и т. д. Эти показатели и особенности их изменения за тот или иной период времени могут использоваться также для характеристики работы тех или иных организационных форм, видов лечебной практики и проводимых профилактических мероприятий.

Другим не менее важным аспектом эпидемиологических исследований, основывающимся на данных заболеваемости и болезненности, является изучение роли различных факторов в происхождении и особенностях течения заболевания (аналитическая эпидемиология). Эти исследования также имеют большую научную и практическую значимость. Выделение этиологически и патогенетически значимых факторов поможет в разработке вопросов этиологии и патогенеза заболеваний, будет способствовать улучшению профилактики. Выделение эпидемиологически значимых факторов (этиологических и патогенетических) возможно лишь при соблюдении строгой системы научного анализа всех эпидемиологических данных. Факторы могут быть первичными и вторичными, независимыми и производными, как, например, вопрос частоты психических заболеваний у незамужних и неженатых лиц, который, по мнению многих, больше связан с личностными особенностями этих лиц. С личностными особенностями также связывается высокий процент психически больных среди мигрантов. При анализе роли различных факторов необходимо определить значение каждого из них, т. е. выявить, является ли данный фактор первичным или производным, отдельно взвесить его этиологическую или патогенетическую роль. Нужно также иметь в виду возможность комплексного воздействия факторов, относящихся к внешним и внутренним условиям развития болезни, под влиянием которых может возникнуть болезненный процесс или происходить его видоизменение. Таким образом, при анализе факторов, влияющих на возникновение и особенности развития психических заболеваний, должны применяться методически правильные приемы оценки этиологической и патогенетической значимости как отдельных влияний, так и комплекса их.

Глава 11. Параклинические методы обследования 139

Известно, что в отношении большинства психических заболеваний, особенно так называемых эндогенных, отсутствуют надежные данные для понимания их этиологии и патогенеза. В связи с этим установление этиологически и патогенетически значимых факторов приобретает особое значение. Эпидемиологические исследования в этом отношении могут иметь крайне важное значение.

С целью оценки этиологической или патогенетической значимости того или иного фактора целесообразно проводить эпидемиологические исследования в тех группах населения, где тот или иной фактор или комплекс условий, например физические вредности, инфекции, психический стресс и т. д., имеющие возможное эпидемиологическое значение, наиболее широко распространены. Однако следует иметь в виду, что выявление этиологически и патогенетически значимых факторов неоднозначно с раскрытием сущности тех или иных психических заболеваний, так как эти вопросы могут быть решены лишь с помощью специальных лабораторных исследований. Учитывая большие трудности в разработке вопросов этиологии и патогенеза многих психических заболеваний, указанный аспект эпидемиологических исследований может способствовать прогрессу и в изучении биологических заболеваний.

В поисках эпидемиологически значимых факторов необходимо ориентироваться на известные общеметодические принципы, на концепции и наблюдения, получившие широкое признание в психиатрии и медицине для объяснения теоретических и практических вопросов как в отношении отдельных нозологических единиц, так и в отношении общих аспектов патологии человека.

Согласно существующим воззрениям условия и факторы, эпидемиологически значимые для возникновения и формирования особенностей проявления психических заболеваний, скорее всего в качественном и количественном отношении динамичны, чем статичны, более дискретны, чем непрерывны; они могут иметь возрастающую или снижающуюся тенденцию, характеризоваться определенными сроками начала и окончания, проявляться в различных группах населения и т. д. Кроме того, меняющиеся характеристики эпидемиологических факторов, динамичность их проявлений могут быть связаны как с внешними условиями (биологическими и социальными), так и с формированием приспособительных свойств («чувствительностью») у отдельных лиц или у определенных групп.

140 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

Для понимания соотношения внешних и внутренних факторов теоретическое значение имеет методологическое положение И. В. Давыдовского и А. В. Снежневского о том, что в конечном счете абсолютно все патогенные и потенциально патогенные факторы являются факторами внешней среды биологической и социальной природы. Их отношение к заболеваниям может быть реализовано в широких временных границах: они могут действовать как в пространстве генеалогического, так и в различные периоды всей протяженности онтогенетического времени.

Факторы, способные оказывать влияние на тот или иной уровень частоты заболевания среди населения, условно называемые эпидемиологическими, могут быть как во внешней, так и во внутренней среде человека («чувствительные» возрастные периоды онтогенеза и конституциональные особенности).

Трудности и сложности выявления эпидемиологически значимых факторов зависят также и от их отношения к болезненному процессу. Так, сравнительно легко могут быть выявлены факторы, непосредственно определяющие возникновение и специфику болезненного процесса. В то же время большие трудности представляет выявление факторов, действующих задолго до проявления болезненного процесса или в случаях, когда болезненное действие фактора реализуется при наличии других дополнительных условий.

В изучении этиологических факторов важное значение имеет применение надежной системы оценки наблюдения, в определении же патогенетических факторов оценка динамики болезни должна быть дана в дискретных характеристиках, отражающих видоизменение ее существенных особенностей.

В заключение еще раз следует подчеркнуть, то при анализе результатов эпидемиологического исследования следует соблюдать общие принципы и правила, которые определяются задачами исследования, которыми могут быть проведение систематики и стандартизации показателей. Так, показатели заболеваемости и болезненности следует приводить в интенсивных стандартизированных величинах, т. е. в пересчете на 1000 или 10000 человек.

Стандартизация особенно важна при сравнительных эпидемиологических исследованиях. Например, без учета возрастного и полового состава населения двух сравниваемых районов можно сделать неправильные выводы о распространенности отдельных

Глава 11. Параклинические методы обследования 141

форм психических расстройств, частота проявления которых связана с признаком пола и пожилым возрастом больных.

К общим принципам определения задач исследования относится и установление особенностей (зависимые или независимые) изучаемых факторов.

Краткий экскурс в историю психиатрии позволяет установить, что эпидемиологические исследования давно применялись для решения различных теоретических и практических вопросов, а эпидемиологический метод позволяет осуществить различные исследования в психиатрии. Однако эффективность применения эпидемиологического метода зависит от разрешения многих методических вопросов, вызванных спецификой предмета психиатрии.

Существует много литературы, характеризующей распространенность психически больных в отдельные временные периоды и в различных группах населения. Однако ранние работы на эту тему не ставили целью изучение роли конкретных условий, факторов в происхождении психических заболеваний, а кроме того, методическая сторона их выполнения была недостаточно разработана. Это зависело от ряда причин. Как уже отмечалось, выявление полного числа психически больных сопряжено со многими объективными трудностями. Эти трудности определяются особенностями организации психиатрической помощи населению, терпимостью к психически больным, надежностью критериев определения психически больных и отграничения их от психически здоровых лиц. Все указанные обстоятельства оказывали существенное влияние на выявление психически больных не только в ранние периоды, но играют большую роль и сейчас. В связи с этим вряд ли было бы целесообразным цитирование отдельных исследований, посвященных изучению распространенности психических заболеваний. Общие данные о распространенности психических заболеваний в динамике за период с 1900 по 1965 г., включая данные по основным нозологическим единицам в ведущих капиталистических странах, приведенные в монографии Б. Д. Петракова, хорошо иллюстрируют условное значение таких показателей (см. табл. 3).

На представленной таблице видно, что имеется определенный рост распространенности психических заболеваний среди населения указанных выше стран. Однако этот рост идет, главным образом, за счет пограничных психических заболеваний, т. е. неврозов и психопатий.

142

Раздел II. Общие вопросы психиатрии

Таблица 3

Распространенность психических заболеваний

в 15 ведущих капиталистических странах в 1900–1965 гг.

(по данным выборочных исследований, на 1000 чел.)

Диагнозы

Годы

1900–1929

1930–1940

1941–1955

1956–1965

Все психические расстройства из них:

8,3–52,5 '

9,3–74,9

15,0–118,6

16,1–187,6

психозы

3,2–11,5

3,8–12,9

3,9–14,4

4,4–18,8

шизофрения

0,2–2,4

1.7–4,2

0,9–4,6

3,7–6,4

маниакально-депрессивный психоз

0,4–2,7

0,3–2,7

0,7–2,9

0,5–3,9

старческие психозы

0,2–0,5

0,2–1,0

0,3–2,3

0,7–4,7

неврозы

1,2–3,7

1,3–4,9

1,8–52,6

2,1–88,5

расстройства личности

3,9–37,3

4,2–57,1

9,3–51,6

9,6–80,3

психопатии

0,4–14,0

0,7–24,2

0,5–18,5

5,0–26, 1

алкоголизм

0,1–0,5

0,2–6,4

0,1–10,0

0,5–12,3

олигофрения

1,2–7,0

2,2–8,2

2,3–15,3

2,3–21,2

Большая вариабельность результатов эпидемиологических наблюдений также хорошо была показана специальными исследованиями. Проанализировав результаты 11 характерных исследований, выполненных в США за 43 года (1916–1958 гг.), авторы указывают, что психическая заболеваемость на 1000 человек до 1950г. была от 6,5 до 60,5 случаев, в более поздних – от 53 до 333. Отмечается, что в этих исследованиях имелось существенное расхождение как в программах, так и в методических приемах.

В СССР в 1959 г. под диспансерным наблюдением в городах находилось 5–10 больных на 1000 человек. Экстенсивные показатели распределения по основным заболеваниям (отдельные заболевания в процентах) отражены в табл. 4.

«В последнее время в СССР общий показатель распространенности психических заболеваний в Москве и Ленинграде составляет соответственно 33 и 29 больных на 1000 человек» (В. А. Галкин). В ряде работ, проведенных при сплошном обследовании населения отдельных районов СССР, также сообщаются сравнительно низкие цифры выявленных психически больных (Р. Я. Марьянчик, М. X. Гонопольский).

Глава П. Параклинические методы обследования

143

Таблица 4

Экстенсивные показатели распространенности основных психических заболеваний

Заболевания

Шизофрения

12,9

Эпилепсия

10,2

Маниакально-депрессивный психоз

1,2

алкоголизм

10,7

Психопатия

3,6

Неврозы

17,3

Олигофрения

8,8

Предстарческие и старческие

2,7

Другие

32,6

Вместе с оценкой распространенности психически больных среди населения обычно подчеркивается различие их распределения в городах и сельских районах. Наиболее распространенным, особенно в ранних работах, является мнение, что среди городского населения психически больных больше, чем среди сельского. Однако такой вывод не поддерживается многими исследователями.

Отсутствие существенных различий в общих показателях распространенности психически больных в городских и сельских условиях отмечается некоторыми исследователями и в нашей стране (3. Г. Русинова, Р. А. Марьянчик).

Анализ работ по эпидемиологическим исследованиям в психиатрии показывает, что существует два ведущих направления этих исследований: поиски этиологических факторов и определение распространенности психических заболеваний. Эти два аспекта исследований тесно взаимосвязаны и направлены на выявление роли социальных условий в происхождении психических заболеваний.

Одной из первых обстоятельных работ, посвященных эпидемиологическому исследованию психической заболеваемости городского населения, было исследование, проведенное в Чикаго. Этот город, как указывают авторы, по особенностям своего развития и социальной структуре сходен с другими крупными городами Америки. Население в городе размещается в зависимости от социально-экономического положения, а также национальных и расовых признаков. Такая дифференциация населения, по словам авторов, не предусматривалась ка-

144 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

ким-либо планированием, а отражает особую тенденцию развития города.

Город условно делится на пять зон. Первая зона (центр города) представлена деловыми учреждениями, магазинами и увеселительными заведениями. Здесь проживало сравнительно небольшое число жителей, в отелях много было бродяг и поденных рабочих. Вторая зона была населена преимущественно неквалифицированными рабочими. Здесь же находились пансионаты, кварталы для лиц неамериканского происхождения и нефов. В третьей зоне проживали, главным образом, квалифицированные рабочие и второе поколение эмигрантов, переселившихся сюда из второй зоны. Четвертая и пятая зоны были населены семьями, относящимися к среднему и высшему классам.

Авторы подробно изучали различные демографические и экономические данные населения, проживающего в различных зонах города. В каждой из зон они дополнительно выделили районы, включающие население с определенными социально-экономическими особенностями или расовыми и национальными признаками. Особое внимание было уделено жизни эмигрантов. Их жизнь в общинах определялась национальными традициями и протекала как бы в изоляции от окружающего. Второе поколение эмигрантов старалось преодолеть эту изоляцию, что приводило, по мнению авторов, к их социальной дезорганизации. Среди этой группы лиц отмечается наиболее высокий процент алкоголиков и преступников.

Для изучения психической заболеваемости населения были использованы данные о первично госпитализированных психически больных в городе за период 1930–1931 гг. Заболеваемость определялась на основе первичной обращаемости в психиатрическую больницу Чикаго, куда поступили все первично заболевшие. Отсюда больные после недельного или более продолжительного обследования направлялись в другие психиатрические больницы или домой (при легких проявлениях заболевания). Распределение больных по отдельным районам города колебалось от НО до 1757 на 10 000 человек взрослого населения. Наибольшее число психически больных было в центральной зоне; показатель снижался по мере удаления от центральной зоны к периферийным. Такое распределение показателей болезненности было подтверждено данными заболеваемости за 10 лет, которые использовались для определения распространенности отдельных заболеваний среди населения.

Глава 11. Параклинические методы обследования 145

Основное внимание было уделено оценке заболеваемости шизофренией. Распространенность шизофрении среди отдельных групп населения сходна с особенностями распределения общей психической заболеваемости. Наибольшая концентрация больных шизофренией была в районах с наибольшей социальной дезорганизацией (первая и вторая зоны), наименьшая – среди наиболее обеспеченного населения. Так, в кварталах с наивысшей арендной платой на 100 000 человек было 111 больных шизофренией, а в группах с социальной дезорганизацией – 1195. Число больных мужчин и женщин примерно одинаково. Отмечен высокий процент больных шизофренией и среди эмигрантов. Однако показатели заболеваемости у них определялись также принадлежностью к той или иной социальной группе населения.

Высокий процент больных шизофренией был среди лиц, проживающих в кварталах, где преобладали лица другой национальности. Отмечено различие в распространении некоторых форм шизофрении. Так, например, кататоническая форма чаще наблюдалась у лиц неамериканского происхождения и негров.

В распределении маниакально-депрессивного психоза не обнаружилось тенденции к концентрации больных в отдельных зонах и кварталах города. Вместе с тем отмечено некоторое преобладание, хотя и неотчетливое, заболеваемости маниакально-депрессивным психозом в обеспеченных классах. Половина больных маниакально-депрессивным психозом была стационирова-на в частные больницы. Больные же шизофренией, главным образом, стационировались в государственные психиатрические больницы.

Алкоголизм, алкогольные психозы и наркомания по распределению были сходны с шизофренией. Частота алкогольных психозов на 100 000 человек населения в различных группах колебалась от 0 до 554. Отмечен высокий процент алкоголиков среди лиц, проживающих в общинах не своей национальности.

Относительно старческих и атеросклеротических психозов показано, что частота их обнаружения находилась в прямой корреляции с бедностью. Болезненность старческими психозами на^ЮОО человек в возрасте 65 лет и старше составляла 0,8–35; заоолеваемость атеросклеротическими психозами в возрасте 45 лет и старше - 1,9–134,4.

Основные выводы этих исследований были подтверждены и другими авторами,, установившими корреляцию между социально-экономическим положением отдельных групп населения и

146 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

распространенностью психических расстройств у них, а также преимущественную распространенность шизофрении и органических поражений головного мозга среди необеспеченного и малообеспеченного населения и преобладание неврозов у богатых.

Однако в последующих работах по изучению связи особенностей распространенности психических заболеваний с социально-экономическим положением населения были получены несколько иные данные и высказаны другие'соображения (Н. W. Dunham, Е. G. Mishler, N. A. Scoth, S. M. Miller). Данными авторами отмечается существенное расхождение в распространенности психически больных в различных социально-экономических группах населения, но в то же время не обнаруживается значительной разницы в показателях заболеваемости. Расхождение в показателях болезненности связывается с различными возможностями лечения и мер социальной реабилитации психически больных в различных социально-экономических группах населения. В заключение необходимо отметить, что результаты таких исследований не подтверждают гипотезу об этиологической роли социальных факторов в возникновении ряда психических расстройств.

Следует подчеркнуть, что, несмотря на различие в диагностических подходах, распространенность наиболее тяжелых психических расстройств (психозов) и приравниваемых к ним состояний оценивается примерно одинаково в самых разных странах (1,5–11% от общей численности населения); при оценке частоты пограничных нарушений психики наблюдаются значительно большие расхождения (от 4 до 20%). Унификация диагностических подходов, создание тщательно разработанных международных классификаций позволяют значительно повысить сопоставимость результатов.

Рассматривая главные аспекты эпидемиологических исследований в психиатрии, мы не останавливались специально на изложении показателей распространенности отдельных заболеваний среди населения. Существующая литература по эпидемиологическому изучению отдельных психических заболеваний, за исключением шизофрении, пока еще недостаточна, и сообщаемые в ней данные о распространенности психических заболеваний колеблются в широких пределах (см. табл. 3).

В связи со сказанным следует отметить следующее. В последние годы усилилось внимание к изучению распространенности

Глава 11. Параклинические методы обследования 147

психических расстройств у лиц предстарческого и старческого возрастов. Частота этих расстройств составляет 30% от числа лиц старше 65 лет (F. Post). Однако в связи со сложностью диагностической и клинической оценки психических заболеваний у пожилых людей, данные показатели нуждаются в уточнении. Предварительные исследования психически больных лиц пожилого возраста, выполненные с синдромологической идентификацией больных, указывают на большую их перспективность в решении как теоретических, так и практических вопросов (М. Г. Ширина).

Предпринимаются специальные попытки эпидемиологического изучения психопатий и неврозов (Н. И. Гладкова, Г. К. Ушаков с соавт. и др.). Данная область психиатрии представляет наибольшую трудность для эпидемиологических исследований. Эти трудности имеют объективный характер и зависят от сложности диагностического отграничения редуцированных форм психозов от неврозов и психопатий, надежности источников информации о больных неврозами и психопатиями. Известно также, что многие больные из этой группы, особенно больные психопатиями, не обращаются за помощью к психиатру. Большие трудности имеются в дифференциации неврозов и психопатий от ситуационно обусловленных, от преходящих индивидуальных реакций и некоторых особенностей личности. Включение лиц с подобными реакциями и индивидуальными особенностями в группы больных неврозами и психопатиями может привести не только к неоправданному расширению этой группы расстройств и вредной ориентации этих лиц на необходимость получения психиатрической помощи.

Ниже (см. табл. 5 и 6) приводится динамика показателей заболеваемости и болезненности психическими расстройствами лиц, состоящих на учете в психоневрологических диспансерах России.

Как можно видеть, значительный рост заболеваемости и болезненности относится к 1985 и 1988 г. Рост заболеваемости распространенности относится практически ко всем формам патологии и особенно к психическим расстройствам, связанным с потреблением психоактивных средств.

Представляет большой общемедицинский интерес изучение корреляции психических и соматических заболеваний. Сомато-психиатрический аспект исследований был широко представлен в советской психиатрии (В. А. Гиляровский, Е. К. Краснушкин

148

Раздел II. Общие вопросы психиатрии

и др.). В связи с этим заслуживают внимание данные, полученные с помощью эпидемиологического метода, когда психические заболевания изучались с точки зрения их корреляции с соматическими заболеваниями, с учетом социального положения, профессии, места жительства, возраста больных и других факторов.

Таблица 5

Динамика и структура психиатрической заболеваемости в России по годам (по данным официального учета, проводимого психоневрологическими диспансерами)

Заболеваемость (на 1000 чел.)

Годы

1965

1970

1975

1980

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

Взятые на диспансерное наблюдение,

2,7

3,3

4,2

4,7

4,4

3,5

2,7

2,3

в том числе с – психозами

0,5

0,6

0,5

0,4,

0,4

0,3

– непсихотическими расстройствами

0,7

0,8

0,9

0,6

1,1

1,2

1,1

0,7

0,6

0,5

– умственной отсталостью

0,2

0,4

0,3

0,4

0,5

0,4

0,3

– наркологическими расстройствами

0,6

1,6

2,4

2,7

2,5

2,3

1,7

1,6

1,2

Взятые на консультативное наблюдение,

3,8

3,6

зд

в том числе с расстройствами:

– психическими

1,4

1,6

1,5

– наркологическими

2,4

1,6

ИТОГО

2-:

2,7

3,3

4,2

4,7

4,4

3,5

6,8

6,3

5,4

Глава 11. Параклинические методы обследования

149

Таблица 6

Динамика и структура психиатрической болезненности

(распространенности болезней) в России по годам

(по данным официального учета, проводимого

психоневрологическими диспансерами)

Болезненность (на 1000 чел.)

Годы

1965

1970

1975

1980

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

Состоящие на диспансерном наблюдении

11,3

17*9

24,8

33,2

39,6

40,1

40,5

35,3

34,2

в том числе с – психозами

4,5

5,2

6,2

7,1

7,4

7,5

7,2

6,9

6,7

6,6

– непсихотическими расстройствами

5,8

6,5

7,1

6,1

5,5

5,1

4,8

– умственной отсталостью

1,5

4,2

4,9

5,6

5,7

5,6

5,5

5,4

5,3

– наркологическими расстройствами

2,3

4,7

8,6

14,7

19,6

19,8

20,4

20,2

19,2

18,1

17,5

Состоящие на консультативном наблюдении,

5,9

6,3

7,6

8,6

8,2

в том числе с расстро йства-ми: – психическими

2,6

3,3

4,1

3,9

4,2

4,4

– наркологическими

3,3

4,3

4,5

4,3

3,8

ИТОГО

11,3

17,9

24,8

33,2

45,5

46,4

48,1

47,6

45,2

43,5

42,4

Е. Hinkle, H. G. Wolff исследовали влияние особенностей социальной адаптации на соматическую и психическую заболеваемость людей, а также характер их корреляций. Обнаружилось, что отдельные, нередко повторяющиеся эпизоды легких аффективных и соматических нарушений возникали и у здоровых людей. Но среди тяжело болеющих не было обнаружено лиц, у которых была бы поражена лишь одна или две системы организма. У них, согласно наблюдениям автора, выявлялось, как правило, много болезней. Отмечается корреляция между нарушениями настроения, поведения и соматическими заболеваниями.

150

Раздел II. Общие вопросы психиатрии

Лица с повторными эпизодами аффективных нарушений, хроническими обсессивными и компульсивными симптомами чаще болели и соматически. Обнаружен параллелизм между случаями психоневрозов, психозов и соматических заболеваний. На основании этого авторы вообще говорят о повышенной чувствительности к заболеваниям, определяемой состоянием всего организма. Заболевания чаше наступали в период, когда у личности возникали трудности в адаптации, проявлялись они сериями с вовлечением нескольких систем организма одновременно или последовательно. Таких эпизодов бывало несколько, длились они от 5 до 10 лет. Среди обследованных не было таких, кто болел бы в жизни постоянно, но не было и таких, кто не болел бы вообще.

Другие исследования этого же аспекта были выполнены при сравнительном изучении психически больных и психически здоровых лиц. На основе данных врачей-практиков были установлены особенности корреляции соматических расстройств с психическими заболеваниями. У психически больных была выявлена значимая корреляция с рядом соматических заболеваний (см. табл. 7). Эта связь зависела также от пола психически больных.

Таблица 7

Соотношение частоты хронических соматических и других

заболеваний у психически больных и здоровых с учетом пола

(на 1000 обследованных)

Заболевания

Психически больные

Психически здоровые

мужчины

женщины

мужчины

женщины

Респираторные

152

Сердечно-сосудистые

Ортопедические

Желудочно-кишечные

105

Неврологические

Мочеполовые

Кожные

Новообразования

Эндокринные

Прочие

Общее число соматических больных

442

343

295

272

Всего обследованных

664

1385

3167

3727

Глава 11. Параклинические методы обследования 151

Транскультуральные эпидемиологические исследования в психиатрии

Сравнительное изучение возникновения, распространенности, течения и клинических особенностей психических заболеваний в различных этнических группах и регионах, отличающихся культуральными и экономическими условиями, представляет собой одно из важных направлений современных эпидемиологических исследований психических заболеваний. Такое изучение составляет предмет транскультуральной (кросскультуральной) психиатрии. Развитие этого направления требует определения его места в общей системе изучения психических болезней и его связи с другими отраслями науки, в частности с такими как этнография и антропология.

Общепсихиатрическое значение транскультуральных исследований заключается прежде всего в том, что они дают ценный материал для суждения о значимости и соотношении этиологических и патогенетических факторов, оказывающих влияние на возникновение и развитие тех или иных психопатологических явлений, о соотношении социальной и биологической обусловленности этих нарушений. Данный аспект транскультуральной психиатрии подчеркивался авторами, рассматривавшими изучение психической патологии в связи с различиями социальных условий и культуры как часть «сравнительной психиатрии» или как ветвь социальной психиатрии, целью которой является изучение развития, частоты, формообразования и терапии психических нарушений в зависимости от особенностей культуры. При такой обусловленности изучаемых явлений различиями культур рамки предмета транскультуральной психиатрии будут в значительной степени определяться тем, какие аспекты культуры попадают в поле зрения исследователя.

Первоначальный подход к транскультуральным исследованиям, сложившийся при изучении психических нарушений у отдельных, главным образом неевропейских, народов заключался в выделении так называемых традиционных культур. Транскультуральные исследования первоначально осуществлялись в колониальных владениях индустриально развитых капиталистических стран в Азии, Африке и Океании. С этим было связано, в частности, и появление теоретических концепций, сводящих различия между культурой колонизируемых народов и культурой колонизирующих стран к примитивности и неразвитости первой

152 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

и превосходству и высокому уровню второй. Такие концепции нашли свое отражение в отождествлении расы и культуры и в утверждении, что расы, находящиеся на более низких уровнях общественного развития, обладают умственными способностями, соответствующими ранним стадиям эволюции, что «цивилизованный человек» не только способнее и умнее «дикаря», но лучше и счастливее его. И хотя положение о тождественности расы и культуры в начале прошлого столетия было подвергнуто критике в работах ряда этнографов, психологов, стоящих на разных концептуальных основах, по-прежнему утверждалось превосходство евро-американской культуры и высказывались мнения, что первобытный ум не способен расположить получаемый материал по логически упорядоченным разделам, что поэтому он не в состоянии свободно распоряжаться имеющимся материалом и что не имеющие письменности народы, дети и душевнобольные характеризуются одинаково примитивным мышлением. Очевидная неприемлемость такого подхода (не исключающего ценности анализируемого упомянутыми авторами фактического материала), по-видимому, послужила одной из, причин, по которой транскультуральные исследования не получили значительного распространения в отечественной психиатрии и психологии, несмотря на издавна существовавший интерес к этой проблеме.

Понимание культуры как всей совокупности специфически человеческих способов целенаправленной деятельности и ее результатов значительно расширяет сферу транскультуральных исследований и предполагает изучение существенных для формирования психопатологических явлений культурных влияний, а не только традиционных культур. При этом должно оцениваться значение особенностей сопоставляемых культур, обычно связанных с условиями их формирования и не сводимых к вопросу об их примитивности или высокоразвитое™. Кроме того, указанное понимание культуры позволяет ввести в сферу транскультуральных исследований сопоставление регионов, отличающихся определенными особенностями культуры, несмотря на этническую однородность. Транскультуральная психиатрия должна также учитывать новые проблемы современной этнографии и антропологии (культурно-социальная антропология в англоязычной литературе является, по мнению Ю. Б. Бромлея, ближайшим аналогом этнографии-этнологии в понимании советских ученых).

Глава П. Параклинические методы обследования 153

Эти проблемы связаны с ускорением темпа социально-экономического развития в условиях научно-технического прогресса, которое приводит к возникновению новой социально-этнической ситуации.

Влияние особенностей культуры на психопатологические явления осуществляется благодаря неразрывной связи психических процессов с характером обусловленных культурой видов деятельности, результатов этой деятельности, межличностных отношений. Эта связь реализуется в процессе социализации в период детства, формирования социальных ролей и в оформлении последующего индивидуального опыта. При этом степень влияния культуры на возникновение и развитие тех или иных психических нарушений будет зависеть от соотношения социальных и биологических факторов в генезе указанных нарушений.

Роль культуры может быть рассмотрена на уровне нозологии, формо- и синдромообразования.

На нозологическом уровне особенности культуры в наибольшей степени сказываются в структуре пограничных состояний, в генезе которых социальные факторы играют наибольшую роль. Некоторые формы пограничных состояний описывались только в определенных культурах. Таковы, например, амок, латареак-ция малазийцев, меряченья некоторых сибирских народов. Современная динамика этнических процессов, сопровождающаяся культурной трансформацией, привела к уменьшению частоты или исчезновению этих (и некоторых других, например арктической истерии) заболеваний. В этой связи могут быть упомянуты также многочисленные исследования, свидетельствующие об отмечаемом в последние десятилетия изменении соотношений различных типов неврозов.

Эндогенные заболевания, в частности шизофрения, обнаруживались во всех культурах, где проводились соответствующие исследования, а расхождения показателей заболеваемости и болезненности связываются преимущественно со степенью выявляемое™ больных среди населения. Эти различия в транскультураль-ных исследованиях не превышают разницы, отмечаемой при сопоставлении регионов, принадлежащих к одной культуре, что может зависеть от диагностических установок исследователей.

Что касается формообразования, то было показано, что ката-тоническая, гебефренная, простая и параноидная шизофрения встречается во всех изучавшихся культурах, однако с различной

154 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

частотой. Отмечается, что кататонические проявления становятся все более редкими в Средней Европе и Японии, но они часты в Индии, на Суматре; есть данные о большей встречаемости онейроидных и «спутанных» картин в тропических странах, о редкости бредовых психозов в Азии, Африке, Южной Америке.

Сопоставимость форм течения шизофрении при различии их частоты подтверждается обширными эпидемиологическими исследованиями, проведенными в нашей стране, в том числе и нашими собственными. Изучение особенностей течения шизофрении в центральных районах страны, в Средней Азии, на Крайнем Северо-Востоке, а также Европейском Севере показало, что основные клинические формы течения – вялотекущая, параноидная (среднепроградиентная), злокачественная, приступообразные – наблюдаются во всех перечисленных регионах, однако соотношение этих форм в различных районах может быть различным. При сравнении течения шизофрении в Средней Азии и в центральных районах страны выявляется меньшая распространенность параноидной шизофрении и большая рекуррентность среди больных, обследованных в Средней Азии. Сравнительный анализ распространенности клинических вариантов шизофрении в районах Крайнего Северо-Востока, Центрального района и Европейского Севера России показал, что удельный вес злокачественной шизофрении на Крайнем Северо-Востоке меньше, а приступообразных форм больше, чем в сравниваемых с ним регионах. Эти различия могут быть связаны с тем обстоятельством, что для Крайнего Северо-Востока России характерно формирование населения за счет интенсивных миграционных процессов. Различия культуры сказываются и в рамках одного региона: среди коренных народностей Крайнего Северо-Востока практически не отмечена вялотекущая шизофрения и значительно чаще, чем среди пришлого населения, встречается рекуррентная форма.

Установление идентичности во всех культурах клинических форм заболевания позволяет предположить обусловленность их возникновения преимущественно или исключительно биологическими факторами. Различия в частоте форм и клинических вариантов одного и того же заболевания могут быть социально обусловлены. Это позволяет ставить вопрос о возможной зависимости формообразования от особенностей воспитания, принятого в данной культуре, свойственных ей форм реагирования и т. п. Например, аутистические формы реагирования больных

Глава 11. Параклинические методы обследования 155

шизофренией чаще встречаются в Индии и Японии, экспансивные и агрессивные реакции – на Филиппинах и т. д. В культурах, поощряющих максимальную сдержанность и отсутствие эмоциональных проявлений в поведении (Япония), часты депрессивные явления. В обществах с высокой степенью терпимости к индивидуальным особенностям поведения или не предъявляющих высоких требований к уровню социальной включенности вялотекущая шизофрения зачастую не расценивается как заболевание. Но выраженные психотические состояния (особенно протекающие с тяжелыми расстройствами поведения) расцениваются как болезненные практически в любой культуре. Это обстоятельство не только ставит вопрос об истинном соотношении различных форм заболевания в зависимости от особенностей культуры, но и дает новый материал для оценки грани между нормой и патологией.

Сопоставление распространенности и характера психопатологических синдромов в транскультуральных исследованиях может иметь общепсихиатрическое значение, поскольку позволяет получить существенные данные о роли социально-культурных факторов в патопластике, о том, какое влияние культура может оказывать на психопатологические проявления при различных заболеваниях. Данные о трансформации клинических проявлений заболевания в различных культурах, о частоте различных синдромов дают основание для вывода о значимости изучаемых факторов в формировании психопатологических явлений. В частности, отмечена наибольшая частота тревожно-депрессивных синдромов у больных в Италии, параноидных и галлюцинаторных – во Франции и Японии. Со своеобразием культуры также связываются различия симптоматики при алкогольных психозах у коренных и приезжих жителей Севера. При синдромологическом изучении психических заболеваний у некоторых малых народов Севера было обнаружено преобладание в психозах (в том числе при шизофрении) ярких галлюцинаторных картин и аффективных проявлений, тогда как у пришлого населения того же региона чаще отмечались интерпретативные, идеаторные расстройства.

Влияние особенностей культуры на синдромологическую картину психического заболевания может опосредоваться через определенные физиологические механизмы, преимущественное использование которых культурально обусловлено. Это соответствует методологическим концепциям, рассматривающим все

156 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

патогенетические факторы как факторы внешней среды, биологической и социальной, действующие на протяжении жизни не одного, а многих поколений, и постулирующим возможность наследственного закрепления социально (в том числе обусловленных свойств культурально), в частности, выявленные различия клинической картины у коренных народностей и пришлого населения Севера. Можно предположить, что в основе таких различий лежат определенные физиологические механизмы, «включение» которых и большая тренированность могут быть связаны с определенными культуральным'и особенностями.

Прикладное значение транскультуральные исследования имеют для организации психиатрической помощи и построения системы лечебно-реабилитационных мероприятий. Построение такой системы невозможно без учета выявляемых в транскуль-туральных исследованиях свойственной данной культуре структуры психической заболеваемости, особенностей клиники и течения психических расстройств. Однако рассматриваемая проблема имеет и другие аспекты. Результаты транскультуральных исследований позволяют адекватно оценивать реабилитационное значение психологических, личностных, социально-психологических и лечебных (включая приемы народной медицины) факторов. Особенности культуры накладывают отпечаток на межличностные отношения, семейные констеляции, отношение общества к больным и тем самым влияют на конкретные реабилитационные мероприятия.

Транскультуральные исследования имеют важное методологическое значение, поскольку требуют особенно четкой разработки клинико-эпидемиологических подходов, строгого определения ряда понятий, которые при исследованиях в рамках одной культуры нередко оцениваются интуитивно или представляются само собой разумеющимися. К методическим вопросам, которые требуют четкого разрешения при проведении транскультуральных исследований, могут быть отнесены проблемы выбора региона, идентификации больных, методов обследования, сопоставимости групп, стандартизации оценок.

Выбор региона для транскультуральных исследований предполагает наличие существенных особенностей в сопоставляемых культурах (что облегчает выявление значимых культурных влияний), а также возможность получения наиболее полной и достоверной информации о лицах с нарушениями психического здоровья. В Советском Союзе последняя проблема относительно

Глава 11. Параклинические методы обследования 157

легко решалась благодаря существованию системы диспансерного наблюдения. Необходимо, однако, учитывать длительность функционирования этой системы в регионе и степень приближенности ее к населению.

Проблема идентификации больных, возникающая в любых эпидемиологических исследованиях, в частности за счет расхождения диагностических взглядов исследователей, в транскульту-ральных исследованиях стоит особенно остро. Формы поведения (особенности межличностного общения, ритуальные действия, воспитанные стереотипы, приемы поощрения и наказания) выглядят как необычные с точки зрения исследователя, принадлежащего к иной культуре обследуемой группы. Однако при высоком уровне терпимости среды к необычным формам поведения будет затрудняться диагностика психопатологических явлений. Это определяет необходимость учета особенностей культуры при выявлении и квалификации психически больных.

Проблема методов обследования при транскультуральных исследованиях представляется одной из наиболее сложных. Ее решение требует разработки стандартизированных методов (унифицированные глоссарии, стандартизированные интервью, анкетные и другие тестовые методики).

Психическая деятельность – сложнейший процесс, определяющийся функцией мозга во взаимодействии со стимулами, поступающими из внешнего мира и социального окружения. Вместе с тем само функциональное состояние мозга тесно связано с внутренней средой организма, функциональным состоянием других систем организма. Здесь мозг выступает в качестве органа, который обеспечивает связь между психическими и соматическими процессами, поскольку, по образному выражению В. А. Гиляровского, он регулирует деятельность всех систем организма, включая и психическую.

Головной мозг человека – это результат длительного эволюционного развития нервной системы. Нервная система человека состоит из центральной нервной системы (головного и спинного мозга), периферической (черепные и спинно-мозговые нервы и т. д.), связанной с двигательной и чувствительной функциями, и вегетативной (автономной) нервной системы, регулирующих деятельность органов человека.

Головной мозг включает ряд образований: полушария большого мозга, состоящие из ряда долей, промежуточного и среднего мозга, мозжечка и других структурных образований. В голов-

158 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

ном мозге выделяют поздние структурные образования, получившие наименование «новая кора» (осуществляет высшую нервную, в том числе и психическую, деятельность), и ранние образования центральной нервной системы, участвующие в регуляции вегетативных функций организма. Структурной основой всей нервной системы является нервная клетка – нейрон, состоящий из тела и отростков. Нейроны разделяются на афферентные (рецеп-торные), передающие информацию от органов чувств в центральную нервную систему, эфферентные, посылающие импульсы к мышцам, органам и тканям, и вставочные нейроны, перерабатывающие и переходящие импульсы. Между нейронами имеются синаптические образования. В синапсах осуществляется передача импульсов с помощью ряда веществ-медиаторов (ацетилхо-лина, норадреаналина, серотонина, дофамина и др.). Действие медиаторов может вызывать как возбуждающий, так и тормозной эффект. В мембранах нервных клеток существуют также рецепторы с избирательной реакцией на определенные медиаторы и гормоны. Так, в ряде отделов центральной нервной системы обнаружены рецепторы, взаимодействующие с бензодиазепинами (транквилизаторами), наркотиками (опиатами) и т. д. Таким образом, центральная нервная система и наиболее поздние образования головного мозга являются тем органом, который осуществляет интегративную и регулирующую деятельность организма, поддерживает динамическое постоянство внутренней среды (гомеостаз) организма, обеспечивающей его жизнедеятельность в меняющихся условиях.

Параклинические методы обследования

Для изучения этиологии, патогенеза и механизмов лечебного действия в психиатрии применяются различные методы.

Так, получили широкое распространение экспериментально-психологические методики. Эти методики применяются для оценки характера и глубины психического расстройства, динамики психических расстройств, определения конкретных задач по коррекции психических расстройств и реабилитации больных.

При психологических исследованиях используются различные методики. Сравнительно простые методики могут быть использованы для общей оценки особенностей нарушения отдельных сторон познавательной деятельности испытуемых (памяти: знание дат, запоминание чисел, слов и т. д., мышления, способности построения абстракций, обобщения и т. д.). Метод «четвер-

Глава 11. Параклинические методы обследования 159

тый лишний» заключается в том, что испытуемый из группы предъявленных предметов исключает один, учитывая, что оставшиеся объединены общим признаком. Возможны и другие задачи. Установленные патопсихологические закономерности в нарушении когнитивных процессов при отдельных формах патологии психики позволяют классифицировать, например, тип нарушения интеллектуальной' деятельности испытуемого. Так, известно, что при психических расстройствах, обусловленных органической патологией головного мозга, наблюдается снижение уровня обобщения, бедность ассоциаций, при шизофрении – искажение, разноплановость.

Помимо указанных выше приемов для оценки познавательной деятельности больных существует большой набор других разнообразных методик исследования интеллекта и особенностей личности испытуемого. Их условно делят на психометрические и прожективные.

С помощью психометрических методик можно получить количественную оценку когнитивных или личностных свойств испытуемого.

Одним из таких тестов является тест по определению интеллектуального развития детей и подростков (Гезелла и С. Бине). Здесь имеется стандартизованная шкала знаний, пользуясь которой испытуемый при нормальном интеллекте должен ответить на 80–90% предлагаемых вопросов. Интеллектуальный индекс (IQ) рассчитывается по, специальной формуле. Другой, часто употребляемый тест MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) – миннесотский (по имени университета, где этот тест был создан), многопрофильный личностный вопросник. Адаптированный вариант этого теста (Ф. Б. Березин, М. П. Мирошников) применяется в нашей стране. Результаты исследования испытуемого по этой шкале дают характеристику личности в виде психологического профиля. К этой же группе тестов следует отнести вопросник К. Айзенка, характеризующий личность по шкалам экстраверсии-интроверсии и выраженности уровня нейротизма.

Прожективные тесты отличаются особым композиционным содержанием (неопределенностью, незавершенностью) и направлены на выявления особенностей личности, ее установок, мотиваций, в том числе неосознаваемых. Наиболее распространенными из них являются тесты Роршаха и метод ТАТ (тематический апперцепционный тест).

Задания теста Роршаха похожи на чернильные пятна, половина карт теста однотонные, другая часть цветная. Картинки

160 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

ТАТ – неопределенные сюжетные изображения. Испытуемый при предъявлении этих тестов должен перечислить свои ассоциации.

При наличии грубых психических расстройств использование тестов становится невозможным.

Условия лабораторной ситуации, где по тестам исследователь делает заключения о поведенческих реакциях испытуемого, не идентичны жизненным ситуациям, и эти реакции могут быть совершенно другими. Кроме того, в вопросах, касающихся оценки различных форм поведения, испытуемые склонны ориентироваться на социально одобряемые формы поведения. Вместе с тем результаты патопсихологических исследований с учетом различных клинических данных о больном могут иметь важное значение в решении диагностических и других вопросов.

Для изучения функций мозга, выявления его структурных нарушений в настоящее время применяется сложная электронная аппаратура с математической обработкой (с помощью ЭВМ) полученных данных. Наиболее распространенными методиками являются: электроэнцефалография (ЭЭГ) – запись электрических потенциалов одновременно с нескольких участков головы. Для здорового человека определены нормальные показатели биоэлектрической активности (волны различной частоты и амплитуды). Установлены также изменения биоэлектрической активности мозга, коррелирующие, как правило, со структурными и функциональными изменениями мозга.

Компьютерная томография мозга позволяет выявить дефекты в структуре мозга: опухоли, кисты, атрофические изменения и т. д. Методика ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) и позит-ронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) дает возможность оценивать не только структуру, но и особенности функционирования отделов мозга. Ультразвуковое исследование позволяет определить опухоли, кисты, атрофические изменения в головном мозге. Помимо исследований, направленных на оценку структурных и функциональных особенностей головного мозга больных, в психиатрии проводятся исследования их соматического состояния. Так, патология со стороны других систем организма может быть прямой причиной или предпосылкой психических расстройств. Результаты всех исследований заносятся в историю болезни.

Общие принципы лечения психически больных

Отсутствие надежных знаний о причинах и патологических механизмах психических заболеваний затрудняет разработку и выбор методов и средств, гарантирующих излечение больных или

Глава 11. Параклинические методы обследования 161

предупреждение дальнейшего развития болезни. В первой половине XX в. был предложен ряд методов, преследующих цель изменить общую систему деятельности организма больного, изменить его функциональный стереотип. Эти методы получили название биологической или активной терапии: инсулино-шоковая (коматозная) терапия, электросудорожная (ЭСТ), пиротерапия.

При инсулино-шоковой (коматозной) терапии больным вводится в нарастающих дозах инсулин (начиная с 4–8 ME) до получения у них гипогликимической комы. На установленной дозе больному проделывают 15–20 таких ком. Такое лечение применяется, главным образом, у больных с выраженными психическими расстройствами, например при шизофрении с преобладанием острых бредовых расстройств.

При электросудорожной терапии припадок вызывают пропусканием электрического тока при билатеральном и монолатеральном расположении электродов. Припадок сходен с большим судорожным припадком при эпилепсии. Припадок больным амнезируется. Частым осложнением при этой терапии были травмы, связанные с припадком. Эти осложнения практически исчезли, когда ЭСТ стали проводить на фоне миорелаксантов. ЭСТ применяется при лечении затяжных депрессий, у больных шизофренией, резистентных к другим видам лечения.

Пиротерапия – вызывание у больного высокой температуры. Первоначально этого достигали путем прививки малярии, позже стали использовать для этого пирогенал. Пиротерапию назначают с целью облегчить состояние абстиненции и для преодоления терапевтической резистентности.

В последние десятилетия монопольное положение в лечении психических расстройств приобрела психотропная терапия, применение медикаментозных средств, оказывающих непосредственно воздействие на психику. Благодаря применению психотропных средств изменился психологический климат в психиатрических больницах. Стало возможным купировать состояния возбуждения у психически больных, упорядочивать их поведение, в результате чего они стали более доступными для общения с врачами и другим медицинским персоналом. Лечение психотропными средствами находит применение и у больных с другими формами патологии, в лечебной практике других медицинских специалистов. С момента создания первого психотропного препарата (1950 г.) хлорпромазина (аминазин) прошло много лет. К настоящему времени их число достигло многих тысяч. Их систематика представляет трудности. Классификация психотропных средств с учетом их химической структуры неред-

162 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

ко не соответствует вызываемому ими психологическому эффекту. В связи с чем в основу классификации психотропных средств положен клинический, вернее, феноменологический принцип. Выделяют следующие группы психотропных средств.

1. Нейролептики – обладают свойством купировать состояния острого возбуждения, снижают психомоторную активность, оказывают антипсихотическое воздействие, вместе с тем дают побочные действия в виде экстрапирамидных и сомато-вегетативных и других расстройств.

2. Антидепрессанты – применяются для устранения подавленности, депрессии. Побочное действие – задержка мочи.

3. Транквилизаторы – эта группа психотропных средств, различных по химическому строению. Общим для них является купирование тревоги, страхов, снятие психического напряжения. Основными представителями транквилизаторов являются препараты бензодиазепинового ряда. Транквилизаторы малотоксичны, хорошо сочетаются с другими лекарствами. Однако при длительном их употреблении возможно формирование зависимости. Выделяют группу «дневных транквилизаторов» с небольшим седативным эффектом (нозепам, мебикар), легким активирующим (мазепам, грандаксин) и препараты с выраженным седативным действием (радедорм, феназепам и др.). Транквилизаторы используются для лечения больных с широким кругом невротических расстройств и нарушением сна.

4. Психостимуляторы – средства, активирующие деятельность головного мозга, повышающие работоспособность: сиднокарб, сиднофен, кофеин.

5. Ноотропы – препараты, оказывающие влияние на метаболизм нервных клеток, применяются при органическом (в том числе и токсическом) поражении головного мозга. Сюда входят препараты аминалон, ноотропил (пирацетам), фенибут – производные гамма-аминомасляной кислоты.

Одним из наиболее древних методов лечения психических расстройств является психотерапия – воздействие на больного через его психику с целью устранения у него неприятных ощущений, переживаний и коррекции поведения. Принципы этого метода реализуются не только в условиях общения врача и больного. Положительное влияние на психику больного, на его состояние оказывает окружающая его среда, особенности межличностного отношения с лицами, с которыми он общается. Все эти факторы важны не только при лечении психических расстройств, но и при лечении других заболеваний. Психотерапия находит применение главным образом у больных с пограничны-

Глава 11. Параклинические методы обследования 163

ми психическими расстройствами. В этом случае иногда этот метод лечения бывает единственным. Существует множество различных вариантов психотерапевтических подходов и приме-. няемых методик. Все их многообразие можно сгруппировать в трех основных направлениях: методы внушения, аналитическая психотерапия и бихевиориальная.

Внушение (суггестия) – словесное и общее воздействие на больного с целью устранения у него болезненных явлений, коррекции поведения. Другой вариант внушения – это внушение во время гипнотического сна. Перед началом внушения пациент погружается в гипнотический сон, во время которого врачом проводится ему внушение. Применяется такой метод психотерапии, как самовнушение. Эффект самовнушения достигается, когда пациент овладевает практикой релаксации, снятия психического напряжения у себя (аутогенная тренировка). Самовнушение может преследовать разные цели: как устранение болезненных явлений, так и оптимизацию своих личностных особенностей.

Бихевиориальная психотерапия исходит из положения, что в основе большинства невротических проявлений и поведенческих расстройств лежит «неправильный опыт детства», неправильное «научение». Поэтому лечение направлено на устранение закрепившихся патологических реакций путем специального воздействия на больного и перестройки его личности. Например, формирование рвотного рефлекса на прием алкоголя (с этой целью прием алкоголя сочетается с предварительным введением или приемом рвотных средств), подавление страха езды в транспорте и т. д. С целью психокоррекции патологических установок личности широко используется групповая психотерапия: больные, включенные в группы в результате межличностного общения, взаимодействия, ориентируются психотерапевтом на нахождение правильного пути в решении своих проблем, коррекции своих личностных особенностей, чтобы нормально адаптироваться к условиям жизни.

Аналитическая психотерапия (психоанализ) построена на учении 3. Фрейда. Фрейд постулировал (т. е. взял как само собой разумеющееся, без научных доказательств) существование в психике человека трех уровней. «ОНО» – комплекс влечений и потребностей, в основном неосознаваемых, требующих удовлетворения. СуперЭГО («сверх-Я») – комплекс понятий, создан окружающей средой, ее запретами, моралью. ЭГО («Я») – возможность лица регулировать отношения «ОНО» и «сверх-Я» с учетом принципа реальности. Причиной многих психических, в том числе и соматических, расстройств сторонники концепции 3. Фрейда считают комплекс – возникающий конфликт в свя-

164 Раздел II. Общие вопросы психиатрии

зи с неудовлетворением неосознаваемых потребностей и желаний. Задачей аналитической психотерапии (психоанализа) является' вскрытие этих комплексов и помощь в их отреагировании.

e-mail: lawlib@pochta.ru

«все книги «к разделу «содержание Глав: 36 Главы: < 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. >

5rik.ru

Материалы для учебы и работы

Глава 11 ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ, ПАРАКЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ