ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Понятие развития представляет собою продолжение понятия о реакциях и шоках. Принципиальной разницы между ними нет, так как развитие в действительности слагается из ряда реакций, фиксирующих постепенно соответствующие клинические явления, так что в конце концов приходится условно говорить о стойком изменении личности, изменении, однако, не имеющем ничего общего с процессом.

Естественно возникает вопрос, почему в одних случаях реакция сглаживается, а в других дело оканчивается длительным изменением личности. Вопрос этот почти тождественен с тем, какова разница между развитием и реакцией. Здесь надо указать на следующие основные моменты:

1.   Понятие о длительности вообще условно, — так, если взять клиническую казуистику сутяжного помешательства,  или так называемого травматического невроза, то мы увидим, что нередко типичные случаи этих заболеваний заканчиваются почти  полной реституцией.

2.  Сила и длительность шока (действие шока может быть кратковременным, повторным, длительным — все это имеет свое особое значение, неодинаковое для различных психопатий) могут быть чрезвычайно разнообразными, и, при слабой сопротивляемости психики того или иного больного, легко могут создаться условия для такого длительного течения, которое делает нецелесообразным применение понятия реакции.

3.  Наиболее существенно то обстоятельство, что явления реакции имеют тенденцию фиксироваться под влиянием повторного действия шоков на основе механизма закрепления условных рефлексов, этим механизмом, вероятно, обуславливается и длительное существование в психике различных чуждых наслоений, будет ли это дурное настроение, явившееся результатом тяжелой потери, или закрепившееся состояние тревожного ожидания и страха у человека, долго подвергавшегося преследованиям и репрессиям,  — в таких случаях, обыкновенно, образуются навыки, уже туго поддающиеся устранению, и развиваются длительные состояния своего рода упадочности, которая препятствует, в свою очередь, корректированию реальных соотношений.

4.  Определенно необходимо и участие  органических факторов: по истечении более или менее длительного периода действия того или иного шока устанавливаются непорядки в вегетативной нервной системе, эндокринном  аппарате,  сосудах  и  пр.;  в  организме  пациента устанавливается своего рода circulus vitiosus.

5.  К перечисленным моментам надо прибавить еще тот факт, что некоторым типам конституций по самой их психологической структуре свойственна длительность реагирования, что делает очень затрудни-

85

>>>86>>>

тельным различие между реакцией и развитием, это соображение, например, имеет значение при оценке реакций у эпилептоидов и у ряда других психопатов.

Гораздо более глубока и значительна граница, отделяющая развитие от процесса. Помимо случаев комбинации с артериосклерозом, сифилисом, сениумом здесь речь идет, главным образом, об отличии интересующих нас случаев постепенного изменения личности под влиянием психических, resp. ситуационных, факторов от фатально развивающихся под влиянием каких-то абиотрофических процессов про-гредиентных упадочных состояний, наблюдаемых нами, например, в долго длящихся случаях мягко текущих шизофрении и эпилепсии. И здесь разница, в конце концов, условная, но все-таки в случаях процесса имеется какая-то определенная анатомическая база в головном мозгу, при развитии же дело не в мозговых анатомических изменениях, а в закреплении функциональных неправильностей в пределах анатомически нормального аппарата. Другими словами, состав мозговой машины сохраняется в целости, но действует она все-таки неправильно.

Точно так же, как при реакциях мы утверждаем существование обратного соотношения в разных случаях между участием конституционального и ситуационного факторов, так и в развитии можно наметить два разных типа их соотношения — тип конституциональный и ситуационный. Конституциональное развитие опирается на личность, ситуационное же на травму. Соответственно этому первое имеет течение постепенное и эволюционное, второе же в связи с реакциями носит характер сдвигов. Кроме того, первое носит характер преимущественно количественного изменения личности, а второе — в известной степени — качественного, наконец, ситуационное развитие пользуется конституцией больного не полностью, не целиком, а частично, избирательно (соответственно характеру и содержанию ситуации).

Переходя к описанию частных клинических форм, мы прежде всего считаем необходимым указать, что основные типы развития психопатических личностей нами уже намечены при описании отдельных психопатий. Здесь мы выделим только несколько особенно ярких и эксквизитных его типов, требующих к себе особого внимания и в учебниках психиатрии часто выделяемых как особые болезни, именно 1) астеническое развитие, охватывающее случаи развития "нервного" характера, описанные Адлером (Adler), и "травматический невроз"; 2) развитие с явлением обсессий, 3) развитие импульсивных навыков1; 4) сексуальные психопатии; 5) наркомании, 6) параноическое и аналогичные ему с фиксированием сверхценных идей у фанатиков. Элементов ситуационных более всего в первой группе, и количественно представляющей один из самых многочисленных отделов нашего подразделения. В остальных резко выражен и фактор конституциональный. Не надо забывать, однако, что разница и здесь очень условная, во всех случаях мы имеем в виду не мертвые статические состояния, а живую динамику личности, в которой громадное значение имеют результаты жизненного опыта и жизненных шоков, причем нередко патологические построения больного являются как бы замещением неосуществленных требований его к действительности.

1 Вся эта "терминология" далеко не безупречна, соединение термина "навыки" с определением "импульсивный" страдает внутренним противоречием, однако в этом обозначении имеются в виду оба характеризующие это сложное явление момента.

86

>>>87>>>

Заметим, наконец, что в нашем изложении мы не заинтересованы Полнотой фактического содержания,  хотя  все же  нам  придется арегистрировать в наших рубриках тот основной клинический материал, который уже занесен — в ином расположении и освещении — |на страницах учебников

Астеническое развитие

Значительное число относимых сюда случаев составляют описанные Адлером "компенсации" и "гиперкомпенсации"; чувствующая себя в ;том или ином отношении недостаточной личность стремится компенсировать себя за это, с одной стороны, путем самовозвышения в собственном самосознании, а с другой стороны, — привлечением внимания (сочувствия, сострадания, иногда восхищения) окружающих к своим хотя бы только мнимым достоинствам. Типичным примером такого развития является судьба многих "истериков", которые, надевая в замену недостающих им внутренних качеств более или менее импозантную "маску", в конце концов настолько приучаются к неискренности и фальши, что потом уже не в состоянии от нее отделаться. Другим типом развития с характером "компенсации" является выработка неловкими и застенчивыми людьми личины самоуверенности и превосходства, в конце концов настолько подменяющей их подлинную астеническую сущность, что окружающие, а подчас и сам субъект, невольно поддаются обману. Истина обнаруживается, обыкновенно, в какой-нибудь критический момент, требующий наличия действительной силы, тут в один миг может обрушиться с таким трудом выведенный "фасад", открывая за собой лицо слабой, неуверенной в себе, растерявшейся и терпящей крах астенической личности. Большое, практическое значение во всех подобного рода случаях имеет то обстоятельство, что постоянное стремление обнаружить больше, чем данный человек в силах это сделать, и возникающее отсюда длительное эмоциональное напряжение легко ведут к развитию различных так называемых "невропатических" симптомов (головные боли, бессонница, сердцебиение, страхи), по поводу которых больной и обращается впервые к врачу.

Несколько особое положение в описываемой группе занимает развитие на основе уже описанного выше (в реакциях) механизма "бегства в болезнь". Болезненный симптом (например, так называемый "истерический припадок"), первоначально обусловленный каким-нибудь чрезмерным переживанием, — если он оказывается выгодным в том или ином отношении для данного лица, — в дальнейшем может получить тенденцию появляться всякий раз, когда ситуация момента оказывается подходящей; другими словами, происходит как бы образование своеобразного условного рефлекса. Путем постепенного накопления и усиления подобного рода симптомов в конце концов может развиться чрезвычайно тяжелая и ведущая к полной инвалидности картина болезни, отличительной особенностью которой является то, что личность пользуется ею как средством для извлечения выгод и как орудием господства над окружающими (своеобразный патологический паразитизм).

Типичным примером такого развития является "травматический невроз". Так называется заболевание, развивающееся в результате

87

>>>88>>>

перенесенных катастроф и несчастных случаев, включая сюда и полученные на фронте "контузии" Непременным условием его возникновения является возможность получения вознаграждения за потерянную работоспособность или в военное время — эвакуации с фронта Исходным пунктом заболевания обыкновенно является ипохондрическое реактивное состояние, приходящее иногда непосредственно, чаще же всего по истечении некоторого промежутка времени, на замену реакции шока Нередко бывает так, что после шока больной, несколько оправившись, возвращается к работе, но оказывается не в состоянии ее нести благодаря дрожанию рук, расстроенной походке, чувству слабости, рассеянности, головным болям, неправильным ощущениям в разных частях тела Такого рода пациенты жалуются на затруднение в сосредоточении внимания, в восприятии внешних впечатлений, на замедленное течение мыслей, особенно памяти Особенно обильны жалобы на всевозможные боли, кроме головы — особенно часто в позвоночнике и конечностях, на пульсирование в висках, шум в ушах и т д Настроение при этом обыкновенно угнетенное, часто плаксивое, больные тревожны, раздражительны и даже гневливы Однако в центре всех их жалоб стоит неспособность к работе они жалуются на полную невозможность какого бы то ни было напряжения, как только они принимаются за дело, так сейчас же все их боли и неприятные ощущения крайне возрастают, появляется чувство вялости, сонливость, головокружения, сердцебиения и такая крайняя усталость, что больному кажется трудным даже стоять на ногах или даже вообще сохранять нужную для работы позу Приходится прерывать работу, брать отпуска, но новые и новые попытки вернуться к профессиональной деятельности заканчиваются не только без всякого, хотя бы маленького успеха, но часто терпят еще более решительное крушение, чем прежде Наконец больной прекращает совсем попытки вернуться к работе и все свое внимание сосредоточивает, с одной стороны, на болезни, малейшие симптомы которой он тщательно выискивает и культивирует, а с другой, — на искании вознаграждения за причиненный травмой его здоровью и работоспособности ущерб Нередко бывает и так, что эта фаза наступает без промежуточных попыток вернуться к работе — непосредственно после выхода из острого состояния С течением времени симптомы болезни большею частью нарастают и ее картина как бы развертывается, причем состояние больного всегда находится в большой зависимости от социальных условий, в которых он находится, и от того, удастся ли ему добиться вознаграждения или пенсии. Часто к описанным выше явлениям присоединяются и элементы сутяжничества больной выражает недовольство отношением к нему властей, суда, врачей и т д , втягивается в судебные процессы или начинает предъявлять в различных инстанциях всевозможные требования о помощи, лечении и материальном устройстве Многие превращаются в вечно недовольных, обвиняющих весь мир в своем несчастии, злобных скандалистов, охотно прибегающих к алкоголю и под влиянием последнего быстро деградирующих И, однако, нередки случаи, в которых при благоприятных условиях все эти явления быстро редуцируются и больной возвращается к работе, — это тогда, если исчезает необходимость чего-нибудь добиваться или отстаивать уже приобретенное имущество В таких случаях часто бывает, что больной начинает сначала немного работать дома по хозяйству, а затем — если это не грозит ему лишением пенсии — поступает и на какую-нибудь работу артель инвалидов и т д

88

>>>89>>>

По мере того, как развивается интерес к работе, отходят на второй план и исчезают жалобы больного, а если последнему удается найти себе выгодную и удовлетворяющую его службу, несовместимую с состоянием в инвалидности, он, в конце концов, окончательно порывает со своим положением неполноценной личности

По-видимому, в развитии описанной картины болезни главную роль играет закрепление тех навыков и форм самочувствия, которые оказываются полезными для бессознательного стремления больного уйти из сделавшейся для него чрезмерно тягостной после несчастного случая рабочей обстановки Потребность во внимании, поддержке и награде за испытанное им потрясение заставляет его преувеличивать незначительные оставшиеся симптомы, а недоверие врачей еще более этому способствует

Все описанные выше формы астенического развития представляют довольно благодарную почву для психотерапии Подобные больные больше всего нуждаются, с одной стороны, в поддержке, а с другой — в руководстве Соответственно этому задача чаще всего — чисто воспитательная Она заключается в том, чтобы завоевать доверие больного и разъяснить ему несерьезность находимых им у себя симптомов и возможность путем надлежащего самовоспитания их устранения Врач, однако, должен действовать на больного не только убеждением, но и авторитетом есть случаи, где больше помогает решительность и строгость, чем уговор и выражение сочувствия Сходство требующихся от врачей приемов с педагогическими послужило основанием к выделению особого отдела психотерапии, названного Кронфельдом психагогикой, — он обнимает совокупность приемов врачебного перевоспитания личности, проделавшей такое патологическое развитие

Этот тип патологического развития мы предпочитаем называть астеническим, а не истерическим (ср термин Кречмера — социальная истерия), как это делают другие (Молохов), этим термином мы подчеркиваем не только тип реагирования, но и дефектность, упадочность той почвы, того фона, на которых происходит дальнейшее изменение психики, а также и характер самого изменения В ряде случаев этого рода установить разницу между патологическим развитием и реакцией не удается, однако наблюдаются несомненно прослеженные случаи, когда выше намеченная клиническая картина устанавливается надолго, на много лет, — говорить здесь о реакции было бы неправильно Как мы уже говорили, этот тип развития в значительной мере ситуационный, но все же большинство случаев этого рода падает на психопатов шизоидного типа, астеников, эмотивно-лабильных и истеричных

В связи с астеническим развитием уместнее, чем где-либо в ином контексте, поставить большой принципиальной важности вопрос, вопрос, думается нам, пока еще не решенный Этот вопрос следующий Может ли стойкое астеническое состояние, resp астеническое развитие, наблюдаться у психопата, который до шокирующих воздействий принадлежит не к группе астеников в широком смысле этого слова7 Может ли астенизироваться любая психопатическая личность, давая не временную, а стойкую слабость7 Могут ли астенизирующие моменты быть настолько интенсивны и длительны, чтобы — если не навсегда, то, по крайней мере, на ряд лет — сломать даже сильного человека, resp   "стеничного" психопата, например, эпилептоида7 Этот крупный

89

>>>90>>>

вопрос, конечно, должен и может быть разрешен только в общем масштабе; здесь мы ограничимся только некоторыми принципиальными соображениями. Мы полагаем, что о таких крутых переломах в психике, о таких сдвигах, когда личность после действия шоков делается на долгий срок, на годы, не похожей на то, что было до этих шоков, — об этом можно говорить в следующих случаях Во-первых, это может иметь место, когда травматизирующие моменты действуют на личность еще не сложившуюся; в этих случаях дело идет не об определенной личности, не об определенном темпераменте или характере, а о таком состоянии, о такой ступени развития личности (возраст может быть различным, обычно — это до 18—20 лет), когда отдельные ее компоненты, компоненты самые разнообразные, находятся еще в стадии оформления и не связаны друг с другом в одно целое, связи между этими компонентами настолько рыхлы, что сильный и длительный шок может резко изменить намеченную, готовящуюся психическую установку, личность, которая должна была бы быть "стеничной", оказывается хрупкой и слабой. Можно мыслить себе и противоположное: личность, которая должна была бы быть "астенической", при счастливом стечении обстоятельств, resp. умелом закаливании, оказывается в жизни сильной, эта последняя возможность упоминается нами ради принципиальной полноты, ибо здесь дело уже идет больше о педагогике, а не о медицине Второй аналогичный случай представляется тогда, когда мы имеем дело со смешанными психопатиями, когда в жизни одного и того же индивидуума ясно выражены черты различных, подчас — по их клиническому облику — противоположных психопатий. В психике каждого человека есть зародыш всевозможных психопатических черт (jeder Mensch ist etwas manisch, melanchohsch, hystensch, paranoisch и т.д. — прекрасная формула Йельгерсма (Jelgersma) и не менее яркое положение Кречмера: em asthenischer Stachel im stenischen Charakter)1, чистые формы психопатий не часты, об этом мы уже говорили. Однако не это мы имеем сейчас в виду, когда говорим о смешанных психопатиях, мы имеем в виду, если можно так выразиться, мозаичные формы психопатий В громадном большинстве случаев психопатий несмотря на отсутствие чистоты типа можно все же выявить основную тенденцию этого типа, что и позволяет отнести тот или другой конкретный случай психопатии к известной клинической группе. В мозаичных формах такой определенной установки нет. есть физическая смесь, а не химическое соединение; есть мозаика, но нет рисунка; и здесь, как в юном возрасте, связи между отдельными частями не прочны длительная и интенсивная травма нарушает эти связи, выявляется новая комбинация, новая психика, не похожая на старую. Можно ли говорить о такой мозаике психопата или нужно думать о длительной, если не постоянной, задержке развития — этот вопрос нам кажется не принципиальным и не имеющим существенного значения. Наконец, третий случай может мыслиться тогда, когда дело идет о действии травмы на уравновешенную, гармоническую "нормальную" личность; ведь можно думать, а так некоторые и думают, что травма может быть настолько длительна и интенсивна, что любая

1 Приведем еще очень четкую формулу Хэберлина (Haberlin), jeder menschliche Zug ist in jedem einzelnen Menschen verterten, doch findet sich kein Charakterzug bei zwei verschiedenen Menschen in der gleichen Weise, в свободном переводе эта формула звучит так люди отличаются друг от друга не отдельными чертами характера — они налицо у каждого — а способом их сочетания (Gesamtstruktur).

90

>>>91>>>

сила личности окажется недостаточной (чисто ситуационное развитие). Возможны ли такие случаи, мы не знаем, во всяком случае, они должны быть крайне редки, во-первых, потому что эти "гармонические" натуры по большей части есть плод воображения, и, во-вторых, потому что если бы они действительно существовали, то они должны были бы обладать достаточной жизненной эластичностью, чтобы с честью противостоять обычно действующим вредным влияниям.

В виду того, что такого рода случаи патологического развития с качественным сдвигом личности не часты, мы позволяем себе привести одно такое наблюдение, которое кажется нам заслуживающим внимания; это наблюдение сделано в психиатрической клинике 1-го МГУ и уже опубликовано в специальной печати', мы его цитируем в сокращенном виде.

Больной Ф, 23 лет, поступил в клинику 8 01 1929 г Сведения со слов больного. Отец — твердый, суровый, решительный, энергичный, властный Выпивал В состоянии опьянения сдержанность не оставляла его. Мать — общительная, откровенная, "не может быть без людей". Решительная, энергичная. Сестра — добрая, мягкая, спокойная .общительная. Больше ни о ком из родных не знает. Больной рос в крестьянской семье. Развитие — N. Мальчиком рос добрым, отзывчивым, крайне впечатлительным — "чужое горе — было его горем". Доверчивый, откровенный, общительный, всегда имел много товарищей Несколько застенчивый, тревожный хотя и был достаточно уверен в своих силах и возможностях, но всякое, не доведенное им до конца дело сильно волновало его Житейские неурядицы переживал тяжело, малейшая неприятность оставляла длительный и глубокий след. Реагировал на все слезами. Но все же был чрезвычайно настойчив, обязательно добивался своего Делая это "тихо, мирно, без шума, без задора", но упорно С детства любил чистоту, порядок, не допуская в костюме ни малейшего изъяна, каждая вещь "должна была твердо знать свое место" Мечты были всегда совершенно реальными, сосредоточивались они на его будущей жизни Самым заветным, не оставляющим его и по сию пору, было желание стать юристом. Вообще вопросы справедливости играли для больного большую .огромную роль, "кто-нибудь кого-нибудь обидит, а мне больнее, чем самому обиженному". Всяческие несправедливости вызывали в нем "бурю негодования", но большая сдержанность помогала ему этого не проявлять вовне в тех случаях, где он сознавал свое бессилие; там же, где он видел возможность помочь, вступался краше активно. По отношению к вещам — всегда бережлив Костюмы его сохранялись много дольше, чем у других мальчиков. Достигал этого своей аккуратностью и осторожностью: не лазал по деревьям вместе с товарищами; раньше, чем сесть на лавку, тщательно вытирал ее, на ночь складывал все в определенном порядке. Учиться начал лет с 8-ми, способности были прекрасные, все давалось легко, относился к учению с большой добросовестностью, "если чего не выучит, ночь спать не будет". "Уроки были на первом плане". Шел всегда первым учеником. Товарищи очень любили и уважали его, он "помогал учиться незнающим", "не позволял себе никогда ни на кого доносить", "лучше сам воздействует морально".  В драках и ссорах не участвовал.   12-ти лет окончил

1 Левинсон. Современная психиатрия, 1930 г.

91

>>>92>>>

'    '.»<'<<         '.,.      \

четырехклассовую школустал работать вместес отцом постолярному делу В 1919 г вступил в комсомол Вскорестал выделяться,как один из наиболее активных, энергичных и толковых работников В этом же году перенессыпной и возвратный тифы 16-ти лет был ряд увлечений, относился к нимсерьезно/'девушек уважал",но "работа всегда была для него важнее этого" В 1921 г избран был секретарем местной комсомольской организации,где работалс большой успешностью около трех лет.

В 1923 г. на соседнем стекольном заводе произошло ограбление. Краденые вещи подкинули на чердак в избу больного. При обыске вещи были найдены, больного арестовали До суда он просидел 9 месяцев. В первое время он относился к аресту "как-то шутя", со дня на день ожидал освобождения. Ячейка усердно хлопотала за него, посещавшие товарищи верили в полную его невиновность Со всех сторон он видел сочувствие. Но суд вынес совершенно неожиданно для больного приговор, он присужден был к 10 годам тюремного заключения и переведен в камеру для уголовных Здесь он оказался "как бы среди двух огней". С одной стороны — администрация, которая презирала его, уголовного преступника, с другой — соседи по камере, которые верили в его невиновность, и за это ненавидели его, издевались над ним, а иногда даже избивали его. Душевное состояние было крайне тяжелым. Жестокий приговор "перевернул всю психику", он "сам себя не понимал", "не находил нужных слов", временами ему казалось, что он действительно что-то сделал. Его не пугали ни наказание, ни лишения, "но убивала сама несправедливость", сознание, что сидит в тюрьме "абсолютно невинный человек". Стал чувствовать в себе беспрестанное волнение, "не было ни одной секунды, во время которой его не мучили бы бесконечные вопросы", стал казаться себе "низким, ничтожным", винил себя в том, что "не сумел оправдаться" и "попал во всю эту грязь". Сознавал, что нужно бы что-нибудь предпринять, объявить голодовку, покончить с собой, но "не мог", "не было сил, не было воли". Появилась апатия ко всему, полное безразличие, чувство совершенной беспомощности. На второй год пребывания в тюрьме он стал делаться робким, застенчивым, неуверенным в себе, на людях стал смущаться, краснеть, появились сердцебиения и дрожание голоса. В глазах людей он казался себе преступником. Сперва он пробовал бороться с этими явлениями, чтобы "изжить их", нарочно старался больше общаться с окружающими. Но состояние его все ухудшалось, и на третий год пребывания в тюрьме "он совершенно ушел в себя", перестал бороться со своими переживаниями, на прогулке держался особняком, сторонился всех, на работе забивался кудр-нибудь в угол. "Все помыслы его были направлены на то, чтобы остаться незамеченным". Он "вооружился книгами". Успевал хорошо. Был переведен в камеру для политзаключенных. Здесь он нашелсебесочувствие,его окружили вниманием, носостояние его все ухудшалось/замешательство на людях усиливалось до такойстепени,что войти в комнату,где кто-нибудьсиделстало для него невозможным".

Осенью 1927 г. случайно выяснилась его невинность, и он был выпущен. Друзьями и родными он был встречен с колоссальною радостью. Тотчас же получил работу на фабрике в качестве инструктора, восстановлен был в комсомоле, но ничего не могло изменить его состояния. "До тюрьмы он был первым человеком, а вышел оттуда последним". Работать было чрезвычайно трудно, хотя дело свое он

1       .    "        I

92

>>>93>>>

знал хорошо: его "парализовала "мысль, что он должен войти в цех, что его увидятсейчас,что он начнет краснеть,волноваться. Зачастую он подолгу простаивал у дверей цеха, не решаясь зайти туда. От партийной работы ему пришлосьсовсем отказаться/пак как выступать насобраниях он не мог вовсе Однажды он пытался пересилитьсебя,но насередине принужден был остановиться,так как в замешательствестал путать слова, забыл продолжение речи, покраснел, голос начал дрожать. Объективное заводской работойсправляется хорошосчитался на фабрике первым инструктором,ностоило все это ему "неимоверных усилий" Товарищами был по-прежнему любим, пробовал заводить новых друзей, заниматьсяспортом,думал,что это поможет емусправитьсяссобой,но состояние его все ухудшалось.

В ноябре 1928г. поступил он в санаторий "Сокольники". Улучшение не наступило. Из санатория перевели в клинику

Со слов сестры Мальчиком помнит его бойким, веселым, общительным, послушным, услужливым. С раннего детства — очень аккуратный, чистоплотный, требовал, чтоб "все на нем блестело". Учился хорошо. Был прилежен, за книгами просиживал до поздней ночи. По выходе из тюрьмы больной оказался совершенно переменившимся: робким, застенчивым, на людях — краснеет, теряется. Дома же он требователен, капризен, "все по нем должно делаться". Претензии его главным образом направлены на соблюдение чистоты и порядка-"чуть складка на сорочке, тотчас лее велит ее разгладить, чуть заметит в комнате малейший непорядок, все должно быть немедленно убрано". Больной совершенно потерял свою прежнюю веселость, реже стал видеться с товарищами, большую часть времени проводит за книгами.

Status praesens. Больной среднего роста, правильного телосложения, с преобладанием черт пикнического типа. Сердце несколько расширено вправо. Тоны глуховатые, сосуды мягкие, пульс ритмичный (по заключению терапевта — "спортивное сердце"). Кровяное давление 115—80. Отмечается некоторая потливость, легкий тремор вытянутых пальцев рук. Зрачки —равномерны, реакция на свет достаточная, сухожильные рефлексы живые.

Больной ориентирован, сознание ясное. Общителен, приветлив, много и охотно рассказывает о себе и своей болезни. Рассказ свой часто прерывает слезами и просьбами помочь ему как-нибудь, сделать с ним "что угодно", но только "исцелить его". "Так жить он больше не может", если клиника не изменит его состояния, то ему остается "лишь пулю в лоб пустить". Материальные и моральные условия его жизни складываются так, что он "должен был бы быть самым счастливым человеком на свете", а на самом деле "нет человека, несчастнее его". "Перед вами лишь остов человека", "нет никого на свете, с кем бы он хорошо себя чувствовал", "пятилетний младенец заставляет его краснеть и теряться". Его все время тянет к публике, к обществу, а между тем "каждый шаг для него трагедия". Стоит ему пройти мимо людей, как выступает робость, застенчивость, "внутренний трепет". Иногда начнет беседу хорошо, но вдруг "зальет лицо краской", "растеряется", "начнет казаться, что его уличили в чем-то". "Общение для него —равносильно петле". Длится это состояние с таким упорством, что "все рушится перед полной безнадежностью". В силу этого постоянная неудовлетворенность преследует его, "ничего не мило", "даже солнце, и то не радует". "Если бы не робость, не

93

>>>94>>>

застенчивость, не страх общения", то "все было бы хорошо". Душа у него осталась прежняя. Временами состояние настолько улучшается, что больной чувствует себя почти исцеленным, "одно небольшое усилие медицины, и он будет здоров". "Но момент не схвачен, время утеряно, и все болезненные явления возвращаются вновь". Со стороны формальных способностей отклонений от N нет.

Течение. В клинике больной был капризен, обидчив, несколько раздражителен, требовал к себе большого внимания, постоянно старался найти себе собеседника, которому можно было бы рассказать о своих переживаниях. Старался влиться в жизнь отделения, общаться с больными, работать, но, часто оставляя начатую работу или прерывая беседу, бежал к своей кровати и, ложась на нее, подолгу плакал. Объяснял это появившейся растерянностью, "печатью застенчивости", которая не покидает его на людях. Когда больному нужно было поехать в страхкассу уладить свои материальные дела, — упорно отказывался, говоря, что "при одной мысли об этом он весь холодеет".

Множество раз высказывал недовольство, что его "не лечат", ожидал каких-то "решительных мероприятий". Психотерапевтические беседы, которые проводились с больным, оставались безрезультатными. В конце мая того же года больной выписан в том же состоянии.

Суммируя и даже несколько схематизируя наблюдение, можно сказать, что эпилептоидная (стеническая) до действия травмы личность после этой травмы становится астеничной. Совершенно правильно говорит автор цитируемой работы (Левинсон), что астеническое ядро личности, бывшее до шока как бы в латентном состоянии, стало после травмы покрывать собой ее стенические тенденции; точно так же можно вполне согласиться и с тем положением, что этот случай дает возможность привлечь к объяснению подобного развития личности ее возрастные особенности; можно предполагать, что в переходном возрасте в психике не успевает создаваться устойчивой пропорции между отдельными ее компонентами и достаточно интенсивный и длительный фактор может активировать один из них, чтобы он и впредь оставался доминирующим.

Развитие с выявлением обсессий (навязчивые состояния)

По своей психопатологической сущности навязчивые состояния не однородны. Они могут быть симптомами и таких заболеваний, как хотя бы шизофрения или эпилепсия, однако очень нередко они представляют результат патологического развития некоторых групп психопатических личностей, преимущественно эмотивно-лабильных, астеников и шизоидов. Здесь мы, естественно, не будем касаться тех их форм, которые наблюдаются при шизофрении и эпилепсии, а займемся исключительно картинами, развивающимися у психопатов.

У ряда людей психопатического склада, сравнительно сносно справляющихся с жизнью, с ее запросами и требованиями, в определенный срок, однако, не сразу, а постепенно, путем ряда последовательных — вследствие различных шоков — ухудшений состояния устанавливается если не полная, то во всяком случае большая беспомощность, обусловливаемая тем, что сколько-нибудь правильное

94

>>>95>>>

течение жизни в корне нарушается появлением своеобразных неотвязных опасений, с одной стороны, и защитных привычек, с другой, которые сосредоточивают на бесплодной борьбе с собой все внимание пациента и делают для него невозможной регулярную трудовую жизнь. Основным фактором, обуславливающим развитие таких состояний, по-видимому, является естественный, каждому свойственный страх, только выявляющийся особенно резко в тот или иной момент и затем в силу ряда причин закрепляющийся. Надо добавить при этом, что, хотя мы и говорим здесь о состояниях, на самом же деле в описываемом синдроме мы имеем явление не стационарное, а некоторую развивающуюся динамическую форму, результат накопления многих реакций на различные воздействия, каждое из которых само по себе, однако, совершенно недостаточно для вызывания более или менее стойкого реактивного состояния. По-видимому, впрочем, есть и такие формы описываемого синдрома, которые, поскольку они представляют из себя ответ на длительное аффективное напряжение, вызванное каким-нибудь конфликтным переживанием, было бы правильнее описывать не здесь, а в главе о реакциях. Мы не сочли, однако, удобным разбивать описание одного синдрома по различным главам, тем более что не видим принципиального различия между развитием и длительным реактивным состоянием.

Помещение навязчивых состояний в главу о развитии кроме того диктуется их особенной склонностью к фиксированию, к закреплению иногда на очень длительные сроки.

Наиболее отчетливо генез навязчивых состояний можно проследить в развитии страха ответственности. Человек, до того ведший большое дело, до того умело распоряжавшийся и как будто не терявшийся в трудных условиях, под влиянием того или другого, подчас даже незначительного, случайного происшествия начинает чувствовать растущую все более и более тревогу: он может оказаться неспособным принять необходимое решение, пропустить соответствующий момент, наделает ошибок, — и все это приведет к краху, провалу дела, на котором он работает. Но такой же страх может развиться и у человека, занимающего самый небольшой пост и ведущего мало ответственную работу, — там содержание опасений будет только более элементарным, примитивным и, главное, более явно патологическим; по существу же оно будет носить тот же характер: больному не удается выполнить порученной ему работы, он делает ошибки, которые оказываются роковыми, теряет службу и т.д. Раз появившись, подобные мысли развиваются все дальше и дальше, в конце концов совершенно парализуя всякую волю и способность к принятию какого-либо решения: всякий предпринимаемый им шаг будет казаться опасным, неосмотрительным, требующим тщательного взвешивания, растерянность будет увеличиваться, пока наконец больной не почувствует себя вынужденным на некоторое время, а иной раз и совершенно отказаться от прежней работы.

Подобным образом развиваются и другие формы навязчивых состояний: у боязливых, застенчивых людей легко возникает страх покраснеть и быть в этом замеченным, страх, заставляющий таких пациентов прятаться от людей и выбирать в обществе самые темные углы; у боящегося за свое сердце ипохондрика навязчивой часто делается боязнь упасть от внезапного обморока, сердечного припадка и даже "разрыва сердца", боязнь, заставляющая его сердце отчаянно

95

>>>96>>>

биться, а его самого обливаться холодным потом, лишь только он на улице окажется один, и принуждающая его выходить из дому не иначе, как с провожатым. У некоторых, напротив, развивается боязнь шумной толпы, движения, страх езды на трамвае или по железной дороге и пр. — почти всегда в связи с каким-нибудь хотя бы незначительным вызывающим чувство страха инцидентом. Формы подобных навязчивых страхов чрезвычайно многочисленны и разнообразны, и мы не можем перечислить здесь их, а ограничимся указанием на обязательное наличие в прошлом пациента соответствующего шока или даже нескольких последовательных шоков.

Не все навязчивые состояния так легко объяснимы, как вышеуказанные. Чтобы сделать возникновение некоторых из них понятными, необходимо, кроме изложенных моментов, принять во внимание еще склонность пациентов к выработке своеобразных, чаще всего символических, привычек и приспособлений, как бы защищающих их от мучительного переживания непонятного и неотвязного страха. Подобные приспособления часто настолько выдвигаются на первый план, что не только для окружающих, но и для самого больного закрывают действительный первоначальный источник навязчивого состояния; таким образом создавшиеся привычки на первый взгляд кажутся уже совершенно непонятными; так, например, боязнь загрязнения, раз появившись, естественно ведет к потребностям очиститься, смыть грязь; эта потребность ведет к постоянным омовениям, причем мытье рук в конце концов начинает приобретать самостоятельное значение; больной моет руки уже не потому, что боится грязи, а вследствие потребности выполнить привычное действие. Невыполнение последнего теперь уже само по себе вызывает чрезвычайно неприятное чувство какого-то очень важного упущения, наполняющее больного новым страхом вторичного порядка, делающимся ему самому уже мало понятным. В других случаях в навязчивость обращаются связанные с обычными житейскими страхами предрассудки: грозящую неприятность кажется возможным' предотвратить тем или иным символическим действием-ритуалом, и наоборот, другие действия представляются могущими накликать несчастье: например, если тщательно обходить в^е лужи на улице или мысленно отмечать все буквы "о" при чтении книг, то все будет хорошо; наоборот, если в присутствии больного кто-нибудь случайно разобьет какую-нибудь вещь или при одевании больной нечаянно коснется своего нижнего белья, то может умереть близкий человек, и грозящее несчастие надо особо "заговаривать", нейтрализовать специальными на этот случай процедурами. Подобных ритуалов и процедур постепенно накопляется так много, что, наконец, весь день больного целиком заполняется заботами об их выполнении и совсем не остается времени для продуктивной работы.

Как видно из изложенного, механизм образования навязчивых состояний очень близок к механизму образования привычки. Часто невольно напрашивается мысль, что мы здесь имеем дело с проявлением своеобразного педантизма, только перешедшего уже известную грань, так что достигшее некоторой определенной высоты количество превратилось в новое качество. Отметим, наконец, что в жизненном цикле индивидуума есть периоды, когда навязчивые состояния возникают особенно легко. Одним из таких периодов является пубертатный возраст, дающий, впрочем, почву для пышного развития и других психопатических проявлений.

96

>>>97>>>