Полное наименование эмитента в именительном падеже

________________________________

Почтовый адрес

Уведомление об отказе в государственной

регистрации выпуска (дополнительного

выпуска) ценных бумаг (полное наименование эмитента в род. падеже)

В соответствии с приказом (пунктом приказа) ФСФР России от ___  200__ № ________/______ отказано в государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) (вид, категория (тип), форма ценных бумаг, идентификационные признаки выпуска, серии, конвертируемые или неконвертируемые, процентные, дисконтные и т.д. - для облигаций; идентификационные признаки выпуска (серии) - для опционов) (полное наименование эмитента в родительном падеже).

Основания для отказа и содержание допущенных нарушений законодательства Российской Федерации.

Приложение: копия приказа ФСФР России от ___.___.200__ № ______/пз-и «Об отказе в государственной регистрации выпуска (дополнительного выпуска) (вид, категория (тип), форма ценных бумаг, идентификационные признаки выпуска, серии, конвертируемые или неконвертируемые, процентные, дисконтные и т.д. - для облигаций; идентификационные признаки выпуска (серии) - для опционов) (наименование эмитента)» на __ л. в ___ экз.

Заместитель руководителя                                                            /Подпись/                                            /И.О. Фамилия/

______________