Полное наименование эмитента в именительном падеже

________________________________

Почтовый адрес

Уведомление об отказе в регистрации

изменений и/или дополнений в решение о выпуске и/или проспект ценных бумаг (полное наименование эмитента в род. падеже)

В соответствии с приказом (пунктом приказа) ФСФР России от ___ 200__ № ________/______ отказано в регистрации изменений и/или дополнений в решение о выпуске (дополнительном выпуске) и/или проспект (вид, категория (тип), форма ценных бумаг, идентификационные признаки выпуска, серии, конвертируемые или неконвертируемые, процентные, дисконтные и т.д. - для облигаций; идентификационные признаки выпуска (серии) - для опционов) (полное наименование эмитента в родительном падеже), государственный регистрационный номер выпуска (дополнительного выпуска) ______________________ от ____ (месяц) 200__ года.

Основания отказа и содержание допущенных нарушений законодательства Российской Федерации.

Приложение: копия приказа ФСФР России от ___.___.200__ № ______/пз-и «Об отказе в регистрации изменений и (или) дополнений в решение о выпуске (дополнительном выпуске) и (или) проспект (вид, категория (тип), форма ценных бумаг, идентификационные признаки выпуска, серии, конвертируемые или неконвертируемые, процентные, дисконтные и т.д. - для облигаций; идентификационные признаки выпуска (серии) - для опционов) (наименование эмитента)» на ___ л. в ___ экз.

Заместитель руководителя                                                            /Подпись/                                            /И.О. Фамилия/

______________