ДИНАМИКА ПСИХОПАТИЙ. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯ

Жизнь есть постоянное развитие, жизненные явления никогда не остаются стационарными, неподвижными, неизменными, и в интересующей нас области, как уже было указано выше, статическое изучение далеко не исчерпывает всей проблемы Динамику психопатий, которая должна дополнить статику, можно понимать широко и узко Можно попытаться начертить жизненную кривую конституциональных психопатов, т е описать особенности их биологического развития и все те пути, по которым у разных их групп в те или другие периоды их жизни идет взаимоотношение с окружающей средой, с другой стороны, можно ограничиться только рамками исключительно патологических моментов динамики психопатий, т е главным образом описанием кратковременных и длительных, острых и хронических психопатологических явлений, у них по тем или иным причинам и поводам развивающихся Мы, исходя из данных возможностей психиатрической клиники, вынуждены выбрать второй тип решения стоящей перед нами задачи Однако для полной картины мы не можем все-таки избежать хотя бы краткого перечисления тех моментов, которые в жизни каждого человека, а психопата в особенности, являются динамическими

Мысль о том, что человеческая личность, даже на пути своего нормального развития, обыкновенно претерпевает коренные изменения и делается иной раз неузнаваемой, не только часто встречается в работах психологов, биологов и врачей, но представляет собой также излюбленную тему многих поэтов и художников слова Очень удачную форму этой мысли придал Фостер "В течение долгой жизни, — говорит он, — человек может являться перед нами последовательно в виде нескольких личностей, до такой степени различных, что если бы каждая из фаз этой жизни могла воплотиться в различных индивидах, которых можно было бы собрать вместе, то они составили бы крайне разнообразную группу, держались бы самых противоположных взглядов, питали бы глубокое презрение друг к другу и скоро бы разошлись, не высказывая ни малейшего желания сойтись вторично" Такое преобразование личности происходит большею частью не только путем равномерной эволюции, но и как следствие ряда сдвигов, прерывающих от времени до времени спокойное и медленное ее развитие Эти сдвиги, прежде всего, соответствуют тем периодам, когда происходят крупные изменения в деятельности эндокринных желез, так называемые возрастные кризисы Самые важные из таких кризисов, это — юношеский, соответствующий периоду  полового созревания,  и

54

>>>55>>>

противоположный ему — климактерический или предстарческий эпоха угасания половой жизни Значение этих кризисов в динамике психопатий заключается в том, что они являются периодами пертурбации когда худо или хорошо установившееся равновесие нарушается и личность, неожиданно попавшая в непривычные для нее условия биологического существования, легко травматизируется и подчас терпит крушение Период полового созревания (14—18 лет) является возрастом, в котором чаще всего можно наблюдать как первые отчетливые появления психопатий, так и настоящие психотические вспышки Никогда нельзя знать, что принесет с собой этот возраст, и родители всегда со страхом ожидают от него всевозможных неожиданностей Подростки делаются непоседливыми, беспокойными, непослушными, раздражительными Естественный и здоровый протест против часто злоупотребляющих своим авторитетом старших вырастает в бессмысленное упрямство и нелепое противодействие всякому разумному совету Развивается заносчивость и самоуверенность Сдвиг в моторике делает подростка неуклюжим и создает у него одновременно ощущение растущей силы и чувство острого недовольства собой Наличие только что пробудившихся новых влечений при отсутствии еще вводящего их в определенные границы серьезного содержания, страстное искание признания со стороны других собственной значительности и зрелости при отсутствии возможности этого добиться реальными средствами — все это побуждает юношу ставить себе цели явно недостижимые, заставляющие его желать казаться больше, чем быть и придает его мимике и жестам характер манерности и ходульности, а всему облику — оттенок напыщенности и театральности Пробудившееся половое чувство властно требует удовлетворения и, особенно юношей, побуждает к эксцессам in Venere или мастурбации Ошибки, совершенные молодыми людьми при общей их неустойчивости и свойственной им склонности к беспричинным расстройствам настроения, нередко вызывают короткие, но острые вспышки отчаяния, ведущие к непоправимым поступкам, например к попыткам самоубийства Все эти неровности и шероховатости у психопатов обыкновенно бывают выражены значительно сильнее, чем у средних, так называемых "нормальных" молодых людей Кроме того, картину пубертатного развития у них сильно осложняют, с одной стороны, частое возникновение в этом периоде настоящих психотических приступов, а с другой — ряд неправильностей в самих сроках наступления и протекания этого периода У них мы часто встречаем как чрезмерно раннее (pubertas praecox), так и наоборот, запоздалое половое созревание, причем в обоих случаях оно нередко оказывается дисгармоничным, неполным, частичным Все изложенное обуславливает в каждом отдельном случае чрезвычайно пестрое переплетение самых различных явлений, причудливое перекрещивание самых различных то усиливающих, то тормозящих друг друга тенденций и делает психологию и психопатологию юношеского возраста одной из самых трудных проблем

После 20—25 лет человек делается уравновешеннее и спокойнее Не очень глубокие психопатические особенности с этого возраста начинают постепенно выравниваться, исчезает юношеская неуравновешенность и эффективность, человек лучше приспособляется к жизни, делается тактичнее, "умнее", практичнее и суше

В возрасте 45—55 лет происходит новый эндокринный сдвиг и одновременно начинают развиваться общие склеротические явления

55

>>>56>>>

В результате психическое равновесие личности снова подвергается опасности Симптоматология этого предстарческого кризиса значительно беднее, чем предшествующего пубертатного Он характеризуется, главным образом, некоторым оскудением эмоциональной жизни, сужением интересов, развитием пессимизма, скупости и подозрительности и в более резко выраженных патологических формах — картинами состояний депрессивных, ипохондрических, параноидных Количество начинающихся в этом возрасте прогредиентных психических заболеваний значительно выше, чем это имеет место в средние десятилетия жизни Сроки, определяющие границы этого периода, так же, как и пубертатного, подвержены у психопатов довольно значительным отклонениям от нормы, особенно часто в сторону раннего наступления явления увядания (senium praecox)

Дальнейшее развитие личности обыкновенно ведет уже в сторону развития органических (артериосклеротических в сосудах головного мозга и атрофических в самой его ткани) явлений, отметим, что у "нормальных", уравновешенных людей старость — это период душевного спокойствия и особой богатой опытом мудрости, которая, однако, при склонности стариков застывать на приобретенном в более молодые годы запасе идей и неспособности их к восприятию нового и оригинального, вносимого в жизнь юным поколением, нередко на деле обращается в довольно вредную "глупость" При тех психопатических формах, которые характеризуются недостаточным или односторонним развитием эффективности, особенно социальных чувствований, старость нередко дебютирует уродливым выпячиванием на первый план грубого эгоизма, душевной черствости и т д

Было бы совершенно неправильно думать, что для всех людей существует одна схема возрастного развития Наоборот, необходимо со всей решительностью подчеркнуть, что, не говоря уже об индивидуальных особенностях, свойственных жизненному циклу каждого отдельного человека, для каждой из конституциональных групп, для вида психопатии можно наметить некоторый особый тип выражения и течения возрастных изменений Полная неразработанность этого вопроса не позволяет нам останавливаться на нем подробнее, во всяком случае, никогда нельзя забывать, что конституциональные особенности личности сказываются не только в ее статическом облике, но и в ее динамическом возрастном развитии

Сказанное выше далеко не исчерпывает всех моментов, определяющих динамику личности Ход психического развития каждого человека обуславливается не только внутренними тенденциями, заложенными в его организации, но и многообразными экзогенными факторами Среди этих последних наибольшее значение имеют, с одной стороны, различные химико-физические воздействия — интоксикации, травмы, инфекции (особенно часто туберкулез, lues, алкоголизм), а также поражения или отдельных органов или всего организма в целом, а с другой — влияния, испытываемые личностью со стороны окружающей и социальной среды Что касается моментов первого порядка, то только в очень редких случаях можно игнорировать их роль, большею же частью психический облик почти каждого пожилого человека носит на себе те или другие следы обусловливаемых этими моментами органических влияний Но, конечно, они отступают далеко на задний план перед теми могущественными и преобразующими личность воздействиями, которые оказывает на нее социальная среда

56

>>>57>>>

в широком смысле этого слова Нельзя забывать, что последняя так же необходима для духовного развития человека, как воздух для его физического существования Объекты для удовлетворения своих влечений, содержание самих психических актов, нормы поведения, горе и радость — все это человек получает исключительно от нее Отношениями с ней определяются и имеющие часто роковое для него значение его конфликтные переживания Для тех психопатов, которые отличаются слабостью воли, чрезмерной внушаемостью и податливостью по отношению к дурным влияниям (астеники, неустойчивые, истерики и пр ), то или иное влияние среды нередко оказывается решающим, определяющим весь их жизненный путь, всю их судьбу

Быть может, здесь уместно упомянуть об одном факторе, имеющем большое ситуационное значение, о роли в жизни психопата профессии Вопрос это большой, требующий специального изучения, здесь мы бы хотели указать на две стороны дела Во первых, иногда психопат выбирает себе профессию соответственно свойствам своей психопатии (своеобразный отбор), достигая этим внутреннего равновесия и гармонии, во-вторых, профессия культивирует те свойства психопатической личности, которые при других условиях оказалось бы невыявленными Можно ли говорить о "профессиональных психопатиях" (нищие, проститутки и др ) — мы думаем, что нет Это противоречило бы всем принципиальным установкам нашей работы

Кроме склонности психопатов давать в своем развитии чрезмерное обострение явлений во время переломных моментов, во время "кризисов", их психика оказывается также крайне неустойчивой и по отношению ко всем другим факторам Это, с одной стороны, различного рода не имеющие у обычных людей большого значения периодические колебания жизненных процессов (самыми известными из которых являются менструации), а с другой, только что указанные влияния внешней среды физико-химические и социальные По отношению ко всем этим факторам большинство психопатов проявляет большую ранимость, большую "лабильность", давая иногда по ничтожнейшим поводам разнообразные "патологические реакции" Эта способность психопатов легко терять психическое равновесие и обуславливает то обстоятельство, что психопатическая почва, как правило, дает гораздо более яркую и разнообразную "динамику", чем нормальная, конечно, динамику патологическую в непосредственном узком смысле этого слова Описанию явлений, относящихся к этой области, и будут посвящены следующие главы Мы будем при этом соответственно патогенезу различать, с одной стороны, "спонтанные ", "ауто-хтонные " или "идиопатические " приступы или фазы, возникающие от времени до времени безо всякой видимой внешней причины, а с другой — реакции, т е психотические симптомокомплексы, являющиеся ответом на те или иные внешние раздражения, как соматические (соматогенные реакции), так и психические (психогенные реакции) Резкой границы между фазами и реакциями нет, и по отношению к ряду картин очень трудно решить, в какую группу их отнести Психогенные реакции дальше делятся на шоки, собственно реакции, развития

Общей чертой всех этих патологических состояний является то обстоятельство, что они по своему течению и исходам отличны от так называемых прогредиентных психозов Значительная часть из них кончается восстановлением нормального допсихотического состояния

57

>>>58>>>

по крайней мере, что касается каждого отдельного приступа. Правда, бред параноиков редко и обыкновенно только частично поддается обратному развитию, а после тяжелых длительных реактивных состояний или в результате частой смены фаз циркулярного психоза иногда остаются уже стойкие явления психической инвалидности, однако принципиальное отличие этих своеобразных "исходных состояний" от исходных состояний прогредиентных психозов заключается в том, что здесь мы имеем исключительно результаты чрезмерной перегрузки, истощения мозга, там же происходит разрушение его злокачественным процессом, здесь повреждение мозга является побочным следствием чрезмерной силы аффективных переживаний, там же оно представляет собой первичный "паразитический" исходный пункт всех психопатологических явлений. Наконец, тогда как во всех интересующих нас здесь случаях дело идет, обыкновенно, об едва уловимых изменениях, оставляющих личность в общем сохраненной, психозы-процессы распространяют свое разрушительное действие на все стороны психической жизни, часто до неузнаваемости меняя всю личность больного.

Вопрос о взаимоотношении описываемых ниже психотических состояний и той почвы, на которой они возникают, решается не только с точки зрения большей или меньшей устойчивости и выносливости личности, но, что гораздо важнее, также и с точки зрения соответствия картины реакции качественным особенностям той или иной психопатии. В общем, можно считать, что каждой психопатии соответствует и особый, характерный именно для нее, способ реагировать на внешние воздействия. Соответственно этому и фазы, и реакции всякого рода всегда получают от той конституциональной почвы, на которой они развиваются, свой особый отпечаток. Однако это положение имеет только относительное значение, и опыт показывает, что многие из описываемых ниже форм, как спонтанных, так особенно реактивных, могут возникать у психопатов различного склада. Необходимо при этом иметь в виду, что определенная травма, определенная ситуация может шокировать и выявлять лишь одну соответственно сторону психики конституционального психопата, этим самым дается возможность развития одинаковых клинических картин (конечно, с разницей в деталях) у психопатов разных типов, с другой стороны, одна и та же психопатическая почва — в зависимости от содержания шокирующего момента — может давать разные типы реакции.

В заключение мы считаем необходимым указать, что главное наше внимание в этом отделе будет посвящено, с одной стороны, уяснению взаимных отношений отдельных психотических форм, а с другой — установлению связей, соединяющих эти формы с теми или иными предрасположениями. Как ни запутан и как мало ни исследован этот вопрос, мы считаем, что должны посвятить ему особое внимание, так как он волей-неволей сам собой выдвигается на первый план для исследователя этой области. Такое построение нашего изложения освобождает нас от необходимости детальных описаний наблюдающихся в этой области чрезвычайно разнообразных и изменчивых картин.

Когда дело идет о новых клинических формах, о новых клинических выявлениях — каковыми по сравнению со статикой психопатий несомненно должны считаться фаза, шок, реакция, развитие — непременно встает вопрос, что нового в психо-физическую организацию

>>>59>>>

психопата приносит с собой эта новая форма жизни На этот вопрос очень легко и, конечно, нужно ответить утвердительно, но вложить в этот ответ конкретное, определенное содержание крайне трудно. Когда шизоидный психопат заболевает шизофренией — в этом процессе есть что-то, если можно так выразиться, грубо, органически, церебрально новое, то же самое, когда эпилептоидный психопат заболевает эпилепсией, но что это новое, как его понимать, как расценивать — этого еще никто не указал. Менее уловимое, менее, быть может, грубое, но все же несомненно нечто новое вносит в организм психопата фаза, шок, реакция и, конечно, развитие. Разница, скажем, между циклотими-ческой почвой и резко выраженным приступом циркулярного психоза, между эмотивно-лабильной конституцией и приступом реактивного ступора, как выражением шока, между тем или другим конституциональным предрасположением и длительной реакцией, на почве этого предрасположения развивающейся, — эта разница слишком ясна, слишком велика, чтобы можно было говорить только о разнице количественной. То же, конечно, относится и к развитию. Говоря самыми общими терминами, это новое находит себе выражение. 1) в другой, измененной форме функционирования вегетативной системы, эндокринного аппарата и сосудов, 2) в выработке новых условных рефлексов, в создании новых навыков, 3) в развитии своеобразных компенсаторных механизмов и, наконец, 4) в выявлении тех механизмов — давних, примитивных — которые при нормальных условиях уже не функционируют. В функционировании головного мозга могут наблюдаться следующие изменения: чрезмерное возбуждение, resp. торможение деятельности коры, общее или частичное, распространение возбуждения, resp. торможения на обычно не затрагиваемые участки и системы головного мозга; наконец, разрыхление или даже временное уничтожение обычно действующих в общей системе связей'.

' В своем учебнике (1930) в вводных общих замечаниях к главе о реакции (Krankhafte Reaktionen) Блейлер подробно трактует вопрос о психологии и о механизмах этих реакций. Многие из этих рассуждений кажутся нам заслуживающими полного внимания, однако в общей совокупности все построение Блейлера представляется нам мало систематизированным, мало однородным и даже пестрым, а в некоторых своих частях — не только абстрактным и спекулятивным, но и вовсе неприемлемым с общей философской точки зрения Этими словами мы вовсе не хотим сказать, что трудная проблема о механизме патологических реакций кем-либо уже решена, кроме самых общих формул, мы здесь пока еще ничего не имеем.

Здесь же мы упомянем о принадлежащей такому крупному психиатру, как Рейхарт (Reichardt), попытке также проникнуть в смысл механизма реакций; это видно из его взгляда (1930) о необходимости различать невропатии и психопатии В основе первых (visceralnervose Storungen) он видит непорядки в вегетативной или эндокринной системе, в основе вторых — непорядки в сфере инстинктов, темперамента или характера (Abnormitaten in der Tnb-, Temperaments und Charakterssphare) Мы должны здесь вполне определенно высказаться, что этому делению и такому пониманию вещей не сочувствуем, мы не можем понять разницы между невропатиями и психопатиями (один из этих терминов должен быть уничтожен, нам кажется, что эта участь должна постигнуть термин "невропатия") Такое деление означало бы возврат к скользкому и пагубному этапу истории психиатрии Разве "инстинкт, темперамент, характер" неотделимы от эндокринного аппарата или вегетативной системы7 Разве мы знаем объем функционирования этих систем7 Разве при невропатиях по Рейхарту не принимает участие экзогения, resp психогения7 Во всех этих подразделениях мы склонны усматривать попытки — лишние, неудачные, несвоевременные — вложить конкретное содержание в то или другое понятие, не отдавая себе отчета ни в объеме понятия, ни в смысле содержания, дело идет о словесных формулах без истинного знания

>>>60>>>

ФАЗЫ

Аутохтонно, т.е. без видимых внешних поводов возникающие у психопатических личностей непрогредиентные психотические приступы, по окончании которых устанавливается состояние, имевшее место до начала приступа, по инициативе Ясперса, принято называть фазами и (если они очень коротки — эпизодами). Необходимо уже с самого начала оговориться, что понятие аутохтонности, спонтанности возникновения мы не склонны толковать безусловным образом. Очень вероятно, что кроме соответствующей конституциональной основы для возникновения фаз обязательно наличие и каких-нибудь "внешних" толчков большей или меньшей силы, будь то психические травмы, соматические заболевания, возникшие по той или иной причине состояния психического истощения или какие-нибудь еще не известные нам пока факторы (например, расстройство обмена). В одних случаях такие толчки удается обнаружить в действительности, в других же их существование можно только предполагать. Важно подчеркнуть, что для утверждения аутохтонности возникновения решающим является не отсутствие в генезе данного состояния каких-нибудь внешних моментов, а решительное преобладание, как в картине приступа, так и в механизме его развертывания элементов эндогении, основывающихся на конституциональном предрасположении. В частности, от психогенных состояний родственного характера аутохтонные фазы (например, циркулярные депрессии) отличаются, помимо всего прочего, отсутствием понятной связи между шоком, если таковой может быть обнаружен, и обликом психотической вспышки.

Представление о конституциональной обусловленности тех непрогредиентных психотических форм, которые протекают по типу фаз, нуждается еще в одной оговорке; дело в том, что из факта существования у данной личности того или иного приступа конституционального психоза (фазы), далеко не всегда можно сделать безоговорочный вывод о наличности у нее в свободное от этих болезненных явлений время постоянных психопатических особенностей соответствующего конституционального типа. Так, например, на том основании, что депрессивные и маниакальные фазы связаны прежде всего с циклоидным кругом, принято считать, что и возможность их возникновения зависит именно от наличия в данном случае циклоидной конституции. Клиника, однако, нередко показывает, что например, настоящие эндогенные депрессии, правда, иногда с отклоняющейся от типичных циркулярных случаев клинической картиной, развиваются на конституциональной основе, по своим внешним проявлениям имеющей не много общего с циклоидной. Пока трудно сказать с определенностью,

60

>>>61>>>

в чем здесь дело. Можно думать о том, что соответствующий приступ

вызван все-таки циклоидными конституциональными компонентами,

только до поры до времени остававшимися латентными, скрытыми,

отодвинутыми на задний план; можно говорить о том, что одинаковые

по своему клиническому облику фазы соответствуют не одной, а

нескольким различным конституциям, можно, наконец, идти и дальше

в попытках установления связей между почвой и психозом, объясняя

отдельные  —   клинически  не характерные  —  компоненты фаз

последнего нечистым, смешанным характером первой (например,

соединением в ней элементов шизоидной и циклоидной конституций).

В некоторой связи с приведенными соображениями стоит вопрос

и тождественности или различии механизмов, лежащих в основе

простого, естественного развития психопатической личности, с одной

стороны,   и  возникающих  от  времени  до  времени  последней

психотических приступов — с другой. Все, что мы знаем о течении

последних, говорит за то, что они представляют из себя не только

обострение конституциональных особенностей, а что для их воз-

I никновения всегда необходим некоторый добавок, быть может, до

«известной степени аналогичный тому, который присоединяется к

«шизоидной  или эпилептоидной  конституции  при  возникновении

«соответствующих им прогредиентных заболеваний — шизофрении и

вэпилепсии; если у человека циклоидного круга развивается приступ

{циркулярного психоза, то можно говорить о временном расстройстве

і компенсации в психо-физическом механизме, но какова суть этого

([процесса — никто не знает; это — лишь аналогия и не больше. Еще

водно замечание — уже не в ограничение, а в развитие принципа

К конституциональной обусловленности подлежащих нашему описанию

|в этой главе форм. Клинический опыт не позволяет нам ограничивать

Кобласть применения понятия течения по типу фаз только рамками

((циркулярного психоза. Мы полагаем, что эндогенные психотические

[приступы не прогредиентного характера возможны и вне рамок этого

психоза, чему соответствует выделение нами в этой главе кроме

Цциклоидных также шизоидных и эпилептоидных фаз и эпизодов (под

последним термином мы понимаем короткие, абортивные фазы).

Фазы  циклоидного  круга

То, что значительная часть биологических процессов течет волнообразно, давно уже отмечено многочисленными наблюдателями в самых различных областях. Наиболее универсальным подтверждением этого положения является характерная не только для животного, но отчасти и для растительного царства, смена состояний сна состоянием бодрствования. Всем известно остающееся пока загадочным явление зимней спячки у некоторых животных. В человеческом организме наиболее ярким примером подобного волнообразного ритма является женский менструальный цикл. По-видимому, и общий ход обмена веществ, и психическая жизнь подлежат действию этого закона. В частности, повседневное наблюдение учит нас, что у большинства людей их общая жизненная активность — настроение, рабочая энергия и прочее — постоянно подвергаются колебаниям между периодами подъема и упадка, колебаниями, для которых не всегда удается обнаружить какие-нибудь внешние причины.  Как мы уже выше

61

>>>62>>>

упоминали, особенно склонным к таким циркулярным колебаниям психического состояния оказываются психопаты циклоидного круга. Подобные колебания могут не выходить за пределы, условно считаемые нами границами нормы. Но можно представить себе, что при простом усилении размаха колебаний вместо периодов подъема будут развиваться уже явно патологические состояния возбуждения, а состояния упадка примут форму более или менее глубоких, как бы беспричинных депрессий, причем все-таки и те и другие будут всегда возвращаться к некоторой условной норме, отделяясь таким образом друг от друга полосой ровного среднего состояния. В этом случае мы будем иметь перед собой наиболее типичный случай возникновения и смены фаз — периодический, точнее циклический тип. Отсюда и употребление таких терминов, как циркулярный психоз, циклотимия, циклоидная психопатия и т.д.

Напомним вкратце законы течения и смены, а также основные клинические особенности этих циркулярных фаз. Как известно, они дебютируют состояниями двоякого рода, друг другу диаметрально противоположными, — возбуждения и угнетения, или иначе — маниакальными и депрессивными.

Клиническую картину маниакального состояния принято условно расчленять на три части: двигательное, интеллектуальное и аффективное возбуждение. Больные испытывают повышенное стремление к деятельности, утрачивают всякое чувство усталости, делаются чрезмерно подвижными и суетливыми, ассоциации у них ускорены и мысли сменяют одна другую, не давая возможности ни одну продумать как следует; настроение делается без повода веселым и радостным, оставаясь, однако, в то же время очень неустойчивым. Все влечения больных повышены, а задержки до крайности ослаблены. Не тяжелые маниакальные больные на первый взгляд производят впечатление просто очень веселых, общительных, остроумных, находчивых и энергичных людей. Только приглядевшись к ним, можно заметить поверхностность и отвлекаемость их мышления, чрезмерную возбудимость и неспособность считаться с ситуацией момента. Обыкновенно отмечается повышенная самооценка, сочетающаяся с неспособностью критически относиться к своим поступкам. Многие делаются эротичными, обстоятельство, особенно заметное у женщин, в обычных условиях отличающихся большею сдержанностью, чем мужчины. В более тяжелых случаях больные оказываются уже неспособными сохранять даже минимальную последовательность в мышлении и поведении. Наплыв ассоциаций оказывается настолько большим, что мысли непрерывно сменяют одна другую, не оформляясь в сколько-нибудь связное построение. Повышенная активность превращается в беспорядочное двигательное возбуждение, и деятельность больного совершенно теряет свой целевой характер, оказываясь во власти ежеминутно сменяющихся разнообразных аффектов. В крайних степенях маниакального возбуждения настроение нередко утрачивает оттенок веселости и довольства и делается гневливым и раздражительным, приводя больного иной раз к чрезвычайно бурным приступам подлинной ярости. Изредка дело доходит до того, что больной теряет способность ориентироваться во времени и пространстве, речь его делается спутанной, а сознание заполняется бессвязными отрывками мыслей, иногда принимающими явно бредовый характер и сопровождающимися галлюцинациями. Как видно из изложенного, картина маниакального состояния в зависимости

62

>>>63>>>

от интенсивности возбуждения может быть чрезвычайно разнообразной. В самых легких формах трудно даже говорить о наличии болезненных явлений, и, наоборот, крайние случаи принадлежат к числу самых тяжелых в психиатрической практике психотических состояний и требуют особенно тщательного ухода.

Если в маниакальных состояниях картина определяется психическим возбуждением, то в депрессивных господствует торможение: двигательное, интеллектуальное и эмоциональное. Движения больного делаются медленными, вялыми, жесты бедными, мимика как бы застывшей в выражении подавленности и печали. Большинство больных жалуется на упадок воли и нерешительность. Все мыслительные процессы протекают у них как бы преодолевая какое-то сопротивление и остаются незаконченными, им трудно припомнить, трудно соображать, и только мысли о невыносимости своего положения неотвязно лезут им в голову. Все это сопровождается непонятной гнетущей тоскливостью, ощущением какой-то нависшей тяжести, предчувствием грозящей беды, а чаще всего и переживанием какой-то собственной вины, за которую надо расплачиваться, переживанием, нередко ведущим к образованию очень упорных и стойких бредовых мыслей самообвинения и самоуничижения.

Патологический характер депрессивных фаз значительно резче бросается в глаза, чем это имеет место по отношению к маниакальным состояниям. Даже самые легкие депрессии переживаются как нечто необычное, болезненное, чем, по-видимому, и объясняется, что мягко текущие циркулярные формы, так называемые циклотимии, дебютируют обыкновенно депрессивными фазами — соответствующие состояния возбуждения в этих случаях, по-видимому, остаются незамеченными.

В картине типических тяжелых депрессий элементы моторного и интеллектуального торможения часто настолько выступают на первый план, что за ними не всегда легко видна аффективная депрессия" больные вялы, малоподвижны, почти не говорят, и только страдальческое выражение лица позволяет распознать наличность тяжелой тоскливости. Нередко более яркое впечатление производят те же больные, когда они начинают освобождаться от моторной связанности, так как тут они снова получают возможность проявлять во всей полноте свои аффективные переживания, — следствием этого является то, что вся картина их состояния делается значительно драматичнее. Это, между прочим, особенно рельефно проявляется учащением в этом периоде попыток к самоубийству, именно теперь легче завершающихся полным успехом.

Из атипичных депрессивных картин надо упомянуть о частом появлении в этих фазах различных навязчивых состояний, по своему характеру обыкновенно очень тягостных и мучительных, а также об аналогичных соответствующим маниакальным состояниям делириозных формах с нарушением сознания, расстройством ориентировки, растерянностью и спутанностью, обыкновенно сопровождающихся яркими и обильными, хотя большею частью и малосвязными, галлюцинаторно-бредовыми переживаниями. Необходимо подчеркнуть, однако, что картины последнего рода в рамках циркулярного психоза — явление не частое и диагностически нелегко отграничиваемое от соответствующих шизофренических состояний. Появление в картине циркулярных фаз делириозных состояний объясняется  различно:

63

>>>64>>>

интенсивностью заболевания, наличностью в конституциональной основе заболевшего не только циклоидных компонентов (шизоидного, эпи-лептоидного и др ), наконец, включением в действие дополнительных, главным образом, токсических (или аутоинтоксикация или экзогенные яды) агентов Все эти объяснения, надо сознаться мало помогают пониманию сущности дела

Укажем, наконец, еще и на то обстоятельство, что депрессивные состояния обыкновенно сопровождаются также и несомненными соматическими расстройствами, указывающими на нарушенный обмен веществ Сюда относятся чрезвычайно частые у депрессивных больных запоры, отсутствие аппетита, сухость во рту, упорные невралгические боли и другие, преимущественно вегетативные расстройства Из последних стоит отметить наблюдаемое при некоторых состояниях тяжелой тоскливости отсутствие слез Соматические непорядки налицо и при маниакальных состояниях, но резче они выражены при депрессии Ряд психиатров уже давно, а за последнее время и интернисты (Плетнев,), указывают на то, что иногда вместо типичной депрессивной фазы развивается приступ какого-нибудь, связанного с расстройством обмена веществ, соматического заболевания

Ряд авторов, прежде всего Крепелин, большое значение приписывает возможности соединения в одной картине состояний, обычно вместе не встречающихся, например, интеллектуального возбуждения и тоскливого аффекта, или наоборот, ступора и эеселого настроения и т д Предложен целый ряд схем для наглядного изображения подобных сочетаний Практически учение о подобного рода 'смешанных" состояниях привело к чрезмерному расширению рамок циркулярного психоза, в которые стали втискивать формы, не имеющие ничего общего с циркулярными Ряд психиатров — мы охотно присоединяемся к такому толкованию — считает допустимым говорить, как о циркулярных фазах, только о таких состояниях, в которых сосуществование элементов торможения и возбуждения "психологически понятно" Таково, например, сочетание тоски с двигательным возбуждением ("человек не может найти себе места от тоски"), сочетание тоски с наплывом мыслей ("мысли не дают покоя"), сочетание двигательного заторможения с наплывом мыслей (человек устал, не может двинуться с места, а мысли в голове безостановочно сменяют одна другую) и т д Напротив, трудно найти в обычной жизни аналогии таким состояниям, как сочетание двигательного возбуждения и хорошего настроения с отсутствием мыслей в голове (gedankenarme Manie) или сочетание двигательного и интеллектуального торможения с хорошим настроением (manischer Stupor) Эти последние понятия внутренне противоречивы (расщепление) и заставляют думать о возможности шизофрении Нужно сказать, что учение о "смешанных" состояниях в пределах циркулярного психоза возникло в то время, когда в психиатрическом обиходе не было ни структурного анализа, ни многослойного диагноза, ни понятия о так называемых конституциональных или иных компонентах в картине психоза В настоящее время нетипические картины, иногда встречающиеся в рамках циркулярного психоза, могут — мы об этом уже говорили — расцениваться и объясняться, как сложное клиническое явление, где наряду с симптомами циклоидного круга — в данном случае патогенетическими — получают свое патопластическое выражение и

64

>>>65>>>

^оформление другие имеющиеся налицо факторы — конститу-шиональные (шизоидные, эпилептоидные компоненты), экзогенные I (возраст, яд, перенесенный lues), психогенные (' истерические" симптомы)

Длительность циркулярных фаз индивидуально может быть очень | различной — от нескольких недель до — в исключительных случаях |— нескольких лет Чаще всего она равняется 4—6—9 месяцам Очень |длительные маниакальные и депрессивные фазы — так называемые f хронические мании и меланхолии — или представляют собой простое углубление соответствующих конституциональных состояний, или оказываются продуктами диагностических ошибок, постепенно развертываясь в дебют шизофрении Длительность приступа далеко не всегда находится в определенном соотношении с его интенсивностью Далее, та или иная фаза может возникнуть на фоне предшествующего полного психического равновесия или сменяет собой только что закончившуюся противоположную фазу Иногда полному восстановлению равновесия предшествует кратковременное колебание состояния в сторону противоположной фазы, так, например, за маниакальным состоянием может в течение нескольких недель следовать легкая депрессия и наоборот Чаще всего одна фаза отделяется от другой промежутком в несколько, иногда даже в несколько десятков лет Чередование фаз не поддается какой-нибудь закономерности иногда следующая фаза носит противоположный предыдущей знак, иногда тот же самый В общем можно сказать, что депрессии преобладают над маниакальными состояниями Очень редки случаи, когда последовательная смена тяжелых психотических фаз происходит в течение многих лет без светлых промежутков, подобные случаи всегда сомнительны в диагностическом отношении Однако постоянная смена легких мало заметных возбуждений и депрессий без резко выраженных психотических проявлений — вещь не редкая

Исход каждой циркулярной фазы — полное индивидуальное выздоровление (restitutio ad integrum) Однако надо иметь в виду следующие ограничения Во-первых, каждая — и маниакальная, и депрессивная — фаза с ее жизненными выявлениями увеличивает, обогащает опыт пациента и в конце концов не может не отразиться в той или другой мере на развитии его личности Во-вторых, с появлением в организме циклотимиков инволюционных, склеротических и других изменений течение фаз меняется некоторые клиницисты отмечают, что, как правило, с возрастом фазы становятся более длительными и возникают чаще, мы лично считаем, что это общее положение вовсе не так часто оправдывается, но что от наличности старческих или склеротических изменений фазы циркулярного порядка, до того бесследно проходившие, затягиваются и получают добавочные черты органического слабоумия — этот факт нужно считать установленным В-третьих, после длительных, интенсивных и частых циркулярных приступов, конечно, вовлекающих в сферу своего действия весь организм, можно говорить об известных исходных симптомах, симптомах ослабления психики И, наконец, в-четвертых, когда одна из очередных фаз циркулярного характера не дает выздоровления, а заканчивается стойким слабоумием, то ряд авторов (Гаупп (Gaupp) и Мауц (Mauz), Юдин и др ) считает возможным говорить не об ошибочном распознавании, а о смешанных формах (Mischformen) Это учение о смешанных формах кажется нам малоприемлемым

65

>>>66>>>

Фазы   других   психопатических   групп (не циклоидного  круга)

У эпилептоидных психопатов, помимо скоропроходящих приступов (эпизодов) эндогенного расстройства настроения, нередко развиваются и более длительные (по нескольку дней, а иногда и недель) состояния (фазы) угнетения, клинически отличающиеся от циркулярных депрессий преимущественно отсутствием моторного торможения и наличностью у больных, вместо идей самообвинения, агрессивных тенденций и злобности (ср. также приступы бродяжничества). Склонность к повторному спонтанному возникновению несомненных депрессивных состояний отмечается, как мы уже указывали выше, и у других психопатов не циркулярного круга (например, шизоидов). Характер фаз носят также и те, правда, очень не часто наблюдающиеся у некоторых астеников, шизоидов, эмотивно-лабильных, своеобразные приступы острых "неврастенических" и "шизоидных" состояний (иногда с картиной бреда того или другого содержания или с построениями фантазии), которые возникают как бы без всякой внешней причины и лишь искусственно подгоняются под понятие нервного истощения, переутомления и т.д. Сюда, вероятно, относятся некоторые (далеко не все) случаи тех клинических форм, которые старые французские психиатры описывали, как delire d'emblee, bouffee delirante. Наконец, явственную тенденцию к периодическому эндогенному возникновению и исчезновению обнаруживают многие навязчивые состояния (у психопатов из группы астеников). Вопросы о сущности, патогенезе и клинике подобных не циркулярных фаз еще только ждут своей разработки. Здесь нам казалось необходимым подчеркнуть самый факт их существования.

Прежде, чем перейти к следующему отделу нашей работы, мы бы еще раз хотели подчеркнуть условность, относительность наших подразделений. Понятие фазы — уже понятие реакции. Если принять во внимание тот факт, что аутохтонность, спонтанность каждой фазы есть вещь, в достаточной степени условная, временная, обусловливаемая теперешним уровнем наших знаний, или, вернее, нашим незнанием, если, с другой стороны, иметь в виду, что фаза отображает не столько ситуацию (экзогения), сколько конституцию (эндогения), то между понятием фазы и понятием конституциональной реакции окажется очень маленькая разница — разница в ударении, в относительном значении одного из двух, моментов клинического явления. Точно так же, мы об этом тоже говорили, и для развития личности психопата перенесенные им патологические фазы не могут остаться без дальнейшего влияния.

>>>67>>>